Tratamiento farmacológico en la bulimia nerviosa refractaria y multimpulsiva.

Tratamiento farmacológico en la bulimia nerviosa refractaria y multimpulsiva.

M. del Castillo Franco; M. Sánchez Povedano; V. J Turón Gil.

Introducción

Ante la presencia de un cuadro crónico, presumiblemente de mal pronóstico es preciso mas que nunca un abordaje terapéutico multidimensional donde se conjuguen la psicoterapia individual y grupal, y las medidas dietéticas con la farmacoterapia. Desde su aparición la bulimia ha supuesto un reto para los profesionales, no sólo en sus aspectos clínicos y etiopatogénicos, también desde la perspectiva farmacológica. (1)

Las primeras observaciones del fenómeno bulímico hicieron suponer que el estado de descontrol de la conducta bulímica podría estar relacionada con alteraciones neurológicas primarias de tipo comicial, esta teoría se avalaba dada la observación de que había un elevado número de pacientes bulímicas con leves alteraciones del EEG, de ahí que se propusiera la utilización de los anticomiciales.  

Se utilizó la fenitoína y la carbamacepinam estudios posteriores probaron tanto la ineficacia como el riesgo de estos fármacos. Sin embargo, posteriormente, la carbamacepina ha demostrado un papel en la reducción de algunas conductas asociadas al trastorno bulímico, especialmente en la impulsividad y los trastornos límite de la personalidad. Su control y efectos secundarios impidieron su difusión (2), (3), (4).

Tampoco los anorexígenos justificaron la hipótesis de que la bulimia se debía a un desequilibrio entre los sistemas facilitadores o inhibidores de los centros del apetito y saciedad, en el hipotálamo, el uso de fármacos frenadores del apetito, especialmente la anfetamina y la fenfluramina, que han demostrado ser parcialmente eficaces en algunos estudios, pero con importantes efectos secundarios, la anfetamina y sus derivados no sólo no son recomendables como tratamiento de la bulimia sino que comportan importantes riesgos. (1), (5), (6), (7).

En otro orden se sabe que los antagonistas de los opioides disminuyen la ingesta, la hipótesis de de que los opioides endógenos podrían estar implicados en la etiopatogenia de la bulimia (las bulímicas refieren episodios de ingesta voraz relacionados con el estrés y la ansiedad y el cuadro de ingesta descontrolada recuerda las conductas de adicción a substancias) suscitó las idea de que bloqueando estos receptores podría mejorar la bulimia. Los trabajos con naloxona y con naltrexona dieron resultados parcialmente positivos pero no excesivamente esperanzadores, su utilización estaba limitada por el riesgo de hepatoxicidad que había que asumir. (8), (9).

Indudablemente de todos los tratamientos farmacológicos, los que se han mostrado más efectivos han sido incuestionablemente los antidepresivos. Numerosos y serios estudios a doble ciego avalan esta afirmación: estas sustancias reducen la conducta bulímica por la activación de los receptores serotoninérgicos postsinápticos a nivel central y periférico. La estimulación central favorece la sensación de saciedad además de reducir la apetencia a la ingestión de carbohidratos. A nivel gastrointestinal, también aumenta la sensación de saciedad por acción de la colecistoquinina.  

Los primeros antidepresivos utilizados fueron los antidepresivos tricíclicos, hasta el momento se han publicado numerosos trabajos controlados con antidepresivos tricíclicos y se ha observado que a corto plazo los antidepresivos tricíclicos se muestran efectivos en la reducción de atracones y vómitos, sin embargo faltan estudios a largo plazo. (1), (10). A pesar de todo la farmacoterapia por sí sola no es capaz de reducir totalmente la clínica; es posible que sea un factor modificador a corto o medio plazo, pero no a largo plazo aunque se mantenga el tratamiento.

Un grave problema que presentan estos fármacos son los efectos secundarios, sobretodo los anticolinérgicos, la hipotensión, la sedación y el aumento de peso. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) son los antidepresivos con los que se han obtenido los mejores resultados hasta la actualidad. Han demostrado ser eficaces frente a placebo en todos los estudios controlados, con una baja incidencia de efectos secundarios y sin estar condicionados a un posible aumento ponderal, con además una notable acción reductora del apetito.

Son efectivos en la reducción de conductas y cogniciones relacionadas con la bulimia y incluida la apetencia por los hidratos de carbono. Su acción no está relacionada con la presencia de depresión y la reducción de las conductas patológicas es posible que se deba a una acción específica sobre cogniciones. Los mas más frecuentemente utilizados son la fluoxetina y la fluvoxamina, aunque diferentes trabajos también hablan de la bondad de la paroxetina, sertralina y citalopram. (11, (12), (13), (14), (15).
Mas recientemente la mirtazapina y la velafaxina, han puesto de manifiesto su eficacia en el tratamiento de la bulimia asociada a la depresión.  

Demostrada la efectividad de la mayoría de los antidepresivos se plantean tres cuestiones: la elección del fármaco, la dosis óptima y la duración del tratamiento.

Finalmente podemos concluir diciendo que el papel de la farmacoterapia con antidepresivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa ocupa un importante lugar, sin embargo no es correcto suponer que la sola utilización de los fármacos pueden resolver el problema: el tratamiento correcto está en la asociación de psicoterapia y farmacoterapia. (16), (17), (18).

En los últimos años se ha observado la aparición de diferentes articulos donde se muestra la efectividad de los llamados antimpulsivos en la bulimia nerviosa.
Se trata de fármacos incialmente utilizados, a diferentes dosis y pautas, en la patología comicial. Además de mostrar eficacia en los trastornos bipolares se observo una reducción significativa de la impulsividad. (19)

El antimpulsivo con mas referencias bibliográficas en el control de la impulsividad y los trastornos de la alimentación es el topiramato.

Parece que las primeras observaciones fueron la significativa reducción de peso de pacientes obesas con el diagnóstico epilepsia o trastornos bipolares al tiempo se observaban una reducción de la ingesta descontrolada muy característica de algunas de estas pacientes. (20) (21)

Posteriormrnte aparecen trabajos en trastornos de la alimentación, especificamente en el trastorno por atracones, donde se pone de manifiesto que el topiramato es efectivo y bien tolerado en la reducción de las ingestas descontroladas. (22)

Los primeros trabajos que utilizan topiramato en los trastornos de la alimentación lo hacen en pacientes con cuadros asociados de trastorno por atracones y obesidad, trastorno bipolar o epilepsia.

Sin embargo muy pronto se utiliza exclusivamente en la bulimia nerviosa, en trabajos a doble ciego se observa una reducción muy significativa de la frecuencia e intensidad de los atracones y las conductas de purga, reducción del peso en aquellas pacientes con medio-alto sobrepeso y la buena tolerancia del fármaco.

Otros anticomiciales también utilizados como eutimizantes y antimpulsivos parece puede que sean eficaces en la reducción de atracones y conductas de purga, sin embargo no está demostrada una eficacia superior al topiramato o una tolerancia mejor. Por el momento hay pocos trabajos que remarque las similitudes o diferencias entre los diferentes antimpulsivos, aunque la experiencia pone de manifiesto que posiblemente sea el topiramato el mas eficaz, mejor tolerado y con la ventaja sobreañadida de la reducción del sobrepeso. (23)

Tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa Multimpulsiva

El abordaje terapéutico de la bulimia nerviosa multimpulsiva es largo, complejo y poco satisfactorio. Desde el punto de vista del modelo de intervención psicológica este se apoya en las características de la impulsividad, si la presencia de trastornos de la personalidad es el cuadro comórbido mas relevante estará indicada la psicoterapia de orientación dinámica e interpersonal así como un espacio terapéutico novedoso como son los pisos protegidos para este tipo d pacientes. También la adicción o el abuso de substancia requiere que en los equipos multidisciplinario de las unidades de tratamiento se cuente con terapeutas expertos en estas patologías e igual ocurre en el caso de la patología afectiva y las conductas de agresividad.

El abordaje farmacológico, tema que nos ocupa, sufre en el presente la desventaja de que hay pocos fármacos que pueden ser útiles en estas patologías.

En primer lugar debemos remitirnos a la carbamacepina, que aunque poco útil en la bulimia nerviosa se mostró eficaz en los trastornos de la personalidad, asociados o no a los trastornos de la alimentación, ya hemos comentado las dificultades de prescripción y sus riesgos.  

· En el abordaje de la impulsividad hay abundantes referencias bibliográficas, como ya hemos anotado, que implican las vías serotoninérgicas en la etiopatogenia del descontrol de los impulsos. Hay abundantes trabajos con la utilización de la fluoxetina en estas patologías, también asociadas o no a la bulimia nerviosa.

Tratamiento farmacológico de la bulimia multi-impulsiva y el trastorno por atracones

Como ya hemos dicho hay abundantes referencias bibliográficas en los trastornos por descontrol de los impulsos que implican las vías serotoninérgicas en estas patologías y en los que se recomienda la utilización de los ISRS, pero no está definida claramente la dosis a utilizar ni el tiempo de tratamiento, podemos aceptar por la experiencia en bulimia nerviosa que los ISRS estarán indicados en el subgrupo de la bulimia multiimpulsiva a dosis altas, durante largo tiempo. Los ISRS, especialmente fluoxetina, (14), fluvoxamina (11), (12), (15) y sertralina, manifiestan una eficacia significativa en la reducción de la frecuencia de atracones y en la mejora del autocontrol, pero no olvidemos las actuales dificultades para prescribir ISRS en niños y adolescentes por su pretendido potencial para genera ideas autolíticas o inducir al suicidio, cuestión ésta más que dudosa, pero apoyada por el momento, por las autoridades sanitarias.  

Experiencias con otros fármacos, como la venlafaxina, que es inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina y, administrado a altas dosis, inhibidor de la dopamina, ponen de manifiesto que es también eficaz en la reducción de la clínica bulímica, y también favorecedora, parcialmente, del autocontrol posiblemente por su acción sobre la dopamina, aunque hay por el momento poca experiencia.  

La mayoría de estos pacientes con estas patologías no responden a los tratamientos recomendados por las guías basadas en la evidencia, y se deben plantear nuevas (y viejas) estrategias, Recientemente la aparición de algunos anticomiciales de los que ya se conocían sus acciones eutimizantes y antiimpulsivas abren nuevas posibilidades terapéuticas. Ya en su momento la carbamacepina mostró una acción significativa frente a los trastornos de la conducta y personalidad, aunque sus efectos secundarios relativizaban sus beneficios.  

La sorprendente efectividad de los estabilizadores del ánimo, especialmente el topiramato, ha supuesto una opción ventajosa en el abordaje de la bulimia nerviosa y especialmente para el subgrupo multiimpulsivo. (24)

El topiramato es una nueva substancia que presenta una acción bloqueadora de los canales del sodio, activa los receptores GABA y aumenta el flujo de los iones de Cl hacia las neuronas. Se utilizó al principio en el tratamiento de la epilepsia y posteriormente como regulador del humor, y a partir de aquí también se observó, y así se anotó en diferentes trabajos, que reducía la impulsividad en enfermos mentales, la agresividad en mujeres diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad, que tenía capacidad para reducir el peso en pacientes epilépticos en sobrepeso y de larga evolución y en pacientes psicóticos crónicos. Mas definitivos fueron los trabajos en los que el topiramato se mostró eficaz en los trastornos por atracones con obesidad, reduciendo la frecuencia de atracones, la cantidad de las comilonas y reduciendo el peso en los casos de obesidad. Desde ahí ya sólo había un paso para ser utilizado en la bulimia nerviosa y con mas razón en la bulimia multiimpulsiva. (23) La reducción de la impulsividad en una parte importante de las bulímicas hace que esas pacientes puedan controlar mejor la pulsión hacia los atracones y resistirse igualmente bien ante el deseo de la purga (24). La reducción de la clínica bulímica es claramente objetiva, se observa el mayor control de la impulsividad (25), y la mejoría del estado de ánimo medido a través de cuestionarios. Con respecto a la pérdida ponderal, debemos anotar que al ser ésta más intensa en las personas con sobrepeso (y prácticamente inapreciable en el bajo peso) supone una ventaja para aquellas pacientes bulímicas que puedan estar en bajo peso a consecuencia de la intensidad de los periodos de restricción alimentaria o por la alta frecuencia de las conductas de purga.  

Sus acciones sobre el estado de ánimo, el peso y el apetito avalan su eficacia. A pesar de que no es conocido en profundidad su mecanismo de acción sobre la bulimia; es posible sea un reductor del apetito o potenciador de la sensación de saciedad, por lo que se reduciría la frecuencia de atracones y actuando de forma diferente a los ISRS, posiblemente por la acción de este fármaco en el bloqueo de los receptores glutamatérgicos (no olvidemos que el glutamato estimula la ingesta). También tiene una acción significativa en la reducción ponderal, especialmente de masa grasa, no de masa magra, por lo que es más eficaz en las personas obesas y puede que ello se deba al bloqueo de los depósitos de grasa o al estímulo de gasto energético. Por último, es muy posible que el potencial de regulación del humor del topiramato sea diferente a otros eutimizantes y éste tenga una acción que pueda ir más allá de la afectividad e intervenga en el control de los impulsos. (26), (27), (28).

Aunque no hay consenso, parece que las dosis de 100mg/día a 400mg/día, según la literatura, son las más utilizadas, aunque no sabemos si son las más eficaces. Es importante respetar la escalada terapéutica, iniciar el tratamiento a dosis de 25mg a 50mg en dos tomas diarias y aumentar en 25mg a 50mg cada 4 a 6 días. La seguridad del fármaco es notable, y la ausencia de efectos secundarios importantes hacen de el una buena aportación terapéutica. Los dos efectos secundarios más frecuentes son las parestesias (que se deben a la inhibición de la anhidrasa carbónica por el fármaco, y que ceden con un buen aporte de agua) y la aparición de lentitud en los pacientes (esta lentitud si es cognitiva puede interferir el rendimiento intelectual, en esos casos es aconsejable rebajar la dosis, en el caso de estudiantes en exámenes esta reducción puede ser temporal). La asociación de los ISRS con el topiramato en el tratamiento de la bulimia multiimpulsiva es recomendable en los cuadros más severos, y naturalmente cuando hay depresión asociada.  

Posiblemente otros anticomiciales de acción eutimizante tengan acciones semejantes al topiramato, pero por el momento no hay trabajos importantes publicados sobre su potencial acción en la bulimia multiimpulsiva.

Pero no olvidemos que el abordaje a estas patologías no es únicamente farmacológico. El tratamiento correcto es aquél que engloba la farmacología con los programas psicoterápicos conformando un modelo de tratamiento completo y protocolizado, necesariamente largo y con controles periódicos. No son menos de dos años lo que suelen durar estos tratamientos en el mejor de los casos y desafortunadamente con unos resultados no tan satisfactorios como desearíamos (28).

Bibliografía

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