Análisis de redes sociales desde una perspectiva antropológica: Aplicación práctica en investigación de diagnósticos de enfermería en salud mental.

Análisis de Redes Sociales desde una perspectiva antropológica: Aplicación práctica en investigación de Diagnósticos de Enfermería en Salud Mental.

Márquez Romero, Isabel *; Molina González, J. Luis **; Ugalde Apeletegui, Mercedes***.

*Diplomada en Enfermería. Licenciada en antropología social y cultural.  
Master: Metodología en Investigación de la salud.  
Miembro del grupo de Investigación: Desarrollo y Evaluación de Programas de atención Domiciliaria de Enfermería en Trastornos Mentales Severos. Servicios Asistenciales Dr. Emili Mira i López. Diputación de Barcelona.  

**Profesor del Departamento de antropología social i cultural de la UAB (Universidad Autónoma de Barcelona).  
Investigador principal del grupo de investigación.  
Laboratorio de redes personales y comunidades (www. egoredes. net)

*** Enfermera de Salud Mental.  
Miembro del grupo de investigación ISMENTAL: Enfermeria de Salud Mental.  
Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona.

Resumen

La utilización de nuevas aproximaciones dentro del campo de la investigación, más específicamente el análisis a través de redes sociales, aplicado a la Enfermería, pensamos que puede contribuir positivamente al desarrollo de nuestra profesión. Las redes sociales son estructuras que cambian a lo largo del tiempo y cada relación da lugar a una red diferente. La existencia de relaciones recíprocas u orientadas da la posibilidad de incorporar datos atributivos en el análisis. El objetivo de nuestra presentación es mostrar una aplicación práctica en el ámbito de la investigación en Diagnósticos de Enfermería sobre salud mental desde una perspectiva de redes sociales. La Metodología se basa en un estudio de los diagnósticos de enfermería más prevalentes en individuos ingresados en un centro de salud mental y que presentan una patología mental según el DSM IV. Los diagnósticos han sido detectados a través de la información que nos aporta la historia clínica del paciente y de una entrevista realizada al paciente denominada Valoración de enfermería y del proceso de atención de Enfermería. Se ha realizado un análisis a través de programas informáticos como Ucinet y Netdraw aplicados a la Taxonomía diagnóstica NANDA II y al modelo Área del Dr. Pesut, obteniendo como resultado una red de conocimiento clínico reflexivo. Para concluir decir que la utilización de programas basados en el análisis de redes sociales permiten a las enfermeras ir de la teoría a la praxis y abren en el campo de la enfermería de Salud Mental aplicaciones que son múltiples y variadas.



Justificación

Esta investigación surge en el marco de la asignatura del programa de Doctorado en antropología, “Introducción al análisis de Redes Sociales” impartida por el profesor José Luis Molina, durante el mes de Febrero 2006 en la Universitat Autónoma de Barcelona. El trabajo final de asignatura fue la aplicación del análisis de redes sociales a los diagnósticos de enfermería dentro del ámbito de la salud mental. Continuando en esta línea de trabajo, defendemos que la utilización del análisis a través de redes sociales puede contribuir positivamente al desarrollo de nuestra profesión gracias a la posibilidad de detectar patrones y reconocer las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos, posibilitando una visión integral y un razonamiento clínico reflexivo.  

La investigación es parte de las funciones de las enfermeras y por ello, debemos investigar en nuestro campo de trabajo. En este sentido, la investigación tanto cualitativa como cuantitativa nos permite desarrollar modelos y teorías de enfermería cercanas a la realidad y contribuye a la fundamentación teórica de la profesión.

El objetivo de nuestra presentación es, pues, mostrar una aplicación práctica en el ámbito de la investigación en Diagnósticos de Enfermería sobre salud mental desde una perspectiva de redes sociales.

Introducción

“La enfermería no ha sido ajena a la investigación, pues fue Florence Nigtingale quien la introdujo por primera vez. Nightingale consideraba que la observación y la recolección sistemática de datos era un aspecto importante del trabajo de Enfermería. (1) 

Es más, hace 150 años señaló la necesidad de medir los resultados de la atención médica y de los cuidados de enfermería. No solo sugirió actividades investigadoras sino que también utilizó este método, por ejemplo en el estudio que realizó sobre el estado de salud de los soldados durante la guerra de Crimea, que posteriormente condujo a una variedad de reformas en la sanidad Británica“(2) 

Estudios como los de Goffman (3) sobre los hospitales psiquiátricos y su concepto de institución total alertaron, aunque algo tardíamente, sobre la necesidad de abordar determinados problemas de salud desde perspectivas bien distintas a la puramente biomédica, perspectivas que admiten la subjetividad (tanto de los sujetos investigados como del investigador) como objeto de análisis, algo que podía sonar a herejía a principios de los sesenta, y que aún hoy sigue siendo objeto de controversia fuera del reducido grupo de iniciados en los modos de análisis cualitativos.  

“Al introducir la investigación en la práctica clínica, la reforma de la Enfermería, desde sus inicios, ofrece la posibilidad de mejorar y desarrollar la profesión, tanto en su componente disciplinar como clínico. En efecto, la presencia de la investigación en la práctica hace que la enfermería trascienda lo puramente clínico (…) A lo largo de los años, los estudios de investigación han pasado de estar centrado en las cuestiones de formación y organización de servicios a estarlo en cuestiones clínicas, muchas de ellas médicas, y, en la década de los ochenta, se focalizaron en el desarrollo de teorías de Enfermería. (4). Metodológicamente hablando lo que ha dominado en la investigación en enfermería han sido los métodos cuantitativos. Por ejemplo, una revisión hecha en 1989 de las tres principales revistas de Investigación en Enfermería, mostró que el 95 % de los estudios eran cuantitativos, siendo el 75 % de estos diseños experimentales o casi experimentales.  

Esto no es de extrañar si se considera que el paradigma dominante en el campo de la salud ha sido positivista; pero si consideramos que la Enfermería existe casi exclusivamente en el mundo empírico social, no deja de ser paradójico constatar que la metodología que ha empleado ha sido la del laboratorio o del experimento de las ciencias naturales” (5) 

A pesar de que para producir conocimiento científico hay dos enfoques paralelos, el de las ciencias naturales y el de las ciencias sociales, se ha tendido a igualar el método empleado en las ciencias naturales con el método “científico”, llegándose a etiquetar de “acientífico” cualquier otro tipo de indagación. La cuestión que subyace en si para producir conocimiento científico, es que debemos emplear un solo método, pues se entiende que la construcción teórica es de la misma clase en las ciencias naturales y en las sociales.  

La historia de las ideas nos indica que no. Hay dos tradiciones que difieren sobre la manera apropiada para lograr una explicación que sea científicamente respetable.

Es decir, hay por lo menos dos maneras de producir conocimiento científico. Una de ellas de la denomina “Aristotélica” cuyos esfuerzos investigativos e dirigen a comprender los hechos de modo teleológico o finalista y la otra es la “Galileana” que se esfuerza por predecir y explicar los fenómenos. (6) 

El pensamiento Galileano se ve reflejado en la posición filosófica del positivismo, mientras que el Aristotélico se basa en una reacción antipositivista denominada hermenéutica o interpretativa, que es la que sustenta la metodología de la investigación cualitativa.  

En la actualidad éstas no se ven como posiciones antagónicas o excluyentes, sino que se entiende que ambas son necesarias para saber del mundo. La idoneidad y eficacia de cada una de ellas se ha de juzgar a la luz del tipo de conocimientos que se quiera obtener.  

Así, la cuestión del saber científico no gira sobre que tipo de tradición es la más correcta o cuál es el auténtico enfoque científico, sino más bien sobre qué tipo de preguntas nos hacemos sobre el mundo y en qué concepción las sustentamos.

Por todo ello consideramos que la enfermería esta en posición privilegiada para explicar a otros, el mundo del enfermo, su familia y los procesos que acontecen en el interior. La enfermería conoce esos mundos como no lo hace otra disciplina. Por este motivo es esencial que nuestra ciencia avance en conocimiento, para poder prestar a nuestros usuarios, a la comunidad y a nosotros mismos, cuidados con más calidad, contribuyendo al crecimiento de nuestra disciplina.

Marco de la cuestión

“La denominación la ciencia de las redes” la debemos a la reciente incorporación de físicos a un campo conocido hasta ahora como “análisis de redes sociales” (ARS en castellano o SNA o Social Network análisis en inglés). (…) La perspectiva de redes permite, además, resolver oposiciones hasta ahora difíciles de superar en Ciencias Sociales como son los pares micro-macro, cualitativo-cuantitativo o acción-estructura. Es por ello que consideramos que el ARS, además de representar una poderosa herramienta de análisis y una perspectiva diferente de la realidad, puede ser un lugar privilegiado para avanzar en la renovación de la teoría social (7) y en la revisión de una división entre “Humanidades”, “Ciencias Sociales” y “Ciencias Naturales” seguramente inadecuada “. (8) Por ello cabe preguntarse, ¿qué es una red? Una red es una forma abstracta de visualizar una serie de sistemas. Están compuestas de nudos que se llaman habitualmente nodos y de enlaces entre ellos que son las flechas, que van de un nodo al otro, con un sentido definitivo o recíproco, con lo cual estas flechas tienen punta en los dos extremos. Es decir, “Una red es un conjunto de relaciones (líneas, vínculos o lazos) entre una serie definida de elementos (nodos)”. (8) Las redes sociales son también redes complejas, donde los nodos son agentes porque hacen algo y las aristas o flechas expresan habitualmente una relación social tal como –conoce a ; - es amigo de … Las redes se representan en forma de grafos o matrices, siendo esta última la forma que nos permite realizar fácilmente un análisis de las características formales de la red. Los paquetes informáticos de ARS actuales permiten alternar fácilmente entre matrices y representaciones gráficas con programas como Ucinet 6 y Netdraw. “Las redes sociales son estructuras que cambian a lo largo del tiempo y cada relación da lugar a una red diferente. La existencia de relaciones recíprocas u orientadas da la posibilidad de incorporar datos atributivos en el análisis” (8) Algunos campos de aplicación del ARS “El primer campo de aplicación es el de la salud. “El estudio ya clásico de Kadushin (9) relacionó la salud mental con la red social, de forma que aquellos individuos con redes más amplias y diversas disponían de mejores niveles de bienestar. En la misma línea tenemos los estudios de Sheldon et al (10) sobre el constipado común, que demuestran que, por las razones que sean, las personas con redes más diversas son también más resistentes a las enfermedades infecciosas, más allá de las características personales. Pero es sobre todo en la difusión de las enfermedades como el SIDA donde el volumen de investigaciones es más alto. Estos estudios intentan establecer el tamaño y las características de estas poblaciones ocultas (11), para el caso de la cocaína; así como las probabilidades de contagio con diferentes relaciones de riesgo. (12) En el caso de los proyectos que intentan promover nuevas prácticas de salud entre poblaciones con altos niveles de morbilidad, la estrategia adoptada es la de identificar los agentes más influyentes a partir de nominaciones de personas a las que se consulta en temas de salud. A continuación se intenta trabajar con ellos para que actúen como difusores de prácticas beneficiosas. A menudo estas personas influyentes no son conscientes de su papel y pueden no tener nada que ver con los agentes “formales” de salud. Valente (1995) ha mostrado cómo la difusión de las nuevas prácticas es más rápida si los puntos de partida son estas personas “centrales” en las redes locales. El segundo campo de aplicación es el del apoyo social (13) esto es, los recursos sociales con los que cuentan los individuos para su bienestar, ya sea apoyo emocional, ayuda económica, servicios domésticos o información laboral entre otras. El análisis de las cadenas migratorias o de las sucesivas oleadas de inmigrantes es un campo de aplicación muy fructífero (14) La información de la composición étnica de una red y su grado de especialización es altamente informativo de los niveles de “integración” y de las oportunidades de desarrollo de una persona inmigrante. Relacionado con este campo está el célebre concepto de “capital social” (15) Uno de los campos actuales en investigación del ARS más fructífero es el fenómeno de un mundo pequeño “ Milgram (16) mostró en 1967 que en 5, 2 pasos de media era posible conectar a dos personas desconocidas y que los caminos que alcanzaban el objetivo pasaban por unos pocos nodos importantes”. Por tanto todo el mundo de alguna manera esta conectado. ” (8)

Para poder dar una correcta interpretación de los resultados obtenidos consideramos esencial enmarcar esta investigación dentro de su contexto y para ello es necesario explicar los siguientes puntos: 

¿Qué modelo seguimos en la práctica asistencial? ¿Qué es una taxonomia diagnostica? ¿Qué es un diagnostico de enfermería?, ¿De donde salen?, ¿Como se llegan a enunciar?, ¿Cómo se formulan? ¿Qué es un dominio? ¿Qué es una clase? y con toda esta información se podrá entender mejor la aplicación práctica de la red de diagnósticos de enfermería de un usuario ingresado en un centro de salud mental.  

“Para describir la especificidad enfermera es necesario adoptar un modelo conceptual enfermero que oriente la práctica profesional. Se ha de tener en cuenta que siempre se actúa según modelo (aunque éste no se haya explicado) que es el que hace decidir qué datos se observan qué datos se registran, qué actividades se realizan y cómo se interpreta determinada información.  

Todas las disciplinas cuentan con modelos propios a partir de los cuales interpretan la realidad y guían su práctica, lo que ocurre es que ya están implícitos y no se discute su necesidad, si bien van evolucionando a medida que lo hace la sociedad “una disciplina tiene su razón de ser si ofrece un servicio útil para la sociedad”.  

Adoptar un modelo conceptual enfermero que guíe la práctica no supone adherirse de manera rígida al mismo hasta el extremo de que se convierta en un corsé que nos impida avanzar, sino que por el contrario, supone establecer un diálogo continuo entre la teoría y la práctica de manera que se configure un proceso circular que contribuya a la mejora de los cuidados que se prestan y al desarrollo de la disciplina.

Un modelo conceptual describe la manera única y singular de interpretar la realidad desde la disciplina enfermera, es decir, la manera de entender la persona, el entorno, la salud y los cuidados enfermeros”. (…) 

Henderson define que “la función propia de la enfermera es asistir a la persona, sana o enferma en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a una muerte serena), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o la voluntad necesaria. Y hacer esto, de tal manera que le ayude a recuperar su independencia de la forma más rápida posible. Igualmente, ayuda al paciente a seguir su plan terapéutico tal y como fue indicado por el médico y colabora con éste en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. ”

Esta asistencia a la persona se puede interpretar de manera limitada solamente como atención individual o bien, de manera amplia, entendiendo que asistir a la persona también implica, cooperar con las personas, familias, y grupos de la comunidad, en la creación de entornos saludables, en la denuncia de situaciones de desigualdad, y en general en todas aquellas actividades que contribuyen a su salud y bienestar y que realizarían por sí mismos si tuvieran el conocimiento, la fuerza y la voluntad necesarias”. (17)

Por todo lo expuesto anteriormente el modelo utilizado en el centro de trabajo seleccionado es el modelo de Virginia Henderson.  

Taxonomia Diagnóstica

Otro de los elementos imprescindibles para describir la especificidad de la enfermera es contar con una taxonomía propia, es decir, una manera de nombrar los problemas a los que la enfermera debe dar respuesta y que configuran su ámbito de responsabilidad profesional.

La taxonomía que utilizamos es la de la Taxonomia II de la NANDA. Esta taxonomia es un lenguaje enfermero reconocido que cumple los criterios establecidos por el Commitée for Nunsing Practice Information Infraestructura (CNPII) de la American Nursing Association (ANA) (18).
Esta taxonomía es completamente compatible con el modelo de Virginia Henderson, modelo utilizado para describir los cuidados enfermeros.  

“La Taxonomía II de la NANDA apareció por vez primera en el libro Diagnósticos Enfermeros de la NANDA: definiciones y clasificación, 2001-2002” (19)

La taxonomía se usa para la clasificación de los diagnósticos enfermeros. Durante este período, la NANDA empezó a negociar una alianza con el Classification Center en el Collage of Nursing, University of Iowa, Iowa City. Como parte de esta alianza, se estudió la posibilidad de desarrollar una estructura taxonómica común.  

El propósito de tal estructura era hacer visible la relación entre las tres clasificaciones -diagnóstico enfermeros, intervenciones enfermeras, resultados enfermeros- y facilitar la vinculación de los tres sistemas. Se discutieron las posibilidades entre (…) El objetivo era desarrollar una estructura común para la práctica enfermera que incluyera la NANDA (diagnósticos enfermeros, la NIC (Nursing Intervention Classification) y la NOC (Nursing Outcomes Classification), con posibilidad de incluir también otros lenguajes (…) (18) 

Los principales usuarios de las estructuras taxonómicas son los científicos, los informáticos, los directores de bases de datos. Las enfermeras asistenciales raramente necesitan usarlas. A éstas últimas les preocupa principalmente los diagnósticos contenidos en la taxonomía. (…) 

¯ Estructura de la Taxonomía II

La taxonomía II tiene tres niveles: dominios, clases y diagnósticos.  
13 dominios, 47 clases y 172 diagnósticos.  
Un dominio es “una esfera de actividad, estudio o interés” *

Una clase es “una subdivisión de un grupo mayor; una división de las personas y cosas por su calidad, rango o grado” 

Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre la repuesta del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales.  

Es decir un problema que presenta el individuo a la hora de realizar las actividades propias de la vida diaria , tales como bañarse, comunicarse, sentir miedo, relacionarse, comer, respirar, no adaptarse, tener alteraciones sensoperceptivas, aislarse. . . (18)

Una vez que se han detectado los diagnósticos de cada usuario, se seleccionan los más prioritarios, no se cree conveniente trabajar con más de tres o cuatro diagnósticos, debido a la complejidad de la patología que sufren estos usuarios con Trastornos Mentales.

En un artículo de Morales F. y Márquez I. (20) en el cual se realizó un estudio sobre los diagnósticos más frecuentes en pacientes afectos de trastorno Mental citan: “los diagnósticos más frecuentes en nuestro centro son los siguientes, están ordenados por orden alfabético:

Aislamiento social, ansiedad, Afrontamiento defensivo, Afrontamiento familiar incapacitante, Afrontamiento familiar comprometido, Interrupción de los procesos familiares, trastorno de los procesos de pensamiento, Trastornos de la percepción sensorial (especificar visual, auditiva cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria), conflicto de decisiones (especificar), confusión aguda, confusión crónica, Déficit de autocuidado baño/ higiene, Déficit de autocuidado vestido/acicalamiento, Déficit de actividades recreativas, desesperanza, deterioro de la comunicación verbal, deterioro de la interacción social, deterioro del patrón del sueño, duelo disfuncional, Impotencia, Incumplimiento del tratamiento (especificar), Manejo inefectivo del régimen terapéutico, Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar, negación ineficaz, riesgo de lesión, riesgo de violencia dirigida a otros, riesgo de violencia autodirigida, Temor, trastorno autoestima situacional, trastorno de la imagen corporal, Vagabundeo. ”

De los diagnósticos de enfermería citados anteriormente hemos seleccionado aquellos que tienen mayor relación con la salud mental y que han presentado con un mayor índice, los usuarios que durante el último año hemos atendido en la práctica profesional; en total hemos escogido una veintena de diagnósticos. Hay que ser conscientes de que este enfoque tiene limitaciones y dificultades porque los pacientes con problemas de salud mental, pueden tener y de hecho tienen repercusiones fisiológicas.  

Comentar el enfoque macro y micro que tiene este estudio, nos hemos basado en una observación realizada a pacientes ingresados en un centro de salud mental. Decimos macro y micro, porque desde una perspectiva micro son casos individuales, cada sujeto presenta una serie de problemas, que solo los tiene él, es decir, son individualizados. ; pero a lo largo de tantos años de observación, nos hemos dado cuenta que usuarios que han ingresado y/o están ingresados en un centro de salud mental y que presentan una patología mental según el DSM IV (esquizofrenia, psicosis maníaca, depresión mayor o menor, trastorno bipolar, trastorno limite, neurosis. . . ), presentan una serie de problemas o diagnósticos de enfermería, que son compartidos, es decir, que la mayoría de usuarios presentan los mismos problemas; en unos usuarios prevalecerán en mayor o menor grado unos diagnósticos y en otros individuos el orden será otro. Por este motivo el caso tiene un enfoque macro, pues nos basamos en un caso estándar o “caso tipo”.  

Objetivo principal

Este trabajo tiene como objetivo principal demostrar, como a través de la utilización de análisis de redes sociales con programas como Ucinet 6 y Netdraw, puede beneficiarse la enfermería, facilitando el trabajo de las enfermeras a través de la interpretación de representaciones gráficas con diagnósticos enfermeros. Obteniendo como producto final, lo que hemos denominado redes de conocimiento clínico reflexivo.

La técnica empleada además de la entrevista denominada valoración de enfermería ha sido la observación participante. Tomamos la Valoración de enfermería, que es el punto de partida de este estudio, es un documento confeccionado por enfermeras, que se basa en una entrevista, que esta compuesta por diferentes apartados con preguntas: antecedentes, datos sociodemográficos, datos clínicos, patologías actuales, diagnóstico médico, hábitos tóxicos, alergias, día de ingreso, tipo de ingreso, (si es voluntario o involuntario, judicial. . . ), (muchos de ellos pueden ser sacados de la Historia Clínica del paciente) y otros datos importantes basados en el modelo de Enfermería de Virginia Henderson y sus catorce necesidades. . . Las respuestas dadas por el usuario a estas preguntas son recogidas por las enfermeras en casillas donde se colocan cruces. En los apartado de necesidades hay un espacio para observaciones, donde anotar datos que la enfermera considere relevantes y que no tienen cabida en las preguntas de la entrevista.

Con toda esta información sobre el usuario realizamos el plan de atención de enfermería (PAE), combinado con la TAXONOMÍA II de los diagnósticos de enfermería de la NANDA. Este proceso de atención se tiene que realizar por la enfermera de referencia e iniciarlo antes de las setenta y dos horas del ingreso de éste. La revisión de este plan de cuidados en unidades de agudos, es de cada siete días además de cuando se produzca un cambio en el estado del usuario. (20) 

Una vez tenemos el proceso de enfermería acabado, estamos en posición de empezar a realizar la práctica del modelo de análisis de redes sociales con Ucinet y Netdraw aplicado a los diagnósticos de enfermería tomando la Taxonomia II de la Nanda (ya explicada anteriormente) y el modelo Área que explicamos a continuación.  

¿Dónde se está usando este modelo?

En algunas escuelas en los EEUU han experimentado con el modelo, como por ejemplo: Universidad de Pórtland, Universidad del Norte de Arizona, Universidad de Indiana, Universidad Estatal Winston-Salem, Universidad de Sur Carolina…

También en Europa, centros como la escuela de Enfermería de la Universidad de Andorra lo á utilizando habitualmente.

Modelo de análisis del Resultado del Estado Actual (AREA) 

Hemos escogido como base para explicar ¿Qué es y en qué consiste este modelo? una entrevista realizada por Posted al propio Dr. Pesut (21):

”Este modelo “procura una estructura para el razonamiento clínico que incluye los problemas y también los resultados esperados en la práctica enfermera. (…) El modelo utiliza los hechos asociados a la historia del cliente para dotar de significado los problemas (encuadrar). La toma de decisiones clínicas, en este modelo, se define como la elección de las acciones de enfermería. (…) Un juicio clínico es la conclusión o el significado que se le puede atribuir a los datos que se dibujan después de efectuar la comparación entre la información que corresponde al estado actual del cliente y los criterios especificados de resultado esperado.  

La reflexión sobre los juicios emitidos sugerirá la necesidad de reencuadrar la situación o crear nuevas comparaciones, de decidir intervenciones diferentes o elecciones diferentes. (…) El razonamiento clínico incluye pensamiento concurrente, creativo, crítico y sistemático.

El modelo sugiere que la enfermera considere simultáneamente las relaciones existentes entre diagnósticos, intervenciones y resultados poniendo especial atención en la evidencia que se utiliza para emitir los juicios. (…) El modelo no es un modelo de resolución de problemas del tipo paso a paso, de los que se centran en un solo problema en cada etapa. AREA requiere que sean considerados un conjunto de problemas al mismo tiempo, y que, de entre ellos, se discierna que problema o cuestión es la más importante.  

Una vez que la “cuestión clave” ha sido determinada, el proceso debe centrarse en la determinación del resultado esperado así como en cuál será la evidencia de la consecución de dicho resultado. Para saber si el resultado ha sido conseguido, se necesita disponer de algún tipo de medida, métrica u otra, para valorar cambios en la evidencia o en los criterios utilizados para determinar el éxito.  

Uno de los elementos más interesantes del modelo AREA es la elaboración de redes de razonamiento clínico. Una red de razonamiento clínico es una herramienta de aprendizaje muy útil que ayuda a las enfermeras a comprender patrones de comportamiento y relaciones entre todas las necesidades de cuidados de enfermería que puede presentar un cliente.  

Observar y analizar los patrones y relaciones nos ayuda a explicar cómo una cosa se relaciona con la otra y si alguna cosa tiene o no mayor influencia sobre las demás.  

Una red de razonamiento clínico es una representación gráfica que muestra la reflexión sobre las relaciones, dado que, al mismo tiempo que se dibuja una línea, se explica como y por qué una cosa (como por ejemplo la ansiedad) está conectada o influencia otra (como por ejemplo el dolor) (…) Cuando se analizan todas las propuestas conjuntamente, algo sorprendente aparece, se empiezan a vislumbrar patrones que le ayudan a pensar de manera diferente o a reencuadrar las cuestiones de mayor importancia, ya que como se han explicado las cosas en voz alta, empieza a aparecer de manera clara que una de las cuestiones o diagnósticos enfermeros adquiere mayor “importancia” o presenta mayor influencia en términos de interacción con los demás problemas. Este factor que presenta mayor influencia se convierte en el problema o la cuestión clave que merece una especial atención (…)

Según el Dr. Pesut su experiencia es que muchos estudiantes empiezan la planificación de cuidados a partir del diagnóstico médico. Esta es una buena manera de empezar. Una vez considerado el diagnóstico médico, se pueden identificar las consecuencias que se derivan del mismo, desde el punto de vista enfermero.

AREA pone un énfasis especial en la detección de patrones y el reconocimiento de las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es más importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas” (21) Este planteamiento es lo que hemos desarrollado en la práctica con Ucinet 6 y Netdraw. (22 y 23)

“Los pasos para la creación de la red de razonamiento clínico se describen a continuación. Para crear la red, se sitúa el diagnóstico médico principal o (en realidad, cualquier cuestión-problema) en el centro de una hoja de papel” (. . . )

En segundo lugar, se generan tantos diagnósticos enfermeros como sean necesarios como consecuencia del diagnóstico médico principal del cliente. Se reflexiona sobre el esquema que aparece sobre el papel y se comienza a conectar todos los problemas y diagnósticos, se explica el por qué se cree que están conectados. ¿Cómo se influencian unos a otros? A medida que se dibujan las líneas, hay que explicarse a si mismo las razones que le llevan a conectar cada diagnóstico. ” (21)

Nosotros no hemos seguido “ al pie de la letra” este planteamiento de trabajar a través del diagnostico médico principal, sino hemos querido utilizar una herramienta conocida, utilizada por nosotros los enfermeros, con la cual estamos familiarizados y que ya ha sido explicada anteriormente “la valoración de enfermería”, pues nos muestra los problemas (que luego serán los diagnósticos de enfermería) que una persona con una patología mental presenta o tiene un riesgo potencial de presentar, durante su estancia en una unidad de agudos ( sin escoger ninguna patología en concreto).

En este punto radica el porqué hemos seleccionado trabajar con análisis de redes sociales. Leyendo este apartado (20) fue cuando se nos ocurrió la idea, de aplicar los programas de Ucinet y Netdraw al modelo Área, para saber si era posible llegar a representar la red de conocimiento clínico a través de estos programas, pues hasta ahora la red ha sido realizada por una enfermera que ha dibujado las flechas en un papel. La aplicación práctica que dibuja la red (sociogramas) la realiza Netdraw, programa que nos evita a las enfermeras tener que dibujar flechas.

“Cuando se piense que ya no se puede conectar ningún otro diagnóstico o cuestión, se vuelve a mirar el esquema y a preguntarse a sí mismo si se puede identificar algún problema principal. Si ¿Le da la sensación de que alguno de los problemas “mantiene” los demás? ¿Es un problema o más de uno? Nos preguntamos: “Si centrara los cuidados en este problema, ¿qué efecto tendría sobre los demás? Hay que observar una vez más el conjunto de relaciones y determinar el tema que resume la situación del cliente en contexto, o lo que es lo mismo, la historia del cliente.  

La cuestión que sobresale por encima de las demás es la cuestión clave y merece mayor atención que el resto, ya que ésta es la que está manteniendo el sistema de relaciones de una manera determinada (…)

Este es el resumen de los así llamados pensamiento crítico, pensamiento creativo, pensamiento sistemático y pensamiento complejo (21) 

Las relaciones entre los diagnósticos de enfermería las realiza Ucinet a través de la confección de matrices. (22)

Análisis de redes de conocimiento clínico Reflexivo: aplicación práctica

Los diagnósticos más frecuentes en usuarios con patología mental y que hemos seleccionado para la realización con Ucinet de la matriz de modo I o simétrica, dentro de la aplicación práctica son los siguientes:

- Déficit Ac:baño/higiene
- Déficit Ac:vestido y acicalamiento
- Déficit Actividades recreativas
- Temor
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico
- riesgo de violencia autodirigida
- riesgo de violencia dirigida a los otros
- riesgo de suicidio
- riesgo de cansancio del rol de cuidador 
- negación ineficaz
- Interrupción de los procesos familiares
- Incumplimiento del tratamiento.
- deterioro de la interacción social
- deterioro de la comunicación verbal
- deterioro del patrón del sueño
- Conocimientos deficientes
- Baja autoestima crónica 
- aislamiento social
- Ansiedad
- Afrontamiento inefectivo

En total una veintena de diagnósticos con los cuales hemos confeccionado la matriz simétrica. La pregunta clave para establecer las relaciones entre estos veinte diagnósticos ha sido ¿Que influencia puede tener un diagnostico con respecto a otro? es decir, a la hora de trabajar con los diagnósticos que puede presentar un paciente, ¿Cuál o cuales son los que tienen mayor influencia en los demás? Y por tanto ¿cuáles son los más prioritarios para este usuario? A través de un caso clínico exponemos a modo de ilustración (con cinco diagnósticos de enfermería) el razonamiento que hemos seguido a la hora de establecer relaciones entre los diagnósticos.

· Caso clínico

Un paciente que ingresa con patología mental (cualquiera) en una unidad de agudos y que después de realizarle la valoración de enfermería, la enfermera enumera los diagnósticos resultantes de esta valoración y obtiene los siguientes problemas:

1. - El paciente no se baña, es decir presenta un déficit de autocuidado: en baño e higiene.  

2. - Tiene miedo, es decir, presenta temor.

3. - Puede ser agresivo con la familia, por lo que presenta un riesgo potencial de heteroagresividad dirigida a los otros.
4. - Esta ansioso, es decir presenta ansiedad.

5. - Se encuentra decaído y con la autoestima por los suelos, presenta baja autoestima situacional.  

La relación establecida para la confección de la matriz simétrica será: un cero no presenta relación, un 1 presenta relación. Ahora seleccionando el temor pasaremos a realizar el razonamiento para establecer las relaciones con el resto de diagnósticos.  

Si el paciente presenta temor repercute en que no se bañe.  

Según nuestro criterio si tiene relación por lo que colocamos un 1. Pues el paciente si tiene temor seguramente pensará que durante el baño le puede pasar alguna cosa o le pueden hacer daño.  

Si el paciente tiene temor puede presentar riesgo de violencia autodirigida o dirigida a los otros. Como consideramos que si, por tanto existe relación colocamos un 1.  

Si el paciente tiene temor esto le puede producir una ansiedad, pues consideramos que si que hay relación, por tanto colocamos un 1.

Si el paciente tiene temor, esto le puede producir un deterioro de la comunicación verbal, pues tendrá miedo de hablar con los demás, por si le infringen algún daño. Como consideramos que tiene relación, pues colocamos un 1.  

Si el paciente tiene temor puede repercutir en su autoestima, consideramos que no esto no repercute, por tanto colocamos un cero. Y así se sucesivamente se realiza con la veintena de diagnósticos seleccionados. Una vez acabada la matriz de modo I (esta matriz es de 20 Diagnósticos x 20 diagnósticos). La matriz ha sido confeccionada a través Ucinet 6 (no ha sido posible incluirla en el articulo por el tamaño que presenta)
Segundo paso: Se confecciona la matriz de Modo II insertando a los diagnósticos los atributos de DOMINIO y CLASE (cuya definición ya he expuesto anteriormente).

DOMINIOS Y CLASES

Hemos dividido el dominio en cuatro grupos y a cada uno de ellos se le ha otorgado un valor, para poder construir la matriz (Ver matriz 1)

Matriz 1 Elaborada con Ucinet


El dominio funcional incluye diagnósticos, objetivos e intervenciones para promover las necesidades básicas.  

Dentro de este dominio encontramos la clase de autocuidado que engloba habilidades para llevar a cabo las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y la clase de sueño/reposo que engloba cantidad y calidad de los patrones de sueños y relajación.

El dominio fisiológico incluye diagnósticos, objetivos e intervenciones para promover una optima salud biofísica. Dentro de este dominio encontramos la clase de integridad tisular que engloba la protección de la piel y membranas mucosas para soportar la secreción, excreción o curación.

El dominio psicosocial incluye diagnósticos, objetivos e intervenciones para promover una salud mental y emocional óptima, así como el funcionamiento social. Dentro de este dominio encontraríamos las siguientes clases: conducta que engloba acciones que promueven, mantienen restauran la salud. comunicación engloba la recepción, interpretación y expresión hablada y escrita y mensajes no verbales.  

Afrontamiento que engloba el ajuste o adaptación a los acontecimientos estresantes. Emocional que engloba el estado mental o sentimiento que puede influir en la percepción de las palabras. Conocimientos que engloban la comprensión y habilidad para aplicar información para promover, mantener y restaurar la salud. Roles/relaciones que engloban mantenimiento o modificación de las conductas sociales y esperadas y de la conexión emocional con otros. Auto percepción que engloba la conciencia del propio cuerpo e identidad personal.  

El dominio ambiental incluye diagnósticos, objetivos e intervenciones para promover y proteger una salud ambiental y la seguridad de los individuos, sistemas y comunicaciones. En este dominio he incluido una clase que le he puesto de nombre clase ambiental, puesto que en ella no existen clases y hay un diagnostico de enfermería que esta dentro de este dominio. (18) (Ver matriz 2)

Matriz 2: Dx_atributos. Elaborada con Ucinet

ATRIBUTOS: DEGREE, BETWEENNESS

Hemos querido trabajar un último apartado donde aparezcan en la red las descriptive statistics for each measure o medidas de centralidad: degree, betweness y clossened (Priorizando el degree y la betweness que continuación pasamos a definir y explicaremos algunas características de estas dos medidas de centralidad: la centralidad de rango (degree) y la centralidad de intermediación (betwenness).

· Centralidad de rango (DEGREE)

El rango da el nombre total de relaciones de un nodo con otro, es decir, indica la cantidad de información a la cual tiene un agente acceso, su grado de oportunidad para influenciar en el proceso y tomar decisiones centrales, así como su grado de autonomía informativa. Así, una multiplicidad de fuentes informativas o de nodos de conexión puede suponer una mayor posesión de recursos de signo cognitivo y, por tanto, una mayor acumulación in situ de información. De esta forma se produce, si es el caso, una clara participación de la distribución de conocimiento compartido y mayores alternativas y oportunidades para incidir en la secuencia de intencionalidades. Basándose en los nodos adyacentes, esta medida da prioridad a la dimensión cuantitativa de las relaciones de comunicación, en detectar en número de agentes que interactúan. (Tabla 1 y tabla 2)

Tabla 1



Tabla 2 Elaborada con Ucinet

· Centralidad de intermediación: (BETWENNESS)

Esta medida de centralidad indica la ‘frecuencia relativa’ con que un nodo se encuentra en el tramo geodésico entre el conjunto de todos los pares de nodos de la red. Bajo esa fórmula se calcula el número de veces relativo en que un nodo ejerce de puente entre el conjunto de todos los pares de nodos excepto él; cuantos más nodos tengan que pasar por el nodo analizado para interactuar o comunicar, más poder de intermediación tendrá. La capacidad de intermediación puede atorgar poder y prestigio, aunque también puede provocar sobrecarga informativa o ruido por diferencias en las fuentes. En otras palabras el grado de intermediación cuenta las veces que un nodo aparece en los caminos más cortos entre cada par de nodos. (Sociograma 4)

Hemos añadido the Descriptive statistics for each measure de los diagnósticos de enfermería. Pues de esta manera tenemos todas las medidas de centralidad en una misma matriz. (Ver matriz 3)

Una vez ya tenemos las diferentes matrices confeccionadas en Ucinet 6, podemos empezar a operar y realizar la representación de las redes con Netdraw 2. 30 

REPRESENTACIÓN DE MATRICES: SOCIOGRAMAS

Trabajamos primero con Ucinet cargando la matriz simétrica de 20 x 20 diagnósticos y obtenemos una red con las interrelaciones existentes entre los diagnósticos. (Ver sociograma 1)

Sociograma 1 Dx

Una vez tenemos red con las interrelaciones entre los diagnósticos cargamos la matriz de atributos en la cual hemos seleccionado:
Icono de forma para el dominio
Icono de color para la clase (Ver sociograma 2)

Sociograma 2. Dx_atributos

Ahora cargamos la matriz 3 (ver matriz 3) Utilizamos el Tamaño para el degree (medida de centralidad) obteniendo la siguiente red (Ver sociograma 3)

Sociograma 3


Representa el número de relaciones entre los DX

Sociograma 4


A partir de aquí ya podemos pasar a analizar los resultados obtenidos con Ucinet y Netdraw aplicado a los diagnósticos de enfermería.

Discusión

En primer lugar decir que ya en la primera representación, podemos ver el grado nodal (Ver sociograma 1) pues como es un modelo centro versus periferia, podemos visualizar cuales son los que presentan un mayor numero de relaciones.
Por tanto, podemos ver que tenemos cinco diagnósticos de enfermería en el centro: estos son Manejo inefectivo del régimen terapéutico, Incumplimiento del Tto. , Temor, conocimientos deficientes (especificar) Baja autoestima crónica. . . Todos estos diagnósticos tienen un grado nodal de un 100. Es decir, que son los diagnósticos más influyentes e importantes en una persona con un trastorno mental. Los diagnósticos que mantienen y unen la estructura de la red y por tanto, los que una enfermera debería de trabajar primero, pues éstos presentarán más repercusiones en los demás diagnósticos. (Ver sociograma 3) 

Entre el centro y periferia encontramos los siguientes diagnósticos: (Ver tabla 1 y 2) deterioro de la interacción social, negación ineficaz, Afrontamiento inefectivo, aislamiento social, riesgo cansancio rol del cuidador, deterioro de la comunicación verbal, ansiedad, riesgo de violencia autodirigida, riesgo violencia dirigida a otros, riesgo de suicidio, Deficit Actividades recreativas, Interrupción procesos familiares. . .  

Y los diagnósticos que se encuentran en la periferia tenemos el déficit de autocuidado baño/higiene, déficit de autocuidado vestido/acicalamiento y el deterioro del patrón del sueño. Son los que menos relaciones tienen. (Ver matriz 3) donde hemos ordenado los diagnósticos por medida de centralidad.  

Como se aprecia en la representación 4 los diagnósticos que aparecen como intermediarios y que conectan otros nodos son los de color negro, éstos presentan una betwenness más alta. Su indegree es de 19 relaciones, que es el máximo de entradas que tiene cada diagnósticos (Ver tabla 1 y 2) y el minino es de 8 relaciones. También tenemos otro grupo formado por los nodos de color rojo que conectan los diagnósticos que están situados en la periferia. También se puede utilizar como un indicador de poder y acceso a la diversidad que fluye de la red. Por tanto son los diagnósticos que conectan y hacen de puente con los diferentes grupos de diagnósticos.  

Una vez que tenemos representados los diagnósticos y sabemos los que se encuentran en el centro/periferia hemos pensado de analizar ¿De que tipo de dominio y clases son los diagnostico que tienen más y/o menos relaciones con otros nodos? 

En el (sociograma 2) podemos ver a través del icono formas, que dominio es el más importante:

Tenemos primero el dominio psicosocial con 15 diagnósticos dibujados con un cuadrado partido, seguido del dominio funcional con 3 diagnósticos, y después con un solo diagnostico el dominio ambiental con un cuadrado y el dominio fisiológico con un triangulo. Esto ya encaja con la teoría que nos dice que generalmente los pacientes con problemas mentales, presentan el nivel psicosocial más deteriorado, ya que normalmente, estos usuarios no presentan alteraciones físicas de movilidad, de caminar, de comer, de respirar, de beber… al contrario que los usuarios geriátricos que presentan todos estos problemas que acabo de citar.  

Kandushi (1982) en su estudio relacionó la salud mental con la red social de los pacientes, de forma que aquellos individuos con redes más amplias y diversas disponían de mejores niveles de bienestar. Ahora pasaremos a analizar la clase (ver representación 2). Aquí nos fijaremos en los colores: 

Autocuidado ---Color rojo--- 2 clases 
Afrontamiento--- Color fucsia--- 3 clases
Conducta Color--- gris--- 3clases**
Conocimientos--- Color gris--- 3 clases**
Roles/relaciones--- Color verde oscuro--- 5 clases 
Sueño/reposo--- Color amarillo 1--- clase 
Integridad--- Color verde lima--- 1 clase 
Emocional--- Color negro--- 2 clases
Ambiental--- Color azul eléctrico--- 1 clase
Comunicación--- Color turquesa--- 1 clase
Autopercepción--- Color marrón--- 1 clase

Primero comentar que hay un error en los colores** ya que el programa ha dado el mismo color (gris) para la clase de conducta y de conocimientos, por tanto, debería de haber 2 clases para la conducta y una para la clase de conocimientos. La clase que predomina es la clase de roles/relaciones con 5 diagnósticos, seguido con la clase de afrontamiento con 3 diagnósticos, después tendríamos las clases de autocuidado, emocional y conducta con dos diagnósticos cada uno. Por último con un solo diagnostico, se encuentran la clase ambiental, comunicación, autopercepción, sueño/reposo conocimiento, e integridad.

Por tanto vemos que las carencias que tienen estos usuarios son de relaciones sociales y desempeño en su rol habitual, seguidas de dificultad de afrontamiento antes los problemas cotidianos. Estas afirmaciones reafirman el estudio de Kandushi (1982).

Otro aspecto importante es que los nodos que tienen la betwnness más alta son del dominio psicosocial, es decir que este dominio conecta al resto de dominios funcional, fisiológico y ambiental. También es relevante que las clases de los nodos que conectan al resto son primero de roles/relaciones y en segundo lugar de afrontamiento. Esto traducido a la practica seria como decir que el dominio psicosocial es el dominio que más afecta a la persona, “si una persona esta bien psicológicamente y tienen una buena red de apoyo social, será más fácil que afronte las situaciones negativas que la vida nos va planteando”.

Conclusiones

Según los resultados obtenidos en esta aplicación práctica de diagnósticos de enfermería, en una persona con trastorno Mental, el dominio o área más afectada, es el área psicosocial, que afecta a nivel psíquico y psicológico, así como a las relaciones sociales, lo que acarrea a la persona que lo sufre, problemas de afrontamiento en situaciones cotidianas, de cambios de rol y/o de deterioro de las relaciones con los demás. Resultados que coinciden con el estudio de Kandhusi (1982).

Por otro lado, los cuidados que brindamos las enfermeras, según nuestra opinión, no solo dependen de la calidad con que los prestamos, sino de la eficacia, eficiencia y efectividad. Con lo cual este análisis de la red de diagnósticos de enfermería de un paciente afecto de trastorno mental nos indica cómo podemos prestar nuestros cuidados de enfermería con más efectividad, pues el análisis de redes con Ucinet y Netdraw nos dotan de herramientas que nos ayudan a identificar los diagnósticos m