Análisis de un caso clínico desde una perspectiva biopsicosocial de la enfermedad.

Análisis de un caso clínico desde una perspectiva biopsicosocial de la enfermedad.

(Analysis of a clinical case from the perspective of the biopsychosocial disease. )

Juan Manuel Gasulla Roso.

Hospital General de L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Resumen

El modelo BPS de enfermedad posee, al menos, una versión externa (asistencia médica, psicológica y social, con las instituciones que les dan soporte) y una versión interna en cada sujeto, susceptible de ser analizada individualmente según tres órdenes de registro diferentes (el registro de lo biológico, el de lo psíquico y el de lo social). Mediante el análisis bastante minucioso de un caso clínico, es posible comprender de qué manera lo psíquico, lo social y lo biológico están entrelazados en cada proceso patológico, y que sin esas claves interpretativas no sería posible comprender cabalmente el complejo proceso de la enfermedad humana.

Abstract

The model BPS disease has at least one external version (medical, psychological and social, with the institutions that support them) and an internal version in every subject that can be analyzed individually according to three different search warrants (the registration biological, of the psychic and the social). Through analysis of a fairly thorough clinical case, it is possible to understand how the psychological, social and biological aspects are intertwined in each disease process, and that without such key interpretative not be possible to fully understand the complex process of human disease.

Introducción

El modelo de enfermedad llamado “biomédico”, se ha mostrado insuficiente en la práctica médica para explicar la complejidad de la enfermedad humana, en especial cuando a finales del siglo XIX se demostró (Charcot, Breuer, Freud) que algunas manifestaciones clínicas de enfermedad no se correspondían con ninguna lesión. Otro tanto ocurrió con las enfermedades mentales para las que tampoco se encontró fundamento en el modelo biomédico o “lesional” de enfermedad, según el cual, desde Bichat (1), las manifestaciones clínicas de la enfermedad se podían explicar conociendo y localizando la lesión y, posteriormente, desde Claude Bernard, pero en especial a partir de Laennec, Broussais, Magendie, a la búsqueda de la lesión se añadió la alteración fisiopatológica y la comprensión etiopatológica de la enfermedad.

No obstante, según Laín Entralgo (1) (pág. 112) existe una ruptura de hecho con el paradigma moderno, entendido como la “razonable y razonada pretensión de reducir el juicio diagnóstico a la visión directa o indirecta, pero en cualquier caso real, no imaginativa, de aquello que para el médico sea la realidad misma del proceso morboso”, por cuanto la visión directa o indirecta de la lesión es ampliada por una comprensión extensa de la realidad del enfermar humano, procedente (1) (pág. 121 y sig. ), no solo de una concepción psicosomática de la enfermedad, sino también de la realidad social que rodea el hecho del enfermar humano.

Bajo mi punto de vista, entiendo que la ruptura de paradigma médico y la instauración de uno nuevo del que habló Laín Entralgo, se produce a través de la concepción psicosomática de la enfermedad.  

La palabra “psicosomática-o” sugiere, en su concepción vulgar más extendida, la existencia de en¬fermedades orgánicas cuya causa es psíquica.

El origen psíquico de ciertas enfermedades se postuló especialmente desde media¬dos del siglo XX, a partir de una serie de datos que, por un lado, provenían de la observación clínica y, por otro, surgían de los modelos teóricos de la enfermedad, entre los que destacó la teoría del estrés.

La historia de esta joven doctrina es ejemplar en cuanto a la duda sobre la existencia de su objeto. Es una historia que refleja, cuanto menos, la enorme dificultad para poder re¬presentar, lo más fielmente posible, la concepción de la enfermedad humana, en el supuesto de que exista una especificidad en el hecho de su enfermar. En esta, necesaria, revisión de la complejidad del fenómeno, han tenido cabida tanto ideologías científicas diversas, como las humanísticas y filosóficas de todo tipo, así como las más feroces resistencias a la revisión, venidas en forma de oposición, negación o descrédito interno.

En el origen de la psicosomática existió probablemente una hipótesis: algunas enfermedades, de causa mal conocida, tienen un origen psíquico. ¿Es realmente lo psíquico causa de enfermedad orgánica?

La aparición de ciertas enfermedades, o su recrudecimiento, parece responder a otras circunstancias que el azar o las atribuibles a la biología. Así, por ejemplo, en algunas, la enfermedad puede ser vista como un efecto colateral, o una respuesta biológica, a un estado psíquico (véase aquí la teoría del estrés); en otras, es la enfermedad la que determina la personalidad del individuo y, también, en otras tantas, parece que la personalidad del individuo incluye algún tipo de enfermedad. Finalmente, hay múltiples ocasiones en las que la enfermedad hace irrupción de un modo fortuito, probablemente dependiente de leyes que no tienen en cuenta al sujeto, pero que le impondrían algún modo de adaptación. Entonces, la patología psicosomática no puede describirse como el conjunto (abigarrado) de enfermedades cuya causa común es psíquica.

Tampoco pueden definirse las enfermedades psicosomáticas según el origen más o menos oscuro de su etiología, como ha ocurrido en el pasado. El único rasgo común que compartían el ulcus péptico, la colitis ulcerosa, el asma, la psoriasis, el eczema, la alergia, el cáncer y otras muchas, era su causa oscura. A medida que la etiología de estas enfermedades era mejor conocida y se ocupaban de ellas los especialistas de órgano o función respectivos, fueron perdiendo su reputación de psicosomáticas. La úlcera gástrica, por ejemplo, ya no es la expresión de los impulsos orales agresivos actuando sobre el propio sujeto, ni el conflicto con una madre excesivamente protectora, sino que se trata de una enfermedad infecciosa con un tratamiento médico efectivo, incluso farmacológicamente preventivo.  

Pero si bien lo psicosomático es controvertido si se es fiel a los modelos biomédicos de enfermedad, sea tanto desde el punto de vista anatomoclínico como desde el punto de vista fisiopatológico, tiene cuanto menos la virtud de introducir el problema del sujeto en la ciencia, médica en este caso. Lo psicosomático da cuenta de que existe una posición de sujeto en la enfermedad de la que no es posible prescindir, y lo psicosomático es su síntoma. Tanto similar ocurre con el modelo biopsicosocial (2), que, bien mirado, no es más que una extensión de lo psicosomático con la pretensión de incluir en la enfermedad lo que podrían considerarse los tres determinantes mayores de la condición humana (3), (4): la condición biológica, la condición psíquica y la condición social.  

Con el modelo biopsicosocial de enfermedad mantenemos también la idea de que con él es posible introducir en el concepto de enfermedad amplias extensiones que están marcadas por una posición de sujeto.

Por nuestra parte, hemos realizado un trabajo preliminar que ha consistido en redefinir lo que hemos llamado “elementos fundamentales de la clínica” (5), (6), (7) y partimos, en nuestras indagaciones clínicas, de la idea de que el síntoma es aquello que hace hablar y habla de lo real de la enfermedad. Así pues, damos particular importancia al síntoma antes de significarlo en un referente médico, y tratamos de captar qué real, qué lógica le subyace a su expresión clínica, y nos manejamos con referencia a la clasificación que llevamos a cabo a propósito del síntoma (5): a) el síntoma se significa (se convierte en signo) por tener un sentido y un referente médico en la enfermedad, b) el síntoma posee un sentido pero carece de referente médico (fibromialgia, trastornos somatomorfos, etc. ), c) el síntoma carece de sentido, pero no de referente (vómitos psicógenos) y d) el síntoma carece de sentido y referente (la hipocondría) En este trabajo pretendo proporcionar una forma de identificar los registros biológico, psíquico y social de los síntomas y dichos sintomáticos del paciente, es decir, poner a trabajar el modelo biopsicosocial de enfermedad en la clínica y permitir así una posición de sujeto en el discurso de los síntomas y de la enfermedad, sin más razón para hacerlo que la de que se trata de elementos clínicos presentes y activos, expulsados del conocimiento médico por acción del discurso biomédico.

Con el fin de facilitar la cuestión, tomaré apoyo en un ejemplo clínico.

Caso M.

Se trataba de una mujer de 36 años que ingresó el 7 de Octubre de 1. 995 en el hospital por un “disestrés” respiratorio grave secundario a una neumonía vírica, en las mismas fechas, exactamente un año más tarde, del fallecimiento de su esposo, en un proceso cuya duración coincidía, sorprendentemente, con la duración del proceso de la paciente, pero con diagnósticos (carcinoma pulmonar y derrames pleural y pericárdico en el caso del esposo; neumonía vírica y derrame pleural, del mismo lado, en el caso de la paciente) y desenlaces distintos (fallecimiento a los 20 días de iniciado el proceso, en el esposo; curación a los 20 días de iniciado el proceso, en la paciente).  

Durante el año que siguió al enviudamiento, hasta su ingreso en el hospital, había sido diagnosticada de depresión reactiva y tratada con antidepresivos. No obstante, su estado era de gran abatimiento y, a pesar de las atenciones constantes que recibía por parte de la familia, de los tratamientos farmacológicos y la dedicación a su trabajo habitual, como si nada hubiera pasado (“La vida continúa” —se decía), sus pensamientos eran pobres y monotemáticos en torno a las circunstancias que vivió con su esposo en aquellos días. Según su forma de expresarlo: “No puedo pensar. Es como si tuviera la mente en blanco. Sólo pienso en eso”.

La enfermedad según el modelo biomédico

De la Historia Clínica de su ingreso pueden extraerse los siguientes datos:

Fecha de Ingreso: 7. 10. 1995

Fecha de Alta : 3. 11. 1995

Diagnósticos: 1. Neumonía L. I. I. + Derrame pleural

2. Déficit Factor VII Coagulación

3. Anemia arregenerativa secundaria a (1)

4. hepatitis vírica, no A, no B, no C

A. P. : síndrome depresivo exógeno en tratamiento con Prozac durante los últimos 6 meses, aproximadamente.

Enfermedad Actual: Acude a Urgencias por cuadro febril de 39-40ºC con artromialgias generalizadas, de 72 horas de evolución, con dolor pleurítico inflamatorio izquierdo. Se acompaña de vómitos y diarreas sin productos patológicos, desde hace aproximadamente 24 horas. Radiológicamente se confirma un derrame e infiltrado pulmonar izquierdo, con leucocitosis, y toracocentesis en Urgencias negativa. Durante el ingreso, la paciente presentó un empeoramiento de su estado general, aumentando su dolor pleurítico y su sensación disneica.

1. - RX Tórax: condensación LII, atelectasia pulmón izquierdo por compresión (derrame pleural no hemorrágico)

2. - Ecografía torácica: se observa imagen compatible con condensación pulmonar y líquido pleural. Existe derrame pleural ocupando los 2/3 del hemitórax derecho y la ½ del hemitórax izquierdo. Se punciona en el 1/3 superior del hemitórax derecho.

3. - Toracocentesis por ecografía torácica: Aspecto amarillo con fibrina. Glucosa 6, 7 mmol/L; Proteínas 35 g/L; LDH 7, 16; pH 7, 20. Células mononucleares, 11%. PMN 89%; AD 36 U/L (VN <45); características paraneumónicas. A. Patológica: Extendido levemente hemático y mínimo componente inflamatorio mixto, de predominio agudo, sin especificidad diagnóstica.

4. - TAC torácico: Colección líquida pleural en P. I. ; posiblemente derrame loculado. condensación alveolar basal izquierda. Útero aumentado de tamaño, posiblemente miomatoso.

5. - Broncoscopia: Laringe, cuerdas vocales, tráquea normal. Árbol bronquial con mucosa sin alteraciones. Moderada cantidad de secreción mucosa. Se realiza BAS, BAL y A. Patológica.

6. - Analítica sanguínea al ingreso. Glucosa 5 mmo/L; creatinina 63 mmol/L; Proteínas 55 g/L. Índice de Protrombina: 56%; Hemoglobina 8, 8 g/L; Hematocrito 27%; Plaquetas 562. 000; Leucocitos 13. 600; Fibrinógeno 4; Dimer-D 0, 53 (VN: <3)

Sedimento de orina negativo.

Analítica al Alta: GOT 0, 30 U. I. ; GPT 0, 76 U. I. ; GGT 1, 68 U. I. ; ALP 2, 33 mmol/L; Hemoglobina 9, 4 g/L; Hematocrito 30%; VCM 92; HCM 29; Plaquetas 664. 000; Leucocitos 6. 780; VSG 61; Fe 2 mM/L; Creatinina 69 mmol/L; Ferritina 148, 5; Colesterol Total 6, 36 mmol/L; TG 2, 46 mmol/L; Índice de Protrombina 75%.

7. - Hemocultivos negativos PPD (—)

Se procedió a la colocación de trocar torácico + pleure-back para drenaje pleural y administración de urokinasa vía trocar, con mejoría significativa de la imagen radiológica y de la clínica de la paciente. Se retiró el drenaje pleural a los 14 días. La paciente siguió una correcta evolución, por lo que es dada de alta, debiendo seguir controles en la Consulta Externa del hospital. En la evolución de las gasometrías, así como la evolución de la Sat. O2, no recogidas en el informe de Alta Hospitalaria, se aprecia una hipoxia e hipercapnea progresivas, hasta el drenaje pleural y la mejoría clínica, momento en el que se corrige el desequilibrio ácido-base y la hipoxia con hipercapnea Aunque el Informe de Alta tampoco lo menciona, durante el ingreso se constata afección hepática progresiva, con elevación enzimática y de ALP, a la par que disminución de la Tasa de Protrombina por déficit de Factor VII de la coagulación, anemia intensa con caída del Hematocrito al 0, 22 %; Fracciones del Complemento C3c 1, 39 (VN 0, 55-1, 2) y C4 0, 58 (VN: 0, 20-0, 50), con Anticuerpos Antinucleares, ANCA-p, ANCA-c y AC. y Membrana Basal GL negativos. Con posterioridad se constató: Legionella del BAS, Ziehl-Neelsen del BAS y Lowenstein del BAS negativos; Anticuerpos para virus Parainfluenza 1, 2 y 3 elevados, especialmente el Parainfluenza 3, con título 2, 22 (+ títulos = ò > 1, 0; Anti Adenovirus IGG 1, 57 (presencia de anticuerpos = ó > 1, 0); Anti VRS IGG 1, 77 (presencia de anticuerpos. índice = ó > 1, 0); Anti V. Coxackie IGG 1/10 (significativo a partir de 1/10), por lo que se dedujo que la enfermedad que había padecido era de naturaleza vírica probada, aunque la diversidad de títulos elevados no permitía identificar a un solo virus como responsable único del cuadro patológico, pero sí un proceso gripal grave.

Desde el punto de vista médico, la enfermedad está suficientemente documentada para diagnosticar un proceso vírico que afectó a los pulmones, hígado y sistema hematológico (intensa anemia arregenerativa, trombocitosis, caída del Factor VII de la coagulación, etc. )

Lo psíquico y lo social en la enfermedad

Por otra parte, y a pesar de que el proceo estaba bien documentado y explicado a la paciente por parte de los médicos que la atendieron, para la enferma la enfermedad estaba muy subjetivada. En primer lugar, la asombrosa coincidencia de fechas la remitía continuamente a la enfermedad de su esposo (i) ([P-B]“¡Qué extraño todo esto! ¿Porqué me puse enferma en las mismas fechas que él, con una enfermedad del pulmón, líquido en las pleuras, en el mismo sitio, los mismos días —solo que yo no me he muerto, claro—, todo igual que él?” —se repetía frecuentemente). Además, la enfermedad la remitía misteriosamente a la familia: su padre y un hermano de éste, habían fallecido de cáncer de pulmón, ambos en el mismo lado, hacía 6 y 5 años respectivamente; la abuela materna y una hermana de ésta habían fallecido de una enfermedad hepática y ella también sufrió una hepatitis a la vez que la neumonía ([B-S] “¡Qué extraño! —decía— ¡Parece que mi destino sea padecer las mismas enfermedades que mi familia!. ”).  

Finalmente, tanto el inicio como la evolución y el desenlace de la enfermedad, estaban relacionados con sueños y sensaciones. Así, el inicio de la enfermedad fue precedido por un sueño (que llamaré [P-B] “sueño de inicio de la enfermedad”) en el que “se veía al borde de un precipicio en cuyo fondo estaban su esposo y un hermano de ella y en el que habían muchas tablas y maderas. El esposo, en cuyo rostro veía una profunda tristeza, y el hermano, la incitaban para que se precipitara y ella sentía un impulso irresistible de lanzarse, pero que podía refrenar pensando que bajaría a “su aire” por un sendero sinuoso”. Al día siguiente de este sueño ingresó enferma.  

Durante su estancia hospitalaria, tuvo la sensación, en varias ocasiones, de una gélida brisa en la frente, que ella creía fantasmagórica, a la vez que la voz de su marido le susurraba que fuera con ella. Estas percepciones la perturbaban hasta el punto de querer dejarse morir. Según su expresión: [P] “Me daba todo igual; no me importaba lo que me hicieran. Es como si nada tuviera que ver conmigo. Estaba convencida de que me iba a morir y me daba exactamente igual. En aquél momento no me importaba morir; es más, incluso lo deseaba”. No obstante, el proceso de la enfermedad seguía su curso y la mejoría clínica coincidió con un sueño (que llamaré [P-B] “sueño de curación de la enfermedad”) en el que estaba de parto y, en medio de un charco de sangre ([P] “La sangre que los médicos decían que faltaba la encontré yo en el parto” —dijo), se daba cuenta de que no había niño.  

La importancia del “sueño de curación” vino de sus asociaciones. No podía narrar estos acontecimientos sin un gran esfuerzo, que se prolongó durante varios días: poco antes de caer enferma, una íntima amiga suya dio a luz a dos gemelos, en un parto muy laborioso, uno de los cuales murió. En relación a esta amiga, posteriormente desveló algunos aspectos más concretos que la inquietaron intensamente. Como consecuencia del reposo absoluto en cama que la amiga debió guardar durante el embarazo, período en el que la paciente se ocupó de cuidar tanto a la familia como a la amiga, y de su enviudamiento, el esposo de la amiga, a la sazón también amigo y al que tenía como a un hermano, se insinuó en varias ocasiones y ella lo rechazó muy angustiada. Los celos de la amiga eran patentes, pero ella no sabía cómo abordar el tema para tranquilizarla. De hecho, cuando cayó enferma, fue el marido de la amiga quién se encargó de llevarla al hospital y de sus asuntos. El otro lugar al que la llevaron las asociaciones del sueño fue el recuerdo de una escena, dos días antes de que falleciera el esposo. Éste, a pesar de su estado emaciado y de la disnea intensa, le pidió una relación sexual, que consumaron en el lavabo de la habitación del hospital en el que se encontraba ingresado. Recordar y narrar esta escena le produjo un intenso dolor, pero su mayor preocupación fue el temor de haber quedado embarazada en ese coito [P].  

No se entrará aquí en el detalle del análisis y de las conexiones que estableció entre el enviudamiento, la enfermedad y los sueños de inicio y curación. Mediante éste análisis, la enfermedad se le esclareció bajo una luz insospechada y plena de sentido.

La subjetivación de la enfermedad también se manifestaba mediante dos enigmas que mantenía como tales: el primero era que, a pesar de que se le había informado adecuadamente de la naturaleza del proceso, un virus [B], ella seguía pensando que su enfermedad era muy rara [P] y que nadie sabía qué le había sucedido [S], pues no podía evitar el pensar que, aunque fuera un virus, esa enfermedad era un signo de que su marido la reclamaba con ella [P]. Unos años después se ha aventurado a darle un primer nombre a la enfermedad: tristeza, soledad, pese a estar rodeada de gente, y miedo a no saber cómo educar sola a sus hijos. También actualmente, transcurridos los años, le es imposible separar la enfermedad de lo que estaba viviendo, de ahí los nombres que le da. Definió la enfermedad como el estallido de lo que llevaba dentro [P-S] - [P-B] – [B-S] y no podía expresar. De hecho, ahora le parece que todo aquello se ha esfumado y que se quedó en el hospital. Literalmente, dijo “¡Lo he dejado aquí!”, señalando la consulta del hospital, en la que estábamos. El segundo enigma era sobre su propio destino: debería seguir el mismo infausto camino que su padre, su tío y su esposo [P-S]. ¿Esa era la suerte que tenía deparada? Si ahora se había librado de la muerte, sentía un intenso temor pensando que no tardaría en enfermar de nuevo, y esta vez no se escaparía. La certeza de un destino tan aciago, ligado al de su marido, le vino de otro sueño. En esta ocasión soñó que, nuevamente, había parido. En medio de un enorme charco de sangre, el bebé recién nacido se agitaba y lloraba. Ella observó, aterrorizada, cómo el rostro del recién nacido se transformaba en el de su marido, que empujaba por regresar a donde había venido, a la vez que ella hacía esfuerzos inútiles por zafarse de él. El despertar presa de angustia coincidió con la sensación de que, efectivamente, él había penetrado dentro de ella. La relación con la escena en el lavabo del hospital con su esposo, se le hizo evidente, pero añadió, a modo de interpretación: [B-P-S] “Él quiere que me vaya con él. Me quiere con él. Soy suya. No me deja en paz porque soy suya. Yo no creo en espíritus ni en cosas extrañas, pero todo esto me da que pensar. Parece como si él hubiera entrado dentro de mí y me empujara hacia el abismo. Ese sueño fue tan real, que no creo que fuera un sueño. Parecía que lo estuviera viviendo realmente”.  

Discusión

En este fragmento clínico se encuentran fuertemente anudados, e interdependientes, los tres registros de la enfermedad: lo biológico, lo psíquico y lo social. La relación entre los tres es tan estrecha, que parece difícil poder explicar el proceso patológico ateniéndose únicamente a uno de ellos.  

Aparentemente, parece claro que es el proceso biológico el que determina la enfermedad, pues, sin virus, no habría habido enfermedad. Pero es lícito preguntarse si una mujer joven, que había gozado de una excelente salud hasta entonces, habría caído tan gravemente enferma si no hubieran mediado las circunstancias psíquicas y sociales que rodeaban el caso. El azar, la pura coincidencia, es una explicación, con el mismo valor probatorio que suponer que las fechas de aparición de la enfermedad están determinadas por los acontecimientos recientes. Ambas, azar y determinación, valen como hipótesis de partida. Con respecto a la primera, no hay más que decir. Con respecto a la segunda, pueden emitirse otras hipótesis explicativas: la depresión favorece la aparición de enfermedades infecciosas por vía neuro-inmunitaria, es una de ellas. En este caso, no disponemos de las pruebas para afirmarlo; el único diagnóstico clínico es el de depresión, pero no se efectuaron exámenes para determinar su estado inmunitario durante el año comprendido entre la muerte del marido y su enfermedad. Únicamente disponemos de su testimonio: se encontraba profundamente abatida y hacía las cosas cotidianas de modo “automático”. La infección vírica aparece, pues, no como causa, sino como agente causal, y la causa material más bien habría que atribuirla al efecto del fallecimiento de su esposo en el registro de lo social, y a una extraña coincidencia de efectos en relación al sexo, al embarazo y a su condición de mujer, en el registro de lo psíquico y que la propia paciente lo figura mediante sueños.

La época del año pudo influir en la contracción de la enfermedad, en un período, otoño, propenso a las viriasis. Pero también fue en la misma época en que falleció el esposo, sin que mediara en él entonces ninguna enfermedad infecciosa. Además, en sus 36 años de vida, M no había estado nunca afecta de una enfermedad tan grave, ni en esa época ni en ninguna otra. ¿Por qué, pues, había contraído la enfermedad en fechas tan señaladas y en circunstancias tan concretas? En este contexto puede admitirse como hipótesis que la infección vírica actuó como agente de un proceso mórbido que se gestaba en otra escena [B-P-S]. Efectivamente: su familia era emigrante del sur de España, de donde llegaron sus padres con los seis hijos, cuatro varones y dos hembras, a Barcelona. Allá quedaron ancestros, tierras, hogar familiar (vivía toda la familia —incluidos abuelos, tíos, primos— en una gran casa de campo) y recuerdos de infancia. A los doce años, por ser la mayor de las hijas, la segunda de los hermanos, hubo de abandonar el colegio y ayudar a la madre en las labores de la casa y en la crianza de los hermanos menores. [P-S] “¡Trabajaba muy duro! —decía— Si, tuve una infancia feliz, yo era la preferida de mis padres, pero a partir de los doce años se acabó el jugar y el reír. Me sacaron de la escuela y sólo trabajaba, iba a la compra, me encargaba de la casa, de mis hermanos. Después vinieron a Barcelona mis abuelos paternos y mi madre no daba al abasto para cuidar a tanta gente. Así que yo, como era hembra, tuve que dejar el colegio y ponerme a trabajar en la casa. Pero no se crea que por eso dejé de estudiar. Aunque no iba al colegio, estudiaba los libros de mis hermanos y les tomaba la lección para aprender. Después, he seguido leyendo y estudiando para tener cultura”.

Por otra parte, la coincidencia de enfermedades pulmonares tiene el valor de un blasón que remitiría, a ella y al esposo, a la familia paterna, de igual modo que las enfermedades hepáticas la ligarían a la familia materna. La enfermedad parece estar dotada, por añadidura, de un innegable valor social que la inscribe en un linaje. Podemos examinar también la importancia social que tuvo el enviudamiento, desde el punto de vista del sujeto. Su importancia psíquica está bien documentada en la bibliografía y en la clínica. La pérdida de un compañero sentimental posee efectos psíquicos como pérdida de objeto. Pero se puede destacar, en este caso, que el hecho de enviudar joven pone al descubierto las condiciones a las que, en tanto mujer, estaba acomodada en su ambiente social. La viudez suponía una pérdida económica que no la preocupaba demasiado, pues disponía de suficientes medios económicos, además de su trabajo, para seguir viviendo, ella y sus dos hijos, con suficiente holgura. No sólo se quejaba de que había perdido a un compañero sentimental, al que estaba muy unida, aunque “. . . como en todas las parejas, había de todo, sus más y sus menos”. Extrañaba, fundamentalmente, la figura del hombre, al que le otorgaba el papel de fortaleza de espíritu y la capacidad de decisión que ella creía no poseer en igual valía. Extrañaba, también, la figura de un padre para sus hijos y le invadía el temor de no ser capaz de educarlos sin su ayuda. De hecho, tuvo graves problemas con el hijo mayor y recurrió a la autoridad de un hermano para reconducirlo. Sin embargo, la reconducción del hijo se debió a un serio incidente con la policía y la justicia, al que el chico se expuso, casi, de modo buscado.

El esposo, en tanto hombre, cumplía para ella un papel psíquico y social crucial: debía asumir las decisiones difíciles y comprometidas, porque ella tenía un gran temor a equivocarse en la educación de los hijos. Él sabía lo que había que hacer, porque ella era demasiado estricta o autoritaria. Ella sola se dejaba llevar por sus impulsos y, o era demasiado blanda, o era demasiado dura. En su familia, la autoridad la ejercía, jerárquicamente, el hombre: el abuelo paterno, el padre y el hermano mayor; después, el esposo. Para ella, todos reunían idéntico rasgo: sabían qué hacer. La firmeza en las decisiones de los hombres le producía la impresión de que sólo ellos eran poseedores de un conocimiento, diríamos innato, del que estaban desprovistas las mujeres. La autoridad masculina se ejercía, en el seno de la familia, a través de un saber misterioso que sólo algunos poseían y sobre cuya procedencia nunca se había cuestionado. La autoridad femenina, ejercida fundamentalmente por la madre, se limitaba a cuestiones de orden doméstico, a proponer cambios que influían en la familia, pero que debían ser sancionados por la autoridad masculina y se caracterizaba por la alternancia entre la arbitrariedad y la misericordia. Su madre la castigaba pellizcándola y, aunque fuera injusta, jamás lloró ante ella.

La queja sobre la falta de cultura se demostró desproporcionada. Tan desproporcionada como la falta de espíritu, capacidad y decisión que había atribuido en exclusiva al esposo. Habiendo aceptado un papel secundario respecto a las cualidades que atribuía al hombre, mediante la división psíquica y social de funciones, tuvo, ante sí, el reto de demostrarse, al menos, con igual capacidad. En el seguimiento ulterior del caso se ha comprobado hasta qué punto el deshacerse de esta rígida estructura familiar ha supuesto profundos cambios en su estilo de vida, forma de pensar y de ver las cosas y, en fin, en su personalidad. “¡Cómo me ha cambiado la vida! Mejor dicho: ¡cómo he cambiado yo! ¡Quién me iba a decir a mi, hace unos años, que iba a ser tan distinta que casi no me reconozco!” —exclama ocasionalmente. Estos cambios han modificado, también, las relaciones en el seno de la familia. Los reproches a su conducta “liberada” vienen del lado femenino, quienes, probablemente con cierta envidia y temor, ven su independencia actual como un desafío al orden y a las costumbres.  

El registro de lo social determina, sin duda, la identificación del sujeto a un sexo social, pero también proporciona un rango y unas cualidades que deben asumirse: se es hijo o hija y, a la vez, padre o madre, y mujer u hombre, lo que otorga ciertos lugares sociales de identificación y alienación. La misma persona asume papeles diferentes según esté en posición paterna o filial. Se es soltero-a, casado-a o viudo-a y, en cada sociedad, las conductas que se atribuyen a cada estado operan con el cargo de un prejuicio. El significante que nombra el lugar de un individuo en un grupo social proporciona, a su vez, un patrón de conducta que el sujeto trata de asumir como propia. Puede aceptarse que, en algunos casos, en el proceso de individuación, el sujeto se someta pero no asuma o, asumiendo, sufra una catástrofe en el momento en que su papel social se desdibuja según los referentes previamente establecidos. Aunque no es posible demostrar, aún, hasta que punto y por qué mecanismos, se hace difícil, en este caso, considerar que los aspectos sociales no han intervenido en relación con la enfermedad. Cuanto menos, podrá afirmarse que fue como consecuencia de la enfermedad y del proceso de análisis posterior, que ésta mujer cambió su forma de vida en el seno de una familia y modificó también el conjunto de sus identificaciones sociales, dando lugar al nacimiento de una nueva personalidad.

En el registro de lo psicológico, lo que bien podía considerarse como una “duelo patológico”, por su falta de elaboración, y que podía discernirse a partir de ciertos signos (como la imposibilidad de visitar la tumba del esposo, la negativa a deshacerse de la ropa del difunto o, incluso, el no poder abrir el armario donde él guardaba su ropa y otras pertenencias, el no poder hablar con nadie del luctuoso suceso, el estado depresivo persistente, completamente medicalizado antes de su crítico episodio, etc. ), encontró una explicación a partir del análisis que hizo de sus pesadillas, en clara asociación con la escena sexual del lavabo en el hospital.

Al rememorar una de las pesadillas, sintió una profunda rabia y odio contra el fallecido. Preguntándole de dónde creía ella que podía venir esa rabia, no dudó en responder que del miedo a que él le hubiera contagiado una enfermedad mortal y porque, en la escena en cuestión, se sintió totalmente sometida a él. “¿Cómo es posible que quisiera hacer el amor en esas condiciones, dos días antes de morir? ¿Qué quería de mí? Durante todo el ingreso no hacía más que pedirme que me pusiera ropa provocativa, escotada, que me pusiera tal o cual perfume. . . Me miraba de una manera que se me comía con los ojos. . . Cuando yo miraba por la ventana, sentía su mirada clavada en mi cuerpo. Después de haberlo hecho, se quedó tranquilo, cerró los ojos y ya no volvió a hablar. Así estuvo dos días, hasta que se murió ¿Cómo puede ser eso? ¿Qué era yo para él? ¿Sólo era el sexo lo que le interesaba de mí?” La enfermedad que sufriría la paciente un año más tarde, en las mismas fechas, pareció tomar, desde esta perspectiva, el valor psíquico de llevar la obediencia y el sometimiento hasta el extremo, como única salida a su sufrimiento moral. Esta hipótesis se reforzaría por el cambio dramático que experimentó en su humor y en su conducta una vez pudo dar libre expresión a sus afectos hostiles hacia el esposo y al menos plantearse la escena sexual en el hospital como una incógnita sobre su propia sexualidad y su valor, en tanto mujer sexuada, para otros, en especial, para el hombre. Desde entonces, habló de sus relaciones con él con plena libertad, hasta el punto de afirmar que, de volver a conocerlo, probablemente no se hubiera casado con él. Posteriormente, incluso se atrevió a comparar y decir que su marido no había sido su mejor amante. Dejó de tenerle miedo y cesaron las pesadillas, así como ciertos fenómenos alucinatorios que la tenían presa de espanto y que ella no quería interpretar como visiones de ultra tumba, sino más bien como fantasmagorías. Para ella, la confirmación del fin del duelo la obtuvo cuando, al año siguiente, no ocurrió nada extraño, sorprendente o sobrenatural, a pesar de que lo esperaba temerosa, y presa de un inevitable temor a volver a enfermar del mismo modo. Ahora sabe que nada parecido le volverá a suceder jamás, dice.

Hay, no obstante, cuatro escenas a partir de las cuales se producirá un cambio sorprendente en M, y que contienen ciertos elementos que los reencuentra provenientes del “exterior” y se repiten al punto de poder comprender qué estructura lógica los relaciona entre sí, y que las cuatro tienen como referencia, según ella, la escena sexual en el lavabo del hospital. Las cuatro escenas también se relacionan, para ella, con la grave enfermedad que padeció en fechas tan señaladas. La primera fue con las insinuaciones del amigo y esposo de la amiga embarazada de gemelos y que la paciente atendió hasta el parto y que relacionó con lo que he dado en llamar “el sueño de curación”, en el que ella encontraba la sangre que le faltaba en un parto sin niño, y que ya se ha comentado más arriba.  

La segunda escena se produjo con un profesor del Instituto de su hijo. En una conversación con él, y a modo de consuelo por su viudedad, le dijo que, puesto que todavía era joven y bonita, no le costaría demasiado esfuerzo volver a encontrar pareja. Este comentario la enfureció considerablemente. ¿Cómo se atrevía a decirle ese hombre una cosa así? ¿Por quién la había tomado? ¿Qué se imaginaba ese hombre que era ella? A la consecuente pregunta “¿Qué es lo que le parece escandaloso de este comentario?” le siguió una reacción de sorpresa. Ella no pensaba, para nada, en algo semejante. No se le podía pasar por la imaginación. No le interesaban los hombres, pues ya había tenido el suyo; no era como las demás viudas, ligeras, que así que han enterrado al muerto buscan a otro hombre, o se lanzan al desenfreno. En modo alguno ella era una “viuda alegre”. Semejante reacción no es infrecuente ante la pérdida reciente de un ser amado; sin embargo, tenía en ella un exceso de escandaloso rechazo que autorizaba a sospechar de que la viudedad reciente no era su única causa.

La tercera escena es con un sacerdote en el que había buscado refugio tras enviudar. El hombre, con toda probabilidad, se mostró sensible a sus encantos y, veladamente, con cautela, pero sin lugar a equívocos, se le insinuó. Nuevo escándalo. ¿Cómo podía ser que un sacerdote hiciera esas cosas? 

La cuarta escena se produjo en un restaurante: había aceptado la invitación de un hombre con el que había trabado una buena amistad. El hombre, confiado, la invitó a pasar la noche juntos. El escándalo, en esta ocasión, se acompañó de estruendo y estrépito. Sin embargo, al introducirle nuevamente la reflexión sobre qué veía de escandaloso y por qué no le podía hacer esa propuesta, se abrió un punto de reflexión. Tras unos días, se formuló la pregunta “¿Qué me pasa? ¿Por qué reacciono tan violentamente cuando hay sexo por medio?”

Se abrió un período que concluyó por manifestar el temor a tener relaciones con otros hombres. Se desveló el fantasma de seducción. Desde entonces, ha sacado un provechoso partido tanto a sus condiciones físicas como a la liberación de su represión.

Lo biopsicosocial o el sujeto en la enfermedad

Si se procede al análisis de este fragmento clínico bajo la perspectiva bio-psico-social, podrán identificarse los tres registros de la enfermedad. En primer lugar —sin más razón de orden que el que se encuentra en la palabra que describe el concepto del modelo de enfermedad—, en el registro de lo biológico se obtienen suficientes datos para fundamentar el diagnóstico médico: infección vírica. En el registro de lo psicológico, el diagnóstico de depresión reactiva y, en el registro de lo social, el apoyo familiar favorable. Sin embargo, éste análisis nos parece demasiado pobre en relación a las aportaciones de la paciente. Si nos atenemos al hilo de sus relatos espontáneos, de sus asociaciones y de su análisis, la enfermedad parece formar parte, como un elemento más, de un complejo conglomerado de representaciones.

Al presentar este caso clínico se trataba de ejemplificar el método por el que abordar la enfermedad en su especificidad humana y nos preguntábamos qué podía haber en común entre lo biológico, lo psíquico y lo social de modo que, al pensar la enfermedad en su triple dimensión, cada uno de los registros no quedara aislado de los otros dos.

Tal como lo expondré seguidamente, la enfermedad que sufrió esta mujer parece inseparable de su personalidad y puede ser tomada como un elemento personal más de ella, y no como un accidente fortuito o debido al azar. Esta enfermedad, que no puede separarse del vivenciar y actuar de la enferma, es, como otros, un “rasgo” característico de su personalidad, que sólo se pondrá de manifiesto en determinadas circunstancias y que, como vamos viendo, se comprende a partir de una biografía, de un concepto de sí misma y de una tensión de relaciones sociales.

Según Jacques Lacan (8), la definición objetiva de personalidad implica:

“un desarrollo biográfico, que se define objetivamente por una evolución típica y por las relaciones de comprensión que en él se leen. Desde el punto de vista del sujeto, se traduce en los momentos objetivos bajo los cuales vive su historia; ”

“una concepción de sí mismo, que se define objetivamente por actitudes vitales y por el progreso dialéctico que en ellas se puede detectar. Desde el punto de vista del sujeto, se traduce en las imágenes más o menos “ideales” de sí mismo que hace aflorar a la consciencia; ” “una cierta tensión de relaciones sociales, que se definen objetivamente por la autonomía pragmática de la conducta y los lazos de participación ética que en ella se reconocen. Desde el punto de vista del sujeto, se traduce en el valor representativo de que él se siente afectado con respecto a los demás. ”

Acorde con esta definición objetiva de la personalidad a partir de sus tres notas más esenciales, puede decirse que la serie de acontecimientos vividos por la enferma del ejemplo, forman una unidad inseparable de su personalidad. Efectivamente, pues los acontecimientos que relata la paciente están plenos de sentido de acuerdo a su biografía, la más remota y la más reciente. También, porque la concepción de sí misma, enfrentada al ideal, da lugar a un proceso de resolución cuya dialéctica se resuelve en la enfermedad de un modo tal, no obstante, que escapa a la plena consciencia de sí y que sólo se reconstruye, ésta vez sí, mediante una dialéctica que implica descarnadamente la verdad en juego; una verdad que es, a la vez, psíquica, inconsciente y social. Por último, la tensión de relaciones sociales se detecta, en ella, en la autonomía de la conducta, según una ética cuyo principio rector tiene su raíz en la familia, en la prosecución de un bien que se ha transmitido por vía jerárquica.

Pero cualquier rasgo de una personalidad no se pone de manifiesto más que en determinadas circunstancias. Entonces, el análisis objetivo del rasgo aparecido, pone al descubierto una estructura subyacente y determinante. Dicho de otro modo: de no ser por la circunstancia, tal rasgo no se hubiera manifestado jamás y, también, habremos de suponer que la aparición de ese rasgo, y no otro, ha de estar condicionado previamente.  

Quizás sea esta condición lo que ha llevado a muchos investigadores a buscar un rasgo o un tipo de personalidad “psicosomática”. Tal como nos lo representamos, no existiría tal cosa. Entre los más próximos, encontraríamos el “pensamiento operatorio” o la “depresión esencial”, de la escuela Psicosomática de París (9), o la “alexitimia” de Sifneos (10), (11), como características personales de los enfermos psicosomáticos. En otras escuelas (12), (13), (14), (15) se hablará, por ejemplo, de un tipo particular de personalidad, como las personalidades de tipo A, B o C, relacionándolas con determinadas enfermedades. Nos inclinamos a pensar que la enfermedad, como fenómeno biopsicosocial, no está ligada a un tipo, sino a una estructura; y es la disposición de los elementos en el interior de la estructura, lo que sería determinante para la enfermedad.

Ahora bien: al considerar la enfermedad como un hecho de la personalidad de esta enferma, aunque cuesta ligarla a un tipo concreto, no queda resuelto el espinoso problema de la causalidad. ¿Puede ser, la personalidad de esta mujer, la causa de la enfermedad? Para responder, es preciso describir su psicogénesis.

Recurro nuevamente a la definición que da Jacques Lacan (8) de psicogenia.

“La personalidad así definida —es decir, de modo objetivo— funciona sobre mecanismos de naturaleza orgánica (repitamos que distan mucho de ser todos ellos conscientes). No es otra cosa que una organización de esos mecanismos, de acuerdo con los diversos modos de coherencia que se acaban de definir. Esta organización da su sentido a aquello que se puede llamar la psicogenia de un síntoma”.

“Es psicógeno un síntoma (físico o mental) cuyas causas se expresan en función de los mecanismos complejos de la personalidad, cuyas manifestaciones los refleja y cuyo tratamiento puede depender de ellos”.

“Tal es el caso: cuando el acontecimiento causal no es determinante sino en función de la historia vivida del sujeto, de su concepción de sí mismo y de su situación vital con respecto a la sociedad; cuando el síntoma refleja en su forma un acontecimiento o un estado de la historia psíquica, cuando expresa los contenidos posibles de la imaginación, del deseo o del querer del sujeto, cuando tiene un valor demostrativo que apunta a otra persona; cuando el tratamiento puede depender de una modificación de la situación vital correspondiente, sea que esta modificación se produzca en los hechos mismos, en la reacción afectiva del sujeto frente a ellos o en la representación objetiva que de ellos tiene. ”

“El síntoma de que se trata no deja por ello de descansar sobre bases orgánicas, fisiológicas siempre, patológicas las más de las veces, en algunas ocasiones sobre lesiones notables”.

“Una cosa, sin embargo, es estudiar su causalidad orgánica, lesional o funcional, y otra cosa estudiar su causalidad psicógena”

Según esta definición, nos planteamos, ahora, si lo que hemos denominado un “rasgo” de la personalidad, es decir, la enfermedad, no será un síntoma del sujeto. En primer lugar, deshacer una posible confusión, pues el “rasgo de personalidad” no es propiamente la enfermedad, sino el proceso vivido por la enferma, que estalla en la enfermedad, pero que concluye con el análisis que siguió. Más que un rasgo de personalidad, el proceso completo se comporta como un encadenado de fenómenos de sentido que determinan, en cada momento y ocasión, una posición de sujeto y un modo personal y singular de respuestas. De hecho, no es sino después de unos años más tarde que puede distinguir entre la persona que era y la persona que es ahora. Si dice que nunca jamás le volverá a suceder algo parecido, no es porque sea la manifestación hipomaníaca de un deseo, sino porque reconoce los cambios que ha experimentado en el seno de su estructura personal. Como ella dice “Dentro de mí, en mi interior”.

¿Cómo tomar, entonces, la enfermedad? Por el momento, los nombres que le ha dado son demasiado vagos y generales como para aportar pistas. Sin embargo, al considerar la enfermedad como el estallido de lo que estaba pasando, puede decirse que la enfermedad aparece en vez de la palabra. En este punto existe un acuerdo general entre los investigadores de lo psicosomático: lo que no pasa por la palabra se manifiesta en el cuerpo. Entonces, la enfermedad es el síntoma de lo que no se dice.

Conclusión

En la exposición del caso he seguido cierto orden: el punto de arranque es la consideración del síntoma como un elemento a significar. Independientemente de que el síntoma se signifique en un referente médico, es posible tomar todo el proceso morboso como un síntoma, e indagar sobre su sentido, que se hallará en la verdad del sujeto puesta en juego. En consecuencia, la enfermedad de esta persona cobra sentido retroactivamente cuando se examina como un síntoma de un real que la hace hablar. En este caso, todo el proceso estaba regido por un interrogarse sobre la sexualidad, el sexo y su condición de mujer, es decir, que todo su proceso patológico se puede comprender como un pre-texto ante el que tomar una posición, frente al que posicionarse como sujeto a través de la lectura del sentido que posee para la paciente.

Si nos hubiéramos quedado únicamente con un modelo biomédico, incluso con el modelo psicosomático, las claves maestras del caso nos hubieran pasado absolutamente desapercibidas. Según el modelo psicosomático, nuestra comprensión del caso se hubiera quedado limitada a diagnosticar una depresión reactiva y a un duelo patológico en forma de enfermeda