Perfeccionismo y estilos de apego relacionados.

Perfeccionismo y estilos de apego relacionados

Malpesa, C. *, Martín-Vivar, M. + & Chiclana, C. *+ 

* Universidad San Pablo CEU. Madrid

+ Consulta Dr. Carlos Chiclana. Madrid

Resumen

Presentamos un análisis de la influencia que pueden tener los distintos tipos de apego en el desarrollo del perfeccionismo. Hemos realizado una revisión bibliográfica en la que se abordan, desde una perspectiva teórica, conceptos, desarrollo y clasificación de apego y perfeccionismo. También se analizan la influencia de factores biológicos y sociales, así como el posible origen de los distintos comportamientos de perfeccionismo en función del apego desarrollado por la persona. Se ha observado, además, que el patrón de apego al influir, junto con la acción de otras concausas, en la formación de la personalidad incide de forma significativa en la aparición de patologías como el trastorno Obsesivo Compulsivo, los Trastornos de la conducta Alimentaria y el trastorno Anancástico de la personalidad. De un modo más específico, se han encontrado evidencias de que los correlatos cognitivos de una persona con apego inseguro, basados en un intento de manejar la situación de descontrol en la que se encuentra, son similares a los presentes en una persona con perfeccionismo. Ante los resultados encontrados podemos afirmar que el vínculo afectivo puede ser un factor importante en el origen de distintas patologías y, en concreto de un comportamiento perfeccionista. Este hecho resalta la importancia de atender al tipo de apego en el ámbito clínico y de diseñar tratamientos psicoterapéuticos que aborden estos rasgos de personalidad desde la perspectiva de apego, así como la necesidad de desarrollar nuevas investigaciones que traten de ahondar en el significado y valor psicopatológico de esta relación.

Palabras Clave: apego, Perfeccionismo, personalidad, psicopatología, Anancástico

1. El apego

1. 1. El origen de las teorías del apego

El estudio del apego se remonta a la época del psicoanálisis. Freud (1905)1 definía las interacciones madre-hijo como relaciones de objeto, subrayando su gran importancia. Esta definición refiere, desde un punto de vista psicoanalista, las necesidades básicas del niño, como son la alimentación y otras necesidades libidinales2, 3.

El desarrollo del concepto de apego fue avanzando gracias a diversos estudios experimentales como los de Lorenz (1935)4 que, desde la etiología, estudiaba el vínculo que surge entre hembra y cría de una especie determinada de aves como satisfacción de algo más que la alimentación, y como los de Spitz (1946)5 sobre la depresión anaclítica, consecuencia de la privación emocional.

Dentro de este marco, Bowlby (1969)6, a pesar de considerarlo una conducta instintiva, no definía el concepto de apego como una pauta fija, sino que lo concebía como una pauta variable que se retroalimenta, se adapta y se modifica de acuerdo con las condiciones ambientales7. De este modo, Bowlby (1988)8 definió el apego como “una forma de comportamiento que resulta en el niño como consecuencia de tener y mantener una proximidad con la otra persona, con la que se identifica claramente y de la mejor manera posible”9. Esa identificación sería la que permite al niño adquirir una seguridad y un vínculo que le ayudaría a explorar y autoconstruirse como persona9.

Desde el momento de la concepción, la persona comienza a definirse en función de una serie de conductas innatas de la evolución10, siendo una de ellas la necesidad de relación11. Estas conductas no son rígidas si no que múltiples factores influyen en su desarrollo, como las relaciones personales y lo que surge de ellas (las experiencias que vivimos, la educación que recibimos y la influencia cultural de la que disponemos). Éstos son algunos de los principales factores que forman el carácter de la persona en la que nos convertimos12.

Relacionarse es algo necesario para crecer de forma completa, pues “ninguna persona puede llegar a ser ella misma si no es abriéndose a la relación con los demás”9. Bowlby considera que estas relaciones son parte del ambiente que favorece que se expresen los determinantes genéticos: “En los organismos vivientes ni la estructura, ni la función, pueden desarrollarse excepto en un medio ambiente y por poderosa que sea la herencia biológica, la forma exacta que adopte dependerá de la naturaleza de dicho medio ambiente”13.

Sin embargo, el hecho de que los vínculos afectivos originados en la infancia desempeñen un claro papel en la personalidad y todo lo que ésta engloba, no implica que se pueda atribuir toda la responsabilidad del desarrollo humano a dichos vínculos. Otras variables forman parte de ello, como la genética, el temperamento, la educación y la inteligencia, entre otros9.

Si analizamos los vínculos en la infancia, una de las relaciones más importantes y prolongadas en el tiempo es la que procede de la interacción entre una madre y su hijo. Esta se da en una época tan primordial y el vínculo es tan fuerte que si se produjese algún tipo de disfunción, podría conducir a la creación de distintas patologías14.

La experiencia de apego acompaña a la persona a lo largo de su vida, no solo en la infancia, y se considera una necesidad básica que proporciona seguridad e identidad15. Sin embargo, en el caso de una relación disfuncional, el estilo de apego podría actuar como predictor de estrategias disfuncionales a la hora de organizar y regular las cogniciones y emociones sobre los demás y uno mismo3. De acuerdo con este presupuesto se han realizado numerosos estudios acerca de la formación de vínculos afectivos entre madre e hijo y sobre la necesidad de este vínculo o apego para el desarrollo socio-emocional de todo individuo. Uno de los primeros proviene de los trabajos realizados por Harlow (1958)16, quién estudió las conductas patológicas que se manifestaban en los monos rhesus recién nacidos al ser separados de sus madres. Los resultados permitieron comprobar que la privación de su relación maternal había afectado a su interacción social.

En esta línea, hay autores que defienden que el comportamiento del niño que demanda ayuda y cuidado surge como consecuencia de un anhelo de amor inconsciente (Henderson, 1974)17. Por el contrario, cuando los niños ya han desarrollado un estilo de apego inseguro, reaccionan inhibiendo ese sentimiento y rechazando cualquier tipo de relación íntima futura (Parkes, 1973)18. En esta dirección, existen teorías que afirman que estas personas han desarrollado un “falso sí mismo”, a los que hay que ayudar a encontrar su verdadero yo (Winnicott, 1965)19.

1. 2. teoría del apego de Ainsworth y Bell

La teoría de apego, desarrollada inicialmente por el psiquiatra John Bowlby y la investigadora Mary Ainsworth, subrayaba la necesidad del infante de interaccionar con sus figuras de apego de forma que se crearan unos vínculos fuertes que integraran una representación mental de uno mismo y de la relación mantenida con las mismas20.

Una de las investigaciones que más interés ha suscitado en el marco de la teoría del apego es la de Ainsworth y Bell (1970)21, conocida como “La situación del extraño”. Este estudio de laboratorio buscaba analizar el equilibrio entre las conductas de apego y las de exploración bajo situaciones de estrés.

Se analizaban las relaciones en tres tipos de situaciones diferentes que ocurrían en la misma habitación, pero las personas que participaban variaban:

1. - Madre, hijo y persona desconocida.

2. - Hijo y persona desconocida. La madre salía de la habitación.

3. - Hijo. La persona desconocida salía de la habitación.

Se descubrió que, en presencia de su madre, el niño jugaba durante más tiempo. Dicha conducta disminuía cuando la persona era una desconocida, y en la situación de ausencia total de personas, la conducta disminuía fuertemente. Este resultado explicaría el papel que juega la figura materna en la actitud del niño, empleada como una base segura a partir de la cual poder explorar.

Sin embargo, se halló que la presencia o no presencia de personas en la habitación no era el único factor que influía en la actitud del niño. También era importante tener en cuenta el tipo de apego que había desarrollado el niño con su madre. De este modo, se podrían definir según su comportamiento de la siguiente manera:

- Niños de apego seguro: en la situación de laboratorio usaban a su madre como una base segura a partir de la cual explorar. Se mostraban afectados cuando su madre salía de la habitación y claramente contentos cuando volvía. En sus hogares estas madres eran cuidadosas con sus hijos, respondiendo con premura y cariño a sus demandas.

- Niños de apego inseguro-evitativo: eran totalmente independientes en “la situación del extraño”, ignorando a sus madres por completo. En el hogar, las madres no respondían a las peticiones de sus hijos.

- Niños de apego inseguro-ambivalente: no exploraban adecuadamente en presencia de su madre debido a que esta presencia les mantenía preocupados. Las observaciones en el hogar mostraban a unas madres que se comportaban cariñosas en algunas ocasiones e insensibles en otras.

En definitiva, según los resultados, la madre que proporciona al niño una base segura le permite que explore el ambiente en el que se encuentra, en condición de ausencia de peligro7. Se podría considerar que “el comportamiento de los padres (…) determina en alto grado que la persona crezca mentalmente sana”13.

1. 3. apego y salud mental

“Los partidarios de la teoría del apego argumentan que muchas formas de trastornos psiquiátricos pueden atribuirse, bien a desviaciones del desarrollo del comportamiento de apego, o bien, más raramente, al fracaso de este desarrollo”13.

El argumento principal se basa en que existe una clara relación causal entre el rol que desempeñen los padres y la capacidad futura del infante para relacionarse. Si existiera algún déficit en esa relación causal se podrían manifestar desde problemas conyugales, problemas con los hijos o síntomas neuróticos y trastornos de la personalidad13.

En varios estudios se ha comprobado que adolescentes con apego inseguro muestran una mayor cantidad de síntomas externalizantes (problemas de conducta, hiperactividad, etc. ) e internalizantes (ansiedad, somatización, depresión, etc. ) que aquellos con un estilo de apego seguro. De entre los adolescentes con apego inseguro, aquellos que tienen un estilo de apego evitativo se caracterizan por presentar síntomas externalizantes, mientras que los de apego ansioso han mostrado una mayor vinculación con los síntomas internalizantes20.

Por tanto, se entiende que la relación materno-filial al igual que puede ser el origen de la personalidad del infante, puede ser punto de inflexión de un esquema de patologías posteriores22.

La personalidad que dirige nuestras formas de actuar, de comportarnos con el mundo y con las personas que nos rodean, puede depender de los modelos operativos internos (internal working models) que hayamos creado. Estos modelos, que son difícilmente modificables porque actúan a partir de un nivel inconsciente que opera de forma automática, se crean a través del contacto con el exterior y la figura de apego3.

Si estos modelos se desarrollan a partir de un estilo de apego inseguro, el sistema de creencias disfuncionales que se forma, condicionaría las relaciones y la forma de regular el estrés y afrontar el sufrimiento23. Esta forma de afrontamiento podría desembocar en un comportamiento perfeccionista con el objetivo de regular el descontrol vivido y procurar, con la realización perfecta de las cosas, tener a las figuras de apego bajo control3.

También es importante la influencia que el apego inseguro tiene en distintas patologías. Además, la vinculación encontrada entre el tipo de apego y distintas respuestas de tratamiento24 hace aconsejable que en la psicoterapia con estos pacientes se contextualicen los orígenes de los patrones de apego inseguro y se explore la influencia de éstos en el mantenimiento de sus problemas actuales 8, 25.

2. El perfeccionismo

El concepto de perfeccionista, así como el del término perfeccionismo, engloba muchas definiciones. Desde una perspectiva desadaptativa y psicopatológica, se puede definir como la “tiranía de los debería” refiriéndose a que estas personas centran sus pensamientos no en lo que hacen, sino en lo que no han hecho y deberían hacer26 o como la tendencia a exigirse una determinada eficacia27.

Otros autores centran su definición de perfeccionismo en la irracionalidad de la perfección, pues tanto los objetivos que se proponen como las soluciones que adoptan son metas imposibles de alcanzar. Por ello, se sentirán frustrados al no poder cumplirlas28, 29.

2. 1. Perfeccionismo adaptativo vs perfeccionismo disfuncional

Sin embargo, también puede considerarse la existencia de una vertiente adaptativa y beneficiosa del perfeccionismo30. Esto supone la existencia de dos tipos de perfeccionismo, uno positivo o normal y otro “neurótico” o disfuncional. Lo que diferenciaría el perfeccionismo positivo del disfuncional es la satisfacción que el primero produce.

Aunque ambos tengan como objetivo conseguir unos buenos resultados a través de un gran esfuerzo, el perfeccionista neurótico nunca será feliz con los mismos, sin embargo el perfeccionista positivo se alegra y satisface de los objetivos conseguidos31.

La distinción de un perfeccionismo positivo (adaptativo) y un perfeccionismo negativo (desadaptativo) también puede entenderse desde la intencionalidad de la persona que los presenta32, 33. Aquellos pensamientos o comportamientos dirigidos hacia el logro de metas altas para la obtención de consecuencias positivas responderán al perfeccionista positivo; mientras que, el perfeccionista negativo se dirigirá hacia esas mismas metas con la intención de evitar o escapar de consecuencias negativas34.

De este modo, se vería el perfeccionismo desde una doble perspectiva. Por un lado, como una forma positiva de organizar la vida de acuerdo a unas metas y al cumplimiento de éstas y, por otro, como un intento de controlar las críticas de los demás35.

El perfeccionismo adaptativo responde a unos elevados estándares personales. Éstos se caracterizan por unas expectativas y competencias personales de buen desempeño de las acciones. Además, también presentan una alta autoestima y un buen rendimiento y afrontamiento32, 36.

Por otro lado, el perfeccionismo desadaptativo, a pesar de tener también unos altos estándares, basa su preocupación central en que las normas o metas auto-impuestas no pueden alcanzarse. Por lo tanto, se caracterizan por la auto-crítica, el temor y la duda sobre errores cometidos37, 38.

2. 2. Descripción multidimensional del perfeccionismo

Más recientemente, distintos investigadores han propuesto una descripción multidimensional del perfeccionismo y distinguen tres tipologías39.

- Perfeccionismo orientado hacia uno mismo: consiste en la autoimposición de unos objetivos excesivamente altos e irreales. Además, se presenta un elevado nivel de autoevaluación y autocrítica a la hora de analizar fallos o fracasos cometidos por ellos mismos40, 41.

- Perfeccionismo orientado hacia los demás: en este tipo de perfeccionismo los altos estándares y exigencias se dirigen hacia los demás40.

- Perfeccionismo prescrito socialmente: supone la creencia de que los demás esperan que se alcancen unos objetivos exagerados y muy difíciles de conseguir, si no imposibles. Se cree necesario alcanzar esos objetivos para lograr la aprobación y la aceptación de uno mismo por parte de los que le rodean. Es una dimensión intrapersonal que percibe expectativas poco realistas de los demás sobre el comportamiento de uno mismo 40, 41.

Además de estas tres dimensiones, Hewitt y colaboradores, también describen a personas perfeccionistas que no se enmarcarían de manera clara en ninguna de las tres dimensiones anteriores. Estas personas se caracterizan por tener la necesidad de parecer perfectas ante los demás. Para ello, actúan promoviendo su perfección, tratando de ocultar sus imperfecciones. Este tipo de perfección recibe el nombre de representación propia perfeccionista o perfeccionismo interpersonal (perfectionistic self-presentation) 42.

Analizando desde un punto de vista dimensional el perfeccionismo desadaptativo, existen autores que afirman que se ha encontrado relacionado, principalmente, con dos dimensiones: “Autocrítica comparativa” (Comparative Self-criticism) y “Autocrítica Interna” (Internalized Self-Criticism).

El concepto de autocrítica comparativa se define como la comparación desfavorable de uno mismo con respecto a los demás, los cuales son vistos siempre como superiores, críticos y hostiles43. Mientras que la definición de autocrítica interna se basa en la visión negativa de uno mismo en comparación con unos objetivos personales internos, siendo esos objetivos de tan alto nivel que desencadenan un fallo continúo a la hora de ser alcanzados43.

2. 3. Perfeccionismo patológico y su relación con la psicopatología

Aunque inicialmente el perfeccionismo surja como un comportamiento positivo, con el paso del tiempo, tiene efectos negativos como falta de concentración y fatiga44. Al mismo tiempo, los perfeccionistas pueden llegar a deprimirse porque el perfeccionismo desadaptativo puede disminuir la autoestima45.

Cuando el perfeccionismo es patológico en cualquiera de las áreas puede existir un sentimiento de frustración por el incumplimiento de las expectativas marcadas. Bien porque no se alcanzan los objetivos, o bien porque cuando se alcanzan pierden su interés, ya que hay otras nuevas metas que reclaman la atención, esfuerzo y dedicación46.

Como característica intrínseca, normalmente estas expectativas son difícilmente realizables ya que se sentirían insatisfechos si sus metas fueran poco ambiciosas. La frustración es aún mayor en el perfeccionismo orientado hacia los demás debido al desconocimiento exacto de las exigencias de éstos31.

Todo ello provoca que, a pesar de sus diferencias, cualquiera de los anteriores tipos de perfeccionismo puede generar propensión a la aparición de psicopatología tanto en la edad infantil como en la adulta.

De entre todos los posibles problemas psicopatológicos desencadenados del perfeccionismo neurótico, la depresión, la ideación suicida y los trastornos de la alimentación son los que más grado de correlación tienen con el perfeccionismo desadaptativo41, 44.

Además, también existen estudios que asocian el perfeccionismo desadaptativo con la aparición de estrés, trastornos de la personalidad, trastorno obsesivo-compulsivo47, trastornos psicosomáticos, disfunción sexual, migrañas y abuso de sustancias41, 44.

En relación con el estrés, existen estudios que han demostrado que está estrechamente relacionado con dos tipos de perfeccionismo: el prescrito socialmente y el orientado hacia uno mismo48. Sin embargo, el neuroticismo y patologías como la depresión o la ansiedad tienden a relacionarse más con el perfeccionismo socialmente prescrito que con el perfeccionismo orientado hacia uno mismo49, 50.

En el aspecto interpersonal, la relación de una persona perfeccionista con los demás siempre presenta un alto grado de complejidad y dificultad. De hecho, se ha llegado incluso a comprobar la existencia de un modelo de Desconexión Social de las personas que tienen este tipo de perfeccionismo40.

Es importante destacar que la relación de los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos obsesivos compulsivos con el perfeccionismo se basa en unos correlatos cognitivos similares31. En la persona obsesiva y perfeccionista la necesidad de realizar de forma correcta las cosas51 es similar a la búsqueda de la perfección, la rigidez o la necesidad de aprobación, que presentan las pacientes anoréxicas31.

Teniendo en cuenta los rasgos de personalidad que caracterizan a ambos tipos de perfeccionismo, encontramos que el perfeccionismo adaptativo se identifica con rasgos como extraversión, organización, priorización de tareas, creatividad y productividad, mientras que el perfeccionismo desadaptativo se caracteriza por neuroticismo, englobando sentimientos de depresión y ansiedad, auto-críticas u opiniones negativas de uno mismo52.

El perfeccionismo se ha relacionado con todos aquellos trastornos psicopatológicos en los que la ansiedad es el denominador común31, dicha ansiedad también se encuentra presente en la patología del apego inseguro13.

3. Perfeccionismo y apego en la infancia

Al definir el perfeccionismo como una variable de personalidad que se desarrolla, en parte, influida por las relaciones parentales32, podemos situar el origen del perfeccionismo en la edad infantil. En esta edad el ambiente familiar, el tipo de educación y la relación mantenida con los padres, influyen en el desarrollo de la mayoría de las conductas del niño, entre ellas la conducta perfeccionista31.

La presencia de perfeccionismo en la edad infantil está relacionada con el ambiente parental que vive el niño. Si los padres presentan conductas perfeccionistas el apego desarrollado en el niño facilitará el desarrollo de una conducta perfeccionista31, 53. Además, si en la relación padres-hijo predominan las conductas exigentes (altas exigencias y expectativas) el niño desarrollará más fácilmente un perfeccionismo adaptativo. Sin embargo, si las conductas predominantes son conductas críticas (alto nivel de control, crítica y severidad), se favorece el desarrollo de perfeccionismo desadaptativo y propensión a posibles patologías53.

Durante la infancia, el perfeccionismo desadaptativo se desarrollaría cuando los padres favorecen un apego inseguro52 con altas exigencias, dureza, exceso de control y altas expectativas sujetas a críticas32, además de reticencia para validar, aprobar o instar a sus hijos a mejorar44. Así los hijos necesitarían compensar la falta de seguridad con conductas perfeccionistas.

A la hora de analizar la relación de la influencia parental y la aparición de perfeccionismo desadaptativo en los hijos, los estudios se han centrado en correlacionar tres aspectos: perfeccionismo disfuncional de los padres, estilos educativos duros y elevados niveles de auto crítica.

Por un lado hay estudios que demuestran la existencia de una correlación entre madres con perfeccionismo desadaptativo e hijos con perfeccionismo54, 55 y, por otro lado, otros que defienden que no hay correlación entre padres e hijos con perfeccionismo desadaptativo56. Además, parece ser que el perfeccionismo disfuncional en la madre no es un predictor tan claro, de la aparición de perfeccionismo en sus hijos, como lo es un estilo educativo “duro” 54, 57, 58 o el control psicológico de la madre60.

Con respecto al nivel de autocrítica, relacionada con el perfeccionismo disfuncional56, se ha encontrado que padres con un alto nivel de ésta influyen positivamente en que sus hijos también la presenten.

El problema que presentan la mayoría de estos estudios es que las medidas se basan en opiniones propias y valoraciones sobre el estilo educativo de sus padres, por lo tanto presentan alto riesgo de sesgos56.

Cuando los padres presentan perfeccionismo adaptativo, el esfuerzo por la excelencia será premiado con refuerzo positivo, aliento, estímulo y apoyo, de manera que estos niños tendrán la confianza suficiente para aspirar a más sin dudar de sus capacidades y desarrollar así un apego seguro52, 60. Esto ha favorecido que en psicometría del perfeccionismo se incluyan escalas para medir específicamente expectativas y críticas de los padres61.

El perfeccionismo adaptativo se relaciona positivamente con las expectativas parentales, sin embargo, también se ha observado que las expectativas parentales se asocian positivamente con un apego ansioso, mientras que las críticas parentales y el perfeccionismo socialmente preescrito se relaciona con un apego evitativo32.

4. Perfeccionismo y apego adulto

Cuando se ha estudiado el apego adulto de acuerdo con las relaciones interpersonales actuales, se ha encontrado que el apego adulto evitativo se caracterizaba por deseo de intimidad e independencia, autocrítica, perfeccionismo desadaptativo, intolerancia a la incertidumbre, ambigüedad y debilidades personales 52, 23, 62 y que el apego adulto ansioso se caracterizaría por el miedo al rechazo o el abandono52.

Ambas formas de apego evitativo (temerosa y evitativa) se caracterizarían por la deficiente canalización de experiencias negativas con otros, por ejemplo las críticas de los padres63. Así, el apego ansioso se desarrollaría por un sentimiento de rechazo o abandono al no cumplir con las expectativas marcadas o por el miedo a ser criticado por las mismas52.

También se ha observado que aquellos correlatos cognitivos que surgen de un apego inseguro eran idénticos a los pensamientos descritos por perfeccionistas inadaptados como el miedo al fracaso o la falta de confianza. Así, el perfeccionismo desadaptativo podría entenderse principalmente como un problema de origen interpersonal, pues parece depender de las expectativas o críticas de otros, respondiendo a la creencia de que si se es perfecto otros le verán como tal52.

De hecho se ha comprobado que existe relación entre las dimensiones de apego inseguro (ansioso y evitativo) y el perfeccionismo maladaptativo 32, 33, 52, 64, 65.

El perfeccionismo no adaptativo se relaciona tanto con el perfeccionismo socialmente prescrito como con el perfeccionismo orientado hacia uno mismo, aunque en mayor proporción con el primero66 y ambos se relacionan con una baja autoestima67. Además, el perfeccionismo prescrito socialmente se predice por un mayor afecto negativo64, 68, 69 y un apego inseguro, tanto por la necesidad de aprobación, como por el miedo al rechazo.

También se ha encontrado que el apego influye en aquellas patologías que tienen cierta base de personalidad perfeccionista, como los trastornos de la conducta alimentaria70 o trastornos obsesivos compulsivos71. Además, se ha visto que esta personalidad perfeccionista, en relación con el apego, influye en la integración académica y la depresión en estudiantes universitarios33.

Por último, queremos destacar que tanto el perfeccionismo como el apego influyen en la respuesta al tratamiento. La experiencia clínica ha confirmado que el perfeccionismo puede impedir el éxito en el tratamiento de otros trastornos44.

Conclusiones

Se puede concluir que el apego es un factor que influye de manera considerable en el tipo de patología que presenta una persona, así como su posible respuesta y evolución ante un tratamiento.

Este hecho resalta la importancia de conocer y diagnosticar el tipo de apego que presenta el paciente para así poder valorar y diagnosticar con mucho más criterio su problema y conseguir un tratamiento lo más eficaz posible.

Son necesarios estudios que ahonden en la relación entre apego y perfeccionismo, que favorezcan el diseño y la mejora de tratamientos psicoterapéuticos que aborden el estilo de apego que presenta el paciente y que no se limiten sólo a atender las conductas desadaptativas del paciente.

Bibliografía

1. - Freud S. Three essays on the theory of sexuality Vol1. New York: Basics Books Classics; 1905.

2. - Freud S. Three essays on the theory of sexuality Vol2. New York: Basics Books Classics; 1905.

3. - Yárnoz-Yaben S, Comino P. Assessment of adult attachment: Analysis of the convergence between different instruments. Acción Psicológica. 2011; 2:67-85.

4. - Lorenz KZ. Der Kumpan in der Umwelt des Vogels. En Chiller C, editor. Instinctive Behaviour. Nueva York: International Universities Press; 1957.

5. - Rodríguez J. Las depresiones infantiles. psicopatología Infantil Básica. Madrid: Ediciones Pirámide; 2009.

6. - Bowlby J. Attachment. Attachment and loss. New York: Basic Books; 1969.

7. - Oliva A. Current state of the attachment theory. Revista de psiquiatría y psicología del niño y del adolescente. 2004; 4(1):65-81.

8. - Bowlby J. A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York: Basic Books; 1988.

9. - Polaino-Lorente A, Meca R. ¿A qué llamamos psicopatología infantil?. En Domenech-LLaberia E, Claustre M, editores. Actualizaciones en psicopatología Infantil II (de cero a seis años). Barcelona: Servei de Publicacions UAB; 1998.

10. - Darwin C. The Origin of Spacies by Means of Natural Selection. Londres: Murray; 1952.

11. - Loutre N. El retraso de origen afectivo. Bulleting de Psychologie. 1972; XXVI: 660-8.

12. - Chiclana C. Rodríguez JT, Aubá E. Trastornos de la personalidad. En: Ortuño F, Cano A. , Schlatter FJ, Soutullo C, Sarrais F, Pla J, Zapata R, editores. Lecciones de psiquiatría. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009.

13. - Bowlby J. Vínculos afectivos. Formación, desarrollo y pérdida. Madrid: Ediciones Morata; 2003.

14. - Brenlla ME, Carreras MA, Brizzio A. Assessment of adults attachment styles. Anu investing. 2005; 12: 183-192.

15. - López F, Ortiz MJ. El desarrollo del apego durante la infancia. Madrid: Pirámide; 1999.

16. - Harlow HF & Zimmermann RR. The development of affective responsiveness in infant monkeys. Proceedings of the American Philosophical Society. 1998; 102: 501-509.

17. - Henderson AS. Care-Eliciting Behaviour. J Nerv Ment Dis. 1974; 159:172-81.

18. - Parkes CM. Factors Determining the Persistence of Phantom Pain in the Amputee. J Psychosom Res. 1973; 17:97-108.

19. - Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitaring Environment. Londres: Hogarth Press; 1965.

20. - Balluerka N, Lacasa F, Gorostiaga A, Muela A, Pierrehumbert B. Versión reducida del cuestionario CaMir (CaMir-R) para la evaluación del apego. Psicothema. 2011; 23(3): 486-94.

21. - Ainsworth MDS, Bell SM. Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the behaviour of one-year old in a strange situation. Child Dev. 1970; 41: 49-67.

22. - Sullivan HS. The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton; 1953.

23. - Mikulincer M, Shaver PR. Attachment in adulthood: structure, dynamics, and change. New York: Guilford Press; 2007.

24. - Kanninen K, Salo J, Punamaeki, Raija-Leena. Attacjment patterns and working alliance in trauma therapy for victims of political violence. Psychoter Res 2000; 10(4): 435-49.

25. - Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. A practitioner´s guide. New York: Guilford Press. 2003.

26. - Horney K. neurosis and Human Growth. New York: Norton; 1950

27. - Hollander MH. Perfectionism, a neglected personality-trait. J Clin Psychiat. 1978; 39: 384.

28. - Burns DD. The perfectionist´s script for self-defeat. Psychology Today. 1980 Nov; 34-52.

29. - Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart; 1962.

30. - Hamacheck, DE. Psychodynamics of normal and neurotic perfectionism. Psychology: a journal of Human Behavior. 1978; 15(1): 27-33.

31. - Álvarez M, García-Villamisar D. El síndrome del perfeccionista: el anancástico. Madrid: Almuzara, 2007.

32. - Rice KG, Lopez FG, Vergara D. Parental/social influences on perfectionism and adult attachment orientations. J Soc Clin Psychol. 2005; 24(4): 580-605.

33. - Rice KG, Mirzadeh SA. Perfectionism, attachment, and adjustment. J Couns Psychol. 200; 47: 238-250.

34. - Slade PD, Owens RG. A dual process model of perfectionism based in reinforcement theory. Behavior Modification. 1998; 22, 372-90.

35. - Frost RO, Marten P, Lahart C, Rosenblate R. The dimensions of perfectionism. Cognitive Ther Res. 1990; 14: 449-68.

36. - Rice KG, Lapsley DK. Perfectionism, coping, and emotional adjustment. J Coll Student Dev. 2001; 42, 157-68.

37. - Frost RO, Heimberg RG, Holt CS, Mattia JI, Neubauer AL. A comparison of two measures of perfectionism. Pers Indiv Differ. 1993; 14: 119-126.

38. - Slaney RB, Rice KG, Mobley M, Trippi J, Ashby JS. The revised almost perfect scale. Meas Eval Couns Dev. 2001; 34: 130-45.

39. - Hewitt PL, Flett GL, Turnbull-Donovan W, Mikail SF. The multidimensional perfectionism scale: reliability, validity and psychometric properties in psychiatric samples. Psychol. Assessment. 1991; 3(3): 464-8.

40. - Chen C, Hewitt PL, Flett GL, Cassels TG, Birch S, Blasberg JS. Insecure attachment, perfectionistic self-presentation, and social disconnection in adolescents. Pers Indiv Differ. 2012; 52: 936-41.

41. - Blatt SJ. The destructiveness of perfectionism: Implications for the treatment of depression. Am Psychol. 1995; 50: 1003-20.

42. - Hewitt PL, Flett GL, Sherry SB, Habke M, Parkin M, Lam RW et al. The interpersonal expression of perfection: Perfectionistic self-presentation and psychological distress. J Pers Soc Psychol. 2003; 84(6): 1303-25.

43. - Trumpeter N, Watson PJ, O´Leary BJ. Facgtors within multidimensional perfectionism scales: complexity of relationships with self-esteem, narcissism, self-control, and self-criticism. Pers Indiv Differ. 2006; 41: 849-60.

44. - Shafran R, Mansell W. Perfectionism and psychopathology: A review of research and treatment. Clin Psychol Rev. 2001; 21(6): 879-906.

45. - Preusser KJ, Rice KG, Ashby JS. The role of self-esteem in mediating the perfectionism-depression connection. J Coll Stud Devel. 1994; 35: 88-93.

46. - Korobi O, Hayakawa M, Tanno Y. Do perfectionists raise their standars after success? An experimental examination of the revaluation of standard setting in perfectionism. J Behav Ther Exp Psy. 2009; 40: 515-21.

47. - Lorenzini R, Sassaroli S. Attachment as an informative relationship. International Journal of Personal Construct Psychology. 1994; 3: 239-48.

48. - Flett GL, Hewitt PL. Perfectionism: theory, research, and treatment. Washington, DC: American Psychological Association; 2002.

49. - Flett GL, Hewitt PL, DeRosa T. Dimensions of perfectionism, psychosocial adjustemt, and social skills. Pers Indiv Differ. 1996; 20: 143-50.

50. - Hewitt PL, Flett GL, Blankstein KR. Perfectionism and neuroticism in psychiatric patients and college students. Pers Indiv Differ. 1991; 12: 273-9.

51. - Borkovec T. Avoidance theory of Worry and Generalized Anxiety disorder. In: Heimberg RG, Turk CL, Douglas S, editors. Generalized anxiety disorder: advances in research and practice. New York: Guildford Press; 2004.

52. - Ulu IP, Tezer E. Adaptative and maladaptative perfectionism, adult attachment, and big five personality traits. The Jornal of Psychology: Interdisciplinary and Applied. 2010; 144: 327-340.

53. - Enns MW, Cox BJ, Clara I. Adaptative and maladaptative perfectionism: developmental origins and association with depression proneness. Pers Indiv Differ. 2002; 33: 921-935.

54. - Frost RO, Lahart CM, Rosenblate R. The development of perfectionism: A study of daughters and their parents. Cognitive Ther Res. 1991; 15: 469-89.

55. - Soenens B, Elliot AJ, Goossens L, Vansteenkiste M, Luyten P, Duriez B. The intergenerational transmission of perfectionism: parent´s psychological control as an interventing variable. J Fam Psychol. 2005; 19: 358-66.

56. - Clark S, Coker S. Perfectionism, self-criticism and maternal criticism: A study of mothers and their children. Pers Indiv Differ. 2009; 47: 321-5.

57. - Kakamura KY; Frost RO, Harmatz MG. The relationship of perceived parenting styles to perfectionism. Pers Ind Differ. 2002; 32: 317-27.

58. - Rice KG, Ashby JS, Preusser KJ. Perfectionism, relationships with parents, and self-esteem. Indiv Psychol. 1996; 52:246-60.

59. - Soenens B, Vansteenkiste M, Luyten P, Duriez B, Goossens L. Maladaptative perfectionistic self-representations: The meditational link between psychological control and adjustment. Pers Indiv Differ. 2005; 38: 487-98.

60. - Sorotzkin B. Understanding and treating perfectionism in religious adolescent. Psychoterapy. 1998; 35: 85-7.

61. - Rice KG, Lopez FG. Maladaptatiave perfectionism, adult attachment and self-esteem in college students. Journal of college counseling. 2004; 7: 118-28.

62. - Hazan C, Shaver P. Romantic love conceptualiced as an attachment process. J Pers Soc Psychol. 1987; 52(3): 511-24.

63. - Bartholomew K, Horowitz LM. Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. J Pers Soc Psychol. 1991; 61: 226-44.

64. - Wei MF, Heppner PP, Russeell DW, Young SK. Maladaptative perfectionism and ineffective coping as mediators between attachment and future depression: A prospective analysis. J Couns Psychol. 2006; 53: 67-79.

65. - Andersson P, Perris C. Perceptions of parental rearing and dysfunctional attitudes: The link between early experiencias and individual vulnerability. Nordic J Psychiat. 2000; 50: 405-409.

66. - Dunkley DM, Zuroff DC, Blankstein KR. Self-critical perfectionism and daily affect: Dispositional and situational influences on stress and coping. J Pers Soc Psychol. 2003; 84: 234-52.

67. - Dunkley DM, Berg JL, Zuroff DC. The Role of Perfectionism in Daily Self-Esteem, Attachment, and Negative Affect. J Pers. 2011; 80(3): 633-63.

68. - Dunkley DM, Blankstein KR, Zuroff DC, Lecce S, Hui D. Self-critical and personal standards factors of perfectionism located within the five-factor model of personality. Pers Indiv Differ. 2006; 40: 409-20.

69. - Mongrain M, Zuroff DC. Motivational and affective correlates of dependency and self-criticism. Pers Indiv Differ. 1995; 18: 347-54.

70. - Wechselblatt T, Gurnick G, Simon R. Autonomy and relatedness in the development of anorexia nervosa: a clinical case series using grounded theory. Bouletin of the Menninger Clinic. 2000; 64: 91-123.

71. - Doron G, Moulding R, Kyrios M, Nedeljkovic M, Mikulincer. Adult attachment insecurities are realted to obsessive compulsive phenomena. J Soc Clin Psychol. 2009; 28: 1025-52.