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¿Podemos evitar el efecto iatrogénico en la prevención de TCA?

Autor/autores: José de la Corte Navas
Fecha Publicación:
Área temática: Psiquiatría general .
Tipo de trabajo:  Comunicación

DNI 1913667K

RESUMEN

Una de las características fundamentales del trabajo comunitario, es la participación de las personas en el análisis y solución de sus problemas y el ajuste de los profesionales al entorno y sus características, no solo para evitar fracasar en las intervenciones, sino para que éstas sean lo más efectivas posibles, incluso bajando la fiabilidad en función de la utilidad. En Getafe, municipio al sur de Madrid con 173. 000 habitantes, se desarrolla desde 1997 un Programa de prevención y Detección Precoz de los Trastornos de la Alimentación por parte del equipo de Educación del Ayuntamiento. Casi 13. 000 adolescentes de 2º de ESO (con edades comprendidas entre 12 y 16 años), han sido analizados con dos cuestionarios validados internacionalmente (EDI y EAT-26) con el objetivo de detectar posibles situaciones de riesgo. En estos casos, se descarta o ratifica a través de una entrevista semidiagnóstica individual y, si es preciso, se deriva a los recursos asistenciales de la zona.
El planteamiento no es complejo, pues podemos aprovechar las relaciones indirectas que en este momento evolutivo tienen algunas variables implicadas en los riesgos de padecer TCA con otras variables propias del adolescente y sus familias para actuar sobre ellas sin incidir directa y abiertamente en el trastorno. El cambio de actitud en las familias, la modificación de la percepción que éstas tienen sobre su propio adolescente y el cambio en el Estilo Educativo a través de las nuevas Habilidades Educativa y de comunicación, junto al trabajo preventivo en grupos de intervención secundaria (con previo diagnóstico de riesgo) con los adolescentes, hacen que se reduzcan los casos que previsiblemente pudieran desarrollarse.

Palabras clave: Prevención. Estilos Educativos. Trabajo comunitario


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PODEMOS EVITAR EL EFECTO IATROGÉNICO EN LA PREVENCIÓN DE TCA?
José de la Corte Navas
jose. corte@ayto-getafe. org

RESUMEN
Una de las características fundamentales del trabajo comunitario, es la participación de las
personas en el análisis y solución de sus problemas y el ajuste de los profesionales al entorno y
sus características, no solo para evitar fracasar en las intervenciones, sino para que éstas sean
lo más efectivas posibles, incluso bajando la fiabilidad en función de la utilidad. En Getafe,
municipio al sur de Madrid con 173. 000 habitantes, se desarrolla desde 1997 un Programa
de prevención y Detección Precoz de los Trastornos de la Alimentación por parte del equipo de
Educación del Ayuntamiento. Casi 13. 000 adolescentes de 2º de ESO (con edades comprendidas
entre 12 y 16 años), han sido analizados con dos cuestionarios validados internacionalmente
(EDI y EAT-26) con el objetivo de detectar posibles situaciones de riesgo. En estos casos, se
descarta o ratifica a través de una entrevista semidiagnóstica individual y, si es preciso, se deriva
a los recursos asistenciales de la zona. El planteamiento no es complejo, pues podemos aprovechar las relaciones indirectas que en este momento evolutivo tiene algunas variables implicadas en los riesgos de padecer TCA con otras variables propias del
adolescente y sus familias para actuar sobre ellas sin incidir directa y abiertamente
en el trastorno. El cambio de actitud en las familias, la modificación de la percepción que éstas
tienen sobre su propio adolescente y el cambio en el Estilo Educativo a través de las nuevas
Habilidades Educativa y de comunicación, junto al trabajo preventivo en grupos de intervención
secundaria (con previo diagnóstico de riesgo) con los adolescentes, hacen que se reduzcan los
casos que previsiblemente pudieran desarrollarse.

INTRODUCCIÓN
Bastantes años de trabajo en la práctica de la psicología educativa y especialmente en sus
aspectos preventivos y de intervención familiar, hacen plantearse multitud de dudas que no
siempre la ciencia escrita consultada resuelve de manera satisfactoria.
Es difícil trabajar directamente con los adolescentes sobre los factores de riesgo de padecer TCA,
por iatrogenia, pero cuando se trabaja con los padres de adolescentes sobre sus habilidades
educativas y estilo educativo familiar, aunque es poco probable que a corto plazo se modifiquen
comportamientos y formas de hacer, es muy posible e importante el cambio de actitud que en
ellos se produce al obtener información sobre la adolescencia, sus problemáticas y sobre todo
sobre las estrategias de cambio a nivel conductual, emocional y de pensamiento, de tal forma
que conviene investigar si favoreciendo el cambio, al menos en actitud, respecto al Estilo
Educativo familiar, conseguiríamos disminuir o impedir, de manera preventiva, la posibilidad de
padecer este trastorno, sobre todo después de una detección precoz a través de sus factores de
riesgo.
Se persiguen dos objetivos fundamentales:

Analizar los datos que mi trabajo cotidiano produce, con el ánimo de dejar evidencia de
ciertos procesos, relaciones, intuiciones. . . que ocurren, la mayor parte de veces, sin
planificación, ni control, por si a otros profesionales fueran de utilidad y

Mostrar teórica y prácticamente aquello que frente a un adolescente, una familia o un grupo
de madres/padres, funciona para desbloquear un conflicto, iniciar un cambio de actitud,
realizar un, aparentemente, milagroso cambio de comportamiento que hace relativo y
funcional lo que hasta ahora era, para ellos, un problema.

Desde la psicología comunitaria se observa la tendencia a la colaboración entre investigadores
académicos, técnicos de servicios y responsables políticos (Smetana, Campione-Barr, y Metzger,
2006), poniendo el acento en investigaciones trasladables a la arena política y parecería sensato
cambiar los criterios de lo que significa buena investigación en la práctica, bajar las normas tan
rígidas y tener claro que el objetivo es saber si la práctica implantada se ha hecho según lo
previsto, se mantiene en el tiempo y los factores de sostenibilidad que hay que tener en cuenta.
(Hoagwood y Johnson, 2003).
La mejor forma de conseguirla es buscar la prevención a través de la intervención primaria que
según Bloom y Gullota (en Gullota, Plant y Evans, 2015) significa proteger el estado de salud
actual, promover el bienestar psicosocial y prevenir posibles problemas, a través de la
estrategia de dar información.

El año 1997 fue un año muy importante y productivo, al menos en lo que respecta a los
Trastornos del Comportamiento Alimentario, surgen nuevas asociaciones de familiares y
profesionales, se afianzan las que ya existen, se planifican congresos y reuniones de expertos,
los medios de comunicación se hacen eco de la problemática, prevalencias, consejos, repuntes,
incidencias. . . y en el caso concreto de Getafe, surge cierta alarma social que motivó en los
servicios comunitarios y en los representantes políticos la planificación del Programa de
prevención en Trastornos de la Alimentación, en activo desde ese año hasta la actualidad (curso
2014-2015)
Aunque no fuera preciso, hay que explicitar que nuestras intervenciones están basadas en el
modelo de salud bio-psico-social (OMS, 1989), según el cual existe una etiología multifactorial,
una interacción de aspectos físicos, mentales, emocionales, sociales y ambientales de las
personas en un contexto socio-ambiental determinado. Este modelo defiende que la salud y por
consiguiente la enfermedad, están íntimamente relacionadas con lo que las personas hacen, con
su comportamiento, en el medio en el que normalmente se desenvuelven y con los recursos con
los que cuentan (Bronfrenbenner, 2005; Tudge, Mokrova, Hatfield y Karnik, 2009).
Con estos presupuestos, parece claro, que ni la familia, ni la institución educativa, ni la institución
sanitaria por sí solas tienen la respuesta a tan complejas situaciones y es desde el trabajo
multidisciplinar desde donde hay que abordarlas (Fernández y Vidal, 2008; Hombrados, 2013)
y las acciones han de ser integrales y globales, pues ante nuevas necesidades deben surgir
nuevos enfoques (Pianta, 2003).
Múltiples modelos son aplicables, pero parece especialmente acertado el modelo de salud pública
que permite llegar a más gente porque mira lo sano y tiene el acierto de tomar la población como
sujeto de intervención y como prioridad mostrando interés por los factores de riesgo y protección,
pues la idea central es la intervención temprana, la promoción, la prevención (Strein, Hoagwood y
Cohn, 2003) y el fomento de la participación de las personas en la solución de sus propios
problemas (Weist et al, 2014).
En referencia a lo comunitario y al entendimiento de las situaciones familiares, están surgiendo
nuevas perspectivas que nos hacen tener en cuenta variables que hasta ahora no eran muy usadas
para explicar diferencias y que despiertan mi interés; es el sistema de valores de las familias
respecto a la sociedad en que se desarrollan. Dos tipos dominan: las sociedades individualistas y
las colectivistas.
Estos dos ejes, en algunos casos, mediatizan los estilos educativos y los tipos de conflictos
familiares que se dan entre adolescentes y padres, aunque pueden servir de indicadores de
detección de problemas.

Aunque no hay mucha evidencia (Stice et al, 2007; Newton y Ciliska, 2006) del posible efecto
iatrogénico (estropear más de lo que podemos arreglar) que conlleva trabajar sobre factores
influyentes en los TCA y, si es cierto que la adolescencia es un factor importante en el desarrollo
de los TCA, ¿podríamos conocer los factores que en la adolescencia correlacionan positivamente
como protección de padecer TCA y trabajar sobre ellos para evitar así esos efectos iatrogénicos?
Aun así es recomendado que este tema se aborde con mucha cautela (O'Dea, 2002).
La edad de referencia de este trabajo (12-15 años), es bastante importante, pues es en la
pubertad o pre adolescencia cuando suelen hacer su aparición los primeros síntomas claros de
una futura enfermedad, que puede continuar hasta la edad adulta (WHO, 2012) y se produce un
pequeño "caos" que no todos saben gestionar apropiadamente.
Por lo que respecta a los estudios de salud y de prevención, la adolescencia ha sido un período
frecuentemente olvidado, probablemente porque las tasas de mortalidad y morbilidad son bajas
con relación a otros momentos evolutivos (Williams, Holmbeck y Greenley, 2002). Sin embargo,
la tendencia está cambiando, al considerar la adolescencia como un período fundamental del
desarrollo para los diversos aspectos relacionados con la salud y la enfermedad y como un
período ideal para la prevención.
Por otra parte, la importancia concedida tradicionalmente a las hormonas, como responsables
de la "turbulencia de la adolescencia", está siendo desplazada por otras consideraciones en las
que lo social tiene una influencia mayor, las aproximaciones ecológicas (Bronfenbrenner, 1979,
Bronfenbrenner
y Morris,  1998) continúan dominando el campo,  ampliándolo a las aproximaciones contextuales y a las interacciones entre múltiples contextos. Por otra parte, e interés en la teoría del apego más allá de la infancia ha llevado al análisis del desarrollo desde
el punto de vista relacional (Collins y Steinberg, 2006; Klebanov y Travis, 2015), mediante el
análisis de las relaciones con padres, iguales y parejas y también se observa la mayor presencia
de estudios longitudinales, imprescindibles para el análisis de estas relaciones y un aumento en
la complejidad de la investigación (Brown, 2005).
Así pues, la adolescencia como caldo de cultivo de conflictos, puede tener, al menos, dos formas
de verse:

Los múltiples cambios que se producen a todos los niveles (físico, cognitivo, social,
emocional, familiar. . . . ) inevitables, no siempre deseables pero necesarios, se toman como
preocupación, con alarma y con la visión única del riesgo, lo que nos lleva a "magnificar"
los problemas y a "ver" solamente las dificultades.

Esos mismos cambios que producen crisis, se "ven" como una oportunidad de
aprendizaje, de exploración de la propia identidad, de entrenamiento de habilidades y
sobretodo de preparación de capacidades para que el adolescente sea autónomo a la hora
de gestionar sus propios riesgos, objetivo último de la educación.
Históricamente los cambios puberales se han visto como indeseables para las niñas, pero
deseables para los niños, lo que abunda en la idea de que la etapa de la pubertad significa un
factor de riesgo de sufrir patologías para las chicas, pero un factor de protección para los chicos
(Rudolph, 2014).

En la adolescencia, no solo es importante el momento en que se lleva a cabo la maduración,
sino también el tiempo que tarda en producirse (Mendle, Harden, Brooks-Gunn y Graber, 2010),
con la posible aparición de desajustes psicológicos, con una influencia mayor en las chicas que
en los chicos.
Muy interesante me parece la idea de desajuste temporal que se produce según las nuevas
perspectivas en las neurociencias. Puede existir un desequilibrio durante la pubertad entre las
áreas relacionadas con el proceso emocional y la corteza prefrontal (asociada a procesos de
control y toma de decisión), producto de un ligero retraso madurativo en ésta última. Este
desajuste temporal puede contribuir a la desregulación emocional y un posterior riesgo de sufrir
patologías, en muchos casos (Dahl y Gunnar, 2009; Ladouceur, 2012) debido a la idea de
invulnerabilidad y asunción de riesgos externos sin control/gestión.
Aún siguen congeniando tres formas de ver la adolescencia por parte de los padres, una más
antigua dominada por la idea de agitación inevitable (Arnett, 1999) actualizada por la menor
influencia de la familia, productora de inseguridad y estrés y por el creciente número de
separaciones (Gavazzi, 2011; Laursen y Collins, 2009), una segunda visión que ofrece mayor
importancia al cambio hormonal, impulsos sexuales, cambiantes expectativas sociales, etc.
(Peterson, 2005) y por fin, una visión más equilibrada y positiva (Masten y Schaffer, 2006;
Peterson y Bush, 2013a). Incluso la investigación más actual indica que las diferencias de opinión
son mayores entre los propios adolescentes que entre los adolescentes y sus padres (Gavazzi,
2011). A pesar de estas variaciones, la crianza de los hijos dentro de las familias que fomentan
la competencia social y la adquisición coherente de normas, proporciona adolescentes con
mayor capacidad de recuperación y afrontamiento; habilidades básicas de la prevención.
No obstante, las relaciones padres-hijos experimentan cambios importantes durante la
adolescencia y para los padres es el estadio educativo más difícil (Buchanan et al, 1990).
Investigaciones recientes están planteando si los estereotipos en que suele basarse la idea de la
adolescencia, son expresados también por personas que conviven con los adolescentes, tales
como profesores y padres (Buchanan y Holmbeck, 1998; Hines y Paulson, 2006; Jacobs, Chhin
y Shaver, 2005; Casco y Oliva, 2005). Los estudios confirman que padres y profesores
mantienen estos estereotipos sobre los adolescentes, aunque no parece que reflejen las propias
experiencias con sus hijos y alumnos.

Pareciera que cuando se trata de valoraciones de
proximidad, de cercanía, no existieran adolescentes, pues "a mi hijo o a mi alumno" no le pasa
eso, "a los otros", sí.
Juicios, prejuicios, creencias, estereotipos, atribuciones. . . . sea como sea, lo que está muy claro
es que las percepciones y atribuciones que los hijos y los padres elaboran unos sobre otros
afectan a sus relaciones (del Barrio, 1995) y en el cambio /modificación de dichas percepciones
debemos trabajar con unos y otros.
La situación actual, predominantemente virtual y de globalización, hace que el adolescente y el
joven acceda mucho más a estar en un constante tránsito de idas y vueltas, de mudar los roles,
del estatus de adulto al de joven, del de independencia al de hijo/a (cuando se acaba el contrato),
del de viajero real o virtual al de localista solidario. . . que a la idea de pasos de ritual conseguidos
e instalación sedentaria en la siguiente fase.
Respecto a los TCA, sobre todo en adolescentes cuyos padres han utilizado un estilo educativo
protector, se producen dificultades a la hora de tener que decidir sobre qué hacer ante
situaciones no previstas y recurren a lo que han aprendido de sus padres, necesidad de control
y perfección y, puede que en la anorexia encuentren una protección, una justificación a esa
necesidad de control y seguridad que precisan para no tener que afrontar lo incierto (Calvo et
al, 2014). Morandé (1999), con su experiencia de trabajo, asegura que estos adolescentes más
que malos comedores, tienen su factor de riesgo fundamental en el miedo o la dificultad al
cambio.

Para poder pensar en una prevención, hemos de verlos como el extremo de un hecho compuesto
por una serie de componentes, que en sí, son normativos y ordinarios (Levine et al, 2015).
Con respecto a esta prevención, hay muchas críticas de funcionamiento a los programas
diseñados (Levine y Smolak, 2006; Stice et al, 2007). Desde el punto de vista de la Salud
Pública, se fomentó mucho el trabajo a nivel de población y comunidad, pero últimamente la
investigación se está centrando más en las diferencias individuales en los factores de riesgo
(McLaren y Piran, 2012) y en la faceta de reconocimiento emocional (Calvo et al, 2014).
Al hablar de TCA, debemos pensar en la interrelación de conductas alimentarias, prácticas de
control de peso, actitudes acerca de la comida, el peso y la forma del cuerpo, una pelea constante
con el auto concepto y el autocontrol y procesos neurofisiológicos que se interrumpen
momentáneamente (hambre, saciedad y emociones) (Neumark-Sztainer, Wall, Story y
Sterwood, 2009) y son enfermedades mentales que comprometen seriamente el alcance y la
calidad de vida de las personas (Ackard, Fulkerson y Neumark-Stainer, 2011; Keel y Brown,
2010).

En anorexia Nerviosa, la prevalencia en enseñanza secundaria, está entre entre 0'1% y 0'5%
(Keel, 2010; Levine y Smolak, 2010; Swanson et al, 2011). Por el contrario, en esta edad, no
tenemos mucha incidencia de diagnóstico de bulimia, pues suele iniciarse en la adolescencia
tardía (Norris et al, 2011; Steinhause, 2011), en todo caso, cuando se señala, en enseñanza
secundaria los datos de prevalencia que se manejan en bulimia (tal vez más de factores de
riesgo), son de 0'9% y 2% (Keel 2010; Levine y Smolak, 2010; Swanson et al 2011).
La relación chico/chica en anorexia Nerviosa y bulimia Nerviosa, es de 1:4 y en TCANE es de
1'5:2 aunque el sexo no se toma como factor de riesgo fijo, sino que se hace más hincapié en
cómo se construyen y viven los roles de adolescente o joven (Piran y Teall, 2012; Smolak y
Piran, 2012). De ahí, la gran importancia de tomar la variable sexo y edad como criterios
importantes a la hora de establecer los baremos para determinar los riesgos.
En los TCA, la pubertad tiene unos efectos "tapados", por denominarlos de alguna forma,
significando que todos los riesgos que se inician en esta etapa afectarán a algo que se visualizará
en la adolescencia (American Psychiatric Association, 2013 ; Bulik, 2002 ; Favaro, Caregaro,
Tenconi, Bosello y Santonastaso, 2009 ; Favaro, Ferrara y Santonastaso, 2003 ; Klump, 2013;
Klump, 2014). El diagnóstico precoz de los TCA, hace que pueda realizarse una intervención
temprana, con una recuperación más probable (Treasure y russell, 2011) aunque habría que
ajustar los criterios diagnósticos a edades de adolescencia temprana, pues los criterios que se
usan son los de adultos (Lask y Bryant-Waugh, 2007b).

Las familias de adolescentes con TCA no tienden a tener mayores niveles de disfunción que las
familias con adolescentes sin TCA (Strober y Peris, 2011), si bien esto no significa que la
influencia de la familia sea irrelevante pues un apego inseguro temprano es factor de riesgo para
cualquier psicopatología y por tanto para el TCA, los modelos de aprendizaje en general y más
expresamente en aspectos relacionados con la comida, también influyen en la solución de
situaciones complejas, las bromas y burlas sobre la imagen corporal, puede desembocar en una
gestión de peso no saludable (Smolak, 2012). Los meta análisis realizados por Menzel et al
(2010) indicaron que los efectos de las burlas sobre la imagen corporal eran, en general, más
negativos para los chicos adolescentes frente a los adultos y también para las chicas frente a los
chicos. Igualmente estudios longitudinales avisan que la intervención temprana de los padres,
previene la aparición de los TCA más adelante (Neumark-Sztainer et al, 2007; Smolak, 2012),
pero no parece que los padres sean capaces de percibir algunas señales que indicarían
tempranamente esta problemática.
Hay evidencia clara de que los programas de intervención en TCA con padres (Álvarez,
Sepúlveda, Anastasiadou y Parks, 2013) que no se acompañan de estrategias de transformación
del entorno social, es poco probable que tengan efectos duraderos (Levine y Smolak, 2006).

Especialmente problemáticos son dos tipos extremos de educación, la sobreprotección y la
excesiva tolerancia con distancia emocional (Carrobles y Gámez-Guadix, 2012), impidiendo
ambas posiciones la superación de la frustración, el aprendizaje de la toma de decisión y de la
gestión de los propios riesgos, algo vital en el desarrollo adolescente.
Parte de la predisposición a los trastornos alimentarios, se genera y adquiere en la infancia
(Calvo, 2002), esta es una idea central para tomar en consideración las posibilidades de
prevención del trastorno a partir del trabajo temprano con padres. La comunicación con los
padres es clave en el establecimiento de la familia como un factor de protección y es muy
importante que funcione así desde la infancia, pues la facilidad de comunicación con los padres
baja de manera estrepitosa en la adolescencia (WHO, 2012).
Los componentes centrales del proceso de influencia de las familias en los hijos, son las
estrategias de socialización y los estilos educativos parentales (renegociar las relaciones,
encontrar equilibrios entre control y afecto, . . . ) (Gavazzi, 2011; Peterson, 2009). Los
adolescentes son vistos, principalmente, como receptores pasivos pero cada vez es más patente
la influencia bidireccional entre padres y adolescentes (Bush y Peterson, 2013. Gavazzi, 2011;
Maccoby, 2007; Peterson y Bush, 2013a) y una de las variables más importantes para explicar
el sistema familiar, son las creencias, valores y expectativas que los adolescentes y los padres
van construyendo en esa dirección (Peterson y Bush, 2013a).
Los programas con padres, parten de la creencia en las potencialidades que ofrecen los primeros
años, cuando la familia puede contribuir conscientemente a los procesos de educación y
desarrollo.
Pero. . . inconsistencias, incoherencias, falta de constancia, de paciencia y, lo que es peor, de
cariño y humor pueden dar al traste con nuestros esfuerzos. Está bastante asumido (Olivares,
Rosa y Olivares. 2006) que esta serie de carencias que presentan los padres al desempeñar su
papel como educadores constituye uno de los factores de riesgo que nos explicarían la aparición,
desarrollo y mantenimiento de problemas en la infancia y la adolescencia.
Dentro del estudio de las relaciones familiares tiene una especial importancia esta área
denominada de estilos educativos y disciplina. La disciplina ha sido definida como las técnicas
que usan los padres para intentar hacer decrecer las conductas inapropiadas y aumentar la
conformidad en los hijos (Locke y Prinz, 2002). Existen muchos estilos de disciplina disponibles
a los padres. El modelo más aceptado, es la tipología de Baumrind (1991). Para esta autora, las
prácticas educativas y disciplinarias de los padres varían a lo largo de dos dimensiones:
receptividad y exigencia-atención, que supone una disciplina consistente y contingente; en
el cuestionario que hemos usado (Bersabé et al, 2001) responde a las dos escalas de
afecto/crítica y exigencia/control de normas.

Formas leves de autoridad, incluso punitividad, no siempre conducen a graves problemas en la
adolescencia (Baunrind, Larzelere y Cowan, 2002; Larzelere y Baunrind, 2010). Ahora bien, la
dificultad está en saber gestionar la levedad y coincidir en la definición de punitividad en las
distintas culturas, incluso en la vertiente individualista/colectivista,  y dadas las contraindicaciones del uso del castigo como forma de control, según un importante meta análisis
de Gershoff (2002), será más conveniente utilizar los métodos más cercanos al diálogo, al
refuerzo positivo, a la atención. . . como estrategias de establecimiento de conductas, normas y
límites.
Aunque los estilos educativos suelen constituir formas de comportamiento duraderos y
consistentes, pueden modificarse, cambiando los pensamientos y las actitudes que los sustentan
(Carrobles y Gámez-Guadix, 2012; Valdivia, 2010). Además, los estilos educativos no suelen
darse puros y estables, de hecho, suelen mezclarse y solaparse.
Así, la hipótesis fundamental planteada es: la información y formación temprana a las familias
sobre el desarrollo físico, emocional, social. . . , las estrategias educativas y de aprendizaje, el
cambio y manejo de comportamientos y los criterios básicos en el establecimiento de normas y
límites, podrán motivar cambio de actitud y generar estilos educativos que favorecerán la
aparición de factores de protección, no solo respecto a los TCA, sino también a otras
problemáticas derivadas de la crisis adolescente y podrán evitar el, posible, efecto iatrogénico
al no incluir directamente los TCA en el discurso.

MÉTODO Y RESULTADOS
Todos los datos en que se basan las conclusiones, están recogidos en Getafe, municipio del
cinturón sur de Madrid, con 172. 983 habitantes, donde desarrollo mi trabajo de psicólogo del
Ayuntamiento. Contamos con 13 Centros de Enseñanza Secundaria Públicos y 6 Centros
Concertados con este mismo nivel educativo.
Varias son las bases de datos utilizadas (fundamentalmente dos), siempre de adolescentes entre
12 y 16 años y de sus familias (padre y madre). La más amplia, consta de 12. 829 sujetos que
en el transcurso de los casi 30 años de existencia del programa en que todo se sustenta, han
sido evaluados con los cuestionarios EAT26 y EDI, para a través de cribaje, poder realizar
entrevistas diagnósticas de detección precoz de TCA y la otra base de datos consta de 2998
sujetos con idénticas características sociodemográficas, pues coinciden con la muestra de los
tres últimos cursos de ambas. Esta última, además, ha permitido extraer los descriptivos de los
cuestionarios de Estilos Educativos y las relaciones con otras variables (TCA, percepción sobre
la adolescencia, imagen corporal. . . ).

Con los datos, se han realizado múltiples tratamientos estadísticos, correlaciones, diferencias de
medias, medidas de asociación, de acuerdo, regresión, análisis factorial exploratorio y
confirmatorio. . . y cabe destacar análisis longitudinal con los mismos sujetos al paso de dos años
en TCA y de cuatro en Estilos Educativos, utilizando los paquetes informáticos estadísticos SPSS
V15, Gpower V3. 1 y Factor. 10. WIN64.
Como resultados de más interés, resaltamos:

El procedimiento utilizado en mi trabajo (obtención de información, análisis para detección,
intervención en compensación y, sobre todo, guía para la prevención) es útil y después de
ver tantas relaciones, a pesar de no ser algunas de ellas muy llamativas, indican que este
procedimiento puede ser efectivo en la prevención de los TCA, tan sobradamente enjuiciada.
Estilo Educativo y percepción/actitudes sobre adolescencia, tienen relación con
prevención en riesgos de TCA.

Trabajar con el establecimiento de normas cotidianas (tiempo de estudio, tareas en casa,
etc. ) como paralelo al establecimiento del estilo educativo familiar, a veces es más fácil y
sobre todo más práctico cuando se está trabajando con grupos de madres/padres. Según
nuestros datos, podríamos concluir que a través del análisis del establecimiento de las
normas cotidianas, también nos podemos acercar a la idea de Estilo Educativo
Familiar.

En muy pocas de las investigaciones revisadas se trabaja teniendo en cuenta las diferencias
entre sexo y edad a los extremos que nosotros hemos profundizado. En concreto en la
corrección del EDI las diferencias en sexo y edad son muy influyentes y sobre todo
de cara al establecimiento de los criterios de riesgo.

En TCA, al paso de uno o dos años, en los casos detectados de riesgo, se produce
una bajada en los porcentajes de riesgo de los factores, acercándose a valores
similares a los de la primera medición de los sujetos de no riesgo. A su vez, en los
sujetos de no riesgo se produce, una bajada, pero no es tan llamativa como en los sujetos
de riesgo (parece que fueran los valores normativos), incluso en los no riesgo se
incrementa en bastante mayor proporción el factor de Insatisfacción Corporal,
junto con el factor Tendencia a Adelgazar que son los únicos que crecen con el
paso del tiempo.

La asistencia a talleres de Habilidades Personales en los adolescentes de riesgo en
TCA, no garantiza que el cambio en los factores de riesgo se produzca antes y en mayor
cantidad que si no se asiste, pero en el momento en que el adolescente está en situación de
cambio fuerte, le ayuda a afianzar ciertos criterios que le servirán posteriormente
para sentirse más estables.

Con los datos más actuales, en nuestro estudio longitudinal, detectamos una situación de
más riesgo en los factores Tendencia a Adelgazar, Insatisfacción Corporal y miedo a Madurar
en la primera medición (12-13 años), produciéndose una bajada importantes en la segunda
medición (15-16 años), podríamos suponer que el mero paso del tiempo hace que el riesgo
desaparezca, pero hay que tomar en cuenta que con todos los sujetos detectados de riesgo,
se hace entrevista con los chicos y con los padres y se les dan estrategias de protección. No
sabemos cómo evolucionarían siendo de riesgo y no utilizando este procedimiento
informativo.

Al determinar las coincidencias en riesgos en la percepción del Estilo Educativo por parte del
hijo y de los padres, se observa que los factores más influyentes y con mayor
porcentaje en riesgo, son el factor de crítica de la escala de afecto y el factor
autoritarismo de la escala de normas, en mayor medida en la madre que en el
padre y más hacia las chicas que hacia los chicos.

Cuando se observan las coincidencias en riesgo en Estilos Educativos entre padres e hijos
en el sentido que sea, las relaciones con los factores del EDI, se dan en la manera siguiente:
los factores más positivos (afecto y democrático) tienen relaciones con factores
del EDI que tienen que ver más con la alimentación y los factores más negativos
(crítica, autoritario y negligencia) más relación con los de adolescencia.

Es muy importante para esforzarnos en establecer un cambio en Estilos
Educativos, en aras a obtener cierta protección en TCA, saber que las puntuaciones
medias en estilos educativos son muy estables en el paso del tiempo (2 años) tanto
las que dan los adolescentes como las que dan los padres, las fluctuaciones que se
producen, son sobre todo, en el factor autoritarismo con un aumento en la media de
puntuación en la Edad2 (15-18 años) que realmente significa menor autoritarismo percibido
por adolescentes y por padres. Es curiosa la diferencia que se da en la escala de afecto hacia
la madre, los adolescentes mayores perciben que dan más afecto a las madres y ellas
perciben que dan más a los más pequeños. Pareciera que los adolescentes más pequeños
no desean reconocer "los mimos" de la madre.

Aunque las relaciones de los factores del EDI en riesgo y los factores de Estilos Educativos
no son muy elevadas, son de interés para el trabajo en los talleres. Los dos factores que
más relación tienen con los riesgos en TCA, a través del EAT26 o del EDI, son el
factor de Crítica, de la primera escala, cuando lo expresa el padre y el factor de
Autoritarismo, de la segunda escala, presente en cinco factores, cuando lo expresa
la madre. También una puntuación baja en el factor de afecto de la primera escala
expresado por la madre correlaciona con ser caso de riesgo y con la situación de riesgo en
dos factores importantes del EDI (Miedo a Madurar e Insatisfacción Corporal, tal vez los dos
claves en la dimensión alimentación y adolescencia del EDI).


Las correlaciones más elevadas, se dan entre la imagen corporal, sobre todo en su aspecto
más personal y con los factores más claramente relacionados con la alimentación como el
EAT1 y EAT2 y EDI1, EDI2 y EDI3.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Durante la realización de talleres de Habilidades Educativas con familias y a través de su
evaluación, queda demostrado con la consecución de cambios rápidos y estables, que, según
plantea Gullota et al, (2015), contribuimos honestamente a la construcción de comunidades
saludables, pues educamos informando y favorecemos los procesos de empoderamiento (Costa
y López, 2006) a través de la acción y la participación comunitaria, siempre a través de los
recursos con los que cuentan las personas (Tudge et al, 2009) y no forzando los procesos para
la mejor obtención de los productos deseables.
Aun en desacuerdo con lo que plantean Stice et al (2007) respecto a la efectividad de la detección
precoz, pienso que la prevención puede gestionarse a través de ella y ante nuevos problemas
hay que aventurar nuevas soluciones (Hombrados, 2013; Pianta, 2003), este ha sido mi intento
a pesar de que surjan voces discrepantes basadas en la idea de que la prevención es inefectiva
(Turón, 2009) y cerrando las intervenciones en unos corsés, a veces, tan apretados (Levine y
Smolak, 2006) que ni siquiera las mejores prácticas basadas en la evidencia (Hoadwood et al,
2003) entrarían en esta categoría de prevención. Creo que en todo el proceso de trabajo, he
podido demostrar que vale más ajustar la acción a las poblaciones diana (Tudge et al, 2009),
bajando incluso los criterios de fiabilidad en aras de la utilidad (Weist et al, 2014), tal y como,
últimamente, no duelen prendas en reconocer.
Incluso tomando el riesgo de caer ligeramente en un efecto iatrogénico, por otra parte no
demostrado claramente (Stice et al, 2007; Newton et al, 2006), no hay que claudicar ante la
falta de concienciación social como recomienda Morandé y seguir encarando el reconocimiento
de factores de riesgo de caer en un TCA, derrochando toda la cautela que sea precisa (O'Dea,
2002), si bien, sigue siendo necesario trabajar paralelamente sobre otras variables personales
y de contexto que indirectamente afectan a los TCA.
La mayor parte de adolescentes no están en situación de problema, sino, como mucho, en una
crisis "normativa" (Gullota et al, 2015) que tenderán a superar, dando paso a otra etapa de la
vida, así pues, merece la pena que sigamos pensando en ellos como sujetos en construcción
(Funes, 2003) sobre los cuales pueden modelarse nuevos comportamientos contando con otras
actitudes, comportamientos y emociones firmes que no faciliten la confusión emocional que
suelen aparecer en personas en riesgo de padecer un TCA (Calvo et al, 2014).
La idea clave de la prevención es que el hecho de que un problema aparezca en la adolescencia,
no significa que sea de la adolescencia (Zahn-Waxler et al, 2000). Es necesario distinguir
claramente, a la hora de la intervención, entre patrones duraderos de conductas problema y
experimentación ocasional, que es lo que suele ocurrir en el tema de la imagen corporal y la
alimentación si los padres saben verlo y relativizan la importancia en el desarrollo del
adolescente. Hay que empezar el trabajo mucho antes, así esto será siempre más efectivo en
los momentos en que los conflictos están en germen (Peterson et al, 2013a).
Puede parecer una idea algo anticuada en la época BC (Before Computer) y digital en la que
están los adolescentes, pero una de las cuestiones más efectivas como factor de protección es
(¡albricias!) la comunicación en los momentos de las comidas familiares (Fulkerson et al, 2006;
Eisenberg et al, 2004).
En el sano intento de organizar, reconocer, etiquetar, diagnosticar con claridad "absoluta" un
trastorno tan multifactorial como lo es el del comportamiento alimentario, no hay que caer en la
cerrazón de que la no existencia al completo de los indicadores del DSM que corresponda, no
nos indique una problemática posible, pues lo que fue TCANE, ahora es criterio diagnóstico (APA,
2013) y no sabemos cómo será en adelante. Construyamos estrategias que ayuden a las familias
(Smolak, 2012; Menzel et al, 2010; Neunmark-Sztainer et al, 2007) e incluso favorezcan el
reconocimiento de manera prematura de señales livianas ocultas que aparecen después como
síntomas importantes (Pérez deEulate,  2009) y en los adolescentes favorezcan la
autoaceptación, la autoestima y la sensación de bienestar emocional (Gustaffson et al, 2009),
sin olvidar la necesaria transformación en el entorno, si queremos que los cambios sean estables
(Álvarez et al, 2013; Levine et al, 2006).
Una conclusión, importante, puede ser la posibilidad de reducir los factores de riesgo en el
cuestionario EDI de ocho factores a cinco con la convicción de que su sensibilidad y
especificidad no bajen y si nos permita bajar el número de entrevistas a realizar sin dejar
fuera casos que sean y no detectemos (falsos negativos).

Fijándonos en los resultados de los talleres que realizamos con familias, creemos que son
muy útiles. Respecto a la evaluación, lo que más destacan los padres es el cambio que
sufren sobre la visión que tienen de sus hijos cuando termina el taller, mucho más tranquilos
a la hora de percibir, analizar y actuar sobre la problemática, con una percepción alta de
control de situaciones hasta el momento no controladas ni entendidas, el comprender y
ampliar la información, les hace ver de forma distinta las cosas e intentar hacer
modificaciones sobre sus comportamientos y actitudes. Adaptando las expectativas
respecto a sus hijos y la otra forma de comunicación y resolución de los conflictos cotidianos.

A pesar de ser conscientes de la relación importante del auto concepto con la autoestima y
problemáticas personales, los datos, aunque son significativos, no nos ofrecen unas
relaciones claras para conjeturar acciones basándonos en ellas, seguiremos confiando en el
oficio para ofrecer posibles soluciones a nuestras familias.

Es de gran ayuda en el cambio de actitud respecto al hijo, demostrar que la mayor parte de
percepciones que tenemos sobre la adolescencia dependen de tópicos que, a veces,
trasladamos a los hijos, si no media experiencia directa con ese comportamiento.

Algunos de los factores de riesgo (imagen corporal, insatisfacción, desconfianza
interpersonal, autoestima. . . ) se dan en la adolescencia y como etapa evolutiva genera en
los chicos/as conflictos que irán superando. El trastorno, aunque preocupa y es necesario
dar respuesta desde los distintos recursos comunitarios, una vez "controlado" no es tan
alarmante como se presenta en los medios de comunicación.


Los padres y madres viven la convivencia y su tarea como educadores, frecuentemente con
preocupación y angustia. Esta preocupación impide una adecuada comunicación y provoca
distanciamiento. Su miedo al NO CONTROL de los comportamientos del adolescente provoca
inseguridad. Es necesario intentar el cambio de actitud y comportamiento desde las familias
y en edades tempranas


Todos los ojos son pocos para vigilar por los abusos, mala utilización, vejación, etc. de los
adolescentes por los medios de comunicación o cualquier otro ente. Debieran existir canales
de denuncia de aquellas situaciones, empresas, personas o entidades que no sean
escrupulosos en el trato con los adolescentes, su imagen y las que les afectan e influyen y
del mismo modo de aquellas situaciones que favorecen, ilegalmente, los consumos de
alcohol, tabaco y otras drogas en adolescentes.

Apoyándome en los datos de la investigación realizada, lo primero que hay que resaltar es
la importancia que tiene para obtener colaboración, ofrecer seriedad y coherencia en el
trabajo. Uno de los grandes aciertos de este estudio ha sido contar en todo momento con el
apoyo y respaldo de la comunidad educativa, desde la consecución de una devolución de
cuestionarios por parte de los padres en una tasa casi impensable (86, 7%). Realmente lo
que respalda la fiabilidad y la validez de todos los tratamientos realizados a los datos, ha
sido y es la participación constante y activa de los propios sujetos de la investigación.

Un descubrimiento importante ha sido la demostración de eso que todos intuimos en la
práctica, existen distintos tipos de adolescentes, funcionando de manera distinta y con
necesidades distintas y no podemos seguir planteando unas mismas acciones para todos.
En la diversificación de la atención estarán las claves de la no exclusión de entre un 10% y
un 15% que significan los chicos y chicas de riesgo que tienen capacidades larvadas para
poder desarrollar los factores de protección que necesitan. Es necesario mirar al adolescente
no como un problema sino como una posibilidad de aprendizaje para todos los que lo rodean
(padres, profesores, técnicos comunitarios. . . ).

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