Evaluación e intervención cognitivo?conductual en caso de un enfermo mental crónico.

Evaluación e intervención cognitivo–conductual en caso de un enfermo mental crónico'

(Cognitive-conductual assessment and intervention research case chronic mental ill person. )

Esperanza Bausela Herreras''.

' Caso facilitado por ASTER psicólogos para el desarrollo del Master “Terapia de Conducta”

'' Doctora cum laude en psicología y Ciencias de la Educación por la Universidad de León.

PALABRAS CLAVE: Enfermos mentales crónicos, análisis funcional, análisis topográfico, Habilidades de autorregulación, Habilidades de solución de problemas.

(KEYWORDS: Chronic mental ill person, Assessment cognitive-conductual, Topographical analysis and functional analysis, Skill to self regulation, Skill to solve problems. )

Resumen

En esta comunicación articulo presentamos el caso de un joven que presenta un trastorno mental crónico. Esbozamos el análisis topográfico de la conducta problema, es decir la descripción. Seguidamente analizamos los factores que explican que estas conductas sean mantenidas, análisis funcional. Finalmente comentamos las posibles líneas de intervención tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, incidiendo en la prevención de recaídas.

Abstract

In this paper we show a case of a younger, who has been diagnosed of chronic mental illness, schizophrenia. We develop an evaluation from the average cognitive - conductual, we sketch the topographical analysis of the behaviour problem, to analyze the factors that explain that these behaviours are maintained, later on functional analysis. We conclude commenting the possible intervention objectives as well as the intervention lines so much pharmacological as psychotherapy possible to develop with this person. We focus our attention in prevention to relapses.



Análisis topográfico

Antonio es un varón de 22 años. Esta casado, su mujer tiene 19 años. Acude a consulta en compañía de sus padres y de su esposa. Se entrevista al paciente y a su esposa. Durante la entrevista al paciente este manifiesta, que en su estancia fuera de su hogar para desarrollar el servicio militar (desconocemos la edad), momento en que se desencadeno los acontecimientos, empezó a sospechar que su esposa le estaba siendo infiel y a interpretar ciertos actitudes de ella como provocaciones. Ante estos hechos, el respondía agrediendo físicamente a su esposa, ya que consideraba que “es una cría a la que hay que educar”. Su esposa, niega todas estas acusaciones y considera que “se esta volviendo loco”. Inician una terapia para solucionar sus diferencias conyugales, pero la abandonan tempranamente y se separan eventualmente. Ella se marcha a casa de sus padres mientras que el permanecen en el hogar conyugal. Son los padres de Antonio quienes comienzan observar los siguientes síntomas:

Presenta diversos síntomas positivos:

- alucinaciones visuales, el paciente ve formas o personas que en realidad no están presentes (ve cosas).

- pensamiento obsesivos en relación a su mujer.

- Presenta ideas delirantes de los siguientes subtipos

o delirio de referencia: El paciente tien la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a él o tiene una significación especial para él. El paciente tiene la certeza de que lo que se dice o sucede se refiere a él. Así, considera como provocaciones ciertas actitudes de su mujer.

o delirio de grandeza: El paciente tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Se considera como Gengis Kan, ha leído mucho con relación a este personaje histórico.

- Comportamiento extravagante:

o Comportamiento sexual: El paciente hace cosas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales.

Principales síntomas negativos:

- Abulia – Apatía: Se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. El complejo sintomático abúlico conduce frecuentemente a dificultades sociales y económicas severas. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como:

o Aseo e higiene: El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene normal.

o Falta de persistencia en el trabajo: El paciente va al trabajo de manera irregular. En ocasiones permanece en casa sin hacer ningún tipo de actividad

o anergia física; El paciente tiende a estar físicamente inerte.

- Anhedonia - insociabilidad: El paciente presenta escasas o nulas actividades lúdicas, aislamiento social. Antonio se va algunas temporadas al monte a una cabaña para aclarar sus ideas y olvidar a su mujer. Previamente acuden a un centro hospitalario, para tratar los fuertes dolores de cabeza que manifiesta Antonio, allí tras una exploración psiquiátrica, se le diagnóstica esquizofrenia, no existe por tanto un brote psicótico, que se acompañe de alucinaciones y delirios.

Análisis funcional

Antecedentes

o Externos:

En algunos cuadros el inicio es súbito y en otros el cuadro es evidente desde el principio. En otros, es insidioso y el cuadro pasa desapercibido durante largo tiempo hasta que el deterioro es muy importante. En general, son los cambios en el comportamiento o en la actitud, así como una conducta inexplicable o rara la que marca el comienzo del cuadro. El inicio es extremadamente difícil de precisar pudiendo situarlo temporalmente en el momento de acudir a la mili, cuando sospecha de la infidelidad de su esposa. A este acontecimiento de acudir a la mili se le une la posterior separación de su mujer.

o Internos:

El paciente se muestra desconfiado, irascible y su conducta es difícil de comprender para su esposa, inicialmente y para sus padres. Su comportamiento responde a la presencia de alucinaciones y delirios. Presenta una conducta extraña y llega a abandonar todo contacto con el exterior.  

Motóricos:

Desconocemos si presenta una conducta incoherente, es decir, si permanece callado o casi sin moverse largos periodos de tiempo o hablar y moverse sin parar. El aislamiento social hace que la persona esquizofrénica se recluya física y emocionalmente.  

Cognitivos:

- Los delirios son creencias inusuales no basadas en la realidad.  

- Las alucinaciones son distorsiones de los sentidos. Las alucinaciones auditivas hacen que las personas escuchen sonidos inexistentes.

- El pensar desordenadamente interfiere con la planificación, motivación y comunicación. Por ejemplo, una persona puede utilizar palabras sin sentido, o saltar de un pensamiento a otro no relacionado.  

- Las preocupaciones son pensamientos que, en la mente de la persona enferma, son más importantes de lo normal. El mismo pensamiento se repite a menudo y puede convertirse en irreal. “No puede quitarse a su mujer de la cabeza".  

Fisiológicos:

La falta de motivación y emoción, así como también la apatía, son síntomas muy difíciles de aceptar por los miembros de las familias de los enfermos.  

Organismo

o Antecedentes biológicos anteriores:

No se conocen ningún marcador de vulnerabilidad, en este apartado sería conveniente disponer de información con relación a los siguientes aspectos:

o Antecedentes biológicos actuales
Inicialmente, presenta dolores de cabeza, motivo por el cual acude a un servicio de Urgencias, en este mismo centro y tras la valoración de la siguiente sintomatología:

- Presenta delirios y alucinaciones durante más de un mes.

- Aparece disfunción social.

- Síntomas prodrómicos.

- No aparece trastorno afectivo

Se concluye con el diagnostico de esquizofrenia. Pensamos que pudiera ser del subtipo paranoide, ya que el delirio sobre las infidelidades es central en su sintomatología, aparecen alucinaciones visuales frecuentes y aunque aparece afecto inapropiado éste no es predominante.  
Se le prescribe medicación (desconocemos los fármacos) que debe continuar tomando.

o Historia de aprendizaje

El paciente antes de manifestar la primera crisis o primeros síntomas probablemente ya manifestaría una personalidad esquizotípica:

o Capacidad reducida para las relaciones personales cercanas.

o Distorsiones cognitivas.

o Comportamiento excéntrico.

o Ideas de referencia.

o Repertorio de conducta:

- No tiene ningún mecanismo ni técnica para hacer frente a la tensión o a sentirse nervioso, excepto la evitación.

- Presenta déficits en habilidades sociales.  

- Tiene dificultades para expresar sus sentimientos y su asertividad es escasa.

- Las relaciones con sus padres 
parecen ser buenas, se desconoce la relación que puede mantener con otros miembros de la familia, como son sus hermanos.

- La relación con su esposa es ambivalente; por una lado la arremete físicamente y por otro lado no se la puede quitar de su cabeza.

- Su red de apoyo social esta limitada a sus padres y su todavía mujer. El apoyo percibido de ellos es fundamentalmente instrumental, y afectivamente se siente poco cubierto.

- Desempeña actualmente una actividad laboral aunque puede verse peligrar por sus ausencias.  

Respuesta

o Motórica:

No se observan alteraciones de la psicomotricidad que den origen al llamado síndrome catatónico, caracterizado por estupor catatónico, catalepsia, obediencia automática y conductas en eco, como ecolalia y ecopraxia, lo cual nos conduce a desestimar el subtipo catatónico.

No obstante presentan una pobreza psicomotora (síndrome negativo), que se observa en las siguientes manifestaciones:

- Presenta una ausencia de respuestas afectivas.

- Falta de intereses y actividades de ocio.

- Incapacidad para sentir intimidad o cercanía.

- Inatención social.

- Inestabilidad en el trabajo.

- Pocas relaciones sociales con amigos y compañeros.

- Abandono de hábitos generales de autocuidado.

o Cognitiva:

Presenta delirios, es decir, ideas que no son aceptadas por los demás. Generalmente, son ideas difíciles de razonar ya que no admiten dudas sobre ellas. También les producen un gran sufrimiento. En el caso que nos ocupa se observan delirios de grandeza y alucinaciones auditivas. Estos dos aspectos explican que se produzca una distorsión de la realidad o síndrome positivo.

o Fisiológica:

- Posible aumento de su activación general (disminución de horas de sueño)

- Intranquilidad

- Ansiedad

Consecuencias

o Externas:

La convivencia es muy traumatizante para la familia que soporta una tensión para la que no está preparada sin ningún tipo de ayuda externa, si acaso algo externo reciben es la marginación social debido al estigma que aún existe hacia la enfermedad mental. Su funcionamiento social y ocupacional esta muy deteriorado.

o Internas:

Presenta como característica esencial la distorsión de la realidad. El enfermo experimenta sensaciones no reales, oír cosas inexistentes, tendrá ideas falsas con el convencimiento de que son reales y no admitirá argumentaciones lógicas que rebatan esas ideas. La enfermedad no afecta a la inteligencia ni a la memoria, pero con el transcurso de la misma la persona puede quedar menos dotada.

La enfermedad produce aislamiento, inactividad, desorden de vida en general y, en ciertos casos y circunstancias, violencia y tendencia al suicidio.

Un problema muy característico que impide o dificulta enormemente el tratamiento de la enfermedad es la falta de conciencia que el enfermo tiene de padecerla.  

Motórico

- No se observan alteraciones de la psicomotricidad, el llamado síndrome catatónico.

- Tampoco se observa hiperkinesia psicomotora: es todo lo contrario del estupor. Se produce una agitación psicomotora que puede comenzar lenta o bruscamente con intensa intranquilidad, inquietud, ausencia de reposo o descanso y varios días sin dormir. Cada vez son más incontrolables conduciendo a daño al medio ambiente (terceros o cosas) y a sí mismos. Puede llevar a estados de agotamiento con riesgo vital del paciente, además de que puede conducir a actos brutales por lo que son muy peligrosos para los familiares y su entorno. Otro peligro importante (y que es indicación de hospitalización) es la posibilidad de suicidio y automutilación.  

Cognitivo 

Las alteraciones del curso del pensamiento conducen a la disgregación de éste. La disgregación es propia de la esquizofrenia en ausencia de alteración de conciencia, para permitir la diferenciación del pensamiento incoherente (cuando ocurre un fenómeno similar, pero con alteración de conciencia presente). Un grado menor de disgregación del pensamiento es el pensamiento laxo que puede manifestarse como un lenguaje indicativo, donde la persona habla sin ningún problema. Por su parte, el grado máximo de disgregación lleva a lo que se conoce como "ensalada de palabras" donde el paciente utiliza múltiples símbolos lingüísticos reales o falsos en un gigantesco desorden y sin ningún sentido.

Fisiológico

Supone una alteración del funcionamiento del cerebro y, por tanto, de todas las funciones que él gobierna; el pensamiento, las emociones, el comportamiento observable, la toma de decisiones, la comunicación con los demás. . .
Empeoramiento de su funcionamiento social, aparición concomitante de síntomas depresivos y de ansiedad.

El paciente no vibra con el medio ambiente, aparece como con indiferencia frente a la realidad emocional que lo rodea y cae en un embotamiento afectivo. En algunos casos hay aplanamiento afectivo en la forma de un solo afecto mantenido y rígido que no se modifica, pudiendo llevar a una incongruencia ideo-afectiva.  

Ocasionalmente el paciente puede debutar con un afecto, como, por ejemplo, agresividad, que aparece de manera explosiva, imprevisible e incontrolable, como grandes rabias exteriorizadas que culminan en suicidio (causa de aprox. Un 10% de las muertes en los esquizofrénicos) o en automutilaciones e incluso en daño de terceros.
Manifiesta ambivalencias afectivas (sentimientos opuestos simultáneamente) e incongruencias ideo-afectivas.
Tiene una importante sintomatología positiva, con un fuerte aislamiento y retraimiento social, adhedonia y motivación. Lo que le ha conducido al llamado retraimiento autista, llegando a estar afectivamente distante de los otros y de sí mismo.

Objetivos de la intervención

- Proporcionar información actualizada y comprensible acerca de la esquizofrenia, enfatizando la relación entre vulnerabilidad biológica y psicosocial, y la susceptibilidad del paciente al estrés y a la sobreestimulación.

- Enseñar a discriminar los síntomas de la enfermedad y los síntomas prodrómicos.

- Incrementar en los participantes la comprensión y habilidad de afrontamiento del estrés ambiental, considerándolo como un factor de riesgo, junto con el consumo de alcohol, de derivados de cannabis, de otros alucinógenos y de los cambios en las circunstancias habituales de la vida cotidiana.

- Crear una alianza entre familiares y profesionales orientada a disminuir los resentimientos y culpas.

- Identificar y potenciar recursos en los afectados y en sus familias para el desarrollo de actividades de la vida diaria.

- Provocar en el paciente y en su familia la superación del aislamiento y estigma que lleva consigo la esquizofrenia.

Ofrecer a pacientes y familiares esperanzas realistas acerca de la esquizofrenia.

Programa de prevención de futuras recaídas

Entendemos como recaída un deterioro en el estado clínico caracterizado por la exacerbación de síntomas psicóticos y que conlleva la rehospitalización del paciente o un importante cambio en el tratamiento.  

La identificación y el control de estos factores (vulnerabilidad, estrés, estados psicológicos intermedios que preceden al episodio) podrían ser, pues, de capital importancia en la prevención de las recaídas en la esquizofrenia. Entre ellos, la identificación de marcadores de vulnerabilidad al episodio o marcadores de recaída, esto es, características presentes antes del inicio del episodio y que desaparecen tras él.

La mejor manera de prevenir las recaídas es alentar a las personas con esquizofrenia a que sigan tomando sus medicamentos. Estas personas dejan de tomar las medicinas por varias razones, siendo la más importante la presencia de efectos secundarios. Es muy difícil para las personas tolerar estos efectos secundarios durante meses o años, en especial cuando se empiezan a sentir mejor. Es sumamente importante hallar el medicamento y la dosis apropiada para controlar los síntomas sin causar efectos secundarios (la dosis óptima mínima). La comodidad también es importante, considerando que algunas medicinas tienen que tomarse dos, tres y hasta cuatro veces al día y otras solamente una vez al día. Es más fácil recordar tomar una medicina una sola vez al día que varias veces al día. Otras personas prefieren recibir una inyección una vez al mes con medicamentos de larga duración (medicamentos de depósito/depot). Asistir al tratamiento externo recomendado y tomar las medicinas regularmente es la mejor manera de prevenir la exacerbación de la enfermedad y las recaídas.

Para la prevención de recaídas es muy importante conocer la forma con que cada paciente suele expresar su empeoramiento. Estas señales o síntomas muy concretos y particulares de cada persona se conocen como pródromos.

Metodología

Por ello, la metodología general de la prevención de recaídas en la esquizofrenia debe incluir:

- Predecir la recaída, utilizando para ello síntomas prodrómicos o marcadores de riesgo de recaída. Estos síntomas son de incalculable valor de cara a la prevención de nuevas crisis, ya que tiene valor predictivo sobre la aparición de una recaída acorto plazo. Si no se ponen los medios adecuados para detener el proceso, estos síntomas prodrómicos producirán una mayor dificultad en el desenvolvimiento del sujeto en su medio social y, por tanto, efectos negativos en el ambiente social. Esto, a su vez, aumenta la cantidad de estrés que sufre el paciente y su síntomas hasta que se precipita la crisis psicótica, que la conducta resultado o episodio.

- Intervenir tempranamente para evitarla o minimizarla, utilizando para ello procedimientos médico-psicológicos (aumento de medicación y/o intervención psicológica y psicosocial).

Con esta metodología, las principales estrategias y actuaciones destinadas a la prevención de recaídas en la esquizofrenia se pueden clasificar en dos grupos:

A. Centradas en el sujeto: Farmacoterapia de mantenimiento (Neurolépticos depot) y programas de entrenamiento en habilidades complejas.

En esta línea, las principales actuaciones (Godoy, 1991) se han centrado en la aplicación de programas para el entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana, habilidades sociales, solución de problemas, ocupacionales, etc. ) en el intento de capacitar a los pacientes para hacer frente de forma eficaz a los problemas cotidianos y mejorar su adaptación a la comunidad y, así, reducir las recaídas.

B. Centradas en el medio: Intervención familiar.

Las principales actuaciones en la intervención familiar en la esquizofrenia, además de incorporar a la familia en el manejo de la medicación y prescripciones médicas, a fin de intentar controlar el serio problema de la adherencia o cumplimiento del programa terapéutico, son (Godoy, 1991):

- Disminuir el clima emocional familiar hostil, crítico y sobreimplicado (o línea de la emoción Expresada-EE), mediante una intervención familiar destinada a ajustar los niveles de expresión emocional.

- Educar y apoyar a la familia (o línea psicoeducativa familiar) en el manejo del estrés para ayudarle a: (i) Afrontar adecuadamente el problema generado por el hecho de tener un miembro esquizofrénico y (ii) ayudar al paciente en su recuperación y reinserción.

Por último, la investigación sobre las habilidades o competencias que poseen diferencialmente los sujetos que no recaen nos puede ser muy útil para conocer los factores de protección o recursos de resistencia a la recaída en la esquizofrenia y, así, poder diseñar las estrategias adecuadas para su implantación. La metodología consistirá en seguir a los pacientes tras el alta realizado medidas periódicas de diferentes aspectos para conocer qué diferencia a los que recaen y no recaen. No se conocen posibles factores de protección pero pueden ser postulados desde los modelos de vulnerabilidad-estrés. Por nuestra parte, en un estudio de alto riesgo, encontramos un posible recurso, la autoeficacia (Godoy et al. , 1995b).

Secuencia de las sesiones

- Ideas generales acerca de la vulnerabilidad como predisposición a sufrir trastornos somáticos, emocionales, mentales.

- Énfasis en la organización social para afrontar las enfermedades y sus consecuencias.

- Estudio de algunas enfermedades somáticas crónicas caracterizadas por la predisposición a desarrollar crisis, toma de medicación como factor de protección y organización de un estilo de vida que preserva el desarrollo personal.

- Estudio de factores de riesgo y protección en el curso de los trastornos esquizofrénicos.

- Estudio de los síntomas positivos y negativos. Estudio de los síntomas prodrómicos como elemento de alerta en la prevención de las crisis.

- Presentación de la vulnerabilidad a experimentar crisis con base en la predisposición hacia desequilibrios bioquímicos cerebrales.

- Estilo de vida saludable ante la predisposición a experimentar crisis psicóticas.

Técnicas

Resolución de problemas, visionado y discusión de vídeos, role play, prácticas reales, tareas para realizar fuera de la sesión, registros, modelado, refuerzo social y diferencial de comportamientos adecuados.

Valoración Final

Somos conscientes de la naturaleza grave y duradera de estos trastornos, pero también optimistas , ya que muchos pacientes mejoran progresivamente con el transcurso del tiempo, tras participar en evaluaciones e intervenciones multidisciplinares.

Referencias Bibliográficas

Fuentes, L. J. (2001). Déficit de atención selectiva en la esquizofrenia. Revista de neurología, 32 (4), 387 – 391.

Ruiz, J. M. (1987). Esquizofrenia: Un enfoque cognitivo. Madrid: Alianza Editorial.

Searles, H. (1994). Estudios sobre esquizofrenia. Barcelona: Gedisa.