Última actualización web: 24/11/2020

FASES DE LA PSICOTERAPIA A TRAVÉS DE UN CASO CLÍNICO

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Autor/autores: Rebeca Hernández Antón
Fecha Publicación: 30/10/2020
Área temática: Salud mental .
Tipo de trabajo:  Caso Clínico

Complejo Hospitalario de Navarra

RESUMEN

El término psicoterapia se ha aplicado a prácticas muy diferentes, llevadas a cabo por agentes distintos y con propósitos diversos. Vamos a centrarnos en la siguiente definición: “La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objetivo producir cambios para mejorar la salud mental del segundo” (Fernández Liria; Hernández Monsalve; Rodríguez Vega; Benito Cano; Mas Hesse, 1997).

La práctica de la psicoterapia puede ser entendida como un proceso que transcurre a través de una serie de fases caracterizadas por la necesidad de conseguir unos objetivos. Beitman estructuraba el proceso terapéutico en cuatro fases: compromiso, búsqueda de pautas disfuncionales, cambio y terminación.

Se presenta el caso de una mujer de 22 años, con una historia familiar compleja,   que inicia  seguimiento en Salud Mental cuando presenta una profunda tristeza con ideas de muerte como única salida a un estado. A largo de la vida se describe acontecimientos traumáticos que no ha sido capaz de verbalizar ni externalizar previamente, y que a lo largo de su vida se ha mostrado reacia a recibir cualquier tipo de apoyo o terapia, manteniéndose cerrada a sus emociones con una actitud de continua defensa. En la primera consulta verbalizó “no creo en la psiquiatría ni en la psicología, no sé para qué vengo aquí”.

Fue la primera dificultad que nos encontramos con F, la de trabajar para construir una buena alianza de trabajo con ella,   conseguir que después de la primera sesión hubiera una segunda, una  tercera…

Palabras clave: Psicoterapia; formulación

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Fases de la psicoterapia
Rebeca Hernández Antón
complejo Hospitalario de Navarra

Resumen
El término psicoterapia se ha aplicado a prácticas muy diferentes, llevadas a cabo por
agentes distintos y con propósitos diversos. Vamos a centrarnos en la siguiente definición:
"La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que
tiene como objetivo producir cambios para mejorar la salud mental del segundo" (Fernández
Liria; Hernández Monsalve; Rodríguez Vega; Benito Cano; Mas Hesse, 1997).
La práctica de la psicoterapia puede ser entendida como un proceso que transcurre a través
de una serie de fases caracterizadas por la necesidad de conseguir unos objetivos. Beitman
estructuraba el proceso terapéutico en cuatro fases: compromiso, búsqueda de pautas
disfuncionales, cambio y terminación.
Se presenta el caso de una mujer de 22 años, con una historia familiar compleja, que
inicia seguimiento en Salud Mental cuando presenta una profunda tristeza con ideas de
muerte como única salida a un estado. A largo de la vida se describe acontecimientos
traumáticos que no ha sido capaz de verbalizar ni externalizar previamente, y que a lo largo
de su vida se ha mostrado reacia a recibir cualquier tipo de apoyo o terapia, manteniéndose
cerrada a sus emociones con una actitud de continua defensa. En la primera consulta
verbalizó "no creo en la psiquiatría ni en la psicología, no sé para qué vengo aquí".
Fue la primera dificultad que nos encontramos con F, la de trabajar para construir una buena
alianza de trabajo con ella, conseguir que después de la primera sesión hubiera una
segunda, una tercera. . .

Palabras Clave: psicoterapia, formulación


Introducción
El término psicoterapia se ha aplicado a prácticas muy diferentes, llevadas a cabo por agentes
distintos y con propósitos diversos. Vamos a centrarnos en la siguiente definición: "La
psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional (terapeuta) y
un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como
objetivo producir cambios para mejorar la salud mental del segundo" (Fernández Liria;
Hernández Monsalve; Rodríguez Vega; Benito Cano; Mas Hesse, 1997).
La práctica de la psicoterapia puede ser entendida como un proceso que transcurre a través
de una serie de fases caracterizadas por la necesidad de conseguir unos objetivos. Beitman
estructuraba el proceso terapéutico en cuatro fases: compromiso, búsqueda de pautas
disfuncionales, cambio y terminación.
Se presenta el caso de una mujer de 22 años, con una historia familiar compleja, que inicia
seguimiento en Salud Mental cuando presenta una profunda tristeza con ideas de muerte
como única salida a un estado. A largo de la vida se describe acontecimientos traumáticos que
no ha sido capaz de verbalizar ni externalizar previamente, y que a lo largo de su vida se ha
mostrado reacia a recibir cualquier tipo de apoyo o terapia, manteniéndose cerrada a sus
emociones con una actitud de continua defensa. En la primera consulta verbalizó "no creo en
la psiquiatría ni en la psicología, no sé para qué vengo aquí".
Fue la primera dificultad que nos encontramos con F, la de trabajar para construir una buena
alianza de trabajo con ella, conseguir que después de la primera sesión hubiera una segunda,
una tercera. . .

Caso clínico
Motivo de consulta: mujer de 22 años derivada a consultas de Salud Mental desde el Servicio
de psiquiatría de Urgencias, donde había acudido llevada por su compañera de piso por
presentar ideación suicida, incluyendo un plan e intencionalidad fluctuante. ideas de muerte
e ideación autolítica.


Antecedentes
Antecedentes personales:
-Sociodemográficos: F es una mujer de 22 años, natural de España. Adoptada a la edad de tres
años. Sus padres adoptivos están casados y no tienen más hijos. Vive en un piso compartido
en un núcleo urbano. Estudios de Bachillerato finalizados; actualmente estudia Veterinaria.
No ingresos.

-Somáticos: no alergias medicamentosas conocidas; se desconocen antecedentes somáticos
de interés.

-Salud Mental: no seguimiento previo en Salud Mental.

-Historia de consumo de tóxicos: no consta.

-Desarrollo evolutivo: En la información que se aportó a los padres adoptivos consta: embarazo
sin complicaciones, parto eutócico, lactancia artificial. Dislalias. Dificultades en la motricidad
fina y gruesa. Los padres adoptivos informan de adecuado control de esfínteres y dificultades
en las relaciones con iguales, con tendencia a la desconfianza.

-personalidad previa: se describe como una persona "cambiante" ("cambio de ánimo
bruscamente; paso de querer a alguien mucho a sentirme decepcionada"), sensible e
impulsiva. Le gusta sacar a pasear a los perros, pasear y escuchar música. No tiene muchos
amigos, con los que pueda quedar habitualmente.
Antecedentes familiares:

-Se desconocen antecedentes de padres biológicos.

-Madre adoptiva (M): en seguimiento y tratamiento por clínica ansioso-depresiva. Trabaja
como enfermera.

-Padre adoptivo (P): 47 años. Sano. Ejecutivo en una fábrica procesadora de alimentos.

proceso actual
En su primera consulta en el equipo sus síntomas reflejaban ánimo bajo, anhedonia, fatiga,
dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad, culpa e irritabilidad.
Comentaba varios episodios de autolesiones las dos semanas anteriores con cortes (con
cuchillas) superficiales en antebrazos, muslos y abdomen.

Refería no encontrar desencadenante claro. F creció en una pequeña población con sus padres
adoptivos, donde ellos continuaban viviendo. F recuerda que sus padres adoptivos le hablaron
sobre su adopción cuando tenía aproximadamente 5 años.
Aunque sus padres adoptivos siempre la han hecho sentir aceptada, F sentía no encajar con
su familia, especialmente debido a las diferencias entre su apariencia.
F relataba unas altas expectativas familiares que ella sentía que debía alcanzar en todos los
aspectos para estar a la altura de lo esperado. Sin embargo, a pesar de ser una joven
inteligente, atractiva y hábil jugadora de tenis, refería una larga historia de autocrítica y
rechazo hacia sí misma.
Refería que durante los años de adolescencia la relación con sus padres adoptivos se fue
haciendo más distante y hostil; estando cada vez más irritable en casa y rechazando hablar
sobre sus emociones cuando se angustiaba.
Sus padres habían hecho varios intentos fallidos para que F acudiera a un psicólogo privado.
Hace dos año, fue premiada con una beca para estudiar un año en Nueva York. Ese año el
distanciamiento emocional de su familia se fue incrementando.
Después de varias sesiones, F comentó que había sido acosads sexualmente. Relatando que
había sido violada por un hombre desconocido, hace aproximadamente 12 meses cuando iba
a coger el metro. No se lo había contado a nadie, a ningún miembro de su familia y tampoco
lo denunció a la Policía.
F comentó que los primeros meses que incapaz de coger metros sola, tenía pesadillas,
flashbacks y presentaba crisis de ansiedad frecuentemente en relación al recuerdo de la
violación, estos síntomas llegaron a remitir. F dijo en la consulta que desde aquel momento
ella había conseguido manejarlo, hasta que hace aproximadamente tres semanas, cuando una
amiga de la universidad le dijo que ella había sido violada hacía varios años. La revelación de
su amiga provocó que os recuerdos reaparecieran y la angustia y las ideas de muerte se
hicieron constantes. Previo al deterioro de su estado de ánimo, F estaba en el proceso de
solicitud de una beca en Alemania.

Exploración
Examen físico: buen estado general. Piel tibia, elástica, hidratada. No se aprecia focalidad
neurológica sensitivo-motora ni alteraciones de pares craneales. No se palpan adenopatías ni
masas en el cuello. Exploración cardiorrespiratoria sin soplos ni extratonos, murmullo
vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, ruidos
hidroaéreos conservados. Extremidades sin edemas, pulsos periféricos conservados. No otros
hallazgos de interés.
Exploración psicopatológica: consciente, orientado, colaborador, abordable. Aspecto cuidado.
Buen contacto. Adecuado conductualmente. Sin inquietud psicomotriz. Cuando se sienta pone
las manos sobre su regazo, evitando tocar cualquier objeto. Discurso fluido, coherente y
estructurado, centrado en la descripción de su sintomatología y las repercusiones de la misma
en su funcionamiento basal; de tono y ritmo normales. Ánimo bajo reactivo sin alteraciones
mayores. Sentimientos de minusvalía. ansiedad ideica moderada y somática leve.
pensamiento mágico. Ideas obsesivas egodistónicas de contaminación ante las cuales ofrece
cierta resistencia, pero dado el nivel de angustia que le provocan, se ven acompañadas de
compulsiones en forma de rituales de limpieza; ocupándole gran parte del día. No auto- ni
herteroagresividad. No ideas de muerte ni autolíticas. Ritmos biológicos conservados.
aislamiento social. Cumplimiento terapéutico. Capacidad de juicio conservada.

Pruebas complementarias
-Constantes vitales: TA: 125/81 mmHg; FC: 80 lpm; saturación de O2: 99%; Temperatura:
36, 1ºC

-Analítica de sangre: hemograma normal en sus tres series. Perfiles hidrocarbonado, lipídico,
hepático, renal y hormonas dentro de los límites normales.

-Analítica de orina: sedimento sin alteraciones. Tóxicos negativos.

-ECG: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización.

juicio clínico
F32 episodio depresivo (CIE-10).


Plan
tratamiento psicofarmacológico:

sertralina 100 mg (medio comprimido durante una semana y después subir a 1 comprimido).

Lorazepam 1 mg (1 cp si precisa por ansiedad).
Citas semanales con el paciente para iniciar abordaje psicoterapéutico. (Se explica a
continuación. )

Fases de la psicoterapia
fase indicación
F es una mujer de 22 años, que presenta clínica depresiva, derivada al Equipo de Salud Mental
después de la intervención del Servicio de Urgencias de psiquiatría por ideación suicida. Como
factores de riesgo en F se encuentra su complicada historia familiar, sentimientos de
abandono, separación de su familia biológica y cultura, problemas de adaptación y baja
autoestima. Su estado mental actual fue precipitado por el recuerdo reciente vivido de asalto
sexual que ella sufrió hace aproximadamente 12 meses.
Como factores perpetuantes está la evitación y conductas autolesivas como estrategia de
descarga, intolerancia a las emociones dolorosas, dificultad para expresar los sentimientos.
Así como una tendencia perfeccionista, las expectativas parentales sobre el éxito y todo esto
unido a un alto nivel de autocrítica y su falta de conocimiento sobre su familia biológica y
cultura.
F cuenta con factores protectores: es una joven inteligente; motivada para el cambio; cuenta
con buena salud física; no hay abuso de alcohol ni otras drogas. Así mismo, su familia en este
momento es un apoyo para su recuperación.
Por tanto, era fundamental en un primer momento conseguir que F participara activamente
en el tratamiento, dirigido a que alcanzara un mayor control sobre la gestión de los
sentimientos angustiantes relacionados con el abandono, y llegar a aceptar el apoyo
emocional de otras personas cercanas. Su pronóstico para la recuperación funcional en el
corto-medio plazo era bueno.

Objetivos que hemos planteado conjuntamente
- Disminuir ansiedad y angustia.
- Mejorar autoestima y disminuir sentimientos de minusvalía y culpa.
- Regular el estado anímico.
- Funcionar con mayor autonomía, aumentando la red de apoyos.
- Promover comunicación en la familia y modificar la dinámica familiar. Mejorar la relación
con su mujer y con sus hijos. Llegar a un acuerdo en la crianza de estos y en las normas de
convivencia.
- Expresar necesidades y ayuda.
- Ayudarle en el reconocimiento de emociones.
- En cuanto a la relación de pareja:

Diferencias en torno a la comunicación y resolución de conflictos.

fase inicial: formulación
1. ¿Cuál es la queja?
En este caso las quejas que la paciente expone son: deterioro del estado de ánimo
(manifestado con anhedonia, sentimientos de minusvalía, dificultad para concentrarse, ideas
de muerte); crisis de angustia; conductas autolesivas; pesadillas y fenómenos de flashback;
inadaptación.
2. ¿Cómo se ha producido la consulta?
En este caso lo que precipita la intervención del servicio de psiquiatría es la llamada de su
compañera de piso quien avisa a emergencias de modo que el objeto y el Sujeto no coinciden.
La paciente es derivada a consultas desde el servicio de psiquiatria de guardia en relación a
su ideas de muerte con ideación autolítica parcialmente estructurada con clínica depresiva
acompañante .
¿Quién pide ayuda para quién?
Paciente ---Paciente
Paciente con matices (mujer) --- Paciente
¿Por qué ahora? parece que la revelación de su amiga reavivo un recuerdo traumático que
venía a acentuar su bajo estado de ánimo con escasa aceptación de sí misma y sentimientos
de no pertenencia.

3. ¿Cuál es el problema (problemas)?
Lo que en este caso parece susceptible de solución y, por tanto, pueden considerarse
problemas son:
- tristeza, apatía, anhedonia, astenia.
- Baja autoestima, inseguridad, sentimientos de fracaso. . . distorsiones cognitivas acerca del
self.
- Sentimientos de minusvalía : en probable relación con el ambiente de autoexigencia en el
que se ha criado.
- Referencias distorsionadas, en relación a como es la vida de las chicas de su edad "son felices
, tienen hijos. . . "
- red social poco eficaz. Aislamiento/ soledad. Déficits interpersonales. Dificultad para
establecer relaciones de confianza ya que no habla de tener amistades ni de amigos de la
infancia.
- Ideas intrusivas en forma de dudas hacia si misma y de desconfianza hacia la gente que le
llevan a una situación de aislamiento social.
- Incapacidad para verbalizar sus emociones o acontecimientos traumáticos de los que ha sido
víctima.
- Falta de comunicación y dificultades a la hora de resolver conflictos.
- No buenas relaciones familiares
4. ¿Cómo, cuándo y con quién se ponen de manifiesto?
El sentimiento de falta de pertenencia, de no encajar, a pesar de los esfuerzos de su familia
adoptiva, y de no estar a la altura de las expectativas que tenían para ella han supuesto ya
desde la adolescencia la experimentación de estas emociones (tristeza, inseguridad,
sentimientos de minusvalía, cierto aislamiento social), fundamentalmente en el contexto
familiar. Pero todos estos fenómenos han alcanzado un matiz diferente tras la violación
sufrida, que aunque en un primer tiempo (durante casi un año) estuvo
reprimido, con la revelación de su amiga, la experiencia se hizo consciente, provocando su
ruptura, apareciendo las conductas autolesivas y los pensamientos de muerte.
Cualquier cambio: sin seguridad, aumento vulnerabilidad


5. ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones que implica?
Tema nuclear del conflicto relacional (Luborsky-CCRT). Pauta circular autolimitada y
autoperpetuante.
(D Deseo): Deseo ser aceptada
(RO) Respuestas de los otros: temor al fracaso, no alcanzar las expectativas, el rechazo de su
familia. . .
Respuestas del yo (RY):
Emocional: sentirse frustrada, insegura, triste. . . .
Conductual: aislarse, buscar la aprobación, conductas autolesivas (cortes).
Trabajar desde el TNCR, resulto inicialmente bastante difícil por la dificultad de la paciente en
expresar, verbalizar sus emociones.

modelo de relación de roles:
Deseo de consideración. Exigencia

Lo menosprecian, la agreden

Insegura, buscando
aprobación

aislamiento social

Sobreprotección
sensación de no poder
controlar, ideas intrusivas,
minisvalía.

Psicologia. com ­ ISSN: 1137-8492

Superior

Psicología. com. 2020 VOL 24

TRIÁNGULO DE MALAN
Triángulo de Malan:

Defensa

Ansiedad
-

Triángulo de conflicto:
Ansiedad: temor al fracaso, al rechazo.
Defensa: aislarse, negación, represión de emociones
Impulso: ser validado, reconocido. Necesidad de protección.

Impulso

Triángulo de las personas:
Actual

Terapeuta

-Relaciones primitivas: Relaciones primitivas: Nulo
apego a su familia, no tiene pareja ni personas
cercanas, se ha sentido desprotegida e insegura.
- Relaciones actuales: Son escasas, y muy superficiales.

Primitivas

- Relación terapéutica: Desea una relación que le
proporcione la protección , el reclamo se produce
cuando revela sus ideas de muerte, busca que se le
alivie sus síntomas .

6. ¿Por qué se perpetúan?
Refuerzos, ganancias. Según Freud, hay tres tipos de ganancias en este caso:
-ganancia secundaria, no tener que exponerse a la gente, a lo que la puedan decir, no asumir
riesgo.

-Ganancia neurótica: conductas de evitación , irse aislando de su entorno no hacerles participe
de sus problemas o acontecimientos sufridos, la proporcionan una sensación de ser ella quien
tiene el control de la situación que la brinda un marco de seguridad, protegiéndole de
exponerse a los miedos sobre su vida, evita tener que sentir emociones que no admite o que
cree que no puede ser capaz de soportar. Es incapaz de soportar que no todo es perfecto, que
no cumple las expectativas que tienen para ella . . . no es la vida que quiere para ella.
-Ganancia consciente no se verbaliza en las primeras consultas.
Deseo: Sentirse apoyada, aceptada, que no es diferente .
Teme: Que la compadezcan por lo que ha sufrido.
Entonces, ánimo triste, ansiedad, cortes, aislamiento.

SIENTO
tristeza,
minusvalía,
ansiedad

PIENSO

HAGO

necesito apoyo
y
reconocimiento

autolesiones

7. ¿Cómo se originó históricamente?
Desde que F toma conciencia de los rasgos diferenciales con respecto a su familia, que
implicaban, no sólo su aspecto físico, sino también, el carácter, la forma de relacionarse,
comienzan las síntomas de ansiedad y la clínica depresiva; lo que va a condicionar la relación
y vínculo que establece con su entorno: el de búsqueda del aislamiento.
8. ¿Qué facilitó su aparición o facilita su mantenimiento?
El hecho de ser una niña adoptada, a pesar de los esfuerzos de su familia, facilitaron que esas
diferencias que ella sentía tuvieran para ella "una justificación", el hecho de no haber sido
capaz de vincularse a esta familia pero tampoco a ninguna otra persona han provocado que
se perpetúen estas emociones.
9. ¿Qué puede facilitar el cambio?
Se trata de una persona con buena capacidad instrumental, que ha intentado manejar las
cosas lo mejor que ha podido sin grandes apoyos. Ha tenido momentos de buen
funcionamiento; previo al último agravamiento estaba aspirando a una nueva beca.


Existe la disponibilidad de la familia. Aunque las consultas no se iniciaran a petición propia, el
hecho de que continúe asistiendo a ellas (algo que había rechazado hasta entonces) la
mantiene en una posición activa.
10. ¿Cuáles son las expectativas respecto a la consulta?
F inicia el seguimiento en un momento de desbordamiento emocional máxima, está
desesperada y se llega a plantear quitarse la vida. Es esperable que muestre resistencia y que
no le sea fácil encontrar explicaciones dentro de ella . Aunque acude a la consulta en fase
PRECONTEMPLATIVA, según avanzan las sesiones la paciente es capaz de identificar los
problemas, encontrándose motivada para realizar cambios.
11 y 12. Objetivos que se plantean en la terapia y medios de que vamos a valernos para
conseguir cada uno de ellos.
Para mejorar la ansiedad y el estado anímico podemos ayudarnos de medicación
farmacológica.
Para el reconocimiento de las emociones y manejo de las mismas, desde lo corporal, el trabajo
a través del mindfulness puede ser útil.
Para el abordaje de la dinámica familiar, el papel que la paciente ocupa en ella, podría ser útil
una terapia de orientación interpersonal, donde abordar y trabajar con el paciente sobre
diferentes áreas: dificultades interpersonales, déficits interpersonales. O bien desde un
orientación sistémica
Desarrollar autonomía emocional, mejorar la comunicación y las relaciones sociales son
puntos que pueden ser trabajables desde una orientación de terapia cognitiva.
13. ¿Qué curso de la terapia prevemos?
Cabe la posibilidad de abandono del tratamiento, porque en primer lugar la asistencia no se
inició por voluntad propia; en segundo lugar , que la negativa que siempre había mostrado a
acudir a algún terapeuta provoque su abandono. La otra posibilidad es debido al momento
de inseguridad en el que se encuentra, su necesidad de protección de crear ambientes de
seguridad, se produzca una adecuado asistencia a la terapia aunque puede que sin llegar a
una implicación emocional (manteniéndose cerrada a externalizar sus emociones) y no
siendo por tanto efectiva desde el punto de vista terapéutico, o por el contrario que se
muestre implicada en la terapia.

14. ¿Qué dificultades prevemos?
-Con el paciente: el hecho de que ella piense que tiene que arreglárselas sin la ayuda de los
otros puede generar la negativa a exponer sus emociones por el hecho de que si lo hace se
sienta más vulnerable, aumentando aún más sus sentimientos de minusvalía, incapacidad,
sensación de fracaso
-Con el entorno: el encuadre del paciente en un entorno familiar hiperexigente y de altas
expectativas, puede generar que el hecho de que F exponga sus sentimientos en relación a su
rol en este entorno, suponga el desmoronamiento del sistema familiar.
-Con el terapeuta: pueden ocurrir dos cosas o bien que se desarrolle una buena relación
terapeuta-paciente, que permita avanzar en el trabajo de las emociones. Y la otra posibilidad
es que se genere una resistencia de la paciente hacia el terapeuta que impida avanzar en la
terapia y alcanzar sus metas.
15 ¿Qué contrato proponemos?
Se le devolverá una hipótesis razonada y se le justificará el tratamiento que hemos pensado
para ella, marcando un tiempo entre consulta y consulta y una estimación pronóstico de
número de sesiones y objetivos a conseguir. Aunque la terapia será FLEXIBLE.
Podríamos plantear una psicoterapia breve e intensa con una visita semanal, inicialmente
individuales de una hora de duración aproximadamente, y posteriormente con la familia.
Evitando retrasos o cancelaciones en las citas. Siendo posible a demanda del paciente y ante
petición del paciente por empeoramiento de su sintomatología; pudiendo acabar antes la
terapia si tanto el paciente como el terapeuta lo creen conveniente para el bienestar de la
paciente y ante una mejoría que le permita realizar una vida de forma normalizada, aunque
no sea con una curación completa, y tenga que seguir viniendo a consultas de forma más
espaciada para el control y tratamiento.
La idea es explorar a que responden estas ideas, por qué se han perpetuado en el tiempo, y
sobre todo intentar que desaparezcan. Utilizaremos además medicación, siempre que sea
encesario, que le ayudara a sentirse más tranquila y a poder trabajar mejor a nivel
psicoterapéutico.
En caso de no poder acudir o de retrasarse en la cita, deberán avisar con antelación para
intentar cambiarla.

Si no acuden y no avisan, esa cita se perdería sin posibilidad de acudir hasta su siguiente cita.
F, en caso de urgencia, podrá llamar al ESM y lo antes posible, contactaría con usted e
intentaríamos solucionarlo telefónicamente o si es necesario, se le adelantaría su cita. Y si
fuera preciso podría acudir al hospital, dónde hay psiquiatras de guardia las 24 horas todos
los días.

Fases intermedias
Las fases intermedias son generalmente las que más tiempo ocupan y em las que tiene lugar
lo nuclear de la actividad psicoterapéutica, principalmente mediante dos procesos:
construcción de pautas- problemas y el cambio.

Construcción de pautas-problema
Parecería útil construir una pauta problema desde el pensamiento, porque se encuentra en el
estadio contemplación, pues admite la necesidad de cambiar; porque tiende al uso del
pensamiento como mecanismo de control y se preocupa por encontrar la lógica sobre todo
en las acciones de los demás. Sería útil usar:

Esquemas, supuestos básicos, pensamientos automáticos, mecanismos defectuosos de
procesamiento de la información: para tratar de entender su patología como resultado de
formas distorsionadas de interpretar la realidad.

Uso de registros (como el que Beck popularizó de cuatro y de cinco columnas): importante
para poner en palabras emociones, comportamientos e ideas y es un instrumento importante
para entrenar la autoobservación.

El ABCDE de Ellis: utilizar la discusión para poner de manifiesto el carácter irracional de estas
creencias. Se postula llegar a construir una personalidad racional.

Autointrucciones: modelado de diálogo interno, que debe acompañar a la ejecución de una
tarea, de modo, que este vaya especificando el criterio a seguir para realizarla, el plan que la
guiará y los pasos para llevarla a cabo.

Inoculación del estrés.

Sería útil construir una pauta-problema desde el sistema de relaciones y creencias, ya que en
los relatos importantes pasados y presentes involucra a la familia y si ésta no se incluyera
podría suponer una peor marcha en el tratamiento. Podríamos valernos de la circularidad, de
la historia familiar, de la historia de adopción. Se construirán pautas-problema desde el
sistema de relaciones y desde el pasado, para conectarlo con la sombra que este proyecta en
el presente y que se alarga hasta el futuro. Buscaríamos intervenciones que aumentaran la
conciencia psicológica sobre el problema y propiciaríamos la expresión de sentimientos y
emociones y la conexión entre acontecimientos y relatos inconexos.
Asimismo, sería útil, a través de la narrativa modificar la mitología, creencias y valores del
sistema familiar.

fase de terminación
Cuando estábamos inmersas en las sesiones de terapia, F recibió la resolución de la solicitud
de la beca, le fue concedida, lo que supuso que el número de sesiones previamente acordadas
se redujera, y dirigirlas no sólo a revisar el curso de la terapia y los logros alcanzados, sino
también, a prever problemas futuros y plantear estrategias de afrontamiento para aplicar en
la nueva etapa que iba a iniciar. F no mostró resistencias a la finalización de la terapias,
probablemente condicionado por el hecho de la concesión de la beca que fue vivido para ella
como una gran oportunidad en el plano personal y académico, que la hacía verse con más
capacidad y más válida.

Conclusión
Inicialmente podríamos tratar la ansiedad y el manejo de situaciones de riesgo en el que es
probable que realice gestos autolesivos (farmacología más terapia cognitivo-conductual), para
que el paciente note mejoría. Lo cual, favorecería la adherencia al terapeuta y la confianza.
Posteriormente, tratar el problema de fondo, mediante terapia familiar, interpersonal y
psicoanalítica.
Nos planteamos hacer una intervención familiar (no fue posible) y promover el significado de
los vínculos familiares e introducir a sus padres adoptivos para resolver los problemas a nivel
de convivencia, comunicación y resolución de conflictos y de crianza de los hijos.


Bibliografía
1. Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia. La construcción de
narrativas terapéuticas. 2ªed. Desclée de Brouwer, S. A. , Bilbao, 2001. (Utilizado para realizar
la formulación).
2. Goldfried MR. (ed). . Convergin themes in the pracctice of psychotherapy New York:
Springer. 1982. (señalar que el mayor problema de la sociedad, y del que a su vez nacían otros
problemas, estaba en la definición y reconocimiento de los mismos. Por ello, dedicaron la
mayor parte del tiempo a definir bien los problemas y las áreas que estos abarcaban).
3. Prochaska JO, Norcross JC, DClemente CC. Changing for good; A revolutionary six-stage
program for overcoming bad habits and moving your life positively fordward. New York: Avon
1994. (Utilizado para explicar el Grado de motivación y dificultades que encontramos).
4. Hetrick S, Parker A, Bailey A, Cahill S, Rice S, Garin T, Phelan M and Davey C. Cognitivebehavioural therapy for depression in Young people: a treatment manual. Melbourne:Orygen,
The National Centre of Exellence in Youth Mental Health, 2015. (utilizado en la pautaproblema).

Psicologia. com ­ ISSN: 1137-8492

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