Musicoterapia en la enfermedad de Alzheimer.

Musicoterapia en la enfermedad de Alzheimer.

Demetrio Barcia Salorio.

Catedrático Emérito de Psicogeriatría
Universidad Católica San Antonio. Murcia

Introducción

En los últimos años ha aumentado considerablemente el interés por la utilización de la musicoterapia en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Antes del final de la década de los ochenta, se sabía que la música podía tener efectos beneficiosos en la enfermedad de Alzheimer ( Cooper, 1991, Lloid 1992, Smith, 1992), pero se conocía por versiones orales, cartas a las revistas, etc. y fue a final de la década cuando el Spetial Comité on Aging, United States Senate, (1991) observó un desarrollo importante de investigaciones referentes a diversos aspectos relacionados con el efecto de la música en la enfermedad de Alzheimer y además estimuló el estudio de esta metodología y a partir de este año ha provisto de fondos especiales para investigación y el desarrollo de proyectos en musicoterapia en la vejez .

La consecuencia fue que se produjo un importante crecimiento de tipo exponencial en la investigación de la utilidad y significación de la musicotrapia en la enfermedad de Alzheimer, lo cual hemos podido constatar en 2002 . En esa fecha realizamos una indagación bibliográfica estudiando las publicaciones aparecidas en MIDLINE y PsyList, con las entradas “Músicoterapia en la Demencia” y en la “Enfermedad de Alzheimer”, y pudimos observar el hecho de que fue a partir de 1991 cuando realmente prosperaron los estudios sobre este tema (Tabla 1) , un dato constatado también por Brotons et al (1989) en un trabajo anterior al nuestro utilizando una metodología análoga. Hay que tener en cuenta que en este tema como de hecho ocurre en la mayoría de la psiquiatría, el peso de las publicaciones realizadas en EEUU es enorme y concretamente en el tema que estudiamos alcanzaba el 90% de los trabajos recogidos en los índices referidos.

Tabla 1


Tuvimos acceso a todos los resúmenes de la totalidad de los 66 trabajos detectados y a los textos de 53 de ellos y de este modo pudimos ordenar por temas los trabajos publicados, lo que referimos en la tabla 2.

Tabla 2


Naturalmente, la ordenación por temas se refiere a la orientación principal del trabajo analizado ya que es usual que en muchos de ellos se traten de aspectos que hemos colocado en apartados diferentes. Por ejemplo trabajos orientados a estudiar el efecto de la musicoterapia en la agitación pueden hacer referencias a otras conductas como comunicación, fluidez en el lenguaje etc.

Análisis de la literatura

1. -Bajo la rúbrica de Técnicas se citan los trabajos en que de modo exclusivo o fundamental se discuten cuales son los métodos fundamentales de musicoterapia que puedan ser mas eficaces en la enfermedad de Alzheimer. En este sentido, entre otras cuestiones, dos son las preocupaciones principales. En primer lugar cual es el método mas adecuado, bien el uso de la música “viva” o bien por medio de música en registros y aunque en la actualidad, en general, se tiende al primer modo haciendo participar activamente a los enfermos (Carruth, 1997) y, en segundo término, la cuestión planteada está en como debe realizarse la ejecución de la música, es decir, que instrumentos son los idóneos, la ventaja de los cantos, etc. y en relación con ello que tipo de música es la mas adecuada (sedante, estimulante, etc. ). Mas adelante nos hemos de referir al uso de la llamada “música de reminiscencia” que tiene no solo gran significación práctica sino también teórica respecto al conocimiento de la enfermedad.

Pero ahora diremos que en lo que hace a la primera cuestión planteada, con anterioridad al comienzo formal de la National Association for Music Therapy de EEUU, en 1950 se planteó la discusión respecto al uso de la música en vivo o en registros. Desde 1900 a 1944 los pioneros en músicoterapia en EEUU, Eva Augusta Vesceliu, Isa Maud Ilsen y Harriet Ayer Seymour eran partidarios del uso de orquestas vivas sobre los registros tanto como ello fuera posible en el trabajo con los enfermos (Davis, 1993). En 1954 , George Arrington cree que la música en registros es al menos análoga en su eficacia a la música en vivo (Sears y Sears, 1964). En 1960 el uso de la música en vivo era recomendada para focalizar la atención en el tratamiento de niños con retraso mental (Isern, 1964). A comienzo de 1980, Bailey (1983) estudia la diferencia de música en vivo y en registros en los cambios de ánimo y cree que los que recibían la música en vivo tenía menos tensión y un mayor vigor medido con el Profile of Mood Status Test. En 1992, Hanson encuentra que en la enfermedad de Alzheimer, que es el tema que nos interesa ahora, se evidencia una mayor participación durante la música en vivo (los musicoterapeutas cantan y tocan la guitarra) que si la reciben en registros, lo cual puede ser explicado por la flexibilidad en el cambio del tempo en ordenar las respuestas del cliente y la visión de los labios del terapeuta en el inicio de la música ( Gfeller & Hanson, 1995). Moore et al, (1992) encuentran que cantar con un acompañamiento mínimo de armónica era preferido a otro mas sofisticado y señalan que cantar supera el conocimiento musical. En 1990 Baston y Malone señalan que tocar música era el mejor método para aliviar a los niños con disestreses y en la revisión de 11 años sobre el uso de la música en dementes realizada por Brotons et al (1997), antes citada, estos autores encuentran que 6 de 7 estudios se señala que la música en vivo era el mejor método para alcanzar metas en la socialización y expresión emocional en los programas terapéuticos y en dos estudios se vio que cantar mejoraba el estilo cognitivo. Los músicoterapéutas están preocupados, señalábamos antes, por la elección de la música y la adaptación a las actividades para obtener los mejores resultados. Varios estudios empíricos están orientados en esto. Norbert et al (1986) observan las reacciones de los enfermos con enfermedad de Alzheimer en estado avanzado (por ejemplo, movimientos de los labios, pulso y respiración, movimientos de manos y pies) cuando oyen música, se les toca o se les presentan objetos. Ellos señalan que la respuesta es diferente y que con la música los pacientes muestran una orientación mejor y mas relajación. Gaeler y Hemsley (1991) hacen escuchar música estimulante a dementes y observan respuestas individuales, pero en general se observan respuestas emocionales y conductas mas adecuadas después de la oír música. Clair (1996) estudia las respuestas con canto, lectura y silencio y ven que las mejores respuestas se obtiene haciendo participar a los enfermos en cantos y que mejoran en la medida que se hacen mas ejercicios longitudinalmente, aunque Clair y Bernstein (1990) ven mayor participación al tocar instrumentos (especialmente tocar vibrotactil) que al cantar y esto último es mas llamativo al aumentar la demencia.

Hay muchos estudios respecto a la participación en actividades musicales (Brotons y Pickett-Cooper, 1994; Christie, 1992, Clair y Bernstein, 1990, etc. ). Hay mayor participación cuando se tocan instrumentos, baile /movimientos activos y juegos de tocar música que para composición/improvisación (Brotons y Pickett-Cooper, 1994).

Parece ser que hay una mayor participación en actividades de moverse que en cantar y se ha visto mejoras en test cognitivos (Hanson et al, 1996). Cuando el ritmo y el canto se presenta en un nivel bajo los enfermos se implican mas. Clair et al (1995) han mostrado que cuando se usan programas de imitación de tamborileo que se van complicando lentamente en ritmos cada vez mas complejos los pacientes participan mas.

Silber y Hes (1995) describen buenos resultados en la enfermedad de Azheimer usando canciones escritas por los pacientes. Piensan que escribir canciones es una actividad que permite a las pacientes vencer de modo parcial y temporal las deficiencias cognitivas, de memoria y lenguaje cuando la actividad es guiada adecuadamente y adaptada a las enfermos por el terapeuta.

En conclusión parece ser que los enfermos de Alzheimer pueden disfrutar con actividades musicales y participar en una variedad de actividades, pero es crucial la capacidad individual para potenciar la participación y reducir disrupciones y agitación.

2. -Como trabajos “Generales” nos referimos a aquellos que dan noticia de la eficacia de la musicoterapia en distintos aspectos de la enfermedad de Alzheimer, como reducción de síntomas, mejoría de la conducta general de los enfermos, mejoría en la comunicación con el staff y otros residentes, etc. Por lo general se trata de trabajos en que se da una adecuada información sobre el uso de Músicoterapia en el tratamiento de la enfermedad de Azlheimer, mas que trabajos de investigación sobre un tema concreto. Son trabajos, algunos de ellos sumamente interesantes, teniendo en cuenta en que la Músicoterapa en la enfermedad de Alzheimer es una técnica relativamente nueva y poco conocida y divulgada. Por ejemplo no es frecuente que se cite en Tratados de psiquiatría o Monografías especificas sobre la demencia o la enfermedad de Alzheimer y si se hace alguna referencia esta suele reducirse a una línea

La literatura de la Músicoterapia ha mostrado que la utilización de música en la enfermedad de Alzheimer ha dado lugar a varios beneficios. Olderog-Millard y Smith (1989) señalan que la música tranquiliza y mejora la orientación en tiempo y espacio en estos enfermos. La Músicoterapia como intervención conductual en la enfermedad de Alzheimer se ha estudiado y los resultados señalan que las actividades musicoterapéuticas aumentan la participación, contacto ocular y feedback positivos verbales ( Pollak y Namazi, 1992), reducen las conductas agitadas (Brotons y Pickett-Cooper, 1996) y disminuyen las conductas de vagabundeo (Fitzgeral-Cloutier, 1993). Como conducta de intervención la Músicoterapia reduce las conductas asociales que suceden después de las sesiones (Pollak y Namazi, 1992). La Músicoterapia en enfermedad de Alzheimer mejora una serie de conductas: los enfermos reaccionan de de modo diferente a la presentación de objetos, (Norberg et al, (1986), mantiene el nivel cognitivo (Clair, 1991), y los enfermos son capaces de estar sentados y en grupo después de Músicoterapia (Groene, 1993).

Muchos problemas de conducta acompañan con frecuencia a la enfermedad de Alzheimer incluyendo irritabilidad, retraimiento, depresión, ansiedad, miedo, paranoia o suspicacia, agresión, delirios, alucinaciones, wandering, paseos, agitación, y trastornos del sueño. Esto supone una grave carga a los cuidadores e instituciones. Hay muchos estudios sobre la eficacia de la musicoterapia que aparece como una prometedora terapéutica alternativa a la química y sujeciones. En la Enfermeda de Alzheimer ve una relación entre música y sueño, pero no en controles sanos. Y ello puede ser una alternativa a los hipnóticos-sedantes en enfermedad de Alzheimer con problemas de sueño. Lindenmuth et al, (1992), usando en Cohen –Mansfeld Agitation Inventory se nota que la música es eficaz en la agitación aunque su eficacia varia de unos individuos a otros (Gerdner & Swanson, 1993), lo que sugiere la necesidad de individualizar a música y el modo de aplicación. Clair y Bernstein (1994) señalan que unas variables importantes son el tamaño del grupo, preferencia musical, y posibilidad de adaptarse a actividades estructurales de música. Estudios mas recientes ven resultados favorables en agitación con el mismo tipo de New Age (Goddaer & Abraham, 1994) o música Clásica (Tabloski et al, 1995).

Es también eficaz en disminuir la agitación y que la eficacia es independiente de backgrumd musical (Broytons y Pickett-Cooper, 1996). Se ha visto eficacia en otros síntomas (pasear, etc. ), y se han utilizado gran variedad de técnicas de intervención.

3. -La tercera agrupación realizada, Aspectos sociales y comunicación constituye uno de los campos fundamentales.

El uso de la Músicoterapia en los viejos ha empezado a ser entendida como una modalidad de tratamiento válido. El uso general de la música en años recientes, a partir de 1992, ha contribuido a creer que la música puede ser capaz de acceder a la gente que parecía “inaccesible” .

Tal como ha señalado Carruth (1997) se empieza a reconocer que la música juega un papel válido en mantener y estimular a los pacientes viejos. En gerontología el objetivo mayor de la Músicoterapia es ayudar a mantener en el nivel mas alto posible el funcionamiento físico, conductual, social y cognitivo (Scruggs, 1991). Una de las razones del éxito está en que los musicoterapéutas frecuentemente estructuran sus intervenciones adaptándolas a los que el paciente es capaz de hacer. En la población geriátrica, que es habitualmente incapaz y frágil o débil, estas estructuras proveen un sentimiento de éxito mas bien que sentimientos de ansiedad, frustración o fracaso (Brigyh, 1981).

Quizás uno de los autores que mas ha insistido en la función de “comunicación” como hecho esencial en Músicoterapia haya sido Aldridge (1986, 1994). La Músicoterapia, en la medida que proporciona capacidades cognitivas y motoras, tiene un importante aspecto de comunicación. Es este aspecto comunicativo es esencial teniendo en cuenta que los fracasos en la comunicación verbal entre otras cuestiones lleva a un aumento del aislamiento del enfermo, y esto es lo que se ha enfatizado como un componente esencial en la Músicoterapia (Aldridge, 1989).

La Músicoterapia tiene dos corrientes principales. Músicoterapia pasiva, en la que el paciente solo o en grupo escucha música que se pone para él por el musicoterapeuta con instrumentos o discos, la cual esta indicada en ciertos trastornos, por ejemplo, dolor, ansiedad neurótica, etc. en que se intenta sedar al paciente y la Músicoterapia activa basada en la improvisación de la música entre el terapeuta y el paciente (Nordoff y Robin, 1977) y que obliga al enfermo a participar de modo activo. Este tocar la música no requiere de un entrenamiento musical por parte del enfermo, a menos que se este severamente dañado, y puede limitarse a golpear un bombo, cantar, o tamborilear. El musicoterapeuta toca el piano improvisando con el paciente que puede usar una amplia variedad de instrumentos. Por lo general el tratamiento empieza con una sesión exploratoria usando instrumentos rítmicos, especialmente el tambor o timbal, progresando con el uso de instrumento ritmicos/ melódicos como el carrillón, campanas o xilofono, desarrollando el trabajo con instrumentos melódicos (incluyendo piano), y la voz. En la terapia activa se enfatiza la improvisación musical durante cada sesión y la música, no las palabras, son el vehículo para la terapéutica.

Naturalmente, son inevitables los declinares en las actividades sociales con la progresión de la enfermedad y muchos terapeutas han focalizado sus esfuerzos en mejorar esto.

Muchos estudios han señalado resultados beneficiosos en términos de conductas sociales o emocionales en los enfermos con enfermedad de Azheimer a partir de la utilización de musicoterapia. Cuando se comparan los resultados se ha visto beneficio de participación en grupos de cantos que incluye participación vocal/verbal, sesiones, paseos con otros después de la intervención (Olderog. Millard & Smith, 1989). Efectos adicionales incluyen significativo (24%) de mejoría en conducta social (hablar, vocalizar, gestualizar, sonreír, vestirse, etc. ) (Pollack y Namazi, 1992) y puntuaciones mas altas en test en animo y interacción social y recuerdo (Lord y Garner, 1993). Sambanham y Schirm (1995) examinan los efectos de participación en actividades musicales tareas de socialización. , y capacidad de reminiscencia y recuerdo. Ven que los sujetos tienden a hablar menos pero se relacionan mejor unos con otros después de las sesiones de música. Mejoran en pruebas de memoria especialmente los que tiene un nivel cognitivo mas bajo. Sugieren que a música un forma de comunicación que se mantiene en la enfermedad de Alzheimer.

Cuidados en casa parece ser lo elegido por la mayoría de la gente con demencia (Gilhooly y Birren, 1986) y los cuidadores se refieren a una serie de problemas que la música ayuda a resolver. Aunque Clair et al (1993) dicen que no hay diferencias entre los puntajes de soledad y autoestima de los cuidadores antes y después de las sesiones de musicotrapia, los cuidadores señalan que es una oportunidad para ellos para aprender sobre nuevas capacidades que se pueden usar para mejorar sus relaciones con sus esposas. Hanser y Clair (1995) desarrollan dos programas muy completos con la finalidad de producir buenos contactos en las primeros estadios y mantenerlos en los siguientes. Y señalan buenos resultados entre el staff y los familiares.

Newman y Ward, 1993 observan el efecto en conductas sociales positivas en los enfermos de Alzheimer que participan en musicoterapia. Fueron observados mientras realizaban musicoterapia con la presencia y ausencia de preescolares. La conducta incluía sonrisas, extender las manos, hacer palmas, taconear, cantar, interacciones verbales, tocar, abrazar, estrechar la mano, hay un marcado aumento entonos estas actividades, tocar y extender manos cuando están presentes niños, estrechar la mano al terapeuta si no están los niños.

4. -Otro aspecto esencial, fuertemente relacionado sin embargo con lo anterior, se refiere al intento de modificar los estados emocionales y conductuales en la enfermedad de Alzheimer lo cual es analizado en un aserie de trabajos que hemos agrupado como Emoción-Conducta.

Como antes hemos señalado, frente a los planteamientos tradicionales en que se alzaprima el aspecto del déficit cognitivo en la enfermedad de Alzheimer, es conocido que la Internacional Psychogeriatric Association (1996) ha insistido en la significación, especialmente visto el problema desde el cuidado de los enfermos, de los aspectos conductuales y ha propuesto el término Behavioral and Psychological Symtoms of Dementia (SCPD) para describir el conjunto de estas manifestaciones no cognitivas de las demencias, es decir, alteraciones perceptivas, trastornos del contenido del pensamiento, esto es delirio y trastornos obsesivo-compulsivos, alteraciones del humor y de la conducta, cuadros que aparecen sistemáticamente en el curso de la evolución de estos procesos.

Estas manifestaciones patológicas se agrupan en dos apartados. Los Síntomas comportamentales (deambulación, agitación, reacciones catastróficas, labilidad emocional, y otros, como hiperactividad, desinhibición, etc. ) y síntomas psicológicos (delirios, alucinaciones, errores perceptivos, trastornos afectivos, cuadros maniformes, depresivos y ansiosos). Los primeros síntomas señalados, los comportamentales, suelen representar una de los problemas mas serios entre los residentes y una de las cargas mas importantes a los encargados del cuidado de los enfermos de Alzheimer.

En 1987 se había publicado el Obnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA 1987) que señalaba que se debía proveer de los medios necesarios para los tratamientos a largo plazo intentando conseguir y mantener el mas alto nivel físico, mental y bienestar psicosocial para los residentes y se instaba a los cuidadores a que intentaran practicar lo menos posible modos restrictivos en el tratamiento de los enfermos con Alzheimer.

Esto ha dado lugar a que en las últimas décadas se desarrollaran diversos tipos de tratamiento psicosocial en la enfermedad de Alzheimer (Woods, 1996), que intentan reducir en estos enfermos problemas en este campo . Las medidas de la eficacia de estos tratamientos se basan parcialmente en el grado con que ellos pueden mejorar en el bienestar y en la reducción de los problemas de conducta. En este tiempo los problemas de la conducta de los enfermos con demencia se han relacionado con el modo de afrontamiento de los dementes con las consecuencias de su enfermedad y las experiencias subjetivas de ellos y se ha dado la mayor atención a las experiencias y percepciones de los dementes ( Haupt y Kurz, 1990; Miesen 1993, Cohen, 1991, Dröes, 1991, 1997, Cotrell y Schulz, 1003, Bonder, 1994, Kolanowski y Wahl, 1997, Moore, 1997).

De todo lo anterior ha resultado el desarrollo de la llamada emotion-oriented approaches (planteamientos orientados hacia a emoción). Este término se basa en los principios de la psicología humanística y se pretende que el centro del cuidado sean las necesidades emocionales y los sentimientos de los dementes. Recientemente Dröes (1998) define el “Emotion-oriented care”, que es el término usado en los Países Bajos para lo anterior (Verdult, 1993), como el cuidado que intenta mejorar el funcionamiento emocional y social y, últimamente, la calidad de vida de las personas con demencia por medio del modo de afrontar las consecuencias cognitivas, emocionales y sociales de la enfermedad y teniendo en cuenta su relación con las posibilidades individuales y la experiencia subjetiva de la persona en cuestión. Ejemplo de estas orientaciones son: validación, reminiscencia e integración sensorial.

Aparte de los “planteamientos orientados hacia la emoción”(emotion-oriented approaches) la American Psychiatric Association (1997) también distingue planteamientos orientados hacia la conducta (behaviour-oriented), hacia la cognición (cognition-oriented) y hacia la estimulación (stimulation-oriented), y se señala que cada una de estas orientaciones tiende a utilizar una determinada técnica que resumimos en la tabla 3.

Tabla 3


Esta ordenación es didáctica pero excesivamente restringida y algunas técnicas pueden ser validas en las distintas orientaciones. Por ejemplo la músicoterapia que se cita como terapéutica orientada a la estimulación puede ser válida para otras como por ejemplo como técnica de reminiscencia o como técnica que intenta corregir aspectos cognitivos algunos muy puntuales como, por ejemplo, la verbalización (Casby J. A. y Holm M. B. , 1994).

5. -La característica esencial de la enfermedad de Azheimer es el defecto cognitivo que inevitablemente va aumentando con el progreso de la enfermedad. En los últimos tiempos han prosperado los análisis de los cambios que la música pude lugar respecto a los rendimientos cognitivos. Los estudios pueden orientarse en cuatro tipos: Trabajos que estudian el rendimiento global de los pacientes con medidas generales y en ellos se advierte, como ya hemos citado, que la música puede ayudar a lentificar el proceso y no solo para a música sino para otros procesos cognitivos. La constatación de que la Músicoterapia mejora el habla y hay evidencia de que mejora la memoria. Prickett y Moore (1991) encuentran que los pacientes recuerdan las palabras y cantos que ellos cantan durante las sesiones mejor que el material del habla y que el porcentaje de recuerdos es mejor para las canciones viejas que las nuevas. Todo ellos sugiere que con suficiente repetición los sujetos son capaces de aprender nuevo material cuando se presenta en el contexto de una canción. Finalmente, ayuda en problemas específicos, como reducir la repetición característica de estos enfermos, etc. Pero dada la significación de estos trastornos en la enfermedad de Alzheimer los estudiamos mas detalladamente en otro apartado.

Pero el interés del estudio de la acción de la música en la enfermedad de Alzheimer no tiene solamente desde u sentido práctico sino que puede ayudar a aspectos teróricos. En 1984 Zatorre había escrito que” es importante señalar que el estudio de las funciones musicales podría tener un gran valor potencial para ofrecernos un mas completo cuadro de la cognición y sus relaciones con los mecanismos neurales”. Campbell (1986) discute la idea de que la información es procesada de modo diferente en las diferentes partes del cerebro . Muchos de estos procesos son relevantes para la memoria musical y la memoria general.

Se sabe que el hemisferio izquierdo, llamado dominante, controla las funciones analíticas y secuenciales del lenguaje (Roederer, 1982), mientras que el derecho “que parece mas adaptado a la percepción sintética y relaciones holisticas revela mecanismos centrales para la percepción de la música “. Aunque lo anterior parece que no tiene que ver respecto a la relación entre el lenguaje y la memoria musical, el músico o investigador debería tener en mente que la mayor memoria se produce por la estimulación de un mayor número de neuronas (Campbell, 1986). Campbell señala que “cuanta mayor conexión que pueda ser hecha en el cerebro, mayor integraciones produce en a memoria”.

6. -Medidas y respuesta biológica

Existen a serie de programas de medida de la demencia que son muy conocidos y ampliamente utilizados, pero se ha criticado que fracasan en medir y discriminar el déficit de “lenguajes menores” y hay falta de medida de a fluencia y la intencionalidad (Aldridge & Aldridge, 1992). El uso de músicoterapia, especialmente tocar música dinámica tal como improvisación, puede ser utilizado para estimular funciones cognitivas y lograr algo de respuesta del lenguaje que mide la por ejemplo el Mini Examen Cognoscitivo, incluyendo la fluencia de la producción musical y los elementos prosódicos del lenguaje que no son dependientes del léxico (Aldridge & Aldridge, 1992). Además la improvisación musical permite un evaluación de la intencionalidad, atención, concentración y perseverancia en las tareas manuales, así como de la memoria episódica de los ADRA (Aldridge & Aldridge, 1992; Aldridge, 1994, 1995).

Aunque no hay instrumentos de medida estandardizados para evaluar el efecto de la Músicoterapia en enfermedad de Alzheimer hay varios estudios en esta dirección. Bruscia (1995) dice que “el estudio de la medida de la Músicoterapia revela como los clientes escuchan, realizan y experimentan, o responden de algún modo a la música bajo varias condiciones y sirve para relacionar estos hechos con sus condiciones, problemas, recuerdos, experiencias y necesidades terapéuticas “.

York (1994) ha desarrollado un test cuantitativo de Músicoterapia, el Residual Music Skills Test (RMST) para medir las capacidades musicales de las personas con posible enfermedad de Alzheimer. El objetivo es medir las capacidades musicales que la gente puede normalmente conseguir en un determinado tiempo sin estar expuestas a una educación formal en música. Las subsecciones de este test incluyen. A. - Recuerdos de sonidos, B. -Tareas de identificación del instrumento C. -Tareas de memoria tonal, D. -Recuerdo del nombre del instrumento, E. -Lenguaje musical Los primeros estudios relacionados con Mini mental sugieren que el RMST mide solo funciones cognitivas. Lipe (195) realizo un sofisticado estudios con medidas de enfermedad de Azheimer y RMST y otras valoraciones como por ejemplo capacidad de ritmo, y concluye que el background musical no se relaciona con capacidad de ejecución de las tareas musicales. Inversamente, hay fuerte evidencia de que individuos sin demencia realzan mejor las ejecuciones musicales que los que tienen diagnóstico de demencia.

Glynn (1992) ha desarrollado un test de medida de la músicoterapia (MTAT) para evaluar los efectos de la musicoterapia en los diferentes aspectos relacionados con la conducta ( físicos, psicológicos y sociales ) en la enfermedad de Alzheimer. Incluyen tres secciones, a primera ara administrarla durante la intervención musical y las otras dos para después de la intervención musical

Últimamente, se han publicado algunos trabajos analizando respuestas biológicas a la Müsicoterapia, tales como la movilización de killer cells Haregawa et al (2001), sistema endocrino y se han observado cambios en Norepiefrina, epinefrina, Serotonina y Prolactina (Suzoki et al, 2002) y melatonina (Eagle, 2000; Kummar et al, 1999). Kumar et al han observado aumento significativo de melatonina sérica que aumentaba aún después de seis semanas seguidas a las sesiones de música, lo cual indudablemente esta en relación con el efecto relajante y a mejoría del estado de ánimo.

Trastornos cognitivos

El declinar cognitivo es seguramente el hecho central del cuadro de la demencia de Alzheimer. Hay algunos informes mostrando que la Música puede ser un instrumento con cierta eficacia en la mejoría de los defectos cognitivos, aunque no hay muchos estudios controlados sobre esta cuestión. Nosotros estudiaremos la eficacia de la Músicoterapia en dos aspectos: La memoria y el lenguaje.

Músicoterapia y memoria

En las últimas décadas han prosperado los estudios sobre la memoria debido a que ha aumentado el interés por procesos que cursan básicamente con amnesia singularmente las demencias que se han convertido en un problema social y sanitario de primer orden. Pero junto a ello el estudio de la memoria se ha visto impulsado porque se ha encontrado un modelo adecuado con la analogía con el ordenador utilizado por los psicólogos cognotivistas.

Lejos de los modelos simplistas desarrollados por la mayoría de las escuelas psicológicas, los estudios actuales han puesto de manifiesto que la memoria se trata de un conjunto complejo de capacidades, constituida por subsistemas diferentes, aunque no sean absolutamente independientes. De hecho mas que verdaderos sistemas estructurales, tal como se formula en los primeros planteamientos de los años sesenta, debemos hablar de sistemas funcionales distintos, como por ejemplo, plantean Craik y Lockhardt (1972), con su hipótesis de “niveles de procesamiento”, o la “memoria de trabajo” de Baddeley y Hitch (1983), planteamientos que han tenido aplicaciones decisivas en el estudio de la patología de la memoria tal como han realizado por ejemplo el grupo de Boston dirigido por Butters y Cernak (1975) respecto a los niveles de procesamiento o del propio Baddeley en relación con la patología de la enfermedad de Alzheimer (1988). .

Desde el punto de vista conceptual, pero que tiene una importante repercusión clínica, hay que diferenciar lo que debe entenderse por memoria y que por recuerdo. (Barcia, 1987, 1991, 2001) “Memoria” es el conjunto de capacidades permanentes almacenadas que pueden ser reproducidas mientras que el “Recuerdo” alude a la capacidad de organizar históricamente la propia biografía.

De que modo se produce la fijación de la experiencia y el aprendizaje y como es ecforizado de nuevo el contenido almacenado es la tarea que ha desarrollado especialmente la psicología cognitiva actual y lo que ha ayudado a entender aspectos de la patología de la memoria. Pero el recuerdo se refiere al hecho de que a partir de los “restos mnésicos” (es decir la huella), el individuo organiza y da sentido a la vida personal. Esta distinción importa además porque la patología está también diferenciada en estos dos aspectos, por lo que debe hablarse en separadamente de la patología de la memoria y de la del recuerdo.

Aunque los progresos actuales en el conocimiento de las leyes del almacenamiento y la recuperación de los hechos de la experiencia que están en la base de lo que llamamos memoria han ayudado considerablemente a comprender la patología, sin embargo, tal como señalan una serie de autores (Mayes, 1983; Simamura, 1984; Squire, 1987), la patología de la memoria, las amnesias, deben ser estudiadas directamente y sus características no se comprenden siempre por referencia a los hechos que conocemos del funcionamiento normal. Muchos hechos detectados en las amnesias no podrían saberse por lo anterior, es decir por la referencia a lo normal, y contrariamente algunos hechos que pensamos están en la base del funcionamiento normal de la memoria se conocen precisamente a partir del estudio de su patología.

Los estudios de musicoterapia tienen, creemos, un gran interés en relación con los aspectos señalados en un doble sentido, en el de que ayudan a entender aspectos de la distinción esencial, memoria y recuerdo, y además porque aportan datos para comprender aspectos de las bases Neurofisiológicas relacionados con los procesos mnésicos. Debido al hecho de que las terapéuticas por el arte y mas específicamente la Músicoterapia cuenta menos con los procedimientos verbales, ellas pueden ofrecer una aproximación única para acceder conocimientos y memorias almacenados que controlan ciertas conductas.

1. - Esta bien documentada la capacidad de respuesta a la música en Demencias, especialmente tipo Alzheimer (Aldridge y Aldridge, 1992), así como la buena conservación de las capacidades musicales conjuntamente con un severo declinar de las capacidades lingüisticas. La disociación entre la “Memoria procedural” y la “Memoria declarativa” implica la existencia de sustratos nerviosos subyacentes distintos y se sabe que la enfermedad de Alzheimer afecta mas a unas estructuras cerebrales que a otras, una premisa que tiene una gran cantidad de observaciones empíricas, que han sido resumidas por Khachaturian y Radebauc, 1996.

Aunque la mayoría de las descripciones sobre la dicotomía procedural /declarativa señalan que están jerarquizadas, viendo el proceso declarativo como un complejo mas evolucionado o reciente (Squire, 1987), la disociación mencionada antes, entre el lenguaje y las capacidades musicales en la enfermedad de Alzheimer pueden reflejar degeneración hemisférica diferente, lo cual ha sido documentado por Polk y Kretschnesz (1993) en dos músicos con enfermedad de Alzheimer que tenían atrofias hemisféricas diferentes. En un paciente, predominaba la atrofia izquierda y clínicamente se observaba afasia y producción musical fluente tanto de melodías como de ritmos. En el segundo enfermo con atrofia derecha había conservación del lenguaje y déficit musical de melodías y ritmos.

Se han realizado estudios con métodos neurofisiológicos sofisticados (Gunter et al 1993), Frisina et al, 1988; Swartz et al, 1992) y en conjunto pude decirse que el proceso musical preservado en la enfermedad de Alzheimer que puede ocurrir, decíamos antes, conjuntamente con grave daño en el lenguaje verbal, un hecho que ha llamado la atención desde hace años, puede deberse a que la lesión ocurre en partes diferentes del cerebro distintas de las de los mecanismos lingüísticos familiares y que posiblemente estas partes cerebrales en los enfermos de Alzheimer sean las que se deterioran mas tardíamente.

Hay casos cuyo estudio muestra que hay capacidad de tocar música previamente aprendida pero que no pueden reconocer el título o el compositor (Cristal el al, 1989). Beatty et al (1988) lo interpretan como consecuencia de pérdida en la memoria anterógrada y de reconocimiento y memoria remota, mientras se mantenían intactas las habilidades motoras. Esto es consistente con la disociación, antes citada, entre memoria declarativa y procedural en los amnésicos (Cohen & Squire, 1980) que ellos ilustran con una muy buena preservación de la memoria procedural para la música (o habilidad motora) entre músicos con enfermedad de Alzheimer pero en ellos la memoria declarativa semántica para la música y el lenguaje con él asociado está severamente dañada.

2. - Decíamos antes que era necesario diferenciar el proceso mnéstico que tiene que ver especialmente con los mecanismos de fijación y ecforización de la experiencia fijada, a lo que llamábamos memoria, con lo que debe llamarse recuerdo, que alude a la capacidad de organizar históricamente la propia biografía, lo que Ribot llamaba, la conduit du recit y que tiene que ver con el proceso musical de la reminiscencia producida por música aprendida en los primeros años de la vida.

Como venimos señalando hay varios estudios que han mostrado que a Músicoterapia mejora y mantiene la conducta social y las facultades cognitivas de los enfermos de Alzheimer (Clair y Bernstein, 1990, Johnson et al, 1992; Newman y Ward, 1993) pero queremos destacar que la utilización de la música que era preferida cuando los enfermos eran adultos jóvenes se ha mostrado eficaz en estos pacientes. El recuerdo del pasado personal fue un hecho significativo al comparar los enfermos tratados con esta música significativa con sujetos que no fueron tratados con música (Lord y Gardner, 1993). Hay muchas referencias sobre la capacidad de enfermos de Alzheimer de cantar canciones antiguas, a pesar de la amnesia y afasia (Braben, 1992) y bailar viejas tonadas sugiriéndose de este modo que la música puede ser un canal de comunicación para reminiscencias y para reavivar la vida (Geula, 1986; McCloskey, 1990)

En este sentido Sarks, en el informe del US, Senate’s Special Comité on Aging escribe que “Uno ve que no hay una real pérdida de memoria sino que hay una pérdida de acceder a ella – y la música, sobre todo, puede de nuevo dar lugar a acceder, puede constituir una llave para abrir la llave del pasado, una puerta no solo para afectos y memorias específicos, sino a la total estructura del pensamiento y personalidad del pasado”. Podría decirse que la música para los pacientes con demencia actúan como una clase de “proustian mnemónico”, produciendo emociones y asociaciones que habían sido olvidadas de antiguo , dando al paciente acceso de nuevo a afectos y recuerdos, pensamientos y palabras que parecía que habían sido olvidadas (*). Esta es la razón de que en algunos trabajos recientes se haya enfatizando la importancia de seleccionar la música que hubiera tenido significación y sentido para cada individuo en orden a producir el efecto deseado.

En relación con lo que venimos diciendo Knopamn y Sawyer-DeMaris (1990) encuentran que la música es generalmente apreciada y produce alegría en los pacientes con demencia, en particular si es relajante, clásicamente calmante, tradicional o religiosa y Norberg et al, 1986 ha demostrado que la música familiar, que los parientes habían a afirmado que a los enfermos les gustaba en el pasado, era eficaz. La importancia de considerar las preferencias personales al seleccionar a música ha sido enfatizado por Cook (1981).

Fenny Silver (1999) ha estudiado en profundidad la música folklórica y ha puesto de manifiesto que esta música es especialmente valiosa en la enfermedad de Alzheimer por los rasgos que generalmente tiene, por ser una música que se aprende en a niñez y es almacenada en la memoria a largo plazo, pero además porque tiene resonancias emocionales importantes. El Folklore es un modo de identificarse a uno mismo con la comunidad en que participa el mismo idioma, dialecto, costumbres, vestidos, sonidos, danzas , historias y creencias. Su finalidad está en reforzar el conocimiento sobre las raíces y origen de uno. Aunque el folklore es en su origen muy
antiguo su estudio científico, en especial el de la música, es bastante reciente (Newall, 1988).

La música folklórica es un género de música que se ha transmitido la mayoría de veces oralmente de generación en generación, ha viajado mas allá de las fronteras y ha experimentado cambios. La música folklórica ha sido creada por el pueblo para el pueblo. De hecho es mas social que artística, auque esto último pueda ser cierto. Lo “mágico” del folklore reside en que se ignora quien la compuso, no hay escritos sobre ellos y sobrevive a los años. Debido a la relación con la música popular y la danza, no hay una fácil definición para la música folklórica y algún experto cree que estos términos son inseparables (Newall, 180). (*)

(*) Queremos recordar que Marcel Proust (1871-1922) se empeñó en reflejar en una obra ingente el recuerdo del “tiempo perdido”, descubriendo lo que llamó la memoria involuntaria en el sabor de una magdalena mojada en su taza de té y en la petite phrase de la sonata de Vienteuil.

Hay varios estudios investigando la eficacia y valor de la Música folklórica (Gibbons, 1977; Barlett & Snelus, 1980; Jonas, 1991). Pollack y Namazi (1992) y encuentran que la utilización de música Folk. , popular o música étnica y actividades de baile mejoran las conductas sociales de los Enfermos de Alzheimer. Prickett y Moore (1991) encuentran que la utilización de canciones familiares y religiosas ayuda a los dementes de Alzheimer a recordar mejor las palabras. La música familiar puede estimular a participar inactividades musicales y motivar al paciente a otras actividades (Barlett y Snelus, 1980).

Fanny Silver (*) ha estudiado las características de a Música folklórica, que en muchos aspectos esenciales son compartidas por todas, una música que generalmente, decíamos antes, se aprende en la niñez y por eso los Enfermos de Alzheimer la mantienen en la memoria a largo plazo (Reisberg et al, 1988) y advierte que los hechos esenciales que la caracteriza son especialmente adecuados para estos enfermos: La Melodía generalmente poco sofisticada que no exige esfuerzo vocal, la estructura es sencilla y suele corresponder al esquema “estrofa-estribillo-estrofa”, en que la estrofa y el estribillo son cortos y se repiten. Estas características son buenas para los enfermos de Alzheimer. Ser capaz de cantar juntos disminuye los sentimientos de soledad, produce sentimientos de seguridad, aumenta sentimientos positivos y estimula la integración social (Olderog et al, 1989).

El Ritmo suele ser regular y estable por lo que la música folklórica frecuentemente se ha usado para bailar. Esta estabilidad rítmica ayuda especialmente a los dementes que tienen dificultades motoras, y todo ello hace que mejoren los problemas de balanceo, estimula la respuestas motoras, aumenta el conocimiento de los miembros y mejora su extensión. La seguridad encontrada en la música folklórica anima y motiva a movimientos libres y el deseo de bailar lo que es otro efecto social. Clair et al (1995) enfatizan la importancia del uso del ritmo cuando la gente está ya en estado de demencia avanzado señalando que “el ritmo es básico para sobrevivir”. Hart (1992) cree que cuando decrece el ritmo del cuerpo humano es necesario recuperarlo. El emparejamiento de la música folklórica rítmica con ejercicio/danza es un modo en que los Enfermos de Alheimer se integren de nuevo en el ritmo y el ciclo de la vida.

(**) Una de las fuerzas motrices del Romanticismo fue el “descubrimiento” de los valores tradicionales del pasado histórico y, con ello, la formación de una nueva conciencia nacional tanto en lo político y espiritual como en lo artístico por lo que se comprende fácilmente que el arte musical alemán del S. XIX, una de las cunas de este proceso romántico, se diversificará en todos los países europeos. La premisa de esta corriente nacionalista en la música lo constituyó una nueva irrupción de las sustancias nacionales: la canción y la danza populares. Ya a partir de 1742 había aparecido en Inglaterra recopilaciones de melodías populares escocesas, galesas e irlandesas; en 1793, George Thompson incorporó esas melodías populares a la música culta al encargar la armonización de las canciones a compositores como Pleyel, Kotzeluch, Haydn y Beethoven. Pronto siguieron Suecia y España y, en el transcurso del S XIX , casi todas las naciones europeas con la codificación cada vez mas amplia y meticulosa del patrimonio de su respectivo folklore nacional.

La nueva orientación no se patentizó necesariamente en todos los casos mediante la utilización de melodías enteras de canciones populares, sino que mucho mas importante para esta nacionalización de la música fue el aprovechamiento de determinadas peculiaridades melódicas y rítmicas de la canción popular. Puesto que la música popular de las diferentes naciones muchas veces está basada en sistemas musicales diferentes del sistema dual, de mayor y menor, de la moderna música artística, de ello resultó una fuente importantísima de nuevas sucesiones características de intervalos y acordes. Precisamente la compenetración entre el sistema armónico de la música artística y la esencias armónicas “patentes” del canto popular engendró nuevas perspectivas para la ampliación y el refinamiento del sistema sonoro romántico.

En España habría que citar entre los músicos “nacionalistas” pero con una música universal a Isaac Albéniz (1860-1909), Enrique Ganados (1876-1916) , Manuel de Falla ( ) , sin duda el músico de talla mas universal y Joaquín Turina (1882-1949.
cfr. Fred Hammel & Martin Hürlimann Das Atlantisbuch der Musik, Zurich, Atlantisc-Verlag, A. G. , 1959

Junto a lo anterior hay que señalar que la música folklórica es regular (ritmo, melodía, ) y raras veces cambia, lo cual es ventajoso para los enfermos de Alzheimer quienes sufren de problemas de oído y son sensibles a los tonos que son demasiado bajos o demasiado débiles y además esta música no suele necesitar una instrumentación compleja.

El ritmo aparece como un proceso integrador subyacente en la percepción musical y la coherencia fisiológica. Cuando se considera la comunicación el ritmo es también fundamental para la organización y coordinación de los procesos internos y los externos entre as personas ( Aldridge, 1991) . El ritmo ofrece un campo de referencia a la percepción (Jacome, 1982), Los sonidos musicales tocados secuencialmente han sido vistos como poseedores de una función dual. Se caracterizan por el timbre, volumen, duración, tono, Estos sonidos entonces producen tanto la estructura en el tiempo como del tiempo . Cuando los sonidos musicales se usan secuencialmente solo como un concepto temporal ellos pueden ser pensados como poseedores de una red temporal la cual es una escala temporal en la cual la secuencia sonora puede ser organizada respecto a su duración y localización. Hay también acontecimientos isomórficos en términos fisiológicos que se reúnen en la función dual, esto es, pulsos secuenciales regulares metabólicos, cardíacos , o actividad respiratoria en los cuales el cuerpo tiene también

El ritmo juega también un papel en la percepción de la melodía. La percepción del lenguaje y la música representan una tarea formidable en las tareas de la percepción. El escuchar tiene un extracto de significado por la longitud de las secuencias de la rapidez del cambio de los elementos distribuidos en el tiempo (Morris, 1986) , La predictibilidad temporal es importante para trazar líneas melódicas ((Jones et al, 1981; Kidd, 1984). Kidd et al (1984) señalan que la melodía tiene una estructura temporal y que el ritmo regular facilita la detección del intervalo musical y su integración subsecuente en la representación cognitiva de la estructura serial del pattern musical.

Cualidades tonales, de timbre y duración. La propuesta de Aldridge (1997) ) es que en los Enfermos de Azheimer tocar música ofrece una red perceptiva , ordenadas en fisiologías individuales, con los cuales la función cognitiva puede ser organizada. Una pérdida de la estructura rítmica , que aparece externamente como confusión, puede ser un factor oculto en la comprensión de la enfermedad de Alzheimer.

(*) Fanny Silver (1999) ha descrito la música folklórica de Israel, un país reciente, pero con una historia muy antigua. La música actual es una mezcla de textos bíblicos antiguos y tradiciones de judíos que han ido a Israel, especialmente rusos. Interesa destacar la música de los ladinos judíos españoles expulsados en 1492 que conservaron ” hermosos romances” en ladino. Además hay gran influencia de los árabes. La autora concluye que “la música folklórica de Israel en la actualidad es una mezcla del estilo melancólico del folklore judío europeo con un ritmo mas sincopado de los países árabes”

La improvisación musical con un musicoterapeuta, el cual enfatiza la atención en el ambiente (Sadman n, 1984, Walter y S Sadman, 1979, 1982), utiliza cambios en el tempo y respuestas voluntarias (Sadranek et al, 1982) sin detenerse en el contenido lexical, puede ser un medio ideal para el tratamiento de iniciativas en el Azheimer. Tocar ritmos sencillos y frases melódicas por el terapeuta y la expectación con que el paciente copiará estos patterns y frases, es similar al elemento de “registro” en el examen del estado mental. Lo que puede tener una importancia añadida es el movimiento necesario de tocar instrumentos . Se puede decir que en este sentido el movimiento promociona la cognición. Intencionalidad, del latín intendere, es literalmente un investigar afuera lo que une al alma y el cuerpo (Aldridge, 1997).

Tocar música de modo improvisado es útil para medir la capacidad musical pero también se utiliza en el contexto terapéutico. De este modo la medida y la terapéutica se correlacionan: medir proporciona el criterio con que se identifican las metas terapéuticas y el desarrollo de las estrategias terapéuticas.

Problemas relacionados con el lenguaje

El hecho remarcable de la responsibidad del Alzheimer a la música en que mientras se va perdiendo el lenguaje se conservan las capacidades musicales , unecho que ya antes hemos señalado, puede deberse a que el lenguaje musical es un lenguaje independiente en si mismo y es anterior al lenguaje semántico y lexical en el desarrollo (Aldridge, 1991) .

La música y el canto raras veces se evalúan como hechos de deterioro cognitivo, y aún la preservación de estas capacidades en afásicos se ha relacionado con el recuerdo (Jacome , 1984, Morgan, 1982), pero pueden ser indicadores significativos respecto a los cambio jerárquicos en las funciones cognitivas. Jamone (1982) encuentra que un paciente musicalment