Trayectoria clínica en pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I (Episodio maniaco).

Trayectoria clínica en pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I (Episodio maniaco).

A. D. Herrera Polo*; A. Santos Barrero**; C. Pou Matarranz***; Mª J. Elvira de la Morena; S. Teba Perez****; D. Miguel Ruiz.

* Supervisor de Enfermería de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Penitenciaria de Cataluña, de Sant Joan de Dèu-Serveis de Salut Mental.

** Enfermera del CSM de Gavà, de SAnt Joan de dèu-Serveis de SAlut Mental.

*** psiquiatra de la Unidad de Subagudos de SAnt Joan de Dèu-Serveis de Salut Mental.

**** Psicóloga. hospital San José de Madrid.

*****, Enfermera hospital de Día de Sant Joan de Dèu-Serveis de Salut Mental.

Resumen

Debido a la gran variabilidad de las intervenciones de los distintos profesionales que participan en los procesos de cuidados en Salud Mental y con la idea de unificar criterios y ofertar la mejor calidad de los cuidados, hemos intentado hacer una aproximación conceptual, elaborando una Trayectoria Clínica en pacientes con diagnóstico de trastorno Bipolar tipo I ( episodio Maniaco ) dentro del marco del Postgrado "El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas". En el trastorno bipolar tipo I participan diversos profesionales que interactuan en los cuidados debido a que su etilogía puede ser por: - Factores biológicos: Genéticos y/o somáticos. - Factores psicosociales. A nivel Epidemiológico encontramos que afecta al 1% de la población, la proporción es similar en hombres que en mujeres y la edad media está sobre los 30 años. Los objetivos de la ponencia es dar a conocer el proceso de la Elaboración de una Trayectoria Clínica para el paciente con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I ( episodio Maniaco ) para consensuar la mejor práctica clínica.

Introducción

Con el presente trabajo, se ha pretendido unificar criterios, consensuar los cuidados que requiere la persona tanto a nivel biológico, psicosocial y espiritual, con éste trastorno y fomentar el trabajo interdisciplinar de forma organizada, para ofrecer al personal cuidador, el mayor índice posible de calidad asistencial.

Las Trayectorias Clínicas (TC) son unas de las principales herramientas de gestión de los clínicos, enfermería y en general de todos los profesionales de la sanidad para la mejora de la calidad de los procesos asistenciales, mejora de la coordinación y cooperación entre profesionales, mejora de la eficiencia y mejora de la satisfacción de los pacientes.

El concepto de TC surge por primera vez en New England Medical Center de Boston (USA) en 1985, como una evolución de documentos diseñados en Gestión de Calidad Industrial.

Entendemos TC como una herramienta organizativa multidisciplinar que facilita una relación secuencial óptima para un determinado diagnóstico o procedimiento de las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la atención al paciente durante la estancia hospitalaria (profesionales médicos, de enfermería, fisioterapeutas, trabajador social, dietista, personal administrativo, etc. . . ).
Las ventajas del uso de la TC se pueden resumir en una mejor definición del caso práctico cuando existe gran variabilidad en la práctica clínica, establece un estándar para la estancia media prevista, define un estándar para la solicitud de pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos, analiza las interrelaciones entre las diferentes etapas del proceso para hallar medios de coordinar o disminuir el tiempo consumido en los pasos limitantes, establece un marco para la recogida de datos sobre el proceso con el objetivo de analizar la frecuencia y los motivos por los cuales determinados pacientes no siguen el curso esperado durante su estancia en el centro, proporciona a todos los profesionales una “estrategia de juego” desde la cual puedan ver y entender sus distintos roles en el proceso asistencial global, disminuye la carga de trabajo en el registro de la documentación médica y de enfermería, mejora la satisfacción del paciente y familiares durante la asistencia hospitalaria, mediante una mejor información a los pacientes y a sus familias sobre el plan asistencial y una mayor implicación en el proceso asistencial, facilita la formación del personal no habitual, mejora la planificación del proceso de alta y mejora la satisfacción de los profesionales.

Conceptos básicos

1. UNIDAD DE AGUDOS.

Es un servicio de hospitalización psiquiátrica completa, para personas adultas con necesidades de atención clínica.  
Los objetivos de la unidad son: contención de crisis, valoración diagnóstica y estabilización psicopatológica.
La estancia media de ingreso en la unidad de agudos, es de 21 días.  

 

2. trastorno BIPOLAR.

Entendemos por Tr. Bipolar, la grave desregularización del humor ( estado de ánimo, en la que se alternan episodios depresivos y episodios maniacos ).  

La etiología, puede ser por: 
- Factores biológicos: genéticos y/o somáticos.  
- Factores psicosociales.  

Lo padece el 1 % de la población, siendo la edad media los 30 años, observándose una proporción similar entre hombre / mujer.  

Episodio maniaco.  

Se caracteriza por la alteración del humor básico por exceso, resultando una serie de alteraciones afectivas o emocionales, del proceso del pensamiento, de la conducta y somáticas.  
Todas éstas alteraciones del episodio maniaco, son lo suficientemente graves y comprometedoras, requiriendo en la mayoría de casos la hospitalización.

 

3. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: Es el conjunto de todas las actividades realizadas por enfermería para un determinado diagnóstico o procedimiento médico, que están ordenadas secuencialmente y que se planifican a partir de unos objetivos que se proponen conseguir en un periodo de tiempo determinado

 

4. DSM-IV

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Asociation).

Conformación del DSM-IV:

- DIAGNÓSTICO A TRAVES DEL DMS-IV (EVALUACIÓN MULTIAXIAL)
El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del funcionamiento actual del paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

- Eje I Trastornos clínicos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
- Eje II Trastornos de la personalidad.
Retraso mental.
- Eje III Enfermedades médicas
- Eje IV Problemas psicosociales y ambientales.
- Eje V Evaluación de la Actividad Global (EEAG: escala de evaluación de la actividad global. Puntuación del 1-100). Incluye la opinión del clínico acerca del nivel de actividad general del sujeto (psicosocial, social y laboral).

-CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

 

5. NANDA INTERNATIONAL

Sociedad científica de enfermería con el objetivo de estandarizar el diagnóstico de enfermería (antes llamada North American Nursing Diagnosis Association), fundada en 1982 para desarrollar y mejorar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de enfermería. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International. Otras asociaciones internacionales son AENTDE en español, AFEDI (Asociacón Francófona Europea de Diagnósticos de Enfermería) y ACENDIO (Europa).

Los diagnósticos de enfermería empleados en nuestro trabajo han sido extraídos de la publicación; Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2005-06, versión en español de la obra original en inglés NANDA (Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2005-2006), con el siguiente contenido:

- 1ª parte: Diagnósticos enfermeros de la NANDA, 2005-06, en orden alfabético;
Definiciones, características definitorias o factores de riesgo y factores relacionados.
- 2ª parte: Taxonomía II;
Dominios y clases, El sistema multiaxial, Definición de los ejes, Construcción de una formulación diagnóstica enfermera, Taxonomía NNN para la Práctica Enfermera.  
- 3ª parte: Desarrollo de los diagnósticos enfermeros;
Guías para la propuesta de nuevos diagnósticos, Procedimiento para apelar la decisión del Comité sobre la revisión de un diagnóstico, Glosario de términos.

6. NIC

Clasificación de Intervenciones de Enfermería, por orden y disposición de las actividades de enfermería en grupos en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos.
Versión en español de la 4ª edición de la obra en inglés Nursing Interventions Classification (NIC) con un total de 514 intervenciones de enfermería.
La 1ª edición NIC se publicó en 1992, la 2ª edición en 1996 y la 3ª en el año 2000, utilizando un lenguaje normalizado global y define la base de conocimientos del plan y la práctica de enfermería. Así el uso de la NIC ayuda a mostrar el impacto que tienen los profesionales de enfermería en el sistema de prestación de cuidados, permite a los investigadores examinar la eficacia y el coste de los cuidados, simplifica la elección correcta de una intervención de enfermería, facilita la comunicación entre profesionales y comunica la naturaleza de los cuidados de enfermería al público.

Intervención de enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado por el paciente.
Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realiza la enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado.

Contenido de la publicación NIC:

- 1ª parte: Elaboración y uso de la clasificación; Introducción a la NIC, Desarrollo, verificación e implementación de la NIC, Utilización de la NIC.  
- 2ª parte: Taxonomía de las intervenciones de enfermería.
- 3ª parte: clasificación.
- 4ª parte: Intervenciones de la NIC relacionadas con los diagnósticos de la NANDA.
- 5ª parte: Intervenciones centrales según especialidades de enfermería.
- 6ª parte: Tiempo estimado y nivel de formación necesarios para realizar intervenciones de la NIC.
- 7ª parte: Apéndices; Intervenciones: nuevas, revisadas y suprimidas desde la 3ª edición, Guías para la presentación de una intervención nueva o revisada, Momentos destacados: clasificación de Intervenciones de Enfermería, Intervenciones de la NIC de la práctica Enfermera, Publicaciones seleccionadas, Abreviaturas.

7. NOC

Clasificación de Resultados de Enfermería, contiene 330 resultados la versión en español de la 3ª edición de la obra en inglés Nursing Outcomes Classification(NOC). Cada Resultado incluye un nombre de identificación, una definición y un grupo de Indicadores que describen el estado específico del paciente, cuidador familiar o sociedad en relación con el Resultado, una escala de medida tipo Likert de cinco puntos y una selección de las citas bibliográficas utilizadas en la descripción del resultado.

Resultado del paciente susceptible a las Intervenciones de Enfermería: Un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a intervención(es) de enfermería. Para medir el resultado precisa la identificación de una serie de indicadores más específicos.
Indicador de un Resultado: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve como indicación para medir un Resultado. Los Indicadores de los resultados del paciente susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel concreto.
Escala tipo Likert : Medición, consta de 5 puntos que cuantifica el estado del Resultado o Indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un momento dado.
Ejemplo; 1= gravemente comprometido; 2= sustancialmente comprometido; 3= moderadamente comprometido; 4= ligeramente comprometido; 5= no comprometido.  

Contenido de la publicación NOC:

- 1ª parte: clasificación de Resultados de Enfermería: antecedentes, verificación y uso en entornos clínicos y educativos(enseñanza e investigación).
- 2ª parte: Taxonomía NOC
- 3ª parte: Resultados, en orden alfabético.
- 4ª parte: Relaciones NOC-patrones funcionales de salud, Relaciones NOC-NANDA.
- 5ª parte: Resultados centrales según especialidades de enfermería.
- 6ª parte: Apéndices; Resultados: nuevos, revisados y eliminados desde la 2ª edición, Resultados de la NOC en la Taxonomía de la Práctica Enfermera, Herramientas criterio seleccionadas con medidas psicométricas para evaluar los resultados de la NOC utilizados en los sitios de estudio, Resumen en datos para los resultados de la NOC verificados en 10 sitios, Ejemplos de implantación en entornos prácticos, Aplicación de ejemplos en entornos educativos, Guías para sugerir resultados nuevos o revisados, Publicaciones seleccionadas.  

 

8. VARIACIONES

El análisis de las variaciones es sensible por la estructura, por el cuidador, patología /evolución o motivo de cierre(salida de la trayectoria clínica), y nos permite mostrar:
Variabilidad recurrente, Cambios en la población, Cambios en la práctica asistencial, Circuitos incorrectos, Descoordinación entre niveles asistenciales, Necesidades de educación sanitaria específica, . . . El análisis de las variaciones, apoyará y justificará los cambios en la práctica clínica.
Variaciones: La variación es la diferencia entre lo establecido en el estandar y la realidad, tanto del paciente como de las Intervenciones y resultados.  
Variaciones evitables: Estructura, cuidador.
Variaciones no evitables: Patologías, motivo de cierre.

9. VIAS O TRAYECTORIAS CRITICAS

Puntos críticos de un proceso; estrategias de gestión en un momento óptimo definiendo los pasos esenciales de un proceso complejo y señalan los objetivos que consideran relevantes para cada punto crítico, aseguran que se produzcan los eventos necesarios.  
Durante la trayectoria clínica es posible que nos encontremos con la necesidad de aplicar vías críticas, entre ellas: Consumo de tóxicos, ausencia injustificada, auto-heteroagresividad (violencia), contención física y aislamiento.

10. AGREE

Instrumento de evaluación referente a la calidad metodológica de los procesos clínicos como son las Guías de Práctica Clínica(GPC), con el objetivo de validar y valorar con rigurosidad la elaboración de dichos procesos.  
No evalúa el resultado de la aplicación clínica, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo del proceso asistencial, el contenido o información aportada en el documento y los factores relacionados con su aceptación.  

Estructura y contenido del instrumento AGREE, adaptado para evaluar Trayectorias Clínicas(TC):

Consta de 11 áreas con 4 items de respuestas, cada item se puntúa con un valor del 1 al 4:
1= Inadecuada; 2= Poco adecuada; 3= Moderadamente adecuada; 4= Adecuada
Debe marcar con un círculo: la puntuación que crea conveniente.
- Máximo de puntuación posible = 4 puntos x 4 items x nº de evaluadores
- Mínima puntuación posible = 1 punto x 4 items x nº de evaluadores
- Puntuación estandarizada del área: (Ejemplo, si tuviéramos 4 evaluadores que han otorgado una puntuación total del área)

Puntuación obtenida – Mínima puntuación posible 54 – 16 38 
= ----------------------------------------------------------------- = --------- = ----- = 0, 79 x 100 = 79%
Máxima puntuación posible – Mínima puntuación 64 – 16 48
Posible

Las puntuaciones de las 11 áreas son independientes y no deben ser agregadas en una única puntuación de calidad.  
También se incluye un apartado para realizar una evaluación global de la Trayectoria Clínica: Contiene las opciones de “Muy recomendada”, “Recomendada con condiciones o modificaciones”, “No recomendada”, “No sabe”. La evaluación global requiere que el evaluador haga un juicio sobre la calidad de la Trayectoria Clínica, teniendo en cuenta cada uno de los ítems de evaluación.

Las 11 áreas de evaluación son desarrolladas sobre:
1. Sistema de clasificación de pacientes, 2. Criterios de inclusión / características del paciente tipo, 3. Objetivos generales de la Trayectoria, 4. Los problemas / resultados / intervenciones enfermeras, 5. Los diagnósticos / resultados / intervenciones médicas, 6. Los diagnósticos / resultados / intervenciones de otros profesionales, 7. En cuanto al formato Gantt, 8. Material de soporte, 9. Revisión de la trayectoria, 10. Fiabilidad en la elaboración, 11. Elementos de gestión.

 

11. FORMATO GANTT (adaptado a Trayectoria clínica)

Representación Gráfica clara y secuenciada en el tiempo con opción de registro, donde se puede visualizar la Trayectoria Clínica y sus componentes:
- Eje horizontal: Calendario o escala de tiempo (fecha de inicio y final) cronológica respetando la frecuencia o periodo de tiempo en que cambiarán las intervenciones en términos de la unidad más adecuada ( mes, semana, día, hora, minutos).  
- Eje vertical: Diagnósticos de enfermería, Intervenciones de Enfermería, Resultados con sus Indicadores del paciente, cuya longitud es proporcional a su duración en la cual la medición efectúa con relación a la escala definida en el eje horizontal conforme se ilustra.  

Caso tipo

- diagnóstico de Tr. Bipolar ( fase maniaca ) y que no sea ciclador rápido.
- La edad debe estar comprendida entre los 18-65 años.
- Ha de estar ingresada en una Unidad de Agudos de psiquiatría, con una previsión de ingreso de 21 días.
- Como patología asociada, contemplamos que halla antecedentes de policonsumo de tóxicos ( descartando la intoxicación aguda ) y que si hubiera una patología somática, que ésta estuviese compensada.
- Debe haber una familia o persona de referencia.

Objetivos.

El objetivo general, sería homogeneizar la atención a los pacientes diagnosticados de Tr. Bipolar en fase maniaca, ingresados en la unidad de agudos.

Como objetivos específicos, contemplamos:

- Disminuir el número de días de estancia en la Unidad de Agudos.
- Disminuir el número de reingresos en la Unidad de Agudos.
- Disminuir el número de episodios de auto / heteroagresividad.
- Conseguir y mantener la adhesión al tratamiento.

Metodología

El grupo de trabajo del postgrado estuvo compuesto por dos enfermeros, un psiquiatra y un psicólogo, exponiéndose en la trayectoria clínica la parte médica y enfermera, así como también la parte social y espiritual. La trayectoria está diseñada en formato Gantt. La duración de la trayectoria es de 21 días, que es el tiempo medio de estancia en la Unidad de Agudos. Consideramos el día de ingreso del paciente como el día de inicio de la trayectoria, y el día 21 como el día de alta médica.
Según el formato Gant, que es el que hemos seguido para el diseño de la trayectoria, tenemos:

- Eje vertical: 

* Parte de enfermería: Valoración de enfermería al ingreso e informe de alta ( rojo ), el diagnóstico ( azul ), intervención ( verde ) y el indicador de resultado ( amarillo )
* Parte psiquiatra: valoración e indicaciones médicas( azul ), intervenciones ( verde ).
* Parte psicóloga, T. social y T. Espiritual: Valoración e intervención ( azul ).

- Eje horizontal: Los días que dura la trayectoria, desde el primer día (1) hasta el día último (21).

En cada día pueden aparecer 1 recuadro ( en caso de psiquiatra, t. social, psicologa, T. espiritual y enfermería ) o 3 recuadros ( en caso de las intervenciones de enfermería, secuenciados por turnos de mañana, tarde y noche ), que corresponden a cuando se realiza la valoración, intervención y, cuando se evalua el resultado esperado. En el caso de enfermería en que evaluamos el resultado esperado, en días predeterminados, existen unos números que indican el grado del resultado ( medición por escala de Likert )o bien puede suceder que éste número predeterminado no existe y será el due quien tras realizar una evaluación anotará el resultado, pero siempre se ha de llegar al indicador esperado en el día que está predeterminado.

En un primer momento, se realizarían las valoraciones de enfermería y psiquiatra, secuenciando las intervenciones en función de la evolución esperada por parte de la persona, buscando en un principio la estabilización.
A medida que pasan los días, y el paciente está más estable, se realizan las valoraciones e intervenciones de los otros profesionales, y se iniciarían las intervenciones que corresponderían a enseñanza-educación terapeútica.

Adjuntamos anexos: intervenciones y actividades de enfermería, resultados e indicadores, por diagnóstico enfermero:
www. interpsiquis. com/data/anexo34456. gif

Metodología asistencial: Seguimiento

GESTIÓN DE LAS VARIACIONES: la gestión y análisis de las variaciones también forma parte de los puntos clave del seguimiento de la metodología, ya que con este análisis monitorizamos toda la variabilidad que presenten los pacientes con TC. La gestión de las variaciones se realizará a través de registros autocopiables, que se guardarán en una carpeta específica de variaciones.

Evaluación de la trayectoria

La evaluación de la trayectoria se ha realizado a través del instrumento de evaluación para las trayectorias clínicas/críticas (Agree). El instrumento consta de 11 áreas con 4 ítems de respuestas; cada ítem se puntúa con un valor del 1 al 4. En la primera evaluación (realizada por dos evaluadores) se obtuvo un porcentaje inferior a 50 en 5 áreas de 11 y, del 85% al 100% en el resto de áreas. Las áreas de mejora identificadas son:

* (6) diagnósticos/resultados/intervenciones de otros profesionales.

* (8) material de soporte: en relación a la elaboración de protocolos o procedimientos que den soporte a las intervenciones de todos los profesionales y el consenso de los mismos.

* (9) revisión de la trayectoria: existe una hoja de variaciones y se han previsto las variaciones más frecuentes pero queda pendiente elaborar un plan alternativo para dichas variaciones y la revisión de la trayectoria una vez aplicada.

* (10) fiabilidad en la elaboración: la fiabilidad en la elaboración está disminuida por no existir evidencia científica, por no haberse puesto a prueba por los usuarios de la misma y no haber sido sometida a revisiones externas.

* (1) elementos de gestión: relacionados con la formación de todos los profesionales, la definición del coste del proceso, el establecimiento de sistemas de gestión del personal para favorecer su aplicación …

Actualmente se está iniciando el proceso de elaboración y mejora de dichas áreas.

Bibliografía

- AAVV: DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial MASSON. 2002.
- AAVV: Nanda. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda Internacional, 2003-2004.
- MCCLOSKEY DOCHTERMAN, Joanne; BULECHEK, Gloria M. : clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición. Ediciones Harcourt S. A.

- JOHNSON, Marion; MAAS, Merodean; MOORHEAD, Sue. : clasificación de resultados de enfermería (CRE). Nursing outcomes classification (NOC). Proyecto de resultados de Iowa. 2ª Edición. Ediciones Harcourt S. A.

- PÉREZ ROBLES, Francisca; MIGUEL RUIZ, Dolors: Instrumento de evaluación para las trayectorias clínicas/ críticas. Agree Instrument Spanish, versión www. agreecollaboration. org

Anexos: Intervenciones y actividades de enfermería, resultados e indicadores por diagnóstico enfermero

DIAGNÓSTICO: AFRONTAMIENTO DEFENSIVO r/c INCUMPLIMIENTO DEL tratamiento.

INTERVENCIÓN:APOYO EMOCIONAL.

Definición:

Proporcionar seguridad , aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente
• Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
• Apoyar el uso de medicamentos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

Resultado:

Equilibrio emocional

Indicador:

Muestra un afecto apropiado ( 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = frecuentemente, 4 = siempre ).

INTERVENCIÓN: VIGILANCIA:SEGURIDAD

Definición:

Reunión objetiva , continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizar en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Actividades:

• Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
• Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
• Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas , si es necesario.
• Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros específicos del ambiente de cuidados.
• Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

Resultado:

Autocontrol de los impulsos.

Indicadores:

1. Evitar ambientes y situaciones de alto riesgo. ( 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = frecuentemente, 4 = siempre ).
2. Mantiene el autocontrol sin supervisión. ( 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = frecuentemente, 4 = siempre ).

INTERVENCIÓN: ENSEÑANZA proceso DE enfermedad.

Definición:

Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacinado con el proceso de enfermedad específico.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
• Identificar las etiologías posibles, si procede.
• Proporcionar información a la familiar acerca de los progresos del paciente, si procede.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
• Enseñar al paciente medias para controlar/minimizar síntomas, si procede.
• Remitir al paciente a centro/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.
• Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

Resultado:

Conocimiento del regimen terapeútico.

Indicador:

Descripción del proceso de enfermedad. ( 0 = nada, 1= poco, 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial )

 

INTERVENCIÓN: ENSEÑANZA MEDICAMENTOS PRESCRITOS.

Definición:

Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

• Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.
• Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
• Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
• Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
• Informar al paciente sobre posibles interacciones de fármacos/comidas, si procede.
• Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.
• Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita.
• Incluir a la familia/seres queridos, si procede.

Resultado:

Conocimiento: regimen terapeútico.

Indicador:

Descripción medicación prescrita. ( 0 = nada, 1= poco, 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial )

 

DIAGNÓSTICO: deterioro DEL PATRÓN DEL SUEÑO

INTERVENCIÓN: MEJORAR EL SUEÑO.

Definición:

Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

• Determinar el esqueña de sueño/vigilia del paciente.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
• Enseñar a controlar las pautas de sueño.
• Ajustar el ambiente(luz, ruido, temperatura, colchón y cama )para favorecer el sueño.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia si procede.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

Resultado:

Sueño.

Indicador:

Hotras de sueño ( 2 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido )

DIAGNÓSTICO: AFRONTAMIENTO INEFECTIVO.

INTERVENCIÓN: MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS.

Definición:

Fomento de la comodidad, seguridad y orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias falsas, fijas, que tienen poca o ninguna base real.

Actividades:

• Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.
• Evitar discutir sobre las creencias falsas; establecer dudas concretas.
• Centrar la discusión en sentimientos subyacentes, en vez de en el contenido de la ilusión(“parece como si usted sintiera miedo”).
• Realizar el seguimiento de las ilusiones por si hubiera presencia de contenidos que resulten dañinos o violentos para el paciente mismo.
• Mantener un ambiente seguro
• Disponer la comodidad y seguridad del paciente y los demás cuando el paciente sea incapaz de controlar su conducta(ambiente limitado, restricciones de área, sujección física o reclusión).
• Disminuir los estimulos ambientales excesivos, si es necesario.
• Mantener una rutina diaria coherente.
• Administrar medicamentos antipsicóticos y ansioliticos diariamente y si es necesario.
• Observar al paciente por si se producen efectos secundarios y los efectos terapéuticos deseados derivados de los medicamentos.
• Educar a la familia y seres queridos sobre la manera de tratar con el paciente que experimenta ilusiones.

Resultado: 

Reconocimiento de la realidad del estado de salud.

Indicador:

Aceptación: estado de salud ( 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado )

INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS.

Definición: 

Potenciar un estilo de vida que evite el uso de alcohol y drogas.

Actividades:

• Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de estrés, si procede.
• Preparar al paciente para sucesos difíciles o dolorosos.
• Disminuir el estrés ambiental irritante o frustrante.
• Disminuir el aislamiento social, siempre que sea posible.
• Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del propio estilo de vida.
• Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir tensiones.

Resultado:

Control del riesgo: consumo de drogas.

Indicador:

Reconoce el riesgo del abuso de drogas ( 2 = raramente, 3 = a veces, 4 = frecuentemente )

INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN EN CASO DE crisis.

Definición:

Utilización de asesoramiento de corto plazo para ayudar al paciente a enfrentarse a las crisis y retomar un estado de funcionamiento mejor o igual al estado previo a la crisis.

Actividades:

• Disponer un ambiente de apoyo.
• Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.
• Ayudar en la identificación de valores y habilidades personales que puedan utilizarse en la resolución de la crisis.
• Ayudar en el desarrollo de nuevas habilidades para solucionar problemas, si resulta necesario.
• Planificar con el paciente la forma en que pueden utilizarse las habilidades de adaptación para tratar la crisis en el futuro.

Resultado:

Autocontrol de la ansiedad.

Indicador:

Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. ( 2 = raramente, 3 = a veces, 4 = frecuentemente )

INTERVENCIÓN: AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO.

Definición:

Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

Actividades:

• Determinar el grado de apoyo familiar.
• Observar la situación familiar actual.
• Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
• Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
• Remitir a programas comunitarios de fomento/prevención/tto/rehabilitación.
• Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y la planificación.

Resultado:

Soporte social.

Indicador:

Refiere contactos sociales de soporte ( 2 = Ligeramente, 3 = Moderadamente, 4 = Frecuentemente adecuado )

INTERVENCIÓN: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO.

Definición:

Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenzas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
• Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
• Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Animar la implicación familiar, si procede.
• Disponer una preparación de habilidades sociales adecuadas.
• Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera contructiva.
• Instruir al paciente en el uso de ténicas de relajación, si resulta necesario.
• Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las pérdidas de la enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso.
• Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

Resultado:

Afrontamiento de problemas.

Indicador:

Utiliza estrategias de superación efectivas . ( 2 = raramente, 3 = a veces, 4 = frecuentemente )

DIAGNÓSTICO: riesgo DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA.

INTERVENCIÓN: MANEJO DE conducta AUTOLESIÓN.

Definición: 

Ayuda al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo.

Actividades:

• Determinar el motivo/razón de la conducta/s.
• Desarrollar expectativas y consecuencias adecuadas de la conducta, dado el nivel de la función cognitiva y capacidad de autocontrol del paciente.
• Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.
• Disponer de vigilancia continua del paciente y del ambiente.
• Comunicar el riesgo a los demás cuidadores.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesión.
• Animar al paciente a que hable con los cuidadores cuando surja el impulso de autolesionarse.
• Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos.
• Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulación.
• Colocar al paciente en un ambiente más protector(restricción de zona y reclusión)si aumentan los impulsos/comportamientos de autolesión.
• Proporcionar a la familia/seres queridos guías sobre el control de la conducta de autolesión fuera del ambiente de cuidados.
• Observar si se producen impulsos de autolesión en el paciente que puedan progresar hacia pensamientos/gestos de suicidio.

Resultado:

Control de la automutilación.

Indicadores:

No se autolesiona. ( 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = frecuentemente, 4 = siempre ).

INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN DE suicidio.

Definición:

Disminución del riesgo de los daños autoinfligidos con la intención de acabar con la vida.

Actividades:

• Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
• Determinar si el paciente dispone de medios para llevar adelante el plan de suicidio.
• Tratar y controlar la enfermedad psiquiatrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio(alteraciones del humor, alucinaciones, delusiones, pánico, abuso de sustancias, crisis…)
• Administrar medicación, si procede, para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y para estabilizar el humor.
• Acordar con el paciente (verbalmente o por escrito), si procede que no se “autolesionará”durante un periodo especificado de tiempo, volviendolo a acordar a intervalos de tiempo especificados.
• Animar al paciente a buscar a los cuidadores para hablar, cuando se produzca el deseo de autolesión.
• Continuar una valoración regular de suicidio(como mínimo a diario)para ajustar adecuadamente las precauciones.
• Buscar si en el paciente recientemente hospitalizado y entre sus pertenencias personales hay armas/armas potenciales durante el procedimiento de admisión del paciente, si procede.
• Observar, registrar e informar de cualquier cambio de humor o de conducta que puede aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares.
• Implicar a la familia en la planificación del alta(enseñar la enfermedad/medicación, reconocimiento del aumento del riesgo de suicidio, planificación del paciente para enfrentarse a los pensamientos de autolesión, recursos comunitarios).

Resultado:

Autocontrol del impulso suicida.

Indicador:

No intenta suicidarse ( 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = frecuentemente, 4 = siempre ).

 

DIAGNÓSTICO: riesgo DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS.

INTERVENCIÓN: MANEJO AMBIENTAL, PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA.

Definición:

Control y manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los demás o el ambiente.

Actividades:

• Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros.
• Registrar al paciente durante el proceso de ingreso y sus pertenencias por si tuviera armas o armas potenciales, si procede.
• Instruir a las visitas y demás cuidadores acerca de las cuestiones relevantes sobre la seguridad para el paciente.
• Asignar habitaciones individuales a los pacientes que puedan ser potencialmente violentos para los demás.
• Instalar vigilancia continuada de todas las zonas de acceso del paciente para mantener la seguridad del mismo e intervenir terapéuticamente, si es necesario.
• Utilizar manoplas, entablillados, cascos o sujeción para limitar la movilidad y la capacidad de autolesionarse cuando corresponda.

Resultado:

Autocontrol de la agresión.

Indicador:

Autocontrol de conductas agresivas. ( 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = frecuentemente, 4 = siempre ).