Trastornos de ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia.

Trastornos de ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia.

Yolanda Ramos*; Juan Carlos González-Seijo**; Mª Carmen Ballesteros***.

* Especialista en Psiquiatría
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil
Gijón

** Especialista en Psiquiatría
Servicios de Salud Mental
Gijón (Asturias)

*** Jefe de Sección de psiquiatría Infanto-Juvenil
Hospital Clínico Universitario
Valladolid

INTRODUCCIÓN.

Los trastornos de ansiedad son uno de los problemas psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes, por lo que resulta sorprendente que desde la psiquiatría Infanto-Juvenil se les haya prestado tan poca atención.

Una de las razones para este descuido es la difusión de la idea de que ciertos síntomas de ansiedad son expresiones normales del niño durante determinados momentos evolutivos (1), de forma que se considera que las preocupaciones infantiles son banales y transitorias por naturaleza (2). Sin embargo, contamos cada vez con más datos que sugieren que estos síntomas ansiosos pueden persistir durante años y determinar el desarrollo de otros trastornos psiquiátricos en el futuro, de forma que asistimos a una mayor sensibilización en el sentido de que las preocupaciones y los miedos infantiles pueden ser el reflejo de un trastorno de ansiedad (3).

Otra de las dificultades existentes tanto para la investigación como para la práctica clínica en este campo reside en la definición de lo que constituye un verdadero trastorno de ansiedad en comparación con la ansiedad normal (4). Si bien la ansiedad normal tiene en el niño una función adaptativa, la ansiedad patológica al hacerse sintomática interfiere con los comportamientos adaptativos.

Centrándonos en el caso concreto de la ansiedad generalizada en población infanto-juvenil, los datos existentes son realmente escasos y de difícil interpretación.

Un problema importante que nos encontramos es que la mayor parte de los estudios realizados en los últimos años se refieren al trastorno por ansiedad excesiva pues utilizan criterios DSM-III-R. Desafortunadamente, el diagnóstico de este trastorno es problemático porque sus límites son poco precisos y carece de una adecuada estabilidad diagnóstica (5).

En el presente cápitulo realizaremos una revisión del estado actual de conocimientos acerca de un tema tan novedoso y polémico como es la ansiedad generalizada en niños y adolescentes; pero su singular situación nos obliga a utilizar los datos procedentes tanto del trastorno por ansiedad excesiva como del trastorno de ansiedad generalizada.

EVOLUCIÓN HISTÓRICO-CONCEPTUAL.

Probablemente fue en el siglo XVIII cuando se prestó por primera vez atención a niños con trastornos de ansiedad al proponer algunos filósofos europeos como Locke y Rousseau el tratamiento de los miedos irracionales infantiles mediante la exposición gradual.

Sin embargo, fue en el siglo XIX cuando S. Freud pasó a encabezar las modernas teorías sobre la ansiedad en niños al acuñar el término “neurosis de ansiedad” para describir un síndrome diferente de la neurastenia. La noción de que la ansiedad tiene un origen interno y que es el resultado de un conflicto psicológico inconsciente es, sin duda, el aspecto más relevante de su teoría.

Después de Freud las teorías psicológicas sobre la ansiedad abandonaron la idea de los estados internos inconscientes y resaltaron el papel de las relaciones sociales precoces, proponiendo la relación madre-hijo como prototípica. Así, la “teoría Eisenberg” se centra en el análisis del estado interno de la madre y considera que es ella la que transfiere su propia ansiedad al niño, que aparece como una víctima secundaria (6).

Las teorías del aprendizaje defienden que los principios del condicionamiento clásico o instrumental son suficientes para predecir un estado de ansiedad. Desde la perspectiva de que las asociaciones maladaptativas y sus consecuencias conductuales necesitan de experiencias correctoras surgen nuevas formas de tratamiento psicológico.

El estudio de la ansiedad infantil también se ha visto influido por las teorías del desarrollo cognitivo, que consideran que la diferencia entre la ansiedad normal y patológica reside en la forma en la que es interpretada. Según estas teorías los síntomas de ansiedad variarán en función de las distorsiones cognitivas existentes.

En conjunto, todas estas teorías psicoanalíticas, psicológicas, del aprendizaje y cognitivas aunque difieren en la identificación de los procesos que activan la ansiedad, comparten la noción unitaria de que los mecanismos psicológicos subyacentes en la ansiedad son similares tanto en los estados normales como en los patológicos.

Para la teoría etológica de la conducta humana, cuyas raíces están en la obra de Charles Darwin, las emociones son una consecuencia adaptativa de los procesos evolutivos resultantes de la selección natural y al igual que el miedo juegan un papel protector frente a los peligros naturales. No obstante, este modelo que desestima el papel del conflicto interno, de los deseos inconscientes y de la interacción madre-hijo, aunque parece apropiado para justificar la ansiedad adaptativa normal, probablemente es insuficiente para explicar las formas patológicas (6).

Las modernas teorías de la vinculación analizan el estrés que experimentan los niños al separarlos de las figuras a las que están unidos y subrayan su importancia en la conservación de las relaciones interpersonales. Estas teorías serían más congruentes con la idea de que la ansiedad normal y patológica son de alguna forma cualitativamente diferentes.

El descubrimiento de los fármacos ansiolíticos ha favorecido el desarrollo de las teorías neurofisiológicas de la ansiedad. Gray (7, 8) defiende la existencia de un sistema mental inhibidor de la conducta que produce ansiedad subjetiva cuando es activado por determinadas experiencias. Esta teoría de la inhibición guarda un notable paralelismo con el modelo de Kagan, según el cual existirían diferencias individuales de temperamento en el grado de inhibición conductual.

Para Kagan (9) esta inhibición conductual definida por la reticencia a las situaciones no familiares y a las conductas de riesgo, sería el resultado de una disminución de los umbrales de la actividad límbica (en la amigdala y el hipotálamo) junto con un aumento en la actividad del sistema nerviosos simpático.

Finalmente, deben mencionarse los modelos animales para el estudio de la ansiedad, como el propuesto por Suomi et al (10) con primates. Estas investigaciones han demostrado que aunque existen notables diferencias en la respuesta individual a las situaciones ansiógenas, es posible identificar diversos factores predictores de las reacciones de estrés en los monos (separaciones repetidas de la madre, órdenes inadecuadas y ambientes sociales inestables).

CLASIFICACIÓN Y ASPECTOS NOSOLÓGICOS.

DSM-III:

Tras la publicación del DSM-III (11) los trastornos por ansiedad de la infancia y la adolescencia se han subdividido en diversas categorías: trastorno por ansiedad excesiva, trastorno por angustia de separación y trastorno por evitación.

Esta diferenciación del trastorno por ansiedad excesiva en niños y adolescentes de otros trastornos de ansiedad generados por situaciones, objetos o miedos más específicos resultó de gran importancia metodológica pues nos proporcionó un modelo novedoso para el estudio empírico de los trastornos de ansiedad.

DSM-III-R:

En el DSM-III-R (12) también se consideró que el término “trastorno por ansiedad excesiva” (TAE) era el más apropiado para referirse a los estados de ansiedad generalizada en niños y adolescentes. Su publicación generó mucha investigación sobre la ansiedad en la infancia y la adolescencia y desde ese momento la mayoría de los estudios han utilizado sus criterios diagnósticos.

Este hecho ha supuesto en cierta medida un avance; pero al mismo tiempo la separación de los trastornos de ansiedad en dos secciones ha determinado que en numerosas investigaciones con población infanto-juvenil se hayan excluido los trastornos de ansiedad propios de los adultos, lo que ha supuesto un notable sesgo (13).

El trastorno por ansiedad excesiva (“Overanxious disorder”) se caracteriza según el DSM-III-R por preocupación excesiva o no realista, que dura seis meses o más>>. Los niños con este trastorno son extremadamente cautelosos y se preocupan por los acontecimientos futuros (exámenes, lesiones o aceptación por el grupo). Asimismo, se preocupan por el cumplimiento de sus obligaciones, por su competencia en diferentes áreas e incluso por sus conductas pasadas, necesitando reafirmarse de forma constante. Estos niños también pueden estar tensos y presentar equivalentes somáticos de la ansiedad. Para establecer este diagnóstico se requería la presencia de al menos cuatro síntomas de un listado de siete.

Esta categoría diagnóstica aunque representó un paso adelante en el reconocimiento de la influencia del desarrollo evolutivo en la expresión de la psicopatología infantil fue siempre muy criticada por la ambigüedad de sus criterios, por su solapamiento con otros trastornos, por su falta de estabilidad diagnóstica y por la elevada presencia de síntomas de TAE en población normal (14).

Beidel (15) cuestionó la existencia del TAE como síndrome clínico y propuso considerarlo como un estado prodrómico que se podía comportar como un factor de riesgo para el futuro desarrollo de otros trastornos de ansiedad.

DSM-IV:

Uno de los cambios más importantes introducidos en el DSM-IV (16) afectó a la clasificación de los trastornos de ansiedad de la infancia, la niñez y la adolescencia, pues de los tres trastornos previos únicamente persistió como trastorno específico infantil el trastorno de ansiedad por separación. El diagnóstico de trastorno por ansiedad excesiva infantil fue suprimido y pasó a ser incluído en el “trastorno de ansiedad generalizada” (TAG) de los adultos. Asimismo, el trastorno por evitación fue incluido en la fobia social. En general, podemos afirmar que el DSM-IV defiende la continuidad de los trastornos de ansiedad a lo largo de la infancia, la niñez, la adolescencia y la vida adulta (17).

Los criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno de ansiedad generalizada incluyen la ansiedad y preocupación excesivas frente a una amplia gama de acontecimientos y situaciones durante un periodo superior a 6 meses, junto a dificultad para controlar este estado de constante preocupación. Además, la ansiedad debe acompañarse de al menos tres de los siguientes síntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular o alteraciones del sueño. Finalmente, para establecer el diagnóstico, se requiere malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

En la tabla I se recogen las particularidades diagnósticas del trastorno de ansiedad generalizada en la infancia según el DSM-IV. Un dato importante es que mientras que en los adultos se requieren tres de los síntomas del criterio C, en los niños es suficiente con solamente uno.

TABLA I. Peculiaridades diagnósticas del trastorno de ansiedad generalizada infantil.


La eliminación del TAE y su inclusión dentro del trastorno de ansiedad generalizada probablemente tendrá importantes implicaciones tanto para la investigación como para la evaluación y tratamiento de la ansiedad infantil.

Actualmente, ya contamos con algunos trabajos interesantes en esta dirección. Kendal y Warman (18) compararon niños diagnosticados independientemente de trastorno por ansiedad excesiva según criterios DSM-III-R y de trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-IV y observaron que el cambio en la terminología no afectó a las características de los casos. Asimismo, Tracey et al (19) evaluaron empíricamente los criterios diagnósticos DSM-IV para el TAG en niños y adolescentes y demostraron la validez de esta categoría diagnóstica.

No obstante, algunos autores señalan dificultades potenciales para aplicar estos criterios DSM-IV en la infancia. Por ejemplo, los niños más pequeños tienden a tener menos síntomas somáticos y sus quejas físicas más frecuentes son los dolores de cabeza y los dolores abdominales, pero el DSM-IV no los ha incluido entre los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada (20). Asimismo, el criterio B, que se refiere a la dificultad para controlar las preocupaciones constantes, es muy difícil de aplicar en niños pequeños, pues carecen de las habilidades cognitivas necesarias para reconocer cuándo la preocupación está fuera de su control.

En resumen, creemos que la fiabilidad y validez definitivas del TAG en niños y adolescentes, tal como aparece en la clasificación DSM-IV, aún deben ser adecuadamente establecidas.

CIE-10:

En la clasificación CIE-10 (21) se conserva el apartado F93 para los “Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia”, en el que se incluyen las siguientes categorías diagnósticas: trastorno de ansiedad de separación de la infancia, trastorno de ansiedad fóbica de la infancia, trastorno de hipersensibilidad social de la infancia, trastorno de rivalidad entre hermanos, otros trastornos de las emociones de la infancia (incluido un “trastorno de ansiedad”) y trastorno de la emociones de la infancia sin especificación.

Por el contrario, el trastorno de ansiedad generalizada está incluido dentro de “Otros trastornos de ansiedad” (F41) junto con el trastorno de pánico o el trastorno mixto ansioso-depresivo, y dedica únicamente una frase a la posible presencia de este TAG en la infancia (Tabla I).

La OMS justifica esta diferenciación entre los trastornos de ansiedad de los adultos y los trastornos emocionales de la infancia por cuatro razones:

· La discontinuidad entre ambos grupos de trastornos, pues la mayoría de niños con trastornos de las emociones serán sujetos normales en la vida adulta, mientras que la mayoría de los trastornos neuróticos de los adultos no tienen un comienzo precoz.
· Que muchos trastornos de las emociones de la infancia pueden considerarse una exageración de las respuestas normales del niño y no tanto fenómenos cualitativamente patológicos.
· La suposición teórica de que los mecanismos etiopatogénicos de estos trastornos son diferentes en la infancia y en la vida adulta.
· Los trastornos emocionales de los niños se diferencian con menos claridad que los del adulto en entidades específicas.

No obstante, a pesar de su propuesta para seguir diferenciando estos cuadros en niños y adultos, la propia clasificación CIE-10 reconoce la incertidumbre de esta distinción y la ausencia de datos que la confirmen.

ETIOPATOGENIA.

Factores biológicos:

Kagan et al (9) han demostrado que los niños con grados extremos de “timidez”, “inhibición” o “introversión” en su temperamento muestran una mayor activación en aquellos circuitos del SNC que generalmente responden a las novedades: el sistema reticular activador, el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y el sistema nervioso simpático.

Otros investigadores también han observado que los niños conductualmente inhibidos tienen un riesgo aumentado de desarrollar un trastorno por ansiedad excesiva u otro trastorno de ansiedad (22, 23).

Los niños de las primeras cohortes estudiadas por Kagan a los 21 meses de vida, fueron evaluados posteriormente buscando la presencia de trastornos de ansiedad (24, 25). La conclusión de esas nuevas investigaciones fue que había un aumento en las tasas de trastornos de ansiedad en el grupo de los niños inhibidos comparado con el grupo de los no inhibidos.

En su conjunto, estos hallazgos sugieren que algunos niños están predispuestos a desarrollar un TAE por una disfunción en los circuitos neurofisiológicos del SNC que participan en la reacción al estrés externo. Sin embargo, queda aún por aclarar por qué no todos los niños con trastornos de ansiedad presentan inhibición conductual, ni todos los niños inhibidos desarrollan un trastorno de ansiedad (26).

Más recientemente, Ballenger (27) señala que en los circuitos cerebrales de la ansiedad están implicados el núcleo de la amigdala y el núcleo caudado de la “stria terminalis” junto con sus proyecciones (hipocampo, hipotálamo, etc).

También algunas investigaciones realizadas con animales apuntan a que los circuitos cerebrales implicados en la ansiedad ante un estímulo específico (fobia simple) serían diferentes a los implicados ante estímulos más generales (ansiedad generalizada) (28).

Respecto a los aspectos neurológicos, según un trabajo de Shaffer et al (29) la presencia de signos neurológicos menores (SNM) es un factor de riesgo significativo para el desarrollo en la adolescencia de algunos trastornos psiquiátricos como el TAE. Es más, la prevalencia de los trastornos de ansiedad aumenta paralelamente al número de SNM presentes, sobre todo cuando estos signos reflejan problemas de coordinación motora. Para estos autores la explicación más probable sería que algún factor orgánico podría conducir directamente a la aparición de la conducta ansiosa.

Una completa información acerca de la neurobiología básica del trastorno de ansiedad generalizada y de la importancia del sistema GABA, los receptores BDZ, el sistema adrenérgico y el sistema serotoninérgico puede encontrarse en el artículo de Connor y Davidson (30).

Factores familiares:

Los factores familiares juegan un importante papel etiológico en los trastornos de ansiedad infanto-juveniles, tanto desde un punto de vista conductual como psicodinámico y biológico.

Diferentes estudios epidemiológicos señalan el alto grado de correlación de los trastornos de ansiedad en niños y sus familiares. Sin duda, los hijos de padres con trastornos de ansiedad tienen mayor riesgo de padecer un trastorno de ansiedad (31-33).

Beidel y Turner (34) encontraron que los trastornos de ansiedad eran 54 veces más frecuentes en hijos de padres ansiosos que en los hijos de padres sin trastornos psiquiátricos.

También se observan elevadas tasas de trastornos de ansiedad en los padres de niños con ansiedad. Así, Last et al (35) observaron que las madres de niños con TAE tenían porcentajes muy altos de trastornos de ansiedad generalizada (45, 5 %) y de trastornos afectivos (50 %), mientras que recientemente Toren et al (36) encontraron que el 46 % de las madres de niños con trastornos de ansiedad (TAE y TAG) tenían un trastorno de ansiedad generalizada.

La prevalencia-vida de trastornos de ansiedad en familiares de primer grado de niños con TAE ha sido analizada por Last et al (37). La conclusión fue que el 50 % de los familiares reunían criterios DSM-III-R para al menos un trastorno de ansiedad y de ellos el 29, 8 % tenía un TAE.

A pesar de la contundencia de estos datos epidemiológicos, todavía no se han podido establecer los mecanismos genéticos de transmisión de los trastornos de ansiedad infantiles. Algunos de los esfuerzos más destacables en este sentido se los debemos a Topolski et al (38) quienes tras realizar un estudio con gemelos llegaron a la conclusión de que los factores genéticos del TAE eran más fuertes que los ambientales, así como a Kendler et al (39) quienes estiman en aproximadamente el 30 % la heredabilidad del trastorno de ansiedad generalizada.

Los primeros estudios sobre el funcionamiento familiar de niños ansiosos sugerían la existencia de una relación entre la ansiedad infantil y ciertas tipologías familiares: sobreprotectoras, ambivalentes y con insatisfacción marital.

También se reconoce que la exposición permanente a unos padres ansiosos puede inducir ansiedad en el niño a través de mecanismos de aprendizaje social; de esta manera, el niño puede identificarse inconscientemente con un estilo parental de afrontamiento crónicamente ansioso. Por ejemplo, se ha demostrado cómo se produce ansiedad al oír a otro niño llorar o mediante señales no lingüísticas de un progenitor o por la falta de empatía de la madre (40).

En los últimos años se han acumulado más datos sobre el papel del ambiente familiar en los trastornos de ansiedad infantiles. Así, un trabajo de Messer y Beidel (41) con 23 niños con trastorno de ansiedad (TAE y fobia social) encontró una correlación entre la ansiedad y un mayor grado de control familiar. También un conflicto familiar crónico puede convertirse en una fuente de ansiedad para el niño y afectar su desarrollo intrapsíquico de forma que posteriores conflictos normales no se resuelvan satisfactoriamente. No obstante, no se ha podido identificar un patrón de funcionamiento familiar que diferencie claramente entre niños con trastornos de ansiedad y niños con otros trastornos psiquiátricos.

En resumen, aunque todos estos estudios apoyan la importancia de los factores de riesgo familiares en los trastornos de ansiedad infantiles, no logran clarificar el grado respectivo de contribución de los factores ambientales y genéticos.

Factores cognitivos:

Para muchos autores el trastorno de ansiedad generalizada es un trastorno eminentemente cognitivo, donde la preocupación crónica patológica juega un papel esencial.

Esta preocupación ha sido definida como un proceso anticipatorio que implica pensamientos repetitivos, intrusos y no deseados, cuyo contenido se relaciona con amenazas potenciales y sus consecuencias (42).

Los niños y los adolescentes, al igual que los adultos, pueden tener frecuentemente preocupaciones. En este sentido, Vasey et al (43) señalan la importancia del grado de maduración cognitiva, pues a medida que los niños desarrollan sus habilidades cognitivas poseen una mayor capacidad para experimentar preocupaciones y por lo tanto desarrollar ansiedad generalizada. De este modo, es posible que la adquisición de habilidades cognitivas avanzadas incremente, paradójicamente, el riesgo de tener preocupaciones.

Leitenberg et al (44) demostraron que los niños excesivamente ansiosos hacían más predicciones pesimistas sobre el futuro, personalizaban la responsabilidad sobre los sucesos negativos, atendían selectivamente a los aspectos negativos de los acontecimientos y eran más catastrofistas que los niños con niveles bajos de ansiedad.

Para Kendall y Chansky (45) los niños con trastornos de ansiedad tienen dificultades para controlar sus cogniciones, que son básicamente erróneas, irracionales, catastróficas y negativas. Demostraron que estos niños presentan un exceso de cogniciones de afrontamiento cuando son expuestos a una situación de estrés, de forma que ese exceso llega a interferir con sus habilidades para manejar la ansiedad.

Factores traumáticos:

En algunos niños el trastorno por ansiedad excesiva se inicia tras sufrir un acontecimiento traumático. Sin embargo, no está claro si la eclosión de los síntomas ansiosos representa el comienzo actual de la enfermedad o simplemente se trata de la exacerbación de un trastorno leve subyacente.

EPIDEMIOLOGÍA.

Los trastornos de ansiedad son probablemente uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la etapa infanto-juvenil con una prevalencia entre el 8 y el 17 % (46, 47).

En las siguientes páginas hacemos un recorrido por los estudios epidemiológicos más importantes acerca del trastorno de ansiedad generalizada y del trastorno de ansiedad excesiva en niños y adolescentes (Tabla II).

TABLA II. prevalencia del TAE y TAG en población infanto-juvenil.


Para interpretar correctamente los resultados de los diferentes estudios epidemiológicos deberían tenerse en cuenta algunas variables como señalan Bernstein y Borchardt (13) (Tabla III).

En una investigación realizada en Nueva Zelanda entre 792 niños de 11 años, la prevalencia a un año del trastorno por ansiedad excesiva fue del 2, 9 % (48), mientras que un estudio realizado entre 300 niños de una organización de mantenimiento de la salud pediátrica infantil de EE. UU. con edades entre 7 y 11 años, la prevalencia fue del 4, 6 % (46, 49).

En muestras comunitarias de adolescentes, las tasas de TAE encontradas han sido del 3, 6 % en jóvenes de 12 a 16 años (20), del 5, 9 % (50) y del 7, 3 % (47).

Únicamente un estudio realizado entre escolares de New York State obtiene resultados muy discrepantes, ya que Velez et al (51) encontraron una prevalencia del 19, 1 %, probablemente porque no tuvieron en cuenta si existía un deterioro funcional significativo.

Respecto al trastorno de ansiedad generalizada, la prevalencia a lo largo de la vida en una amplia muestra de adolescentes fue del 3, 7 % (52).

En su conjunto, las prevalencias observadas no son muy diferentes a las que señala el DSM-IV para el trastorno de ansiedad generalizada en los adultos (entre el 3 y el 5 %).

Lógicamente, cuando se estudian poblaciones clínicas la prevalencia del TAE es mucho más elevada, así por ejemplo, Last et al (53) encontraron que de 91 niños atendidos en una clínica especializada en trastornos de ansiedad, el 26 % reunían criterios DSM-III-R de TAE y el 21 % de TAE más trastorno por angustia de separación.

Respecto a la distribución por sexos, aunque para Jalenques y Coudert (54) los estudios sobre TAE y TAG infanto-juveniles no presentan un claro patrón sexual, a partir de la adolescencia parece existir un ligero predominio de las mujeres. Así en la muestra de Whitaker et al (52) la prevalencia del TAG fue mayor para las mujeres (4, 6 %) que para los hombres (1, 8 %), mientras que McGee et al (50) encontraron una ratio de 1, 9 mujeres : 1 hombre para el TAE en adolescentes de 15 años.

El trastorno por ansiedad excesiva y el trastorno de ansiedad generalizada puede aparecer a cualquier edad, estando descrito algún caso de TAE a los 4 años. Sin embargo, la edad media de comienzo del TAE en niños es alrededor de los 8 años y la edad media de consulta en una clínica de trastornos de ansiedad fue de 13, 6 años (55).

Los estudios realizados con poblaciones clínicas indican que al aumentar la edad se incrementa su prevalencia, de forma que Kashani y Orvaschel (56) encontraron que a los 17 años el trastorno de ansiedad más frecuente es el TAE, mientras que en niños de 8 años era más frecuente el trastorno de ansiedad por separación. Igualmente el trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente en niños mayores de 12 años que en pequeños de 5 a 11 años.

Por último, no parece haber diferencias significativas en la prevalencia de trastorno por ansiedad excesiva en función de la raza (57, 58); y los datos sobre la influencia del nivel socioeconómico en la prevalencia de los trastornos de ansiedad infantiles no son definitivos, aunque en algunas muestras clínicas parece que la mayoría de los niños con TAE y TAG proceden de familias de clase media y alta (59).

TABLA III. Variables que influyen en los resultados de los estudios epidemiológicos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

El trastorno de ansiedad generalizada es una forma crónica de ansiedad que se caracteriza por la presencia de una excesiva preocupación acerca de una amplia gama de acontecimientos y situaciones. Contrasta, por lo tanto, con otros trastornos de ansiedad en los que los síntomas ansiosos están fundamentalmente relacionados con situaciones específicas, objetos concretos o acontecimientos vitales estresantes.

Según el DSM-IV en los niños y adolescentes con TAG las preocupaciones excesivas <>. Unas veces las preocupaciones excesivas se centran en la puntualidad, mientras que en otras ocasiones lo hacen en fenómenos catastróficos como los huracanes, los terremotos o la guerra nuclear.

Estas preocupaciones alcanzan tal magnitud que interfieren con el funcionamiento escolar, familiar y social del niño (17). Algunas de sus dimensiones como el número, la intensidad o la incontrolabilidad, son útiles para discriminar a los niños con TAG de los que tienen otro trastorno de ansiedad (19).

Los niños y adolescentes con TAG también presentan con frecuencia quejas somáticas como dolor abdominal o cefaleas.

Masi et al (60) examinaron los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada según criterios DSM-IV en una muestra clínica de 58 niños y adolescentes. En la tabla IV se puede comprobar la frecuencia de aparición de algunos de estos síntomas.

TABLA IV. Síntomas más frecuentes en el TAG infantil.


En este trabajo de Masi et al (60) no se encontraron diferencias de género en el perfil sintomatológico del TAG y la principal diferencia entre niños y adolescentes fue que los niños presentaban más necesidad de reafirmación mientras que los adolescentes tenían más rumiaciones.

Habitualmente los niños y adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada son descritos como excesivamente maduros, perfeccionistas, conformistas, inseguros, deseosos de complacer y muy sensibles a las críticas, por lo que buscan reafirmarse constantemente (4, 61). El DSM-IV señala que <>.

El TAE y el TAG pueden interferir progresivamente en las relaciones normales con los compañeros, causando aislamiento social, rechazo entre los otros niños y fracaso en el desarrollo de las habilidades sociales propias de la edad. Con el paso del tiempo estos niños pueden hacerse cada vez más solitarios, con disminución de su autoestima al aumentar la edad (62).

Los niños con trastorno por ansiedad excesiva pueden ser capaces de mantener unas pocas relaciones estrechas durante años; pero tienen serios problemas para relacionarse en grupos más grandes o ante situaciones sociales novedosas. Cuando mantienen sus amistades prefieren niños más pequeños, ansiosos o inhibidos. Ocasionalmente pueden convertirse en el objetivo de las burlas dentro del grupo e incapaces de defenderse por ellos mismos, pueden manifestar su frustración y su rabia a través de amenazas hacia los demás o mostrándose negativistas e irritables con sus familias.

Al aumentar la edad, los varones con TAE suelen tener más problemas con los compañeros, mientras que el comportamiento tímido de las chicas es mejor aceptado culturalmente, por lo que ellas tienen menos dificultades con las compañeras, al menos en grupos pequeños; no obstante, su timidez las hace muy vulnerables a las rivalidades y luchas intragrupo. También en muchas ocasiones son dominadas por un compañero más asertivo.

Numerosas investigaciones nos alertan acerca de los efectos negativos de estas relaciones sociales pobres durante la infancia, y de su repercusión en el futuro ajuste personal y social, aunque aún son necesarios estudios específicos sobre la influencia del TAG infantil en el funcionamiento social (63).

Otro aspecto importante es el rendimiento escolar de estos niños. Si bien ligeros niveles de ansiedad podrían mejorar el rendimiento académico (ya que estos niños suelen dedicar más esfuerzo a las tareas escolares), cuando los niveles de ansiedad son clínicamente significativos interfieren claramente con la actividad académica (34).

En este sentido, una de las preocupaciones más frecuentes de los niños con trastorno de ansiedad generalizada se refiere al rendimiento escolar. Esta preocupación puede llegar a ser tan intensa que los chicos sean incapaces de completar las tareas asignadas por su miedo al fracaso e incluso puede culminar en un rechazo escolar.

COMORBILIDAD.

Al estudiar los trastornos de ansiedad infanto-juveniles los investigadores pronto se percataron de que la comorbilidad era tan elevada que tenía que haber alguna explicación. Es probable que este fenómeno se deba más a una confusión nosológica que a hechos propiamente clínicos (1).

Todos los trabajos analizados sobre la comorbilidad de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes coinciden en destacar la elevada tasa de comorbilidad, pero discrepan en los porcentajes de concurrencia de cada trastorno concreto.

En más de la mitad de los casos los trastornos de ansiedad excesiva o trastornos de ansiedad generalizada coexisten con otros trastornos: ansiedad por separación, fobias específicas, fobia social, depresión mayor, TDA-H, etc.

Otros trastornos de ansiedad:

La asociación más frecuente del trastorno por ansiedad excesiva y del trastorno de ansiedad generalizada es con otros trastornos de ansiedad. Kashani y Orvaschel (56) proponen tres hipótesis que explicarían estos patrones de comorbilidad:

- Tener un trastorno de ansiedad es un factor de riesgo para desarrollar otros trastornos de ansiedad.
- Diferentes trastornos de ansiedad tienen los mismos factores de riesgo no específicos o la misma patogénesis subyacente.
- Síntomas de diferentes trastornos de ansiedad se superponen, por lo que los niños reúnen criterios para varios trastornos.

Last et al (53) observaron en una muestra clínica de 91 niños y adolescentes que el 26, 9 % de los niños con TAE tenía también una fobia simple y el 15, 4 % un trastorno por angustia. Estos autores comprobaron que la comorbilidad era mayor en los niños con TAE que en los que tenían angustia de separación, por lo que proponen la hipótesis de que el trastorno por angustia de separación que tiene un comienzo más precoz, puede representar un factor de riesgo para el desarrollo posterior del trastorno por ansiedad excesiva.

En otro estudio de Last et al (64) el trastorno de ansiedad más frecuentemente asociado al TAE era la fobia social (36 %) seguida del trastorno por evitación (27%), mientras que el trastorno por angustia de separación y la fobia simple se presentaban sólo en el 6 % de los casos.

Tasas de comorbilidad aún mayores fueron encontradas por Strauss (57) en adolescentes con diagnóstico de TAE primario: el 70 % sufrían trastorno por angustia de separación y el 41 % fobia simple.

En una muestra pediátrica, Benjamin et al (49) observaron que la comorbilidad más frecuente del trastorno de ansiedad excesiva era con el trastorno por angustia de separación (50 %) y con las fobias simples (50 %), mientras que en el estudio de Kashani y Orvaschel (56) los porcentajes fueron del 42 % para el trastorno por angustia de separación y del 12 % para las fobias simples.

Una nueva investigación de Last et al (55) reveló que el 96 % de los niños con TAE habían tenido en algún momento de sus vidas otro trastorno de ansiedad comórbido. Los porcentajes observados fueron: 57 % para la fobia social, 43 % para las fobias simples, 37 % para el trastorno por evitación y 9 % para el trastorno por angustia de separación.

Los estudios más recientes ya utilizan la categoría diagnóstica de trastorno de ansiedad generalizada. Tracey et al (19) observaron en una muestra de 31 niños con TAG que los diagnósticos comórbidos más frecuentes fueron la fobia social (54. 8 %), la fobia específica (22, 6 %) y el TOC (19, 3 %), mientras que en el estudio de Masi et al (60) con 58 niños y adolescentes lo fueron la fobia específica (29 %) y el trastorno de ansiedad por separación (21 %). Estos mismos autores (69), utilizando una muestra más amplia, encontraron la siguiente comorbilidad: fobia específica (49 %), ansiedad por separación (23 %), TOC (21 %), trastorno de angustia (15 %), agorafobia (13 %) y fobia social (9 %).

Trastornos del estado de ánimo:

La asociación entre ansiedad y depresión ha sido demostrada tanto en población general como en muestras clínicas. El porcentaje de niños con algún trastorno de ansiedad que tienen además un trastorno depresivo oscila entre el 12 % en población general (50) y el 47 % en muestras clínicas (66).

Concretamente, los niños y adolescentes con trastorno por ansiedad excesiva o trastorno de ansiedad generalizada también tienen a menudo un trastorno depresivo comórbido. Por ejemplo, en el estudio de Last et al (53) el 42, 3 % de los niños en edad escolar con TAE tenían una depresión mayor, mientras que en el de Strauss et al (67) el 47 % de los adolescentes con TAE también tenían depresión.

Trabajos más recientes como el de Masi et al (60) utilizando criterios diagnósticos DSM-IV confirman esta elevada comorbilidad, de forma que el 62 % de los niños y adolescentes con TAG tienen un trastorno depresivo.

También se ha comprobado esta asociación en el sentido contrario, es decir, un alto porcentaje de los niños y adolescentes con un episodio depresivo mayor tiene un trastorno de ansiedad concurrente (68), siendo en muchas ocasiones un trastorno por ansiedad excesiva (64).

En una interesante investigación realizada recientemente, Masi et al (65) compararon 55 pacientes con TAG y depresión con 53 con TAG sin depresión. El patrón de comorbilidad fue similar en ambos grupos, con la excepción de la fobia específica que fue más frecuente en los pacientes con TAG sin depresión. Respecto al perfil de la sintomatología, sólo la irritabilidad fue significativamente más frecuente en el grupo de TAG con depresión comórbida. Pero quizás el resultado más interesante fue que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada más depresión comórbida tenían un deterioro funcional más grave evaluado con el C-GAS.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad:

Existe un comorbilidad significativa entre el trastorno por ansiedad excesiva y el TDA-H. Diferentes estudios cifran entre el 15 % y el 35 % el porcentaje de niños o adolescentes con TAE que reúnen criterios diagnósticos de TDA-H (48, 53, 57).

Pliszka (69) señala que estos niños y adolescentes con TDA-H más un trastorno por ansiedad excesiva comórbido son menos hiperactivos y menos impulsivos que aquellos otros con un TDA-H aislado.

TRASTORNOS DE ansiedad Y DESARROLLO EVOLUTIVO.

Evolución de la ansiedad normal:

Los miedos y ansiedades infantiles son extremadamente prevalentes y en muchas ocasiones se consideran fenómenos normales en el proceso del desarrollo evolutivo (70).

La ansiedad ante los extraños, los temores a la separación, el miedo al fracaso, los temores a los animales, etc. forman parte de los problemas cotidianos de los niños.

Esta ansiedad sigue una evolución paralela al desarrollo cognitivo. Así, durante el primer año de vida emerge el miedo a los extraños y el temor a la pérdida de los cuidadores, de forma que se puede originar ansiedad de separación.

En la primera infancia, surgen nuevos temores: a los animales, a la oscuridad y a las criaturas o bestias imaginarias. Durante la infancia tardía son típicas las preocupaciones sobre el rendimiento escolar y posteriormente, al principio de la adolescencia, cobra más protagonismo la ansiedad social.

Esta secuencia se explica, al menos en parte, a través del modelo de desarrollo cognitivo de Piaget, pues existen pocas dudas de que ciertas capacidades cognitivas tales como la memoria o la comprensión de interacciones sociales complejas son necesarias para el desarrollo de algunas formas de ansiedad tales como la ansiedad social. No obstante, esta secuencia es variable y pueden existir excepciones.

Esta hipótesis ha sido respaldada por los resultados de una investigación de Vasey et al (43) sobre preocupaciones normales a lo largo del desarrollo infantil. Estos autores encontraron que las preocupaciones de los niños mayores eran más variadas y complejas que las de los niños más pequeños.

En resumen, parece que la expresión de las preocupaciones se modifica a lo largo del desarrollo, de forma que los niños mayores son más propensos a experimentar una ansiedad generalizada similar a la de los adultos.

Evolución de la ansiedad patológica:

Este mismo patrón evolutivo se refleja en las manifestaciones patológicas de la ansiedad. Las fobias a los animales frecuentemente tienen su comienzo en la infancia, mientras que las formas graves de ansiedad aparecen durante la infancia tardía y la ansiedad social en la adolescencia. Por tanto, existe una congruencia en el desarrollo a lo largo del tiempo tanto de las formas normales como de las patológicas (6).

Hay datos que sugieren que la prevalencia de los diferentes trastornos de ansiedad varía sistemáticamente en función de la edad. Por ejemplo, el trastorno por angustia de separación es más prevalente en la infancia mientras que el trastorno por ansiedad excesiva lo es en la adolescencia. No obstante, los niños y adolescentes de una misma edad pueden presentar diferentes trastornos de ansiedad, por lo que la cuestión que se plantea es si la presencia de un determinado trastorno de ansiedad puede estar relacionada con un estadio particular del desarrollo psicosocial.

Desde esta perspectiva evolutiva, Westenberg et al (71) realizaron un estudio con 180 niños y adolescentes diagnosticados de diferentes trastornos de ansiedad según criterios DSM-III-R. Sus resultados destacan una notable diferencia de edad entre la angustia de separación y el TAE, de forma que los niños con trastorno por angustia de separación (TAS) eran significativamente más jóvenes. Además, el nivel de desarrollo del Yo fue el mejor predictor de la aparición de TAS o TAE.

Siguiendo la teoría del desarrollo del Yo de Loevinger (72), estos autores consideran que el trastorno por ansiedad excesiva se asocia preferentemente al “nivel conformista”. Los niños con este nivel de desarrollo del yo se caracterizan por seguir los estándares socialmente deseables y por tener preocupaciones acerca de lo apropiado de su comportamiento.

Presentación del TAE y TAG infantil según la edad:

Múltiples estudios indican que los niños más mayores diagnosticados de trastorno por ansiedad excesiva presentan más síntomas que los niños más pequeños (13, 20, 50, 73).

Strauss et al (67) encontraron que la expresión sintomática específica del trastorno por ansiedad excesiva variaba con la edad, de forma que el 66 % de los niños mayores de doce años tenían más de 5 síntomas, mientras que solamente el 35 % de los menores de doce años tenían más de 5 síntomas. Además, los niños mayores alcanzaban niveles más altos de ansiedad y depresión en los cuestionarios autoaplicados y presentaban una mayor prevalencia de preocupaciones sobre conductas pasadas.

También se observaron algunas diferencias referentes a la comorbilidad del TAE: los mayores de doce años tenían más frecuentemente fobia simple o <a href="/g