Técnicas neurofisiológicas en la psiquiatría forense.

Técnicas neurofisiológicas en la psiquiatría forense.

Ana Calzada Reyes.

Instituto de Medicina Legal
C/Desamparado 102 apto11 e/t Damas y Habana. Habana Vieja
C. P: 10100 Ciudad Habana
Cuba

PALABRAS CLAVE: Neurofisiología/técnicas, Psiquiatria forense.

Resumen

La Medicina Legal y en especial la psiquiatría Forense se encuentran en numerosas situaciones en que precisan la ayuda de criterios objetivos externos a las consideraciones teóricas de médicos y abogados para determinar, de acuerdo a un estado mental dado, la extensión de la culpabilidad de una persona y/o la confiabilidad de sus alegatos.

Las técnicas electrofisiológicas modernas constituyen un paso de avance en el diagnóstico cuando son necesarios otros elementos adicionales, de mediciones fisiológicas para objetivizar los criterios médicos, sobre todo de psicólogos, psiquiatras y neurofisiólogos que actúan como expertos.

Entres las actuales disponibles en el mundo podemos mencionar el electroencefalograma (EEG); los potenciales evocados (PE), la Electromiografía (EMG) y los Potenciales Relacionados a Eventos (ERPs). En este trabajo se aborda todo un marco teórico de dichas técnicas y se enfatiza en su aplicación en el terreno forense tanto en el ámbito pericial como criminológico.



Introducción

La Medicina Legal y en especial la psiquiatría Forense se encuentran en numerosas situaciones en que precisan la ayuda de criterios objetivos externos a las consideraciones teóricas de médicos y abogados para determinar, de acuerdo a un estado mental dado, la extensión de la culpabilidad de una persona y/o la confiabilidad de sus alegatos.

Las técnicas electrofisiológicas modernas constituyen un paso de avance en el diagnóstico cuando son necesarios otros elementos adicionales, de mediciones fisiológicas para objetivizar los criterios médicos, sobre todo de psicólogos, psiquiatras y neurofisiólogos que actúan como expertos.

Puede ser especialmente útil para los tribunales y compañías de seguros desde la óptica de los acusadores y para los defensores desde las víctimas o inocentes. Cada segmento de usuarios puede encontrar un espectro diferente de utilización para las mismas.

Los procedimientos actuales pueden ir desde la exploración por entrevista hasta la aplicación de pruebas psicológicas y eventualmente la realización de electroencefalogramas cuando se sospecha una intoxicación patológica por alcohol o se quiere despistar un diagnóstico de epilepsia.
Entres las actuales disponibles en el mundo podemos mencionar el electroencefalograma (EEG); los potenciales evocados (PE), la Electromiografía (EMG) y los Potenciales Relacionados a Eventos (ERPs). En nuestro país contamos con equipos totalmente automatizados que permiten el registro y la interpretación del electroencefalograma, Electromiografía, potenciales evocados y los Potenciales Relacionados a Eventos. Existen además programas que permiten auxiliar la interpretación en el EEG y a nivel de sistemas de expertos con la Electromiografía y los potenciales evocados.

Reseña histórica

No siempre el hombre tuvo conocimientos sobre cual era el sitio donde se desarrollaban sus percepciones y pensamientos, ni donde se originaban sus movimientos, encontrar estos caminos le llevó muchos esfuerzos y siglos, porque en el ser humano siempre ha constituido un reto el conocimiento de su sistema nervioso, lo cual para muchos es considerado como el conocimiento del hombre mismo.

Un importante paso que da inicio al desarrollo de la Electrofisiología, fue la comprensión científica de la actividad eléctrica en el sistema nervioso, el origen de este conocimiento se remonta al año 1786 , cuando el físico y médico italiano Luis Galvini (1737-1798), notó en una preparación de ambas patas posteriores de una rana, la cual colgaba de la baranda de hierro de un balcón por medio de un gancho de cobre, que ocurría la contracción de los músculos de las extremidades cada vez que las patas despellejadas del animal tocaban la baranda al ser mecidas por el aire. Con base en esta observación y en experimentos subsecuentes, llegó a la conclusión de que “los espíritus animales” que se suponía animaban al sistema nervioso eran de naturaleza eléctrica, lo cual fue precedido por los trabajos realizados en el siglo XVII por el médico y científico italiano Francisco Redi el cual entre sus numerosos estudios sobre el origen de la vida, dejó ya documentado que el pez raya posee un músculo altamente especializado que es capaz de generar electricidad y más adelante (hacia 1773) John Walsh, miembro de la “Royal Society and Member of Parliament”, pudo demostrar que el tejido fino del músculo de la anguila podía generar una chispa eléctrica claramente visible.

El físico italiano Alessandro Giuseppe Volta demostró unos años más tarde, que la electricidad no se originaba en los músculos sino entre metales. En 1800, Volta construyó una serie de dispositivos (pilas de Volta) capaces de producir electricidad continuamente, que desde entonces conocemos como corriente contínua o corriente galvánica. La corriente eléctrica resultó ser mucho más útil que una carga de electricidad estática. No obstante, Luigi Galvani siguió estudiando a fondo este enigmático fenómeno, llegando a demostrar que el músculo podía ser estimulado si se aplicaba una fuerza directa sobre el nervio. Este hecho no fue divulgado hasta cuarenta años más tarde debido a la gran fama que adquirió Volta.

La técnica de utilizar la electricidad para estimular los músculos fue ganando atención durante el siglo XIX, pero fue el francés Guillaume Benjamin Amand Duchenne el responsable de desarrollar una técnica de exploración neurológica meticulosa, siendo su trabajo el primer estudio sistemático de la dinámica y función del músculo. Construyó su propia máquina de estimulación neuromuscular y desarrolló la técnica de utilización de electrodos de superficie. La batería eléctrica utilizada, de grafito-zinc, era portátil para poder ser utilizada a pie de cama de los pacientes. Al principio fue utilizado como método terapéutico pero poco a poco se fueron dando cuenta de sus posibilidades como método diagnóstico. Duchenne distinguió entre la estimulación nerviosa indirecta y la estimulación directa del músculo.

En 1922, el médico estadounidense Joseph Erlanger y su discípulo el fisiólogo Herbert Spencer Gasser, pudieron amplificar las señales eléctricas originadas al estimular una fibra nerviosa y representarlas gráficamente en un osciloscopio de rayos catódicos. Mediante este método, descubrieron que las fibras nerviosas conducen impulsos a diferentes velocidades según su espesor y que cada una posee su propio umbral de excitabilidad, denominándolas de tipo A, B y C. Por sus descubrimientos relacionados con las funciones altamente diferenciadas de las fibras nerviosas recibieron el premio Nobel de Medicina en 1944. Durante las siguientes décadas y debido a las continuas mejoras de los aparatos de Electromiografía, esta fue utilizada cada vez más para el estudio de la función del músculo.

La exploración por vez primera del cerebro humano fue posible en una guerra en el año 1870, donde los médicos militares del ejercito prusiano Fritsch y Hitzig, , observaron que al estimular mediante corriente galvánica, determinadas áreas laterales de cerebros descubiertos (de algunas de las bajas de la batalla de Sedán) se producían movimientos en el lado opuesto del cuerpo. Cinco años más tarde Richard Catón, joven médico inglés, registró una actividad eléctrica oscilante y continua procedente del cerebro de conejos y monos, confirmando que el cerebro es capaz de producir corrientes eléctricas. Ferrier, siguiendo en la misma línea, experimentó con la «corriente farádica». Como resultado de todo ello, hacia finales de siglo se tenían suficientes pruebas de que el cerebro de los animales poseía propiedades eléctricas comparables a las encontradas en el nervio y en el músculo.

En 1913, Prawdwicz-Neminski registró lo que llamó «electrocerebrograma» de un perro, siendo el primero en intentar clasificar semejantes observaciones. Hay que puntualizar, sin embargo, que todos los experimentos se hacían sobre cerebros descubiertos. Al ser los cambios eléctricos muy pequeños y sin procedimientos de amplificación, era imposible registrar los impulsos que alcanzaran el exterior del cráneo aún de haberse sospechado su existencia. Fue en 1928, cuando Hans Berger psiquiatra y neurólogo alemán, convencido de que la energía psicológica era similar a la energía térmica o eléctrica y de que era posible medirla como se mide el calor y la electricidad, ideó un método que prometía una investigación de la actividad eléctrica cerebral, descubriendo lo que se conoció como «ritmo de Berger». En 1929 fueron discutidos por primera vez las posibilidades de la electroencefalografía clínica en una reunión en el Laboratorio central de patología del hospital Maudsley de Londres y en 1934 a raíz de una demostración publica ante un auditorio británico en una reunión de la Sociedad de Fisiología, en Cambridge, Adrian y Matthews verificaron por primera vez el «Ritmo de Berger». Años más tarde se apreció la importancia de tal descubrimiento. Posteriormente la electropatología del cerebro creció en importancia. Se avanzó mucho en este campo, comenzando a interesar, entre los investigadores del EEG, el estudio de la epilepsia y otras enfermedades mentales, poniéndose de relieve la complejidad del tema y la imposibilidad de aislamiento de funciones simples, siendo necesario estudiar al cerebro como un órgano total. (1, 2)

Las primeras observaciones de potenciales espontáneos y evocados en el cerebro de animales, así como su descripción, se le atribuyen al investigador inglés Richard Caton. Tal como habíamos hecho referencia con anterioridad, ello ocurrió en 1875, cuando en una serie de experimentos en animales dicho investigador provocó potenciales visuales y somatosensoriales. . Sin embargo, no fue hasta 1931 que se pudo hacer el primer registro en animales. Años más tarde, en 1947, fueron registrados de forma azarosa potenciales evocados somatosensoriales durante el estudio de pacientes con epilepsia mioclónica. Los trabajos de Davis and Davis en 1939 también se consideran dentro de las primeras contribuciones importantes en este campo.

En sus inicios los potenciales evocados se registraron directamente desde la corteza cerebral en animales de experimentación. No era posible obtenerlos desde la superficie del cráneo por la baja amplitud de estos en relación con la actividad electroencefalográfica espontánea, y por el breve tiempo que transcurre desde que se presenta el estímulo hasta que son generadas las respuestas.

El registro desde la superficie del cráneo se hizo factible en humanos gracias a la introducción de la suma y promediación de eventos eléctricos de forma computarizada en la década de los años 50. Así, Dawson, en 1954 presentó a la Sociedad de Fisiología de Londres una promediadora que hacía posible el registro de potenciales evocados de menos de 10 mV de amplitud, pero no fue hasta 1958 que aparece el primer promediador electrónico digital moderno.

A partir de entonces, los potenciales evocados fueron introduciéndose en la práctica clínica con gran rapidez, y a finales de los años 60 e inicios de los 70 los potenciales evocados ya alcanzaron una aplicación clínica definida, y se destacan tres tipos fundamentales:
potencial evocado auditivo de tallo cerebral, potencial evocado visual y potencial evocado somatosensorial por estimulación de nervios mixtos. Su extenso uso en la práctica clínica se debe al hecho de que las respuestas provocadas por estos tres tipos de potenciales, en general, contribuyen a la evaluación funcional de las vías respectivas, y se obtienen aumentando la resolución en el tiempo. (3)

Entre las técnicas electrofisiológicas disponibles en el mundo podemos mencionar al electroencefalograma (EEG), los Potenciales Evocados(PE), el Electromiograma (EMG) y los Potenciales Relacionados a Eventos (ERPs). (4)
En Cuba contamos con equipos totalmente automatizados que permiten el registro y la interpretación del EEG, EMG, PE Y ERPs. Existen programas que permiten auxiliar la interpretación en el EEG y a nivel de sistemas de expertos con el EMG y los PE.
La Electroencefalografía es la rama de la electrofisiología que estudia la actividad eléctrica espontánea que genera el Sistema nervioso Central como resultado de la actividad metabólica celular a nivel de sus principales conglomerados: la corteza cerebral, los núcleos subcorticales y del tallo cerebral. Su aplicación comprende varias técnicas de registro:

· electroencefalograma (EEG) que es el registro gráfico de la actividad eléctrica espontánea que se genera en la corteza cerebral.
· Electrocorticograma ( EcoG) que es la actividad eléctrica que se genera en la corteza cerebral recogida directamente sobre la misma.
· Estereoelectroencefalograma (EEEG) que recoge la actividad eléctrica de núcleos profundos por métodos estereotáxicos.

Maniobras de activación del EEG:

Son intervenciones realizadas por el médico, para provocar cambios en el registro de la actividad eléctrica cerebral del paciente bajo estudio, con el objetivo de activar neuronas dañadas estructural o funcionalmente, lo que se evidenciará en el trazado ( como una sincronización asimétrica o como actividad paroxística), actividades que se siempre se considerarán como patológicas. (2) Entre estas maniobras tenemos:

1. Apertura y cierre de los ojos

2. Hiperventilación: Consiste en la respiración
forzada a mayor profundidad y frecuencia que en reposo, mantenida por un tiempo que oscila entre 3 y 5 minutos. Esta maniobra tiene como objetivo incrementar el nivel de descarga y sincronización cortical, ya que con la misma se produce disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (hipocapnia) y aumento del PH (alcalosis), lo que da lugar a una vasoconstricción cerebral y por ende a una disminución del aporte de oxígeno y glucosa al cerebro todo lo cual se convierte en un poderoso factor de irritación neuronal.

3. Fotoestimulación o Estimulación Luminosa Intermitente: Es una estimulación visual luminosa de 8 a 10 segundos y a frecuencia variable de 1 a 30 Hz. Se produce por medio de una lámpara que se coloca a 20 cm aproximadamente de los ojos del paciente, y a través de la misma se pretende verificar el estado funcional de las áreas occipitales, la dinámica cortical global durante los cambios de los estados funcionales y estimar el estado funcional de toda la corteza.

4. Deprivación del sueño: El sujeto bajo estudio el día antes del registro después de levantarse por la mañana, debe permanecer en vigilia hasta el día siguiente a la 1. 00 p. m, horario en que se le realiza el registro tras haber almorzado. Con estas maniobras es posible evaluar tanto las respuestas en el estado de vigilia como durante el sueño.

5. Administración de alcohol: Se realiza un registro previo a la administración de alcohol, luego se le da 100ml de alcohol absoluto, el alcohol debe tomarse sin retirar los electrodos, se inicia un registro durante 45 minutos.

6. Comprensión ocular y registro de un canal de Electrocardiograma (EKG): Cuando sospechamos que el origen de las “crisis” es por un predominio del sistema parasimpático (Crisis Vasovagales) se emplea esta maniobra que debe tener una duración de 20 segundos y junto al registro de EEG se registra un canal de EKG. Se considera positiva la maniobra si aparece una asistolia de 2 segundos, de no aparecer después de la primera compresión ocular puede repetirse hasta 3 veces con un minuto de intervalo entre una y otra compresión.

7. Tareas mentales

8. EEG con inducción de crisis ( crisis psicógenas): Ante sujetos con trastornos de la personalidad de tipo histérica o ante la sospecha de una posible simulación de crisis de naturaleza epiléptica, resulta muy útil el empleo de esta maniobra, en la cual se le inyecta al sujeto un placebo (por ejemplo dextrosa ), informándole previamente que la sustancia administrada rápidamente va ser capaz de producir los mismos síntomas y/o manifestaciones clínicas que cuando se producen las “crisis”, mientras se va administrando el placebo se le va reforzando constantemente lo anteriormente expresado e incluso se hace referencia a que ya en el trazado electroencefalográfico van apareciendo las anormalidades típicas de un paciente epiléptico . El sujeto puede llegar a realizar movimientos, emitir sonidos mientras en su registro sólo se observa artefactos fisiológicos (actividad muscular) y no aparece ningún grafoelemento que pudiera estar relacionado con la “Epilepsia”.

EEG de 24 horas o EEG Ambulatorio o Holter electroencefalográfico

En casos en que no se logra un diagnóstico y se sospecha un trastorno neurológico, se puede realizar este tipo de EEG de forma ambulatoria grabándose en un cassette, los electrodos de colocan en el cuero cabelludo ( al menos 4) y el grabador se coloca en la cintura colgado, luego el paciente entrega el aparato y se evalúa a través de amplificadores de audio y video, siempre debe ser precedido por un EEG en reposo y debe indicarse cuando no ha sido posible arribar a un diagnóstico con estudios convencionales.

Vídeo EEG

Con el se combinan las técnicas de registro de imágenes, con la técnica del EEG clásico, con el objetivo de monitorear de forma simultánea lo síntomas clínicos y las manifestaciones electroencefalográficas, lo cual es de gran utilidad cuando los métodos convencionales no son suficientes para el diagnóstico principalmente de la epilepsia y tiene como ventajas la posibilidad de realizar registros prolongados, de crisis inesperadas o muy cortas, diferenciar entre crisis de tipo epilépticas con otras que conlleven a una pérdida de conciencia con o sin actividad convulsiva (alteraciones del sueño, hipoglucemias, crisis vasovagales, crisis psicógenas o alteraciones psiquiátricas, entre otras).

Polisomnografía

Registro del conjunto de fenómenos electrofisiológicos que acompañan al sueño. Para realizar una adecuada caracterización del sueño es preciso registrar movimientos oculares (EOC), Electromiografía (EMG), electroencefalograma (EEG) y otros trazados poligráficos como el Electrocardiograma (EKG), respiración. (4, 5, 6)
Para conseguir una representación dinámica del sueño, caracterizada por una organización temporo-espacial de gran establidad, se utiliza el hipnograma, de esta manera se puede representar una noche de sueño esquemáticamente.

Es importante conocer la utilidad de esta técnica si tenemos en cuenta que durante el sueño, el individuo permanece en un estado de inacción y suspensión de la conciencia del que es posible despertar, pero cuando el despertamiento es parcial o insuficiente, la inacción se convierte en acción, pero la suspensión de los sentidos se mantiene, en particular la capacidad crítica para sopesar y enjuiciar la racionalidad del momento, este divorcio genera situaciones conflictivas, algunas de ellas que conllevan riesgo grave, otras de violencia accidental y las más de agresión no intencionada contra uno mismo o contra el compañero del lecho, la actividad motora durante el sueño parcial o en los estados de subvigilancia pueden ser complejos, e incluso deambulación, conversación, manipulación de instrumentos y hasta conducción de vehículos, pero siempre manifiesta confunsión, irracionalidad y despropósito. La violencia y la agresión, sugestivas de un planteamiento inteligente y premeditado, no tiene lugar durante el sueño o de sus formas parciales y patológicas.

EEG cuantitativo

Convierte la actividad eléctrica cerebral de una gráfica en el dominio del tiempo (EEG) a una en el dominio de la frecuencia, mediante el procesamiento matemático de esas señales
(Transformada Rápida de Fourier), descomponiendo el EEG en sus componentes de frecuencia y midiendo la cantidad de energía en cada frecuencia. (7)

El análisis cuantitativo del EEG permite realizar comparaciones con la base de datos normativa cubana (Neurometría, John y cols en 1977), lo cual ha contribuido en el diagnóstico de pacientes con varias patologías psiquiátricas (Demencia, depresión, esquizofrenia, Trastornos del Aprendizaje) y neurológicas (Tumores, Traumas Cerrados de Cráneo y Enfermedades Cerebrovasculares). Este tipo de análisis es de gran utilidad para la detección de anomalías electroencefalográficas que a veces no son evidentes mediante la inspección visual del trazado, no obstante, no siempre resulta más sensible que esta última, sobre todo en la determinación de lateralización en lesiones isquémicas, en la descripción de las características organizativas de la actividad de base y en la identificación de patrones electroencefalográficos específicos, como es el caso de la actividad paroxística.

Por tal motivo se plantea que estos dos métodos deben combinarse para aumentar las posibilidades de la Electroencefalografía Clínica en el diagnóstico de ciertas anomalías del Sistema nervioso.

Además al constar con las normas de la actividad eléctrica para la población cubana, se facilita conocer la normalidad de un electroencefalograma, así como la relación de la edad eléctrica con la cronológica.

Tomografia eléctrica cerebral (TEC)

Se obtiene mediante la información funcional aportada por el electroencefalograma, con la información de carácter anatómico brindada por tomografías como las imágenes de Resonancia Magnética o Tomografía Axial Computarizada. Mediante la TEC es posible la localización espacial en el cerebro de los generadores de diversos procesos tanto fisiológicos como patológicos originados por trastornos en el funcionamiento del Sistema nervioso Central.

Para su obtención es necesario resolver lo que se conoce en la comunidad de EEG como problema inverso del EEG, el cual consiste en estimar la localización de los generadores de la actividad eléctrica del cerebro a partir de las mediciones de los voltajes en el cuero cabelludo, lo que se logra mediante la aplicación de complejas técnicas que toman como datos la actividad eléctrica registrada, las coordenadas de los puntos del cuero cabelludo donde se registró la misma, así como la información anatómica aportada por la tomografía, y tienen como objetivo describir las distribuciones de corrientes corticales que generan la actividad eléctrica registrada. La solución así registrada se representa entonces en forma de imágenes.

Principales aplicaciones del EEG

El EEG sirve para evaluar el funcionamiento de la actividad eléctrica cerebral. Por lo tanto será de interés conocer su normalidad o no en sujetos con alteración de las funciones cerebrales, bien de forma persistente o bien de modo episódico. Puede detectar alteraciones de todo el cerebro o de algunas áreas, es decir podrá servir para observar alteraciones en lesiones (tumores, hemorragias, encefalitis, traumatismos entre otras) y lesiones difusas (tóxicas, metabólicas, infecciosas).

Es fundamental realizar el EEG en sujetos cuyos síntomas o quejas sean deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma), pérdida de facultades intelectuales (pérdida de memoria, demencia) o episodios que hagan sospechar crisis epilépticas. En pacientes con episodios peculiares el EEG fuera del episodio y especialmente durante el episodio ayudará al diagnóstico de epilepsia o no (hay otras enfermedades que pueden semejar epilepsia, como síncopes, migraña, trastornos del sueño, trastornos del control motor (tics, mioclonías), procesos psiquiátricos, trastornos endocrinos (como el feocromocitoma o el síndrome carcinoide).

Además el EEG es muy útil en casos de intoxicaciones y otras enfermedades que pueden afectar al cerebro de modo difuso. En sujetos con otros síntomas los EEG pueden ayudar a conocer mejor la enfermedad, el daño que están produciendo y si existen más riesgos, siendo complementarios a los métodos diagnósticos de imagen cerebral; entre ellos van a estar por ejemplo la cefalea, nerviosismo, inestabilidad, que pueden ser manifestaciones bien de enfermedades de buen pronóstico o de lesiones más graves.

En resumen con la medición de la actividad electroencefalográfica de base, es posible ayudar en el diagnóstico de muchas enfermedades (Ej: Epilepsia) e incluso descartar simuladores, logrando una mayor confiabilidad con la utilización de maniobras adecuadas que puedan provocar las crisis. (2, 4)

Con relación al estudio polisomnográfico queremos relacionar de forma breve una explicación de las características clínicas más importantes de una serie de trastornos del sueño, que pueden llevar aparejado hechos violentos contra la integridad propia de la persona o contra los demás, y en cuyo diagnóstico es vital la realización de este tipo de estudio, los que se acompañan de un estado de conciencia nulo (propio del sueño), y en los cuales el sujeto mantiene la sensación de descansar bien durante la noche, de ahí que habitualmente no consulta al médico a no ser que un familiar perciba la actividad física durante el sueño, teniendo en cuenta las posibles implicaciones médicos legales que pudieran tener dichos trastornos, su baja frecuencia y los pocos conocimientos que muchos profesionales tienen con respecto a esta temática. (5, 6)

Trastornos del sueño

El sonambulismo se produce en la fase más profunda del sueño, en la que el sujeto se levanta realizando conductas automáticas y en ocasiones complejas. Los ojos permanecen abiertos y se pueden sortear obstáculos pero no existe estado de conciencia. No se puede entablar una conversación, aunque puede darse el caso de que el sonámbulo hable espontáneamente y en forma ininteligible. Existe amnesia posterior al suceso. Se pueden consumar actos ilícitos durante el episodio sonambúlico. Los episodios pueden durar entre 5 y 30 minutos.

Trastorno de conducta durante el sueño REM o Fantasmagoría el que se caracteriza por la repetición de un contenido violento de los ensueños acompañados de una actividad física violenta –golpes, chillidos, patadas- proporcional y acorde a las escenas del sueño. Suelen representarse situaciones de lucha o huida y el paciente sueña que es atacado o está inmerso en una escena de violencia con otras personas o animales, el movimiento físico está acorde con las escenas que transcurren durante el ensueño, como su nombre lo indica este trastorno ocurre durante el sueño REM una etapa en la cual el sujeto debe experimentar una completa parálisis por la distensión del tono muscular y mediante el estudio de la polisomnografía se revela la conservación del tono muscular lo que posibilita la realización de movimientos.

Despertamiento incompletos o confusos o borrachera del sueño, estado en el que el sujeto persiste con un estado confuso durante varios minutos o excepcionalmente una o dos horas, tras haber sido despertado, generalmente del primer sueño profundo, estos no ocurren después del despertamiento espontáneo, el sujeto tiene lentitud mental y de palabra, con acciones torpes y a veces inapropiadas, existe escasez de juicio crítico, por tanto es posible los accidentes y la violencia.

Potenciales evocados

Los potenciales evocados (PEs) son designados hoy día bajo el término general de potenciales evocados relacionados a eventos, y no son más que los cambios eléctricos generados en receptores, vías sensoriales o motoras y áreas cerebrales por estímulos específicos. Se caracterizan por la presencia de picos u ondas que aparecen, generalmente, tras la promediación de segmentos de registro de la actividad eléctrica cerebral (corticosubcortical) y/o periférica, que reflejan la actividad de las diferentes estructuras y áreas de la vía estimulada. (3, 8, 9, 10, 11, 12)

Los potenciales evocados son una medida de la respuesta del cerebro ante estímulos sensoriales y motores muy específicos, dan información acerca de la integridad anatomo-funcional de las diferentes vías sensoriales y motoras, lo cual puede tener mucha utilidad al evaluar la extensión de lesiones y/o incapacidades físicas. La comprobación por este método puede realizarse sin la participación activa del sujeto, ya que para esos casos es posible diseñar un tipo de estimulación, que tenga las características necesarias para prescindir de su cooperación.

Clasificación:

Potenciales evocados exógenos o sensoriales

Son aquellas respuestas del Sistema nervioso que se relacionan con la transformación a que son sometidos los estímulos físicos para su codificación como pautas sensoriales. En general reflejan la actividad de las vías sensoriales y de las áreas de recepción primaria de la corteza, pudiéndose hablar de potenciales evocados visuales, potenciales evocados del Tallo Cerebral o Auditivos y los Somatosensoriales. El rasgo distintivo de este tipo de potencial es que sus atributos básicos (latencia y amplitud) están determinados o son modulados por las propiedades físicas de los estímulos que los provocan.

Potencial evocado auditivo o del tallo cerebral (PEATC)

Consiste en las fluctuaciones de voltaje en el tiempo que ocurren en respuesta a estímulos sonoros de determinadas características y que representan la activación de subpoblaciones neurales a distintos niveles de la vía auditiva desde la coclea hasta la corteza. Son de gran utilidad en la detección, localización y diagnóstico de lesiones que interesen el nervio auditivo y su trayecto a nivel del tallo cerebral. (3, 9, 11)

Está constituido por 5 ondas positivas en el vertex que comienzan 1 y 2 mseg después del estímulo, separadas por intervalos de 1 milisegundo.

· Onda I Activación del Nervio Auditivo.
· Onda II Entrada del Nervio Auditivo al Tallo Cerebral.
· Onda III Protuberancia Caudo-Ventral.
· Onda IV y V Protuberancia Rostral y mesencéfalo.

Potenciales evocados visuales

Resultan de los cambios transitorios de la actividad cerebral, corteza occipital y regiones adyacentes que siguen a un estímulo intermitente. En la actualidad se utilizan con fines clínicos tres tipos fundamentales de estímulos visuales: luz difusa (flash), diodos emisores de luz (LEDs), y patrón, estando las respuestas en estrecha relación con las características del estímulo y con las condiciones físicas del local donde se haga el registra.

La estimulación a flash tiene utilidad clínica cuando se desea conocer la integridad de la vía visual ante determinadas situaciones, tales como un traumas de la órbitas, durante cirugías de tumores de la silla turca o cercana al nervio óptico, en personas que no cooperen (donde también es muy útil el uso de una matriz de diodos emisores de luz, Goggles), así como en pacientes en estado de coma y bajo anestesia.

Se utilizan ampliamente en la práctica médica en la detección de patologías desmielinizantes del nervio óptico (Esclerosis Múltiple) y neuritis ópticas diversas (tóxicas, diabética, etc. ). También son usados, aunque en menor medida, en el estudio de procesos de naturaleza compresiva (tumores orbitarios, selares, etc. ), degenerativa o isquémica, para el monitoreo transoperatorio (cirugía en tumores de silla turca), seguimiento del paciente en estado de coma y en el diagnóstico de Muerte Encefálica. (3, 11, 12, 13)

Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

Son los cambios de voltaje que se producen a diferentes niveles de la vía soméstesica hasta la corteza somatosensorial, originados por la estimulación eléctrica de los nervios periféricos a niveles adecuados y la propagación de los impulsos a través de las vías aferentes. (3, 11)
Los más utilizados en la práctica son los PESS del nervio mediano y los del nervio tibial posterior.

COMPONENTES DEL PESS DEL NERVIO MEDIANO

Punto de Erb: Pasos de los impulsos por el Plexo Braquial
C7-P9: Entrada al Plexo Braquial
P11: Raíces Dorsales
P13: Cordón Posterior (Núcleos de Goll y Burdach)
P14: Lemnisco Medial
N20: Radiación Talamocortical

COMPONENTES DEL PESS DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR

Potencial Lumbar: Paso de los impulsos por la cola de caballo, define indemnidad de la entrad de información a la vía soméstesica central.

P40: Llegada de los impulsos nerviosos a la corteza sensitiva primaria.
Estos en general se utilizan para el diagnóstico de enfermedades que afectan difusamente el SN (enfermedades desmielinizantes, heredodegenerativas), lesiones focales (vasculares, tumorales) que afectan la vía somatosensorial a nivel medular como Mielopatías degenerativas, traumáticas, desmielinizantes o compresivas, síndrome del cono medular y de la cola de caballo, síndrome de Guillain Barré, algunas Neuropatías axonales que afectan a las vías espinales largas así como en el estudio de alteraciones de raíces nerviosas tales como lesiones radiculares compresivas o traumáticas.

Potenciales evocados motores por estimulación magnética

Los potenciales evocados Motores por estimulación magnética permiten explorar la vía motora central, brindando información objetiva del estado de la misma. (3, 11)

Tienen una importante demanda para el estudio de pacientes con diferentes patologías neurológicas tales como: Radiculopatías, Lesiones Plexuales, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Mielopatía Espondilótica Cervical, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebro Vascular, Degeneración Combinada Subaguda de la Médula, esclerosis múltiple, etc. Además, han sido introducidos en el monitoreo neuroquirúrgico.

Potenciales relacionados a eventos o endógenos

Los Potenciales Relacionados a Eventos (ERPs) permiten el estudio de los procesos cognitivos y sus alteraciones, la memoria y la atención. Técnicamente los ERPs, en el organismo intacto, se registran con los mismos procedimientos del EEG pero, a diferencia de este, para ser observados tienen que ser extraídos por procedimientos de aumento de cociente señal/ruido del curso del EEG. (3, 4, 8, 11)

La propiedad de que los parámetros o atributos básicos de estas ondas eléctricas mantengan, en sus variaciones fundamentales una relación temporal fija con los estímulos que los provocan hace de los potenciales evocados una medida excepcional del “curso real” de los procesos psíquicos asociados al procesamiento de esas señales (cognitivas y sensoriales). Paralelamente, a partir de su origen cerebral y su distribución en la corteza, el estudio de los potenciales evocados ofrece un criterio significativo para el estudio de las bases neurofisiológicas, funcionales de los procesos mentales.

Los potenciales evocados Endógenos o cognitivos, suelen transcurrir a partir de los 200-250milisegundos posteriores a la ocurrencia de los estímulos. Su característica básica es que sus parámetros son independientes de las propiedades físicas de los estímulos y dependen, por el contrario, del valor o significación que esos estímulos adquieran en el contexto de la tarea que el sujeto debe realizar, es decir son independientes del valor “psicológico” de los estímulos y por tanto, constituyen manifestaciones de los procesos de transformación cognitiva de la información.

Son utilizados con gran acogida en la actualidad al revelar los procesos cognitivos que pueden servir como indicadores del reconocimiento de estímulos conocidos por el individuo bajo estudio y en la comprobación de la información que sólo el sujeto conoce y esconde por razones obvias a la investigación.

P300

Fue descrita por primera vez en 1963 por Sutton, es un componente de los ERPs que típicamente se origina ante la llegada de un estímulo que es inesperado, o sea, que provoca sorpresa y en general, una ruptura del ambiente homogéneo. En la modalidad auditiva es un componente positivo de gran amplitud (15-20microvoltios), en las modalidades visuales y somatosensoriales es más tardío. Tiene una distribución centroparietal (Cz-Pz).

Es un potencial asociado a actividades cognitivas, relacionado con la extracción de información a eventos inesperados, la tarea típica de su obtención es la denominada Oddball, que consiste en la presentación aleatoria de un estímulo improbable (target, infrecuente) dentro de una secuencia de estímulos Standard ( no targets o frecuentes).

Se considera como un importante marcador en pacientes con trastornos de la atención, siempre que se integre con los resultados del resto de las variables clínicas, (Ej en los traumas craneoencefálicos leves), además es un indicador fiable de la integridad global de la dinámica cognitiva y del deterioro intelectual.

Utilidad de los ERPs en el terreno forense

Investigadores japoneses con la colaboración del Laboratorio de Investigaciones Científicas de la Policía de Saga, han reportado la posibilidad del uso de los ERPs como indicador del reconociendo visual y detección de criminales, desarrollando una serie de paradigmas experimentales tomando en consideración la atención o no de los sujetos bajo estudio a los estímulos relevantes relacionados al hecho bajo investigación e incluyen en su artículo una situación simulada vinculada a un hecho delictivo (Robo en un banco). Concluyen con sus hallazgos que los ERPs pueden ser muy valiosos en las investigaciones criminales siempre que sean seleccionados los estímulos cuidadosamente.

Lawrence Farwell y Enmanuel Donchin científicos norteamericanos han empleado los ERPs en la búsqueda de información oculta y sus trabajos han revelado que la unidad neurocognitiva puede ser automáticamente engranada (sin control de la persona) independientemente de que la persona quiera expresar lo contrario, lo cual provee de una herramienta muy útil en la detección de información crítica que pueda poseer un sujeto. Farwell principalmente a continuado sus investigaciones en este sentido tomando como principio básico en su amplía experiencia de que el cerebro es el eje central de todas las acciones del ser humano y que en un acto criminal pueden o no existir muchas evidencias periféricas, pero en el cerebro siempre están presentes, ya que es donde se establecen los planes, se dirige su ejecución y se registra el crimen.

Este importante investigador ha desarrollado la técnica que denomina MERMER (siglas en inglés de Respuesta Electroencefalográfica Multifacética Relacionada con memoria y Codificación), Este es un subcomponente de la P300 que se utiliza para determinar si un sujeto tiene información almacenada en su cerebro (Información Presente) cuando se procesa la información significativa que reconoce o al no procesarse por no resultar significativa (Información Ausente) lo cual es un indicador de haber participado o no en eventos de la vida real. Con este potencial se mide el patrón de respuesta del cerebro hasta 1200 milisegundos después de que se administra el estímulo y aparece cuando una persona reorganiza y procesa un estímulo que es particularmente notable para ella. (14, 15, 16, 17)

Los paradigmas experimentales diseñados con el objetivo de obtener el MERMER cuentan con 3 tipos de estímulos:

· Targets o relevantes: Son estímulos que contienen información relevante y notable para todos los sujetos bajo investigación, haya o no participado en el hecho objeto de investigación

· Irrelevantes: Son estímulos que no tienen relación con la situación bajo investigación.

· Pruebas: Son estímulos que tienen relación con la situación bajo investigación, pero que sólo van a resultar significativos para aquellos sujetos que posean información crítica almacenada en su cerebro sobre el hecho que se investiga, para los que no la posean actuará como un estímulo de tipo irrelevante.

Cuando un sujeto tiene información crítica y detallada del hecho que se evalúa al promediar la actividad electroencefalográfica obtenida ante cada estímulo, aparece el MERMER (Huellas Digitales Cerebrales) ante el denominado estímulo prueba , con los estímulos targets siempre aparece el MERMER en todos los sujetos, ya que la información contenida en ellos es relevante para todos, y ante los estímulos irrelevantes no aparece el MERMER en ningún sujeto.

Utilidad clínica de los Potenciales Evocados

1. Permiten mostrar alteraciones funcionales en los sistemas sensoriales cuando la historia y/o el examen neurológico son equívocos.

2. Revelan la presencia de alteraciones funcionales que no se manifiestan clínicamente en los sistemas sensoriales cuando se sospecha una enfermedad desmielinizante por los síntomas y/o signos presentes en el paciente en otras áreas del sistema nervioso central.

3. Ayudan a definir las estructuras anatómicas y extensión de las alteraciones producidas por la enfermedad.

4. Sirven para el monitoreo de forma objetiva los cambios que tienen lugar en el paciente.

5. Demostración de indemnidad de las vías sensoriales o motoras en pacientes con cuadros conversivos, o la comprobación de alteraciones en sujetos que por otra parte puedan presentar manifestaciones de una personalidad histérica. (18, 19, 20)

Principales aplicaciones de los Potenciales Evocados

· Evaluación clínica de pacientes con enfermedades de origen vascular, tumoral, inflamatorias, degenerativas, desmielinizantes, traumáticas, etc

· Monitoreo quirúrgico

· Monitoreo en pacientes en estado de Coma

· Evaluación de sujetos simuladores, que pretendan reclamar cualquier indemnización por portar supuestos daños visuales, auditivos o motores.

· Estudio y evaluación evolutiva de pacientes con lesiones traumáticas de los plexos, radiculares, medulares o craneales.

· Evaluación de sujetos que simulan trastornos de las funciones cognitivas, tanto en enfermedades neurológicas como psiquiátricas por las implicaciones legales que pueden llevar aparejadas (lograr indemnización económica, incapacidad laboral, ejemplo en los traumatismos craneales leves).

· Estudio proximal y distal de las vías somatosensoriales. (18, 19, 20)

Bateria neuropsicológica

Las pruebas de evaluación neuropsicológica son un elemento esencial en el estudio de las funciones psíquicas en general y cognitivas que ocurren como consecuencia de lesiones del Sistema nervioso Central, tiene gran aceptación y difusión porque brindan la posibilidad de elaborar perfiles clínicos de las alteraciones, ofrecen elementos decisivos para formular inferencias acerca de la organización y función del cerebro en su estado normal y porque aportan datos a tener en consideración en los planes de tratamiento y rehabilitación.
Las funciones que obligatoriamente deben evaluarse son las siguientes: atención/concentración, memoria, velocidad de procesamiento de la información, de la destreza y la velocidad motora. En nuestro país contamos con una batería computarizada denominada DIANA que permite la exploración de cada una de estas funciones, algunas de sus opciones las resumimos en la siguiente tabla.

Tabla


El empleo de las diferentes pruebas neuropsicológicas alcanza gran valor sobre todo en aquellas situaciones clínicas donde el sujeto pueda exagerar y/o simular los síntomas, por las implicaciones desde el punto legal que pudieran asociarse (indemnización económica, incapacidad laboral, etc). (21, 22, 23)

Ejemplos evidentes de cuadros que pueden acompañarse de las características antes descritas son: los Traumatismos Craneoencefálicos Leves (Síndrome Posconmocional) y el síndrome del Latigazo Cervical, ambas patologías combinan síntomas cognitivos, neurológicos y emocionales. Las baterías neuropsicológicas no solo evalúan, sino también pueden seguir evolutivamente a estos sujetos, estableciendo correlación entre una posible mejoría o intensificación de los síntomas y en dependencia de la relevancia de las manifestaciones neurológicas, se indican otros estudios que proporcionan pruebas objetivas de trastornos electrofisiológicos entre ellos polisomnografía, PEATC, potenciales evocados visuales, entre otros. Un aspecto muy importante a tener en cuenta en este tipo de sujetos es que en muchas ocasiones la persistencia los síntomas por más de 6 meses (cronicidad) se encuentra relacionada con la posible presencia de ganancia secundaria de tipo económica.

Electromiografía

Etimológicamente, el término electromiografia (EMG) se refiere al registro de la actividad eléctrica generada por el músculo estriado. Sin embargo, en la práctica se utiliza para designar genéricamente las diferentes técnicas utilizadas en el estudio funcional del sistema nervioso periférico (SNP), de la placa motriz y del músculo esquelético, tanto en condiciones normales como patológicas. De hecho, en la actualidad es una consulta neurofisiológica en la que la EMG propiamente dicha y los estudios de conducción nerviosa (ECN) se combinan con la estimulación magnética transcraneal (emt), los potenciales evocados somestésicos (PES), entre otras técnicas.

Principales aplicaciones de la EMGs

La EMG es, pues, una disciplina especializada que se ocupa de la evaluación clínica y neurofisiológica de la patología neuromuscular y de ciertos aspectos de la patología del SNC. La EMG es una extensión y profundización del diagnóstico clínico neurológico y utiliza los mismos principios de localización topográfica. Corno es más sensible, permite descubrir alteraciones subclínicas o insospechadas; al ser cuantitativa permite determinar el tipo y grado de lesión neurológica. (4)
Al contrario de otras pruebas de laboratorio, en las que se realiza un protocolo exploratorio rígido, la EMG clínica es una prueba dinámica en la que cada paciente precisa una estrategia de estudio individualizada en función de su cuadro clínico concreto. Por ello se debe partir siempre de una adecuada anamnesis y exploración clínica del paciente y a menudo es preciso cambiar el esquema inicial durante el examen de acuerdo a los resultados obtenidos.

El empleo aislado o secuencial de las diferentes técnicas (procedimientos) que se realizan en el laboratorio de EMG permite:

1) Distinguir entre lesiones del SNC y del SNP. A su vez, la utilización combinada de la EMG, los PES, la EMG cuantitativa y la EMT son de gran ayuda en la evaluación funcional y topográfica en la patología del SNC (EMG central).

2) En patología neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de lesiones con gran exactitud y precisión. Especificamente:

a) lesiones de la neurona motora del asta anterior o del tronco (neuronopatías motoras) y de las neuronas del ganglio raquídeo posterior (neuronopatías sensitivas).
b) lesiones de las raíces motoras o sensitivas (radiculopatías), de los plexos (plexopatías) y de los troncos nerviosos (lesiones tronculares).
c) alteraciones de la transmisión neuromuscular y, dentro de ellas, distinción entre trastornos presinápticos y postsinápticos.
d) trastornos primarios del músculo esquelético (miopatías)

En el ámbito médico-legal, en casos en los que es necesario demostrar objetivamente la existencia de una afectación resulta de extraordinario valor. Por ejemplo es muy difícil demostrar la existencia del dolor, que el paciente podría simular, pero una alteración en el EMG demuestra de forma objetiva que existe un grado de afectación neurológica. En este sentido es importante señalar que la inversa no siempre se produce; el hecho de que el EMG sea normal no descarta totalmente que existan dolores limitantes en el sujeto que se evalúa.

Especialidades para las cuales resultan de gran utilidad el uso y evaluación de técnicas neurofisiológicas.

Neurología
Neurocirugía
ORL
Oftalmología
Medicina Física y Rehabilitación
Ortopedia
Reumatología
Endocrinología
Nefrología
Medicina Interna
Pediatría
Medicina del Trabajo
Medicina Legal
Psiquiatría Forense
Neonatología
UCI
Medicina General Integral
Investigación Médica en todas sus áreas.

Requisitos para el empleo de estas técnicas en la práctica pericial

1. Una buena definición de cuales son las patologías que pueden ser identificadas a través de estos métodos.

2. Ninguna técnica aisladamente puede por separado constituir criterio definitorio.

3. Disponer de personal médico especializado preparado para su interpretación y para el análisis de las interrogantes experimentales que en cada caso se quieran responder.

4. Desarrollar un trabajo multidisciplinario donde estén bien determinados los aspectos jurídicos y legales de la investigación

5. Para el uso de estas técnicas la evaluación debe ser multidisciplinar (examen físico, neuropsicológico, psicológico, funcional y social) e integrado con los datos obtenidos de la observación, de las historias clínicas minuciosas con la información del hecho en