Abordaje clínico del tabaquismo desde un enfoque sistemico-relacional.

Abordaje clínico del tabaquismo desde un enfoque sistemico-relacional.

J. M Fuentes- Pila; Roberto Pereira.

Instituto Cántabro de Conductas Adictivas.
Santander

Resumen

JUSTIFICACIÓN. El tratamiento lineal de la dependencia nicotín-tabáquica parece ser útil algunos fumadores. Sin embargo, abrir el foco de la intervención puede dar a conocer el verdadero calado de la dependencia, así como los motivos del anclaje de la conducta adictiva.

OBJETIVO. Presentar pautas de trabajo psicoterapéutico complementario, cuando no alternativo, sobre un grupo de 72 pacientes que expresaron conflictos soterrados de notable envergadura causando sufrimiento emocional con percepción de alivio mediante el consumo de cigarrillos.

METODOLOGÍA. diagnóstico de dependencia nicotín-tabáquica en todos los pacientes. Test de Fageström de Dependencia a Nicotina (TFDN), DSM-IV-R, valoración subjetiva de compulsión (craving) y desarrollo del genograma. -Prescripción de TSN combinada en todos los pacientes. -Programa de un año de duración. 25 sesiones de media. Utilización de técnicas con base epistemológica en el modelo sistémico-relacional en tres niveles: a. -Modelo estructural. análisis de disfuncionalidad latente en el seno de la familia familiar (crisis abiertas no resueltas, límites difusos o rígidos, alianzas o coaliciones). b. -Modelo estratégico. Utilización de elementos de la terapia breve. -Trabajo con la pregunta del milagro. terapia centrada en la solución. -Técnicas basadas en las excepciones. Trabajo sobre la faceta oculta del paciente fumador como no fumador. -Técnicas basadas en la externalización. Desmitificación de la cronicidad. -Trabajo de connotación positiva. “Hacer más de lo que funciona y evitar lo que no funciona”. c. -Modelo constructivista. -Narrativa. El paciente fumador construye la realidad desde su autoimagen como “personalidad fumadora”. -Utilización de cuentos y metáforas. Uso de tareas (el entierro del tabaco). -La escritura como interacción entre equipo terapéutico y paciente.

RESULTADOS. El 78, 40% de este grupo mantienen la abstinencia superior a un año desde el comienzo del tratamiento, habiendo sido dados de ALTA. CONCLUSIONES Desde nuestra experiencia clínica consideramos imprescindible abrir el abanico de herramientas terapéuticas que permitan entender las dificultades de los pacientes fumadores.



Introducción

El tratamiento lineal de la dependencia nicotín-tabáquica parece ser útil a un buen número de fumadores. Sin embargo, las intervenciones sistematizadas desde el enfoque de Salud Pública pueden bloquear el proceso de cambio de determinados pacientes fumadores con una importante carga de disfunción emocional o relacional. En la actualidad, puede afirmarse que uno de cada tres adultos fuma en todo el mundo, lo que supone 1. 100 millones de personas, pudiendo estimarse que en el año 2025 serán 1. 600 las personas fumadoras. (1) Los datos sobre morbi-mortalidad producidos por el consumo de tabaco, parecen justificar toda una serie de medidas, en ocasiones escasamente orquestadas. Se ha estimado que el número de fallecimientos en el mundo relacionados con el tabaco en el año 2000 fue de 4, 8 millones, incidiendo de manera semejante en los países industrializados y en los países en desarrollo (2). Los datos para España no resultan muy alentadores en comparación con otros países de la Unión Europea. La última Encuesta Nacional de Salud de 2001 (3) indica una prevalencia de consumo de tabaco en población de 16 años o más del 34, 4%. Una reducción porcentual de apenas 4 puntos en 14 años (4) nos indica, al menos parcialmente, la escasez de recursos asistenciales, así como de políticas globales de prevención y control del tabaquismo en nuestro país. Esta alta prevalencia supone una mortalidad atribuible al tabaco en España de más de 55. 000 personas al año (5).

Dependencia nicotín-tabáquica vs habito de fumar

La dependencia nicotín-tabáquica está reconocida como trastorno mental y de comportamiento en la clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD-10) (6) y en el Manual de diagnóstico y Estadísticas de Enfermedades Mentales (DSM-IV) (7). Sin embargo, la representación social del tabaquismo es muy diferente a la generada por otras drogas, principalmente las ilegales. En muchos casos, las redes de salud mental, así como las creadas específicamente para el abordaje de las drogodependencias en los diferentes territorios autonómicos, siguen un curso contrario al discurso sobre el tratamiento del tabaquismo. Este hecho ha producido respuestas paradójicas, solapadas entre discursos políticos y asistenciales y entrecruzando poderosos intereses que van más allá de la capacidad de intervención de los agentes sociales. Este puede ser uno de los motivos por los que todavía en muchos foros públicos y en la mayoría de los medios de comunicación se hable del “hábito de fumar” (8).

La dependencia nicotín-tabáquica genera una intensa compulsión, como consecuencia de la elevada capacidad adictiva de la nicotina. Se integra en la vida del sujeto en su primera adolescencia, para posteriormente integrarse en los diferentes planos de la vida emocional, afectiva, relacional, cognitiva y conductual de la persona. Esto hace que los fumadores tengan muchas dificultades para proyectar su propia auto- imagen como no fumadores.

También contribuye a la complejidad de la dependencia nicotín-tabáquica la forma de consumo, su accesibilidad en el mercado y los bajos precios del producto (9).

Abordaje clínico de la dependencia nicotín-tabáquica

Resulta interesante constatar la alta prevalencia del tabaquismo en nuestro país, en contraposición con el deseo de dejar de fumar de la mayoría de los fumadores activos. De hecho, el 60% de los fumadores han intentado dejar de fumar en alguna ocasión (10). Hasta hace 15 años, la mayoría de los fumadores que han dejado de fumar, lo han hecho sin ningún tipo de asistencia (11). Sin embargo, solo el 2% al año de los fumadores que realizan intentos de cesación tienen éxito (10).

Existen numerosos tipos de intervención en el abordaje clínico del tabaquismo, que van desde programas comunitarios escasamente evaluados (12) hasta tratamientos especializados, reservados para fumadores altamente dependientes (1), en los que se combinan tratamientos farmacológicos ( terapia Sustitutiva con Nicotina-TSN- en forma de monoterapia o combinada- parches de nicotina de 16 h. /24 h junto con la posibilidad de utilización de chicles o comprimidos de nicotina-, así como utilización de fármacos no nicotínicos como el bupropion) y apoyo psicológico con base cognitivo-conductual, centrado en técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades y afrontamiento y facilitación de soporte social fuera del tratamiento. Pueden conseguirse tasas de abstinencia entre el 30%-50% mediante este tipo de intervenciones, si bien no hay muchos estudios concluyentes sobre la eficacia de los mismos.

Sin entrar en más consideraciones específicas se muestra un resumen sobre eficacia de las diferentes intervenciones en el tratamiento del tabaquismo frente a la no intervención o placebo.

Las intervenciones terapéuticas definidas como multicomponentes en el abordaje clínico de la dependencia nicotín-tabáquica se soporta sobre tres pilares básicos:

1. -Modelo Transteórico de Cambio.
2. -Intervención farmacológica.
3. -Modelo de prevención de recaídas

1. - El modelo Transteórico de Cambio (22, 23) es manejado en la práctica clínica de la dependencia nicotín-tabáquica, más como un rudimento diagnóstico de las posibilidades de interacción con un paciente, que como un encuadre que permita entender resistencias, creencias, motivación para el cambio y recursos del fumador. La utilidad clínica de este modelo, reside en el análisis de los “niveles de cambio” y de los “procesos de cambio”, que aumentan el grado de complejidad a la vez que enriquecen las posibilidades de interacción psicoterapéutica. Los niveles de cambio indican la posibilidad de actuar en diferentes planos de la demanda (síntoma, conflictos interpersonales, cogniciones desadaptativas, conflictos familia /sistema) (24). En general, en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica las intervenciones se producen de manera casi exclusiva sobre el síntoma (fumar vs. no fumar) limitando las posibles dificultades ocultas del paciente que dificultan sus posibilidades de desvinculación y normalización de la abstinencia.

2. -La intervención farmacológica ha venido a complementar las intervenciones mínimas que tenían como base la “urgencia por dejar de fumar” y la necesidad de “fuerza de voluntad”, favoreciendo una mejor adherencia a los tratamientos y disminuyendo los síntomas de abstinencia nicotínicos, responsables de al menos el 50% de las recaídas tempranas ( a las 72 horas del inicio de la cesación).

3. - El modelo de prevención de Recaídas (25), que tiene su base en la teoría del aprendizaje social de Bandura (26). Intenta explicar el Efecto de violación de la Abstinencia, así como las pautas a seguir para limitar en lo posible la probabilidad de recaída.

Objetivo

1. -Presentar pautas de trabajo psicoterapéutico complementario, cuando no alternativo, sobre un grupo de 72 pacientes que expresaron conflictos soterrados de notable envergadura causando sufrimiento emocional con percepción de alivio mediante el consumo de cigarrillos.

Las dificultades se clasificaron en 24 categorías, de mayor a menor frecuencia de aparición. Si bien no es motivo de este trabajo, sólo por encuadrar el abordaje posterior, los problemas fueron desde crisis de pareja no resulta (14, 15%), hasta pérdida ambigua (27) (hijo en estado vegetativo) (0, 94%, correspondiente a un caso). Otros estresores negativos expresados con frecuencia fueron la sensación de soledad intensa, duelos no resueltos, dificultades de desvinculación de la familia de origen (falsas desvinculaciones), trastorno de ansiedad diagnosticado por salud Mental, alcoholismo en remisión completa o parcial o dificultades con hijos adolescentes entre otras.

2. -Analizar la efectividad del modelo en un estudio de seguimiento abierto al año del inicio de la intervención.

Metodología

El abordaje clínico del tabaquismo requiere, en muchos casos, una apertura del foco de intervención, con una adecuada definición de contexto, así como la configuración de un sistema terapéutico que, desde los primeros estadios, genere confianza, empatía, escucha activa por parte del terapeuta (28) que permita la co-construcción de un proceso de cambio.

CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA TERAPÉUTICO.

FASES DEL modelo DE INTERVENCIÓN

1. -Diagnóstico de dependencia nicotín-tabáquica en todos los pacientes.

2. -Prescripción de TSN combinada en todos los pacientes.

3. -Programa de seguimiento psicoterapéutico

1. -Diagnóstico de dependencia nicotín-tabáquica

*Entrevista motivacional
*Test de Fageström de Dependencia a Nicotina (TFDN) (29, 30)
*DSM-IV-R
*Valoración subjetiva de compulsión (craving) (31)
*Desarrollo del genograma (32, 33).

La entrevista motivacional se define como un estilo de intervención que tendrá continuidad a lo largo de las diferentes sesiones, y que permite la apertura de la demanda hacia una perspectiva sistémico-relacional que permita la expresión de conflictos encubiertos.
El interés del uso de estas herramientas diagnósticas radica en la complementación de un test específico de diagnóstico de dependencia a nicotina como lo es el TFDN que parece tener una potencia relativa, ajustada a determinados ítem, con los criterios diagnósticos de dependencia a sustancias DSM-IV-R, que en el caso de nicotina cumple con extraordinaria coherencia para los diferentes ítem en la mayoría de los supuestos (34).

Introducir en el contexto de intervención el craving como aproximación característica de compulsión, de pérdida de control, supone contextualizar dicho término como síntoma de base en las primeras fases del proceso.

El genograma está mostrando una notable utilidad en la redefinición de significados transgeneracionales de la dependencia, debido a que permite al paciente una observación en perspectiva de su posición a través de su historia familiar. El protagonismo relacional del tabaco puede aparecer con toda su potencia, tanto desde el pasado (familias fumadoras), como en el presente. Se desarrolla en la sesión evaluativa, quedando abierto para poder ser ampliado en sus datos a medida que avanza la terapia. En caso de conflictos relacionales puede también pedirse al paciente que elabore junto con el terapeuta un genograma alternativo idóneo, viable, en el que su posición sea más favorable.

2. -Prescripción de TSN combinada en todos los pacientes.

En primer término, los fumadores expresan una notable ansiedad ante la sola idea de dejar de fumar. El síndrome de Abstinencia Nicotínico puede desplegar una serie de dificultades, lo suficientemente importantes como para hacer desistir del intento de abstinencia a los fumadores, antes de las 72 horas. No es aceptable el principio de “fuerza de voluntad” como motor del cambio. La terapia nicotínica ha demostrado su eficacia tal y como se ha expuesto en la introducción de este trabajo. Sin embargo, la farmacología debe considerarse como coadyuvante del proceso de acompañamiento psicoterapéutico, si el objetivo es la consecución de una abstinencia gratificante, normalizada e integrada en el constructo vital de la persona. Los objetivos de la terapia nicotínica son dos, en las primeras fases del desarrollo del programa:
Objetivos de la TSN

a. -Inhibición de los síntomas de abstinencia
b. -Generar un proceso de neuroadaptación inverso al generado en el proceso adictivo (35).

Permitir que el cerebro pierda interés por nicotina a través de nicotina farmacológica, mediante dosis controladas y vías de administración lentas que limiten el poderoso reforzamiento que genera la vía de administración inhalatoria.

La oportunidad de utilización de terapia nicotínica oral (chicles de nicotina de 2-4 mg o comprimidos de nicotina de 1 mg) tiene como objetivo la gestión subjetiva de craving, como síntoma por excelencia del proceso de abstinencia y que produce la mayoría de los consumos puntuales inductores del aumento de probabilidad de recaída. Durante la experiencia craving el estado emocional es disfórico, describiendo los pacientes sus estados como tensos, inquietos, ansiosos o frustrados (36) Así, se acerca la traducción de craving a ansia y ansiar, aceptándose para este término la congoja, angustia, náusea y anhelo. Un modelo descriptivo que recoja el craving como el síntoma “negativo” por excelencia, supone la aceptación del afrontamiento de momentos puntuales de desasosiego que acompañan a las dificultades propias de la aceptación de la desvinculación.

3. -Programa de seguimiento psicoterapéutico de un año de duración.

a. -Desarrollo temporal.

Se establecen 25 sesiones de media. El tiempo de programa es de un año aproximadamente, si bien puede ampliarse en caso de que persistan o reaparezcan dificultades asociadas directamente a la conducta tabáquica, o bien no se hayan diluido los conflictos limitantes de la abstinencia como un estado integrado. El alta terapéutica es un espacio litúrgico de despedida que se certifica por escrito, mediante un título en el que se refleja el cumplimiento de los objetivos consensuados con el paciente. La sesión de despedida es abierta, invitándose a la familia del paciente o a aquellas personas que el paciente desee incorporar y que, por lo general, han sido parte interaccional del proceso de cambio del paciente. Después de la despedida, de manera informal, se mantienen 3 contactos telefónicos o presenciales con el paciente el segundo año, y un contacto el tercero.

b. -Modelo psicoterapéutico

Desarrollo de técnicas psicoterapéuticas complementarias a las medidas psicoeducacionales, habilidades sociales y reequilibrio en los estilos de vida. En el grupo de pacientes motivo de estudio, se considera necesario ampliar el foco de intervención.

Desde el enfoque del tratamiento de las adicciones con perspectiva sistémico-relacional, la abstinencia no puede considerarse un fin en sí misma. Ya Bateson, estableció la idea de contexto (37, 38), como el marco en el que las conductas se traducen en bits de comunicación que solo cobran significado en el contexto en el que se producen. Por lo tanto, la conducta (el síntoma), es causa y consecuencia de una serie de interacciones definidas en un sistema. De esta manera se produce un proceso de retroalimentación de la conducta, así como la co-evolución de la conducta en el proceso dinámico del propio sistema.

Fumar se integra en la vida de la persona, etiquetándola, acompañándola, redefiniendo a través de la conducta las percepciones sobre resolución de crisis, de conflictos. Es por ello difícil establecer un esquema piramidal de intervención con un paciente fumador que desea plantearse la abstinencia, aunque posiblemente los miedos relacionados con la desvinculación no se refieran tanto a las dificultades abstinenciales de carácter físico, sino a los profundos anclajes emocionales y relacionales con los que asocian la conducta tabáquica.

La abstinencia pues, debe producirse en un contexto generador de expectativas a través de un proceso de cambio. Los fumadores parecen ser pacientes asertivos, con deseo de expresar dificultades emocionales y /o relacionales, siempre que el escenario terapéutico sea el adecuado, permisivo para una comunicación horizontal. El tabaco parece ser en muchos casos “refugio” de su malestar, solo presentado como tal si se dan las condiciones de escucha adecuadas por parte del clínico.

ARGUMENTARIO PSICOTERAPÉUTICO EN EL tratamiento DE LA DEPENDENCIA NICOTÍN-TABÁQUICA

1. -Terapia de motivación relacionada con la autoestima y la autoeficacia. Motivación positiva vs. motivación negativa.

El modelo de autoeficacia

Intervención terapéutica de seguimiento y acompañamiento de la conducta tabáquica en remisión:

-Evaluar la percepción de autoeficacia en el mantenimiento de la abstinencia.
-Conocer su percepción de satisfacción y capacidad de resolución de conflictos.
- Las percepciones de autoeficacia personal afectan plenamente a las motivaciones y a la propia conducta, pudiendo justificar en determinadas situaciones la trasgresión.

Puede hablarse también de un proceso de desmotivación progresivo, entendiéndose éste, como un camino hacia la normalización de la abstinencia. De no ser así, el paciente fumador, queda a expensas de la nutrición motivacional positiva, sin la cual, la abstinencia puede convertirse en un lastre en la resolución de conflicto ante acontecimientos críticos de la vida.

2. -Proceso de cambio de la autoimagen de fumador/a a la aceptación de la autoimagen como no fumador/a.

-Detrás de la imagen social, relacional y emocional del paciente fumador, se encuentra una imagen como NO FUMADOR. Debe trabajarse sobre las dificultades para la aceptación de la abstinencia como un estado potencialmente integrable en la vida del fumador. El objetivo último de la terapia debe ser la normalización de la abstinencia.

MODELO INTEGRADOR EN EL ABORDAJE CLÍNICO DE LA DEPENDENCIA NICOTÍN-TABÁQUICA

3. -El estado subdepresivo. La redefinición hacia la aceptación del duelo.

El conflicto encubierto: La aceptación de la pérdida. el cigarrillo se convierte en la vida del fumador, en un acompañante que se integra profundamente en los diferentes constructos vitales, siendo elemento integrante de la toma de decisiones, de las transacciones de ciclo vital, de la gestión de los acontecimientos críticos de la vida. Es también un “modulador de pensamiento”, cubriendo los espacios de soledad. Es frecuente señalar a los fumadores como “depresivos encubiertos”, en los que el tabaco tiene un efecto antidepresivo, aplicándose el principio de la automedicación.

La disonancia paradójica: “No fumo, pero me gustaría fumar”. El vacío dejado por el abandono del tabaco puede producir síntomas relacionados con la intolerancia a la pérdida, con la necesidad de redefinición de aspectos importantes de la vida del fumador, incluso los referidos a los procesos comunicacionales, así como a la percepción que de él tienen los demás. Esto hace que, de no producirse la redefinición de su estado como un proceso de duelo, pueda aparecer ante los ojos del clínico un cuadro subdepresivo o una depresión que permita la reconsideración por parte del terapeuta y del paciente sobre la idoneidad o no de cesar con el consumo.
Trabajo terapéutico enfocado a la aceptación de la pérdida, promoviendo una despedida que permita la elaboración de un duelo en el que HAY UNA VENTAJA: La pérdida ha sido decidida por el paciente.

4. -Trabajo sobre la exposición sistemática a estímulos asociados al consumo de cigarrillos.

Desde el primer día de abstinencia se invita al paciente a aceptar su contexto de vida como ineludible, salvo en aquellas circunstancias en las que el paciente valora el riesgo ante la posibilidad de dificultar la abstinencia. El escenario terapéutico y la comunicación del sistema paciente terapeuta será el hilo conductor de las reflexiones y correcciones de conflictos asociados a exposición a estímulos.

5. - Trabajo sobre la fantasía del consumo controlado. prevención de recaídas. Trabajo sobre el consumo. El desliz frente a la recaída. La acción terapéutica en Recaída.

En la dependencia nicotín- tabáquica, al igual que en el resto de las conductas adictivas, se produce una “reflexión post-consumo compulsivo”, asociada al anhelo de control de la conducta sobre la que se ha perdido o, sobre la que nunca se ha tenido control. Al verse liberado el paciente de la pauta de consumo alienante, resurgen las expectativas relacionadas con el refuerzo positivo de la sustancia, con un reencuentro idílico, desde la nostalgia de las primeras fases de exaltación emocional en la interacción con el tóxico. Este hecho limita la posible gratificación abstinencial y el paciente llega a divinizar el potencial efecto de un consumo futurible y controlado. El paciente comienza a expresarse en sus relaciones personales parcialmente como fumador y como no fumador, en una ambivalencia culpabilidad-premio, que nunca se ve corregida hacia el premio, como consecuencia de lo efímero del consumo “de un cigarrillo”. En este momento la abstinencia se convierte en el tiempo que transcurre entre consumo y consumo. En este punto es muy importante trabajar sobre la exploración de la abstinencia, sobre la deconstrucción de los mitos que el paciente ha construido a lo largo de su vida respecto a su relación con el tabaco, señalando los consumos como un elemento sintomático, lógico, explicable, de su proceso de cambio.

6. -Enfoque sistémico-relacional

Todo el proceso terapéutico está dirigido por una perspectiva sistémico- relacional que permite abrir nuevas puertas a los posibles conflictos planteados por los pacientes. Acompañamiento, interacciones disfuncionales, crisis atascadas, favorecen el anclaje de la conducta adictiva.

La gran riqueza conceptual y terapéutica de este enfoque, permite esquemas flexibles, de oportunidad para los diferentes modelos con base sistémica adaptados a la práctica clínica en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica.

Utilización de técnicas con base epistemológica en el modelo sistémico-relacional en tres niveles:

a. -Modelo estructural.
b. -Modelo estratégico.
c. -Modelo constructivista.

a. -Modelo estructural

1. -Exploración de la estructura del sistema familiar de pertenencia del paciente fumador.

-Crisis no resueltas, límites difusos entre subsistemas, límites familiares disfuncionales respecto al medio externo, jerarquía alterada, alianzas o coaliciones en las sque puede estar implicado el fumador.

2. -Método: redefinición terapéutica del conflicto.

Apertura de reflexiones alternativas sobre el papel del síntoma e influencia de éste en las interacciones relacionales. El fumador integrado como subsistema en un “sistema – fumador”, y éste a su vez, en un “contexto-fumador”. funcionales en el análisis de los mapas familiares.

La redefinición del síntoma pasa por aceptar el papel que juega en la interpretación funcional del sujeto, para después comenzar el proceso de horizontalización terapéutico que permita una exploración conjunta (terapeuta- paciente) de las dificultades , teniendo como brújula el mapa familiar (39-40).

b. -Modelo estratégico

Siguiendo la evolución de los estudios de M. Erickson y Jay Haley (41-42), así como su forma de entender la terapia contextualizada a través de la teoría de los sistemas y la teoría de la comunicación (43-44) podemos entender mejor algunos aspectos entendidos como disfuncionales por parte de algunos fumadores que tienen dificultades para conseguir una abstinencia gratificante y normalizada. Si el síntoma “fumar”, lo consideramos una forma de etiquetaje para una serie de comportamientos, dentro de una o varias organizaciones relacionales, el sujeto fumador integra de forma normalizada su vínculo adictivo en estos escenarios. Desde una perspectiva estratégica, el síntoma podríamos redefinirlo. No es “fumar”, sino “intentar dejar de fumar”, intentando abrirse camino a través de su autoimagen no reconocible de “no fumador”. La terapia estratégica tiende a seguir un modelo de terapia breve, si bien el número de sesiones puede oscilar entre 10, de manera invariable (45) y 30, dependiendo de la gravedad del problema.

Utilización de elementos de la terapia breve.

La terapia breve no es una intervención breve, sino una tendencia hacia la terapia basada en la solución. Los elementos que nos ayudan a enfatizar sobre las soluciones en un paciente con dependencia nicotín-tabáquica desde este enfoque, son:

1. -Idea positiva de Salud mental.

Debemos prestar la atención en las capacidades de los pacientes para gestionar sus problemas. Los fumadores (incluso los más recalcitrantes), muestran una amplia gama de comportamientos saludables, vinculados con una adecuada higiene mental.

2. -La utilización.

Elemento constitutivo de la terapia para la solución. OBJETIVO: Extraer del paciente sus capacidades, recursos y atributos saludables para resolver el conflicto en proceso.

3. -Autopercepción narrativa del problema.

Es interesante atender a la percepción que tiene el propio paciente del problema. Por lo tanto, la dependencia nicotín- tabáquica es tan variada como posibles pacientes fumadores que piden ayuda.

4. -Parquedad.

De Shazer acostumbra a citar las palabras de Guillermo de Ockham: “Lo que se puede hacer con pocos medios falla si se hace con muchos” (46). De la simplicidad a la abertura de la complejidad. No necesariamente debe tejerse una red de complejidad en torno al tratamiento. A partir del redescubrimiento de expectativas relacionales, emocionales o intelectualeslos fumadores pueden sentirse gratificados facilitando el cambio. La complejidad debe expresarla, presentarla el paciente, en función de las dificultades expresadas en el mantenimiento de una abstinencia confortable y viable.

5. -El cambio es inevitable.

Las personas se encuentran en constante cambio, no solo en su proyecto individual, sino en su relación con los sistemas de pertenencia con los que interactúa de manera cambiante, dinámica.

6. -Herramientas operativas:

5. 1. TRABAJO SOBRE LAS EXCEPCIONES

-El problema no ocurre de manera constante. El fumador hay momentos, circunstancias en las que no fuma y no se produce un derrumbe de sus capacidades intelectuales y emocionales.

-Posibilidad de reetiquetaje como “no fumador”. Otras prioridades hacen que fumar quede minimizado (49).

5. 2. TRABAJO CON LA PREGUNTA DEL MILAGRO

-Dejar de fumar, como hemos dicho anteriormente, debe ser un viaje exploratorio. Por lo tanto, se trata de la apertura de expectativas presentes y futuras, proyectando su autoimagen como no fumador. Para ello, puede ser útil en determinados pacientes, la pregunta que se ha denominado “del milagro” (48-49), que permite vislumbrar una realidad futura sin tabaco, reconstruyendo la percepción del paciente como “persona/personalidad fumadora”.

5. 3. TRABAJO CON LAS PREGUNTAS DE ESCALA

-Son aquellas que permiten el análisis reflexivo de estereotipos relacionados con el consumo de cigarrillos (50).

-La deconstrucción de la percepción de placer (el placer de fumar asociado con la necesidad de paliar el estado microabstinencial constante en el que se encuentra el fumador).

-La gestión de estrés y ansiedad, la propia percepción negativa de ansiedad en el manejo de contingencias interpersonales son aspectos en los que el manejo de las preguntas de escala puede motivar la relativización de los mitos integrados por parte del paciente en su relación con el cigarrillo.

c. -Modelo constructivista

1. -EXTERNALIZACIÓN

Ampliando el modelo orientado a la solución en el marco de la terapia Breve, resulta de gran utilidad el espléndido trabajo del terapeuta de familia australiano Michael White (51-52-53), de entre cuyas aportaciones, destacamos aquí la que posibilita el trabajo con pacientes fumadores intensivos, aquellos que integran la dependencia en todos los planos de su vida: La “externalización del problema”. En esta línea, ya constructivista, el terapeuta puede desmitificar una de las creencias más lapidarias de los pacientes con problemas de dependencia: la cronicidad de la patología. Permitir al paciente que encuentre los mecanismos liberadores de la trampa de la cronicidad, permite también la elaboración de la abstinencia como un proceso a normalizar, integrable en el constructo vital de la persona.

2. -TRABAJO DE CONNOTACIÓN POSITIVA.

- “Hacer más de lo que funciona y evitar lo que no funciona”.
-Reforzar la viabilidad de la abstinencia, cuando ésta se produce, supone limitar la amplificada importancia que el paciente otorgaba al cigarrillo en su vida.
- Este hecho permite cambiar el concepto de compulsión (adicción) por el de reflexión previa (no- adicción).

3. -NARRATIVA EN LA DESVINCULACIÓN TABÁQUICA

Desde el constructivismo, “los significados, y no la conducta se convierten en el eje del trabajo terapéutico”.

-Narrativa. El paciente fumador construye la realidad desde su autoimagen como “personalidad fumadora”. Habla la voz del fumador, a través del borrador vital utilizado desde la adolescencia.
-La abstinencia se convierte en el principio, no en el final. Permitir la posibilidad de que hable la voz del no fumador, supone la deconstrucción de mitos, de anclajes emocionales, de gestión de la vida con la “imprescindible e inevitable presencia del cigarrillo”.

4. -LA UTILIZACIÓN DE CUENTOS Y METÁFORAS

-Metáforas desarrolladas por el equipo terapéutico en función de las necesidades de cada paciente. (El río de la abstinencia, el castillo solitario, el sumiso, el amante perverso, la Terminal de Nueva York, el ateo y el creyente, el paciente- mago, el barco fantasma) permite una interacción sorpresiva paciente- terapeuta, un constante descubrimiento de alternativas a la realidad contada. Las metáforas se convierten en episodios imaginativos, en puertas que se abren en la mente del sistema terapéutico compartido.
-No evocan la realidad. No lo intentan.

5. -ASIGNACIÓN DE TAREAS CONCRETAS.

- El “entierro del tabaco”, así como la expresión escrita de reflexiones meditadas sobre nuevos posicionamientos o sobre las dificultades más internalizadas, supone mantener activo un proceso de cambio que quede definido como liberador, atractivo y normalizado.

Resultados

El alta terapéutica implica que el equipo y el paciente acepten la autonomía de la persona en ausencia prolongada del tóxico en la vida del fumador. Deben cumplirse para este grupo de pacientes los siguientes criterios de alta:

1. -Ausencia de terapia farmacológica que esté soportando la calidad de la abstinencia. En determinados casos, no incluidos en este trabajo, puede valorarse un programa de reducción de daños dependiendo de las dificultades del paciente y de los objetivos consensuados con el equipo de intervención.

2. - ausencia de compulsión, de proyección de pensamientos futuros de consumo o de consumos puntuales, al menos en los seis últimos meses anteriores a la fecha de alta.

3. -Normalización de la abstinencia, entendida como un “valor a preservar”, integrado en la vida del paciente, sin que sea percibido como un lastre conductual, emocional o relacional.

El 78, 40% de este grupo mantienen la abstinencia superior a un año desde el comienzo del tratamiento, habiendo sido dados de ALTA. Se realiza comprobación de abstinencia mediante medición de CO en aire expirado y autoinforme del paciente.

Conclusiones

Desde nuestra experiencia clínica consideramos imprescindible abrir el abanico de herramientas terapéuticas que permitan entender las dificultades de los pacientes fumadores. El proceso de acompañamiento terapéutico puede tener una gran riqueza de posibles intervenciones que aumentan la probabilidad de desvinculación satisfactoria del tóxico, en simetría con la redefinición de otros conflictos latentes en los que se inserta de manera poderosa la conducta adictiva. Si bien un buen número de fumadores es capaz de desvincularse con facilidad de la dependencia nicotín-tabáquica, existe un número de personas en las que es necesario aceptar la complejidad de su dependencia, buscando alternativas terapéuticas que reconduzcan la angustia, la percepción de imposibilidad para el cambio. Desde la óptica sistémico-relacional, pueden redefinirse algunas de las dificultades más notables expresadas por los fumadores con alta sensación de dependencia nicotín-tabáquica que permitan el arranque hacia un viaje exploratorio de la abstinencia.

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