Demencia y déficit cognitivo en la parálisis supranuclear progresiva.

Demencia y déficit cognitivo en la parálisis supranuclear progresiva.

Alfredo Rodríguez del Alamo; Mª José Catalán Alonso.

Policlínica Sierra.
C/ Dos de Mayo, num 1
C. P: 28440 Madrid

Objetivos: En este artículo se valoran los datos actuales acerca de los dos tipos de demencia, frontosubcortical y cortical, y su prevalencia en la PSP; así como los principales déficits cognitivos que suelen asociarse a la enfermedad: bradipsiquia, sìndrome disejecutivo, trastornos específicos de la memoria, problemas de la atención, alteraciones perceptivas. Se pone de relieve la alta incidencia de desórdenes neuropsiquiátricos y finalmente exponemos las pruebas y tests neuropsicològicos mas adecuados para la valoración de la PSP.

Introducción: aspectos clínicos de la PSP.

La parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa del grupo de las tau-patías (por la presencia de proteína tau hiperfosforilada), incurable, sólo aliviable en algunos síntomas, no prevenible, progresiva, invalidante y no siempre fácil de diagnosticar correctamente: se estima un 30 % de diagnósticos erróneos por falsos positivos o falsos negativos según los resultados de las necropsias, generalmente por diagnóstico presuntivo en vida de enfermedad de Parkinson (EP) (1). La incidencia de la PSP se cifra alrededor de 0’3-0’6 por 100. 000 habitantes y la prevalencia en 1’4 por 100. 000, afectando más a los varones que a las mujeres (proporción casi de 2:1) y siendo propia de la edad avanzada: el 85 % de los pacientes tienen más de 60 años. muestra una mayor incidencia y prevalencia cuanto mas anciana es la población de estudio, duplicándose el número de afectados cada cinco años que envejece dicha población (2).

La PSP cursa anatomopatológicamente con pérdida neuronal, degeneración neurofribilar (diferente a la propia de la enfermedad de Alzheimer) y gliosis en la sustancia negra, estriado, núcleo pálido y rojo, subtálamo, locus coeruleus, núcleos dentados cerebelosos, el tronco del encéfalo, sustancia gris periacueductal y regiones frontales corticales. La PSP de inicio mas tardío suele ser mas agresiva y de peor pronóstico que la de debut temprano (antes de los 55 años). Su aparición es esporádica (casos aislados en una familia), aunque se han descrito ocasionalmente agrupamientos familiares de PSP proponiéndose el cromosoma 17 como el portador de la alteración genética correspondiente. De cualquier modo, las causas de la PSP no están definitivamente establecidas y con probabilidad son múltiples, participando factores genéticos, excitotóxicos, estrés oxidativo, apoptosis, hipertensión arterial con enfermedad de pequeño vaso, microinfartos múltiples, infecciones víricas cerebrales, siderosis (altas concentraciones cerebrales de hierro), etc (3, 4, 5).

El diagnóstico de PSP lo realiza el neurólogo de forma clínica, esto es, basándose en la exploración directa del paciente y observando sus movimientos, reacciones y reflejos. En la fase inicial de la enfermedad no es fácil llegar a un diagnóstico definitivo de PSP, ya que con frecuencia los afectados muestran síntomas leves e inespecíficos, pueden faltar los “signos diana” típicos de PSP (por ejemplo la parálisis vertical de la mirada) y la semiología puede ser compatible con otros cuadros parkinsonianos. Las analíticas, EEG e incluso pruebas altamente tecnificadas como la RMN, TAC, SPECT ó PET, no suelen mostrar signos anormales al principio de la enfermedad, o son igualmente tan inespecíficos que no llegan a ser significativos para un diagnóstico diferencial preciso, excepto para descartar procesos neoplásicos, derrames, trombosis cerebrales, infección por priones, etc. Una vez que el diagnóstico presuntivo de padecer PSP lo ha establecido el neurólogo, se confirmará posteriormente a través de dos datos: insuficiente respuesta terapéutica a la dopaterapia, y posterior evolución del cuadro clínico hacia una forma típica de PSP (6, 7).

Esta entidad morbosa fue descrita clínicamente como síndrome individualizado por primera vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewski (8). Hoy día se dispone de unos criterios diagnósticos (obligados, de exclusión y de apoyo) elaborados por la NINDS desde 1996, para el diagnóstico de una PSP posible, probable o definitiva (9), tal y como exponemos en la tabla 1.

TABLA 1: Criterios diagnósticos para la PSP.


El tratamiento médico de la PSP no se encuentra aún bien protocolizado, siendo lo más frecuente proponer fármacos de estimulación dopaminérgica (Levodopa, agonistas dopamiméticos, selegilina, ICOMT’s). La respuesta clínica suele ser escasa, y si se produjo un cierto beneficio sintomático al inicio del tratamiento (30 % de los casos), tiende rápidamente a desaparecer (6). Se ha intentado el tratamiento farmacológico de la PSP con idaxozam, aniracetam, metisergida y con fisostigmina y sus derivados, con resultados discretos o escasamente apreciables (10, 11). La intervención neuroquirúrgica y la terapia electroconvulsiva tampoco son opciones terapéuticas eficaces en la PSP.

Parálisis Supranuclear Progresiva frente a enfermedad de Parkinson

La PSP se considera una enfermedad encuadrada en el grupo de los Trastornos del Movimiento que se engloban dentro de los Síndromes Parkinsonianos. De hecho a la PSP se la incluye en la categoría nosológica de “Parkinson-Plus”, es decir, un desorden neurodegenerativo que cursa con síntomas parecidos a la EP (bradicinesia, rigidez, temblor, trastornos del equilibrio) además de otros propios, y que tiene peor pronóstico que la EP idiopática (típica o esencial). A este grupo de “Parkinson-Plus” pertenecen otras enfermedades tales como la atrofia olivopontocerebelosa, la degeneración estrío-nígrica, el síndrome de Shy-Drager (atrofias multisistémicas), degeneración corticobasal gangliónica y otras. La PSP viene a representar el 7´5% de los pacientes que sufren algún tipo de parkinsonismo, bien sea primario (degenerativo) o secundario (adquirido por causa conocida) (6).

Comparando con la enfermedad de Parkinson idiopática (2, 3, 6, 12) encontramos como características diferenciales en la PSP: 1- peor pronóstico en general; 2- menor esperanza de vida, rara vez supera el enfermo de PSP más de 10 años, con una media de supervivencia al diagnóstico de 5-7 años; 3- comienzo simétrico de la sintomatología, frente a la notoria unilateralidad inicial de la EP; 4- una mala respuesta a la l-dopa o agonistas aunque puede aparecer una discreta mejoría inicial recién iniciada la dopaterapia, rara vez produciendo los fármacos dopamiméticos en la PSP discinesias iatrogénicas, que sí son frecuentes en la EP; 5- una mayor presentación de los síntomas rígido-acinéticos axiales frente a los tremóricos, y de existir temblor en la PSP es de frecuencia más rápida y más bien de acción o postural antes que de reposo, típico éste último de la EP; 6- caídas mas frecuentes y tempranas (sobre todo hacia atrás con peligro de desnucamiento), con inestabilidad postural y trastornos del equilibrio más intensos debido a la pérdida precoz de los reflejos posturales; 7- el cuerpo y rodillas del paciente con PSP suele estar mas estirado que el EP, y la marcha es mas firme y con base de sustentanción más amplia, con menor tendencia a mostrar alteraciones posturales del tronco en flexión; 8- signo de Babinski positivo, siendo negativo en la EP; 9- alteraciones oculomotoras frecuentes y típicas, que aparecen en cualquier momento de la evolución, y son características de la PSP. Se produce una oftalmoparesía supranuclear, que consiste en una parálisis de la mirada voluntaria en el plano vertical primero, y posteriormente también en el plano horizontal al evolucionar el cuadro, manteniéndose los seguimientos oculares pasivos tipo "ojo de muñeca". En la PSP más avanzada aparece la mirada fija al frente, con escasos movimientos sacádicos; 10- una mayor disminución de parpadeo llegando frecuentemente a la ptosis y apraxia palpebral, que consiste en notoria dificultad para abrir los ojos; 11- síntomas pseudobulbares tales como disartria y disfagia muy intensa y precoz, por lo que los pacientes llegan frecuentemente al mutismo y a necesitar ser alimentados de forma especial por ejemplo a través de sondas nasogástricas; 12- aparición de distonía característica del cuello en extensión o retrocolis (cabeza hacia atrás), al contrario que la EP en que la nuca permanece en flexión, así como contracción de un ceño profundamente arrugado (músculo frontal) lo que le aporta una expresión facial no hierática sino más bien de sorpresa, asombro o de enfado; 13- mantenimiento del sentido del olfato en la PSP, el cual se ve muy disminuido en la EP (13).

Finalmente podemos apuntar que los trastornos cognitivos y demencia en la PSP son mas intensos y frecuentes que en la EP (14), tal y como mostramos sintéticamente en la tabla 2.

TABLA 2: Déficits neuropsicológicos psicométricamente significativos en las fases media-avanzada de la PSP y de la EP.


Deterioro cognitivo

Se objetivan a través de diferentes pruebas neuropsicológicas en la PSP una serie de frecuentes déficits de diferentes funciones mentales básicas (memoria, atención, percepción, agilidad mental, planificación de estrategias, etc. ), de diferente presentación por intensidad y globalidad en cada paciente, pero casi siempre presente alguno de ellos (15, 16). Pueden ser detectados tales síntomas cognitivos deficitarios, de forma muy leve, desde el principio del diagnóstico del cuadro o incluso antes, interfiriendo a veces tempranamente con su funcionalidad para la vida cotidiana, siendo este dato uno de los factores más predictivos de curso maligno de la enfermedad. Aunque sin mostrar una relación totalmente directa, se puede sustentar que los problemas cognitivos van en paralelo con la progresión y gravedad de la enfermedad.

Pasamos a detallar tales déficits cognitivos hallados en la PSP:

Bradipsiquia.  Los pacientes con PSP muestran casi todos ellos una lentificación desde moderada hasta intensa de la velocidad del pensamiento, del procesamiento de la información y de la formación de conceptos (17). El tiempo de reacción neurológica central, evaluada a través de la latencia y la amplitud de los potenciales evocados de ondas P2 y P300, se encuentra sustancialmente aumentado en la PSP, significativamente más que en la EP. Por ello tardan estos pacientes en entender una cuestión y en generar una respuesta a una pregunta, aunque la lógica básica aplicada no se encuentra muy alterada (18).

Síndrome disejecutivo.  Se conoce con tal nombre a los déficits cognitivos de resolución de problemas: planificación y definición de objetivos, secuenciación de pasos para lograrlos, puesta del plan en acción, automonitoreo del proceso (autoevaluación), toma de decisiones para modificar los planes. . . La PSP muestra también escasa flexibilidad mental y gran rigidez cognitiva, le cuesta cambiar de estrategias rápidamente, tiende a la perseveración de ideas (patrón tipo obsesivo), no le es nada fácil manejar dos problemas a la vez, escasa creatividad. Asimismo los enfermos de PSP muestran reducción del lenguaje espontáneo expresivo y déficits en la fluidez verbal (18): generan por ejemplo pocas palabras de una categoría concreta que se les propone (frutas, o bien que comiencen con “s”, etc). Sin embargo no se han detectado problemas significativos en el lenguaje receptivo, es decir, la comprensión verbal es normal. Estos síntomas están en relación con disfunciones de los lóbulos frontales y en especial el circuito frontal dorsolateral (16) y se dan con mas intensidad y mas tempranamente que en la EP (19, 20). Asimismo de forma reiterada diferentes autores han encontrado sistemáticamente que las funciones ejecutivas junto con la bradipsiquia son las funciones cognitivas más intensamente deterioradas en la PSP (21).

Memoria.  Las quejas subjetivas de "mala memoria" son frecuentemente reportadas por los pacientes de PSP (22), pero no aparece el síndrome amnésico completo propio de la enfermedad de Alzheimer (EA). De hecho en la PSP aún persiste cierta capacidad para nuevos aprendizajes, capacidad que ya se ha perdido en la EA. El reconocimiento de lo aprendido (evocación con guías o ayudas) supera a lo recordado libre y espontáneamente en los pacientes de PSP, lo que ocurre igualmente en la EP pero no en la EA, enfermedad que ya no se beneficia de "pistas" para el recuerdo guiado; pero asimismo se ha encontrado que el enfermo de PSP se beneficia menos de la ayuda de estas "pistas" en el reconocimiento guiado que el enfermo de EP. La memoria episódica (localización de eventos en un contexto espacio-temporal) y la memoria semántica (recuerdos de datos generales) se pueden encontrar algo lastradas, aunque significativamente menos que en la EA y solamente un poco más que en la EP. Sin embargo las memorias implícitas (procedimental, priming) están en la PSP menos preservadas que en la EA (23). Asimismo en la PSP se encuentra notoriamente lastrada la memoria llamada “de trabajo” (con la que hacen operaciones mentales con datos a corto plazo, tal como contar hacia atrás de 3 en 3 desde 100). En general se puede caracterizar a la PSP como una enfermedad que muestra lentitud para el recuerdo y dificultades para el acceso a los datos almacenados, que "están ahí", pero el paciente no sabe bien cómo llegar a ellos.

Atención.  Muestra la PSP déficit en mantener una atención activa y concentración durante mucho tiempo (24), significativamente con mas problemas que en la EP. Se fatiga pronto, y colabora la desmotivación emocional que frecuentemente muestra el paciente. ello contribuye también a los problemas de memoria, porque no se recuerda bien a lo que no se prestó atención (por procesos de deficiente codificación), y a la disminución de la capacidad de aprendizaje. Los problemas de atención activa se han puesto en relación directa con la degeneración de las aferencias hacia el córtex frontal y trastornos en los circutos del cingulado anterior (11).

Trastornos perceptivos.  La percepción visuo-espacial es la que más se encuentra alterada (25). Los pacientes con PSP no perciben bien las distancias, la posición relativa entre varios objetos, la visión en tres dimensiones, la claridad de las imágenes, incluso parece que hay mayor perseveración de las percepciones visuales de lo debido (no se "borra" rápidamente la memoria sensorial visual, y pueden interferir unas sensaciones visuales anteriores con otras nuevas). Sin embargo, no se ha detectado en la PSP alexia o agnosia visual (24). Por otra parte, el enfermo de PSP muestra, al igual que el EP, dificultades para atender a canales "multisensoriales" a la vez (ej. , ver y oír simultáneamente), interfiriéndose estos canales, anulándose mutuamente o creando confusión.

Demencias

Didácticamente, se puede diferenciar dos tipos de demencias: la demencia cortical (tipo Alzheimer) y la mal llamada subcortical o frontosubcortical (tipo Huntington), cuyas características se pueden sintetizar en la tabla 3. Sin embargo la práctica clínica muestra numerosos pacientes con síntomas mixtos y cuadros de transición (25). Resumiendo, diríamos que la enfermedad de Alzheimer es el representante clásico de la demencia cortical, la enfermedad de cuerpos de lewy difusos mostraría una demencia mixta subcórtico-cortical, y la PSP sería un buen paradigma de las demencias frontosubcorticales (26). Se suele aceptar que las demencias corticales son mas deteriorantes que las subcorticales. Pasamos a detallar el caso de la demencia en la PSP (27).

Demencia frontosubcortical.  Con la evolución de la enfermedad dos de cada tres pacientes de PSP (19) e incluso según algunos autores hasta el 80 % (12), mostrarán problemas disejecutivos, bradifrénicos, y de atención-memoria tan intensos que interfieren con su vida personal y social de una forma clínicamente significativa, pudiéndoseles dar el diagnóstico de "demencia subcortical" con una cierta consistencia conceptual (28, 29). El problema radica en que los criterios operativos para tal diagnóstico no están claramente descritos en ningún manual internacional tipo DSM-IV de la APA ó CIE-10 de la OMS (ya que únicamente aparecen en la literatura científica propuestas provisionales de autores o instituciones a título individual), ni existe aún en castellano batería neuropsicológica específica para este tipo de demencia y con puntos de corte precisos para las diferentes enfermedades afectas. La demencia subcortical se da con menor incidencia en la EP idiopática que en la PSP, igual caso el de las atrofias multisistémicas (Shy-Drager y afines).

Demencia cortical.  Son infrecuentes en la PSP los síntomas clásicos de demencia cortical tales como amnesia profunda, apraxia, afasia, agnosia y desorientación completa, por lo que este diagnóstico de "demencia tipo Alzheimer" no se da mas allá de en un 10-12 % de los pacientes de PSP (30). Sin embargo sí pueden aparecer síntomas corticales parciales o incompletos. Debemos apuntar que, dado la edad avanzada de los afectados de PSP, puede concurrir en un mismo paciente a la vez ésta enfermedad junto con la EA, debiendo recibir entonces el diagnóstico de demencia mixta junto con los tratamientos combinados correspondientes.

TABLA 3: Características típicas de las demencias.


Causas de los trastornos cognitivos en la PSP

Aunque aún no se conocen en detalle, tales causas con una razonable seguridad pueden ser atribuidas, en una parte importante, a la disminución de la eficacia del metabolismo dopaminérgico en variados sistemas neurológicos subcorticales y secundariamente corticales (11, 16, 18, 21, 29) que relacionan diferentes estructuras del mesencéfalo, el diencéfalo y el cortex cerebral. Importantes entre tales circuitos son la vía directa caudo-prefontal (que une el núcleo caudado del estriado con el lóbulo prefrontal) y la vía indirecta tegmental ventral mesolímbico-mesocortical (que relaciona circuitos complejos desde los ganglios basales, pálido, núcleos subtalámicos y talámicos, estructuras límbicas hasta el cingulado y diferentes áreas de la corteza en especial la frontal pero también la témporoparietal).

Sin embargo, dado que la dopaterapia solo mejora en parte algunas de las disfunciones cognitivas en la PSP, se reconoce que también juegan un cierto papel la degeneración progresiva de otros sistemas neuronales no dopaminérgicos: especialmente colinérgicos, y también gabaérgicos y serotoninérgicos (26, 32).

Otros signos neuropsiquiátricos

En la PSP aparecen descritos repetidamente una serie de síntomas emocionales o de trastornos del carácter que se pueden poner en relación con la enfermedad neurodegenerativa en sí misma: alteración del equilibrio entre los neurotransmisores dopamina, serotonina, GABA, acetilcolina; así como hipofunción de estructuras mesodiencefálicas y corticales. La opinión actual predominante es la de que la amplia gama de trastornos psiquiátricos en la PSP se deben prioritariamente al substrato neurobiológico alterado, y por ello no sólo se producen como reacción psicológica vivencial a padecer una enfermedad crónica, ni como efectos secundarios de la medicación psicoactiva (33). Tales trastornos neuropsiquiátricos son tempranos, detectándose su aparición retrospectivamente incluso antes que los motores considerados como principales en ésta enfermedad; los familiares son más conscientes de tales síntomas que el propio paciente.

En este sentido (11, 34, 35, 36) son típicas las referencias a la apatía y la abulia (presentes en el 90 % de los pacientes), la anergia, la depresión (a veces sobrevalorada al confundirla con el síndrome apático), el aplanamiento de la personalidad, la hiporreflexia emocional, la hiposexualidad, la obsesión-compulsión, trastornos de conducta (de imitación, impersistencia, de utilización) y los trastornos del sueño. Menos frecuentemente (5 % de los afectados) aparecen los cuadros de agitación, trastorno por angustia y síntomas de desinhibición tales como risa o llanto inmotivados producidos por las alteraciones pseudobulbares. Los síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y confusionales (delirium) por el contrario no suelen pertenecer a la historia natural de la PSP (37), sino que se consideran efectos secundarios indeseados (yatrogenia) producto de la hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos postsinápticos inducida por la estimulación pulsátil de la medicación dopamimética tomada a altas dosis. Si tales síntomas psicóticos aparecen muy tempranamente, es oportuno replantearse el diagnóstico inicial diferencialmente por ejemplo respecto a la enfermedad por cuerpos de lewy, la degeneración córticobasal e incluso el síndrome de Guam (38).

Evaluación neuropsicológica en la PSP

Sin querer ser exhaustivos, citaremos como útiles en la valoración de los déficits cognitivos o la demencia en la PSP (39, 40, 41):

1- Como baterías neuropsicológicas multidimensionales extensas, el Barcelona de Peña-Casanova (PIEN-B) y versión abreviada (TB-A), las escalas del WAIS-R de Wechsler, el Examen Neuropsicológico de Luria (DNL-A), y el Examen Cognitivo de Cambridge (CAMCOG, que es parte del mas amplio CAMDEX).

2- Pruebas rápidas de valoración de déficit o demencia cortical pueden ser el Mini Mental (MMSE de Folstein y versión española MEC de Lobo), el Test del Reloj de Shulman (CDT) y el Test del Informador (TIN, versión española del IQCODE de Jorm-Korten).

3- Son eventualmente útiles las escalas de demencia como la de Valoración Blessed de demencia (DRS), Evaluación Clínica de demencia de Hughes (CDR), escala de deterioro Global de Reisberg (GDS, FAS) y otras.

4- Pruebas específicas son: la Batería de Evaluación de Funciones Frontales (FAB, estudiada en España por nosotros) para la detección del síndrome disejecutivo frontal; las Tarjetas de Wisconsin (WCST) para el razonamiento abstracto y flexibilidad cognitiva; el Stroop de colores-palabras para interferencia frontal de respuestas; el TAVEC como prueba de las memorias verbales; el Rivermead (RBMT) como prueba de memoria procedimental-conductual; el cuestionario de Fallos de memoria (MFE) para quejas subjetivas; el Bender-Rey-Benton (TGVM-TFC-TRVB) para habilidades visuo-espaciales, de ejecución y memoria visual; el Test de Trazado (TMT AyB) como prueba de atención visomotora y conceptual; las Matrices de Raven como prueba del nivel de razonamiento abstracto actual, el Test de Acentuación de Palabras (TAP) como estimación de la inteligencia pre-mórbida inicial; el test de fluencia verbal de Thurstone (y similares) dadas sus implicaciones frontales; la Torre de Hanoi y Cubos de Kohs en planificación y resolución de problemas.

5- Se suele complementar la evaluación con el inventario Neuropsiquiátrico (NPI) de Cummings y la escala de depresión Geriátrica (GDS) de Yesevage

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