Dilemas éticos en la agitación psicomotriz: contención mecánica.

PROBLEMAS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA ANTE UN PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.

ETHICAL ISSUES IN PRACTICE OF LIMITING TO A PATIENT WITH MECHANICAL PSYCHOMOTOR AGITATION.

Yolanda Parra Parra.

Unidad de psiquiatría. hospital General Universitario Santa María del Rosell. Cartagena.

PROBLEMAS ÉTICOS Y CONTENCIÓN MECÁNICA.

Palabras Clave: Agitación psicomotriz, contención mecánica, ética, enfermería.

Keywords: Psychomotor agitation, mechanical restraint, ethics, nursing.

RESUMEN

Introducción

La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora. A estas situaciones de urgencia tienen que enfrentarse con cierta frecuencia los profesionales, y requiere de una respuesta rápida y coordinada del personal sanitario. No es posible establecer una pauta rígida de conducta a la hora de establecer unos cuidados genéricos. Sin embargo, como norma general, las pautas a seguir son contención verbal, farmacológica y física como última alternativa.

Objetivo principal

Realizar una revisión de los aspectos éticos-legales de la sujeción física como medida terapéutica en el paciente con agitación psicomotriz, así como reflexionar acerca de las vivencias del personal de enfermería en su ejecución.

Conclusiones

Se denomina contención mecánica al uso de procedimientos físicos dirigidos a limitar los movimientos de un paciente por el personal sanitario cuando es necesario controlar una conducta violenta o de riesgo para el individuo o su entorno.

Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera los principios de dignidad y de autonomía al limitar la libertad del paciente, suponiendo una restricción de los derechos fundamentales. Sin embargo, en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de una agitación grave o riesgo inminente. Es importante destacar, que aún cuando esté justificada una contención hay que respetar los principios éticos.

Es una alternativa dolorosa que genera pensamientos y sentimientos, pero a veces es forzosa para mantener un entorno seguro y defender su integridad.

ABSTRACT

Introduction

Psychomotor agitation is defined as a state of strong mental excitement accompanied by an inadequate increase in motor activity. In urgent situations have to deal with frequently the professionals, and requires a coordinated and rapid response of medical personnel. Unable to establish a rigid pattern of conduct in setting a generic care. However, as a rule are guidelines to follow verbal restraint, pharmacological and physical as a last resort.

Main objective

Conduct a review of the ethical-legal physical restraint as a therapeutic measure in patients with psychomotor agitation and reflect on the experiences of nurses in their implementation.

Conclusions

Mechanical restraint is called the use of physical procedures aimed at limiting the movements of a patient by medical personnel when necessary to control violent behavior or risk to the individual or their environment. The indication is justified only by the failure of other alternatives, which violates the principles of dignity and autonomy by limiting the freedom of the patient, assuming a restriction of fundamental rights. However, it can sometimes be the first step when it comes to a serious or imminent risk stirring. It is important to note that even when justified containment must respect ethical principles. It is an alternative that produces painful thoughts and feelings, but sometimes is forced to maintain a secure and defend its integrity.

INDICE:

Introducción: Agitación psicomotriz y medidas de contención.
………………………………………. . . . . . . 5
Definición de agitación psicomotriz.
…………………………………………. . . 5
Manejo de la agitación psicomotriz.
…………………………………………. . . 8
Justificación y objetivo del estudio.
………………………………………. . . . . 15
Aspectos éticos de la sujeción física terapéutica en el paciente con agitación psicomotriz.
………………………………………. . . . . 16
Aspectos legales de la sujeción física terapéutica en el paciente con agitación psicomotriz.
…………………………………………. 22
Conclusiones.
Bibliografía
…………………………………………. 28

…………………………………………. 32

INTRODUCCIÓN: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y MEDIDAS DE CONTENCIÓN.

DEFINICIÓN DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
La agitación o excitación psicomotriz es un síndrome caracterizado por hiperactividad motora y alteraciones emocionales, que puede manifestarse en gran variedad de enfermedades médicas y trastornos psiquiátricos, y constituye uno de los cuadros de presentación más frecuente en las salas de urgencias psiquiátricas y generales. Se trata de una urgencia en la que existe la necesidad de actuar con rapidez y garantizar la seguridad del paciente y del entorno. (1)

El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos. (2)

Bartón escribió en 1966: “una persona dócil, aunque atemorizada, a la que se accede de forma hostil y agresiva, puede convertirse en un luchador parapetado. A la mayoría de personas con trastornos que se muestran intolerantes y amenazadoras, puede convertirlas rápidamente en personas cooperadoras alguien que posea la formación necesaria y sepa lo que está haciendo”. (3)

Las agresiones son comportamientos mediante los cuales se atenta contra otras personas o contra sus pertenencias. La agresión y la violencia siguen un patrón de respuestas emocionales predecible. Michelle Morrison describe las cinco fases o estadios del ciclo de la agresión: (4)

Desencadenamiento: Aparece un suceso que provoca estrés y que da lugar a respuestas como ira, miedo, ansiedad. La intervención en esta fase suele tener éxito.
Ascenso: la situación avanza hacia la pérdida de control. La intervención iría encaminada a evitar la violencia.
Crisis: Es la fase con mayor peligro potencial, con gran contenido violento. La intervención fundamental sería la protección del individuo y de las personas que le rodean.
Recuperación: El nivel de agresividad disminuye progresivamente. Se valorarán las posibles lesiones. Es fundamental proporcionar un entorno tranquilo al paciente.
Depresión: Aparecen los sentimientos de culpabilidad y la persona se siente mal por su actuación.
Por lo tanto, las crisis de agitación se presentan de forma frecuente en la práctica hospitalaria tanto en la unidad de psiquiatría como en otras áreas de hospitalización. Cuando un paciente sufre una crisis de agitación psicomotriz, muchas veces nos vemos desbordados y dubitativos acerca de la conducta correcta a seguir. (5)

Existe una tendencia a menospreciar el enfoque diagnóstico de estos cuadros y atribuirle inmediatamente un origen psiquiátrico. Sin embargo, a su origen pueden contribuir también, muy frecuentemente, trastornos orgánicos que pueden representar en lo inmediato un peligro para la vida del paciente.

Existen estudios que indican que la agitación ocurre en el 10% de los pacientes que acuden a las instituciones psiquiátricas de urgencias, en el 11 al 50% de los pacientes con lesiones craneoencefálicas traumáticas, hasta en el 67% de los pacientes con delirium y en el 93% de los pacientes con demencia. (1)

La excitación psicomotriz puede deberse a dos grandes grupos de causas:

Causas orgánicas: Pueden ser tóxicas, metabólicas y cardiovasculares. El cuadro más frecuente es el delirium (síndrome confusional o síndrome cerebral agudo), caracterizado por la afectación de la conciencia, representada por una alteración del nivel de alerta, una disminución de la atención, y la pérdida de la orientación, sobre todo la temporal.
Puede encontrarse también síntomas psicóticos con contenidos delirantes, y alteraciones sensoperceptivas, como ilusiones o alucinaciones, de cualquier modalidad, aunque más frecuentemente visuales.

Se debe sospechar cuando se trate de un cuadro de inicio agudo o subagudo, en un paciente de edad avanzada, sin historia psiquiátrica previa. Un signo frecuente es la alternancia de periodos de calma con otros de agitación, sobre todo, nocturna.

Causas Psiquiátricas: No hay alteración del nivel de conciencia, no suele existir desorientación temporo-espacial.
Pueden ser psicóticas o no psicóticas. Se distinguen:

Trastornos psicóticos no asociados a Delirium: La conciencia no se ve afectada, caracterizándose por la presencia de vivencias delirantes, alucinatorias o conductas desorganizadas. Los delirios suelen tener contenido más extraño que el delirium, y las alucinaciones son predominantemente auditivas.
Trastornos no psicóticos con agitación, no asociados a Delirium: Se engloban en esta categoría los trastornos de ansiedad(crisis de angustia que pueden presentar episodios de agitación como por ejemplo por estrés postraumático), trastornos de personalidad(generalmente el antisocial y límite pueden presentar episodios de agitación) y trastornos adaptativos(bajo ciertas circunstancias estresantes o de gran demanda emocional, pueden presentar episodios de agitación en personas vulnerables, sin psicopatología de base). (6)
Por lo tanto, pueden ser causas psiquiátricas, orgánicas o derivadas del abuso de sustancias. Además en los pacientes psiquiátricos aumenta el riesgo de conducta violenta cuando coexiste el consumo excesivo de sustancias. Algunas causas orgánicas pueden tener consecuencias potencialmente graves, incluso fatales. (7)

La agitación psicomotriz debe ser considerada como una urgencia, puesto que sus repercusiones pueden ser graves incluso fatales, tanto para el individuo que la padece como para las personas que lo rodean; es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se caracteriza por una alteración del comportamiento motor.

Éste consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico y otros estados emocionales intensos.

MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Su manejo presenta algunas dificultades, ya que generalmente se trata de un paciente escasamente colaborador y que puede presentar conductas agresivas o violentas. Como mencionaba anteriormente, existe la tendencia a subestimar este cuadro, al atribuirlo a enfermedades psiquiátricas y derivarlo directamente a una valoración especializada en este campo. Sin embargo, como hemos visto, en su etiología confluyen trastornos psiquiátricos, en ocasionales banales y a veces más graves, y trastornos orgánicos que suponen un gran riesgo para la vida del paciente. La exclusión de estas posibles causas orgánicas constituye el primer escalón para la evaluación del paciente agitado, para evitar así morbilidad y mortalidad innecesaria.

Nos centraremos en las urgencias psiquiátricas, entendidas como la situación en que el trastorno del pasamiento, del afecto o de la conducta es en tal grado disruptivo que el paciente mismo, la familia o la sociedad consideran que requieren atención inmediata. 2

No es posible establecer una pauta rígida de conducta a la hora de establecer unos cuidados genéricos con un paciente agitado. Sin embargo, como norma general, las pautas a seguir son las siguientes.

Contención verbal.
Es el primer nivel de actuación con un paciente agitado. Se trata de hablar con él y reconducir la situación, evitando la pérdida de control y la explosión de agresividad. Es probable que el tratamiento verbal sea suficiente y poco a poco el paciente se vaya tranquilizando. En caso contrario, se pasará al siguiente escalón de contención.

Es una medida terapéutico útil en aquellos casos en los que la pérdida de control no sea total.

Los objetivos principales son: lograr una alianza con el paciente, negociar soluciones terapéuticas en base a las propuestas que haga el paciente y las que podamos brindarle, disminuir la hostilidad y agresividad, prevenir posibles ataques violentos e informar del carácter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autocontrol. (8)

Estas medidas se utilizarán en aquellos casos en los que la pérdida de control sea moderada. Cuando son insuficientes para controlar la agitación, se deben mantener y complementar con medidas de otra índole (contención farmacológica y mecánica).

La actitud ante la comunicación debe ser abierta, tranquila, que invite al diálogo y a la privacidad. Mantener una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual y utilizando un tono de voz calmado y de bajo volumen, sin gestos amenazantes ni defensivos.

Se debe escuchar atentamente al paciente antes de responderle, dejando que exprese la irritación y los motivos de sus temores o enfados, sin interrumpir su discurso. Se ha de ser flexible en el diálogo, aunque aclarando cuáles son los límites.

No debe buscarse la confrontación de ideas o razones, sino alianzas sencillas que tranquilicen al paciente y refuercen su sentido de la realidad.

En cualquier caso, lo que nunca se debe hacer es avergonzar al paciente por su actitud, decirle que se calme, ofrecerle medicación “para que esté más tranquilo”, negarse a escucharle, elevar el volumen de la voz o mantener una discusión. (9)

Contención farmacológica.
Su uso queda localizado en el momento que la contención verbal no sea eficaz o suficiente frente a la conducta hostil del enfermo.

El objetivo es tranquilizar al paciente lo antes posible, con el fin de evitar que se lesione a sí mismo o a las personas que le rodean. En cualquier caso, debe utilizarse la menor dosis posible que permita tranquilizar al paciente lo suficiente para disminuir el riesgo de daño pero sin que pierda la conciencia. (8, 9)

Por lo tanto, cuando la alternativa del abordaje verbal ha sido insuficiente se recurre al abordaje farmacológico. En la mayoría de los casos de agitación tanto de origen orgánico como psiquiátrico la precisaremos. Generalmente una contención mecánica va a conllevar generalmente necesidad de una administración de fármacos.

A modo de generalidad indicar que el fármaco ideal es el que consigue una rápida sedación, disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis administradas, y con mínimos efectos secundarios.

Los fármacos utilizados para reducir a un paciente agitado en la asistencia de urgencias deben ser administrados con cautela e ir dirigidos específicamente al control de los síntomas.

Es recomendable, siempre que se pueda, la utilización de la vía oral o sublingual, pero en muchas ocasiones la administración intramuscular es la más efectiva. (10)El tratamiento dependerá de la causa o tipo de agitación y se administrará específicamente si se conoce. En general para intentar controlar una agitación de causa orgánica se administrarán como fármaco de elección neurolépticos a dosis bajas como puede ser haloperidol. Éste presenta alta potencia, seguridad y eficacia, aunque se debe estar atento a las posibles reacciones extrapiramidales que pueda provocar. Está desaconsejado su uso en delirium tremens, crisis comicial y abstinencia a benzodiacepinas por disminuir el umbral convulsivo. Para estos casos se reserva el uso de benzodiacepinas. En agitaciones de causa psiquiátrica, se tendrá en cuenta si es psicótica o no para decidir el tratamiento a administrar.

En agitación no psicótica se elegirán fármacos ansiolíticos del tipo de benzodiacepinas y para agitación psicótica serán de elección neurolépticos incisivos a dosis elevadas, aunque algunos estudios afirman que los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona) pueden ser más efectivos. (11)

Contención física/mecánica.
Denominamos contención mecánica o física al uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de un paciente por el personal sanitario cuando se hace necesario controlar una conducta violenta o de alto riesgo para el individuo, para el resto de pacientes o para el personal que le atiende.

Es importante destacar que la contención mecánica sólo debe aplicarse con fines terapéuticos y /o preventivos y nunca como castigo a conductas delictivas o recriminales.

La contención mecánica es un recurso utilizado no sólo en las unidades de psiquiatría, en pacientes que presentan un cuadro de agitación, de confusión, de delirium, en pacientes parasuicidas o en enfermo que tengan el nivel de consciencia alterado, que se retiran y arrancan las sondas, los catéteres y que pueden lesionarse. Las contenciones físicas se realizan en unidades médicas, quirúrgicas, geriátricas, psiquiátricas, servicios especializados como urgencias o cuidados intensivos.

La contención mecánica se utiliza con frecuencia en el medio sanitario, empleándose según Ramos Brieva: (12)

En el 6% de los pacientes psiquiátricos ingresados, en el 31-59% de los ingresados en residencias de ancianos, en el 23% de las hospitalizaciones psiquiátricas infantiles, en el 30% de los pacientes psiquiátricos atendidos en los servicios de urgencias y en el 17% de los pacientes ingresados en servicios médico-quirúrgicos.

La aplicación de la contención mecánica con la restricción de movimientos y la inmovilidad de un individuo tiene sus indicaciones y sus contraindicaciones. Es un procedimiento que se aplica en situaciones difíciles, tensas, que requiere la habilidad del personal que aplica la técnica y que generalmente se lleva a cabo en contra de la voluntad del individuo, por lo que existen protocolos de actuación de uso que deben ser aplicados de tal forma que se garanticen el respeto a los derechos constitucionales del individuo y aseguren la buena praxis profesional. (13)

El objetivo de las medidas de contención mecánica es la limitación de movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente, a fin de prevenir lesiones en el propio paciente o a otras personas, en los casos en los que hayan fallado otras alternativas como la contención verbal o la contención química, o bien como coadyuvante de ambas.

Es un procedimiento de protección, de última elección en pacientes que se encuentran en estados de desorientación o agitación psicomotriz. Está indicada para:

Prevenir daño físico inminente a sí mismo o a otros, cuando otros medios han resultado ineficaces (contención verbal o farmacológica) o cuando se tiene la convicción de que tales medidas serán ineficaces.
Prevenir daños graves al entorno.
Asegurar el seguimiento de un tratamiento prescrito cuando es imprescindible como retirada de vías o SNG por el propio paciente o imposibilidad de administrar tratamiento en pacientes no colaboradores.
No obstante, no está indicada como castigo, sustitutivo de la falta de personal, si la situación puede resolverse con medidas alternativas (contención verbal o farmacológica) ni cuando no exista personal suficiente para realizar la contención. (9)
Ésta es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado, aunque en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de una situación de agitación grave o riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros(heteroagresividad) como intento autolítico(autoagresividad). Antes de procederse a la misma debe informarse al paciente de la razón o motivo y cuáles son las opciones terapéuticas. Debe saber que tiene una función terapéutica y no se trata de un castigo. (14)

El personal que realice esta operación se despojará del material potencialmente lesivo tanto para el paciente como para él (gafas, anillos, relojes, tijeras…) y solicitaremos al paciente que haga lo mismo, y si no colabora, será el personal quien retire estos objetos para evitar lesiones y aumentar la confortabilidad del paciente.

Siempre se invitará al paciente a que colabore con el personal para realizar esta operación, indicándole que es una medida de protección transitoria y que no se trata de un castigo.

Procedimiento y técnica de la contención mecánica.

La indicación de la contención física la hará el médico responsable del caso o el médico de guardia. Si no pudiese contactar urgentemente con éste o resulta imposible su presencia, el enfermero/a está expresamente autorizado a iniciar el procedimiento de contención por su cuenta ante una situación de riesgo inminente para el paciente o para su entorno, debiendo comunicarlo al médico inmediatamente o con la menor demora posible para recibir su conformidad, que deberá ser por escrito.

Deben estar presentes cinco personas para inmovilizar cada una de ellas una extremidad y la cabeza del paciente. Si no fuera posible, al menos deben estar presentes cuatro personas.

El personal que no va a colaborar en la contención debe mantenerse separado. Como norma general el médico responsable de la indicación debe estar presente mientras se realiza la contención. Sin embargo, en la práctica diaria no suele suceder así. En numerosas ocasiones, cuando se crea que está comprometida la seguridad del personal, se recurrirá al personal de seguridad del centro y en escasas ocasiones será preciso también comunicarlo a las Fuerzas de seguridad del estado para el control de la situación.

En cuanto a recursos materiales, será necesaria una habitación aislada para explicar al paciente la maniobra que se va a realizar, evitando la presencia de personas ajenas a la situación y así proporcionar al paciente la intimidad adecuada para afrontar la situación, así como un juego completo de sujeciones adecuado para el paciente.

El material constará de una sujeción de tórax, dos sujeciones de manos y dos de pies, cuatro alargaderas, así como el número de ganchos necesarios para cada sujeción.

Las sujeciones deben estar preparadas para que la maniobra se lleve a cabo de la forma más efectiva posible, es decir, deben estar dispuestas y accesibles para acelerar la maniobra.

Medidas generales en la ejecución de la contención mecánica.

Es necesario explicar la razón de la contención al paciente, de forma clara y sencilla y dependiendo del estado; y al resto de paciente si ésta se ha producido en zonas de uso común y en presencia de otros pacientes. Así mismo debe informársele al paciente sobre los criterios que se utilizarán para retirar la contención.

En todos los casos, es necesario proporcionar una información adecuada al respecto, tanto al paciente como a sus familiares o representantes legales.

Es importante no mostrar agresividad verbal o física hacia el paciente. Se debe actuar firmemente pero con tranquilidad. Es fundamental acompañar la contención mecánica con una adecuada contención verbal. Es de suma importancia no engañar al paciente, permitirá, en múltiples ocasiones su colaboración.

Es imprescindible que el personal tenga el conocimiento y la habilidad suficiente para que el acto de sujeción se realice con la rapidez y seguridad necesarias para ni el paciente ni el personal pueda sufrir lesiones.

Si el nivel de conciencia lo permite, es importante informar al paciente de la técnica que se va a realizar y de sus motivos, garantizando en todo momento su seguridad y la del personal.

El personal que intervenga en la contención, deberá actuar de forma organizada y profesionalmente. Debe darse tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales para que colabore y se tumbe voluntariamente en la cama.

Si el paciente no obedece, se le debe reducir entre los miembros del equipo según el plan previamente marcado y trasladarlo a la habitación.

Una vez finalizada la contención y antes de retirarse debe comprobarse siempre que las sujeciones estén bien colocadas. Verificar que los puntos de contacto, presión y fricción de las sujeciones con la piel del paciente no estén excesivamente apretados, así como garantizar que otros pacientes no le proporciones objetos peligrosos.

En el caso de encontrar necesario prevención de riesgo tromboembólico se pautará heparina de baja peso molecular, vía subcutánea por orden médica. Además debemos posicionar al paciente, una vez puesta la sujeción, un poco incorporado para evitar broncoaspiraciones.

Deberán retirarse del paciente y de su entorno, cualquier objeto potencialmente peligroso. Un adecuado seguimiento del paciente contenido disminuirá el riesgo de complicaciones derivadas de la inmovilización.

La contención mecánica se trata de una medida terapéutica preventiva con indicaciones y contraindicaciones. Es una prescripción médica y como tal exige un sistema de registro específico para la reevaluación del estado del paciente.

La contención del paciente no es una razón para el abandono, sino más bien se debe incrementar su atención por parte de los profesionales responsables. El personal de enfermería deberá extremar el control y asegurar una vigilancia continuada a la persona según el grado de necesidad.

La observación se realizará con intervalos predefinidos variables según la evolución del cuadro clínico: cada 15-30 minutos durante la primera hora y siempre que lo necesite el paciente dependiendo de su estado, después un mínimo cada 2 horas. (8, 9)

Es imprescindible registrar minuciosamente en la historia clínica todos los motivos y circunstancias que motivaron el procedimiento de contención

Para el seguimiento del paciente inmovilizado se debe aflojar periódica o rotatoriamente las contenciones, controlar signos vitales, asegurar correcta hidratación, vigilar vía aérea e higiene, y si va a ser prolongada, consultar con su médico sobre la necesidad de anticoagulación. (1)

Retirada de la contención mecánica.

Debe mantenerse únicamente hasta conseguir el efecto terapéutico deseado (sedación farmacológica, retorno a la calma, seguridad para el paciente y su entorno…). La decisión de retirar la contención corresponde al médico, tras consulta consensuada con el equipo de enfermería.

Nunca se debe descontener a un paciente sin la presencia física del personal suficiente, lo habitual es proceder a una descontención gradual, pasando primero de una contención total a una parcial y después a la descontención total que se realizará siempre en presencial del personal necesario por si fuera preciso de nuevo una contención. No obstante, se debe intentar que la sujeción física dure el menor tiempo posible. (13)

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVO DEL ESTUDIO.
A estas situaciones tienen que enfrentarse con cierta frecuencia los profesionales con gran exigencia tanto a nivel profesional como institucional y requiere de una respuesta rápida y coordinada del personal sanitario. La presencia de un paciente agitado suele generar profundas reacciones en el personal, el cual puede, a su vez, ver comprometidas sus intervenciones hacia él. (1)

Existe abundante bibliografía sobre el manejo de este tipo de pacientes en los servicios de urgencias psiquiátricas, cómo abordarlos, pero no así del afrontamiento que hacen los profesionales ante estas situaciones, cómo se enfrentan a ellas y cómo les puede afectar tanto a nivel profesional como personal.

Conocer la repercusión en los profesionales que atienden a estos pacientes y los sentimientos que les generan, nos puede llevar a mejorar la calidad de la atención hacia ellos y favorecer así la relación terapéutica, proporcionando un cuidado integral al enfermo. No obstante, la finalidad principal de este estudio no se centra únicamente en una perspectiva psicológica sociológica, sino fundamentalmente ética.

El interés de este estudio se puede ver también en el beneficio que podría proporcionar para los propios profesionales el hecho de descubrir las debilidades en su formación, prevenir posibles riesgos derivados de la atención a estos pacientes agitados, conocer sus propios sentimientos sobre la violencia en general y sobre el paciente violento en particular, y en definitiva conocer todos aquellos factores generadores de estrés en estas situaciones, para poder posteriormente usar estrategias adecuadas para disminuirlo.

Además, no podemos olvidar que la medida terapéutica que discutimos sitúa al paciente en un estado de privación de libertad con implicaciones legales. Esta circunstancia está regulada desde el Código Civil, la Ley General de Sanidad y la constitución, por lo tanto, actuaremos bajo su autoridad. (8)

La salud Mental es un factor importante en el desarrollo progresivo y armónico de la sociedad. Por ello es necesario revisar nuestros conocimientos ante estas situaciones, para que se garantice siempre su integridad física y moral y se preserven sus derechos fundamentales.

No obstante, sin duda el objetivo primordial de esta revisión bibliográfica es descubrir los aspectos éticos y legales de la sujeción física como medida terapéutica ante pacientes con agitación psicomotriz; para así mejorar la calidad de la atención de los pacientes y los sentimientos generados en los profesionales.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA SUJECIÓN FÍSICA TERAPÉUTICA EN EL PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
La bioética plantea que hablar de aspectos éticos en cualquier área clínico-asistencial se basa principalmente en introducir junto a los hechos la cuestión de los valores.

Metodológicamente, la mayoría de los teóricos de la Bioética aceptan como punto de partida un sistema de referencia de carácter formal, expresado en dos principios:

Principio ontológico: “el ser humano es persona y en cuanto tal tiene dignidad y no precio”.
Principio ético: “en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen la misma consideración y respeto”. (15)
Este sistema de referencia se propone como exigible siempre y universalmente, es decir, como válido para cualquier ser humano y en cualquier situación, no admitiendo por ello excepciones.

Los grandes teóricos y fundadores de la bioética en Estados Unidos, Tom Beauchamp y James Childress son reconocidos fundamentalmente por haber establecido los cuatro grandes principios que, a su juicio, son asumibles por todos los seres humanos racionales. Estos principios son:

No maleficencia: obliga a no dañar a los demás (“primun non nocere”) y por lo tanto a realizar correctamente el trabajo profesional; o dicho de otro modo realizar buenas prácticas clínicas.
Justicia: Obliga a proporcionar a todos las mismas oportunidades en el orden de lo social; no discriminando o marginando.
Autonomía: exige reconocer que todas las personas, mientras no se demuestre lo contrario, son capaces de tomar decisiones y disponer de sí mismas libremente.
Beneficencia: Exige hacer el bien, según los “criterios de bien” del posible beneficiado o paciente y a representarle cuando éste no pueda hacerlo por sí mismo.
En la permanente toma de decisiones que exige la relación asistencial estos cuatro principios a veces entran en conflicto, tanto entre sí como con las consecuencias de los actos clínicos. El profesor Diego Gracia propone que deben ser dotados de una jerarquía interna que permita orientar aquellas situaciones en que no pueden ser preservados todos ellos. Así, la no maleficencia y la justicia marcan los mínimos éticos universales exigibles siempre (incluso por la ley) por ello se denominan de “primer nivel” y entrarían en el dominio de “lo público”.

Sin embargo, la autonomía y la beneficencia (que tienen que ver sobre todo con los proyectos vitales de las personas, con sus máximos éticos y sus propias jerarquías de valores), tendrán que ser protegidos y han de respetarse, pero no podrán ser absolutamente exigibles si ello supone hacer daño o discriminar, se les denomina “segundo nivel” y entrarían en el ámbito de “lo privado”. (15)

Cualquier intervención enfermera debe basarse en el respeto a la persona, y ello incluye, entre otros aspectos, el respeto a su libertad de movimientos, su salud y seguridad.

Entonces surge la pregunta ¿Cómo deben actuar las enfermeras ante una persona con riesgo de autoagresión y/o heteroagresión que requiere la aplicación de una contención mecánica?

La utilización de medidas de contención puede vulnerar algunos de los derechos fundamentales de la persona; por eso es necesario que se reflexione acerca de este problema ético y establezcan unos criterios de actuación respetuosos con los derechos inherentes a la persona.

Desde el punto de vista ético, la contención mecánica es una medida de urgencia que debe utilizarse como último recurso, después de que hayan fracasado el resto de medidas alternativas, como el abordaje o la contención verbal, las medidas ambientales y/o de conducta y la contención farmacológica.

El quehacer de las enfermeras consiste en velar por la promoción y protección de la salud y en garantizar la seguridad de las personas que están a su cargo. Es, precisamente, este quehacer lo que, en ocasiones, nos lleva a tener que aplicar medidas terapéuticas restrictivas a pacientes con riesgo de autoagresión y/o heteroagresión.

Siempre que esté justificada la aplicación de una contención mecánica deberán respetarse los principios éticos citados anteriormente:

Autonomía: Cualquier persona es un agente moral autónomo, es decir, tiene derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud. Por eso, la persona que requiera de la aplicación de una contención física deberá estar informada del uso de esta medida, y siempre que sea posible solicitar su consentimiento.
Si la persona es moralmente autónoma y rechaza cualquier tipo de restricción, siempre que sea posible, deberá respetarse su decisión. Por otra parte, si la persona carece de autonomía para decidir, la información y el consentimiento recaerán, en la medida de lo posible en el entorno más próximo a la misma.

Justicia: La aplicación de una medida de sujeción no puede actuar jamás como causa de discriminación de la persona. A pesar de su situación, la persona merece ser tratada con la máxima consideración y respeto.
Beneficencia: Cuando se decide aplicar la contención mecánica, las enfermeras deben esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no sólo protegerla de posibles daños.
Ante este tipo de intervenciones las enfermeras deberán asegurarse que los beneficios siempre sean superiores a los perjuicios.

No maleficencia: Se debe realizar correctamente la contención mecánica de un paciente realizando buenas prácticas clínicas.
Además, cualquier intervención debe respetar escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso en caso de que la persona, no sea consciente de este hecho. En una acción de limitación de la movilidad se procurará respetar en todo momento la intimidad de la persona y se velará para que el resto de profesionales también actúe con la misma finalidad. Por ello, la contención debe realizarse en un lugar protegido de la mirada de los demás. Una vez aplicada la contención debe evitarse que la persona quede expuesta innecesariamente a la mirada de terceros. También se debe tener presente la vulnerabilidad que presenta el paciente, y el elevado nivel de dependencia, por este motivo, requerirá una atención integral. (16)

Tal y como hemos dicho anteriormente, la sujeción mecánica es una técnica ampliamente utilizada por las enfermeras bajo indicación médica, generando situaciones de conflicto emocional, viviéndolo los profesionales de enfermería en primera persona.

Este problema que viven los profesionales enfermeros en primera persona provoca inconvenientes personales, profesionales y humanitarios. En la decisión de practicarla influye tanto la consideración social, como la vivencia subjetiva e íntima.

Surge el miedo a ejercer la crueldad por obedecer pautas de tratamiento. Partimos de la consideración de que la enfermera es la responsable ética y legalmente de los cuidados que presta o debe prestar en el ejercicio de su profesión, lo que implica considerar la oportunidad y pertenencia del uso de esta práctica.

Sobre estos aspectos existe un silencio en la bibliografía española, a pesar de emplearse en la mayoría de hospitales.

Recurrir a una sujeción mecánica es una alternativa dolorosa que genera pensamientos, sentimientos y sensaciones, pero a veces es forzada y forzosa para mantener un entorno seguro y defender su integridad, la de sus compañeros o la del equipo.

Su utilización suele dejar el sabor amargo de pisotear los derechos del ser humano. Sin embargo, entenderla como herramienta puede ayudar a quitar el tinte emocional de desastrosa.

Algunas de las sensaciones que se plantean en estudios demuestran que para la mayoría de profesionales es bastante desagradable realizar una sujeción mecánica. “Me tiembla la voz y la palidez” “El corazón se me sale por la garganta” “Si es de las fuertes te da mala leche, le tienes que hacer daño y te vas con la sensación de que le has agredido físicamente” “Me enfado conmigo misma, porque tengo una sensación, de pensar que es evitable y que igual podía controlarlo de otra manera”.

Los pensamientos recogidos se refieren a la fuerza que una sujeción implica, las interpretaciones desencadenadas por esta idea respecto al uso de la agresión y el consecuente malestar. Estas sensaciones ponen en marcha un proceso analítico de la experiencia y el remordimiento provocado por el sentimiento de culpa. Sin embargo, el convencimiento de no disponer de otras herramientas tranquiliza el sentimiento desagradable generado por su uso.

El silencio durante la contención es un imperativo ético y profesional. Discutir, explicar, replicar, suponen reforzadores para mantener la conducta disruptiva provocada por la activación emocional del proceso, obligándole a ofenderse, enfrentarse y defenderse.

El profesional requiere entrenamiento para salirse de las supuestas provocaciones, identificando su vivencia y sobre todo su reacción. Son necesarias grandes dosis de tranquilidad y autocontrol personal para desoír ofensas, amenazas y retos.

La autocrítica es una obligación y una necesidad cuando trabajamos con conductas. Es la cualidad con la que el equipo obtiene retroalimentación para mejorar la práctica, cambiar determinadas actuaciones, descargar emociones, revisar criterios de actuación y buscar estrategias alternativas de abordaje.

En mi opinión, la sujeción mecánica es una técnica que se debe emplear siempre como última alternativa tras el fracaso del resto de alternativas. No obstante, existe quien defiende las contenciones en psiquiatría como ejemplarizantes para modelar conducta, pero hay alternativas más adecuadas y didácticas, basadas en la escucha activa y acercamiento empático que posibilitan expresar sentimientos e ideas confusas.

A pesar de ello, la sujeción es una alternativa que posibilita la reflexión en el paciente, porque durante este tiempo, no puede hacer más que pensar, analizar, autocriticar, planificar y decidir. (17)

La contención mecánica de un paciente supone en sí misma un trauma tanto físico como psicológico que afecta en primer lugar al paciente y por extensión a quien lo lleva a cabo. En torno al procedimiento surgen múltiples connotaciones de orden físico, psíquico y legal por lo que es especialmente importante una adecuada protocolización del mismo.

En el orden físico, la técnica en sí tiene un carácter traumático por lo que comporta un riesgo para el paciente y el personal que lo lleva a cabo de ser lesionado. Un adecuado seguimiento del paciente contenido limitará el riesgo de que el paciente sufra complicaciones derivadas del hecho de estar inmovilizado en la cama.

A nivel psíquico, es importantísimo el abordaje verbal de pacientes antes, durante y después de la realización de la técnica. Esto puede ser fundamental para desactivar la agresividad del paciente y que la contención no sea, en lo posible, un hecho traumático.

La inmovilización mecánica de un paciente debe estar plenamente justificada y ser considerada como último recurso terapéutico.

El paciente agitado nos provoca habitualmente una sensación de ansiedad y temor ante lo desconocido y a no saber controlar una situación muchas veces impredecible.

Para terminar me gustaría reseñar la importancia de considerar y tratar al paciente con desórdenes psíquicos como a una persona con respecto a su personalidad, dignidad humana, e intimidad. (5, 18)

ASPECTOS LEGALES DE LA SUJECIÓN FÍSICA TERAPÉUTICA EN EL PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Los aspectos legales de las urgencias psiquiátricas constituyen un tema relevante en la actualidad debido a sus importantes implicaciones. Se tiene que trabajar en las condiciones genéricas de urgencia que requieren una valoración y actuación rápidas, con pacientes que en ocasiones no están en el nivel pleno de capacidad, respetando la confidencialidad, el secreto médico y el derecho al consentimiento informado.

En España, tradicionalmente, la preocupación médico-psiquiátrica por cuestiones éticas o legales ha sido escasa. La institucionalización facilitó el predominio de una cultura paternalista.

La reforma psiquiátrica, al ingresar psiquiatría en la sanidad general y establecer dispositivos asistenciales comunitarios ha creado un nuevo tipo de relaciones entre profesionales y pacientes, basada en el principio de autonomía.

El conocimiento de la legalidad vigente, de los problemas legales y los imperativos éticos que rigen nuestra práctica asistencial (sobre todo en la situación genérica de urgencia), es imprescindible para todos los profesionales de la salud mental.

En primer lugar, por el respeto que debemos a nuestros pacientes. En segundo lugar, para favorecer nuestra profesionalidad y por último, una mayor seguridad en unos tiempos judicializados. (19)

A continuación haremos una revisión de los aspectos legales más destacados en la situación de urgencia psiquiátrica que precisa medidas de contención mecánica/física.

En esta acción concurren dos circunstancias fundamentalmente: se aplica un plan terapéutico casi siempre sin el consentimiento del paciente y se le priva de libertad. La regulación de estas acciones se encuentra recogida en el capítulo de la tutela del artículo 211 del Código Civil y en art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento civil (internamientos involuntarios) y en el art. 10 de la Ley general de sanidad (consentimiento informado).

Privación de la libertad del sujeto.
La legislación vigente pretende cumplir el mandato constitucional por el que la privación de libertad debe estar sometida a la tutela judicial. Esta es la razón por la que toda inmovilización de un paciente (no sólo en sujeciones involuntarias, sino también en aquellas que son aceptadas por el paciente o familia, e incluso cuando es el propio paciente quien la solicita) debe ponerse en conocimiento del juez.

Debe solicitarse una autorización judicial con anterioridad a la inmovilización del paciente. De acuerdo con el artículo 211 del Código Civil, el médico, ha de comunicar al juez las razones por las que considera necesario sujetar al enfermo, y el juez procederá a la autorización pertinente o a su denegación.

En situaciones de urgencia en la que fuera necesaria la adopción inmediata de la medida por el bien del paciente, la ley permite al personal facultativo ejercer la acción, pero dando cuenta a un juez en un plazo de 24 horas. El juez recabará entonces la información pertinente y podrá aceptar la indicación o revocarla. (19)

Por tanto, el juez se convierte en garante de los derechos de estas personas y deberá visitar al paciente en un plazo de 72 horas para ratificar o no la medida de internamiento involuntario.

Probablemente la gran mayoría de los pacientes con ingreso voluntario que sufren un cuadro de agitación pasan a ser pacientes con un internamiento involuntario con las consecuencias legales que ello conlleva. Así mismo proceder a un internamiento forzoso supone el haber agotado todas las medidas terapéuticas habituales y, en definitiva, haber fracasado en el plan establecido para el paciente.

Se trata de un internamiento en contra de la voluntad en personas que no pueden decidirlo por sí mismas debido a un trastorno psíquico.

El artículo 763 de la nueva ley de enjuiciamiento civil de 2000 regula el internamiento en nuestro país. (20) Dice textualmente:

“El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

El personal por su parte debe saber que el paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo su proceso y a que se garantice la intimidad y la asistencia plena y de calidad a lo largo de su internamiento. (21)

Acción terapéutica sin el consentimiento del paciente.
La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, por lo que ante una indicación médica de realizar una contención o sujeción física se debe informar al paciente de dicho procedimiento.

Cuando el paciente, según el criterio médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se facilitará a las personas vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, o en su caso, a representantes legales. (Art 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre). Si no existen acompañantes para transmitir información, el profesional adoptará las medidas necesarias acordes a la Lex Artis.

El médico responsable de la indicación de la contención o sujeción deberá informar de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias del procedimiento.

La información se facilitará con carácter previo a la adopción de la medida terapéutica, siempre que las circunstancias lo permitan, y durante el tiempo que se mantenga la misma. El paciente debe participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso asistencial. (9)

También cabe la posibilidad de que sea el propio médico quien decida la intervención, cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente o para terceros y no sea posible conseguir su autorización, consultando, siempre que las circunstancias lo permitan, a sus familiares o allegados (artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre y artículos 6 y 8 del convenio de Oviedo). (22, 23) La realidad es que en las situaciones urgentes, no podremos en muchas ocasiones utilizar el consentimiento informado.

La contención mecánica se realiza habitualmente sin consentimiento del paciente por lo que constituye una privación temporal de la libertad y se consideraría un ingreso y/o tratamiento involuntario (art. 763 de ley enjuiciamiento civil).

No obstante, cualquier acción terapéutica requiere el previo consentimiento escrito del usuario, excepto en los siguientes casos (recogidos en el artículo 10 de la ley general de sanidad):

Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso este derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimientos.
En los casos que requieren sujeción, lo frecuente es que se presenten simultá