Las neurociencias y las psicoterapias.

Las neurociencias y las psicoterapias.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2003; 7(1)

Hugo Morales Córdova.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL PERU
FACULTAD DE LETRAS Y CIENCIAS HUMANAS
Especialidad de Psicología
Apartado postal 1761
Lima-Perú
E-mail: a19973066@pucp. edu. pe
PALABRAS CLAVE: neurociencias, Psicoterapias, Eficacia, terapia conductual-cognitiva, psicoanálisis.
KEYWORDS: Neurosciences, Psychotherapies, Efficiency, Behavioral-cognitive therapy, Psychoanalysis. )

Resumen
En el articulo se discute sobre la eficacia de las psicoterapias abordadas desde los avances de las neurociencias.
Se plantea la posibilidad de emplear criterios neurocientíficos que predigan la eficacia de los resultados de las
psicoterapias, para lo cual se presentan evidencias de los efectos, a nivel del sistema nervioso central, de dos
importantes orientaciones terapéuticas: 1. la terapia conductual-cognitiva, y 2. el psicoanálisis. Se concluye que
los aportes de las neurociencias en este terreno son centrales, aunque no excluyentes ni únicos, para garantizar la
prestación de una atención psicológica de calidad.

Abstract
In the article one discusses the efficiency of the psychotherapies approached from the advances of the
neurociencias. There appears the possibility of using criteria neurocientíficos that predict the efficiency of the
results of the psychotherapies, for which evidences of the effects appear, to level of the nervous central system,
of two important therapeutic orientations: 1. la behavioral - cognitive Therapy, and 2. el Psychoanalysis. One
concludes that the contributions of the neurociencias in this area are central, though not exclusive not even only
ones, to guarantee the presentation of a psychological attention of quality.

Los hallazgos neurocientíficos de la década del cerebro han resultado valiosos para la comprensión del
funcionamiento de los procesos mentales y la conducta en la iniciada década del comportamiento (OMS-APA,
2001). La integración de estos hallazgos a las diversas aplicaciones de la ciencia cognitiva, nos ha proporcionado
una lectura holística del funcionamiento del aparato mental, testando e integrando los aportes de modelos
aparentemente contradictorios como el psicoanálisis y la psicología Cognitiva, en una metateoría Dinámicocognitiva sobre las leyes y principios que regulan el funcionamiento de la actividad mental y los estados de
conciencia.
Son especialmente valiosas las contribuciones de estos encuentros al dominio de la intervención psicológica
clínica, en tanto esclarecen el impacto de acción y el radio de influencia de diversas orientaciones
psicoterapéuticas, así como las verdaderas bondades de sus aplicaciones en términos de eficacia. Algunos
estudios en este campo se han concentrado en encontrar resultados significativos, válidos y replicables en los
siguientes tópicos.
1. Neurofísica de la palabra (estructura profunda y aspectos semánticos).
2. Respuesta cerebral generalizada de la percepción de palabras.
3. memoria y el procesamiento de la información verbal, paraverbal y no verbal.
4. Arquitectura cerebral y cognitiva del sistema prefrontal, límbico y amigdalino.
5. miedo condicionado y mecanismos de defensa.
6. Específicamente en eficacia de las psicoterapias: Programación Neurolingüística, terapia Racional Emotiva,
terapia Conductual, terapia Cognitiva, terapia Conductual-Cognitiva, Terapias de orientación dinámica (Bowlby) y
psicoanálisis (Estudios de meta-análisis de eficacia de proceso y de resultado; Barlow, 1992).
7. Técnicas psicoterapéuticas: reestructuración cognitiva, biofeedback, desensibilización sistemática, insight y
atención libre flotante (sistemas atencionales de foco dividido).
8. personalidad, inconciente cognitivo y dinámico (neurociencia de la personalidad, neuroarquitectuta de los
sistemas inconsciente y consciente).

Por otro lado, como se mencionó, es importante caer en la cuenta de que estos estudios persiguen más que
resultados interesantes, evidencias para determinar ­a este nivel- en qué medida podríamos esperar que
determinado tratamiento psicoterapéutico consiga efectos positivos y en el menor tiempo posible a los pacientes
que pretendan hacer uso del mismo. Un criterio inicial que escogeremos para discutir sobre la magnitud de los
efectos duraderos de las prácticas psicoterapéuticas (en este caso, de la terapia cognitiva y el Psicoanálisis) serán
las modificaciones a nivel del sistema nervioso central como predictores de cambios a nivel del comportamiento
(en términos de nuevas formas de pensar, sentir y actuar). Posteriormente, presentaremos el caso del estrés post
traumático como el modelo más desarrollado dentro de esta línea de investigaciones para finalizar discutiendo
sobre las implicancias de estas discusiones en la eficacia de las técnicas psicoterapéuticas.
neurofisiología y psicoterapias: algunos hallazgos
La palabra ­hablada- es producida por vibraciones del aire en las cuerdas vocales, que son transportadas a través
del aire en unión de sonidos coordinados que alcanzan el oído (oído interno- corteza temporal auditivo primaria y
núcleo amigdalino- cortex de asociación temporal y prefrontal- cortex parietal de asociación- hipocampo- cort.
occipital- sist. límbico- hipotálamo- hipófisis- tronco cerebral- SNA).

La palabra es procesada holísticamente en el cerebro=participación de acción en masa aunque existe prevalencia
de zonas específicas en función del contenido (significado) y la estructura gramatical y fonológica del discurso (H.
D. àprosodia). La palabra actúa en el cerebro a nivel molecular como agonista, agonista inverso y antagonista de
neurotransmisores como la dopamina, acetilcolina, serotonina, norepinefrina, entre otras monoaminas y
catecolaminas, así como en la enzima MAO (monoaminoxidasa) a través de circuitos diferenciados de
procesamiento superior y basal, y en distintas fases de la transmisión del impulso nervioso.
El cerebro es un sistema semiótico. Una palabra produce modificaciones:
córtico- hipotalámico troncoencefálicos- viscerales-tisulares- moleculares, que son cambios a nivel celular y
molecular. Las palabras llegan a las diferentes estructuras nerviosas y orgánicas paso a paso, y poseen el poder
de alterar el estado bioquímico de nuestro organismo, así como construir, deconstruir o reconstruir redes
neuronales que permitan estilos saludables de procesamiento de la información (y sea una experiencia emocional
correctiva).
Freud (en "Lo inconciente", 1915)
órganos ("el lenguaje de órgano u
palabras (¿ALEXITIMIA?) por las
Neuroendocrino, generando lo que

propuso una teoría sobre cómo el cuerpo habla de su malestar a través de los
ORGANSPRACHE") cuando el malestar no puede ser simbolizado y colocado en
neuroestructuras corticales, y es colocado en el cuerpo a través del eje
comúnmente conocemos como enfermedades psicosomáticas.

Muchos de los procesos psicológicos (como los neurológicos) yacen en la base del Ice berg, y desde allí realizan
operaciones cognitivas (lingüísticas y de pensamiento) regidas por una lógica racional espacio-temporal, que
corresponde al área de Wernicke, la corteza prefrontal y el hipocampo, así como a través de una lógica noracional, atemporal, analógica, de contradicción, condensación y desplazamiento en el sistema Límbico (en la que
somos inconcientes del proceso pero no del resultado). Sin embargo, poseemos un sistema semiótico no cognitivo
sub cortical, capaz de procesar significados universales (preponderantemente afectivos: la palabra mamá p. e. ) en
áreas no lingüísticas (lenguaje primario) desde edades tempranas. El cerebro está equipado para reconocer en la
palabra realidades virtuales complejas sugeridas (e inducidas p. e. creando memorias falsas) por sus contenidos
(cerebro virtual) involucrando respuestas fisiológicas y emocionales generalizadas. Las personas y los animales
pueden condicionarse hacia el estímulo de ciertas palabras, casi independientemente de la inflexión, el tono, los
decibeles o su estructura gramatical.
En una hipótesis aún controversial, el Neuropsicoanálisis (Journal of Neuro-psychoanalysis, 2001, Vol. 6, No. 1)
propone la existencia de neuroestructuras capaces de procesar el lenguaje metafórico (fuertemente relacionado
con la inmunidad-Hemisferio derecho) análogo a un esquema prototípico de todas las respuestas lingüísticas
concientes y voluntarias, dicho esquema es el dominio verbal del Yo, del Super Yo y del ello, sugiriendo así el
fundamento de la función instintiva que cumple el lenguaje para expresar los deseos, las apetencias y los actos
voluntarios, así como las sentencias morales a través de la palabra más que con los actos (desde los 3 años
aproximadamente, los niños se sirven del lenguaje para expresar su conducta moral).
Existe evidencia que respalda esta hipótesis: casos de lobotomías radicales de áreas cerebrales lingüísticas en
pacientes epilépticos (sin regeneración dendrítica, sináptogénesis ni neuroplasticidad de áreas compensables),
pueden todavía procesar información lingüística, y naturalmente información paraverbal y no verbal.
La palabra establece nuevas sinapsis, arborización dendrítica, aumento de la neuroplasticidad y cambios en el
metabolismo de la glucosa y el oxígeno en el neurosoma, de aquellos circuitos encargados de estas funciones, así
como de otros que aparentemente no tendrían mucho que ver (redes córtico-límbico-troncales).

Se sabe que a un mayor repertorio léxico, existe mayor velocidad de conducción del impulso nervioso (entre los 5
y 18 años), así como una mielinización más rápida de las fibras nerviosas a edades tempranas por estimulación
auditiva con interacción humana, de todo el cerebro, especialmente la región prefrontal. La palabra (según su
finalidad comunicativa y dependiendo de cada caso) es tan efectiva, selectiva y específica como las drogas
psicotrópicas a nivel cerebral.
En la psicoterapia, indistintamente de su efecto preponderante en alguno de los múltiples sistemas de memoria, y
de la orientación de la misma, la palabra genera engramas y circuitos electroquímicos estables (life span) que
condicionan una particular manera de re-pensar (y re-sentir), de tal forma que el lenguaje refuerza
lingüísticamente (a través de ciertas representaciones que pasan por lo lingüístico) la estructura de la
personalidad (la gente se habla a sí misma) o la modifica. Por ello, la psicoterapia puede producir priming
(imprimaciones) cuyos efectos pueden durar toda la vida, especialmente a nivel del sistema conativo-volativo
(Ortiz, 1998), sistema de enorme importancia en tanto constituye el planificador y organizador de la conducta
motivada, motor que está a la base de cualquier acto humano.
Existen significados universales, transculturales y filogenéticos que evidencian (hipótesis psicoléxica de los big five
p. e. ) un sistema de procesamiento común para representaciones socialmente compartidas que no atraviesan la
relatividad cultural (algunas hipótesis de Jung podrían ser de extraordinario valor para comprender esto). La
propiedad central del poder de la palabra es su contenido simbólico (su capacidad de representar virtualmente
algo en la mente, manipularlo y percibirlo con el resto de los sentidos), del cual la anatomofisiología del cuerpo es
sensible (Imaginiería y visualización dirigida) para realizar cambios terapéuticos físicos (Health Psychology).
El cuerpo está impregnado de significados (está inervado de símbolos), con signos que representan lo conciente y
símbolos que representan lo inconciente. El símbolo está casi inervado en la mente desde el cuerpo a través de
una estructura neurosimbólica (Chomsky, 1971; Fodor, 1981; Riviere, 1990 y Vygotski, 1920) aún desconocida,
presente desde los primeros meses de vida y construyendo significados. El símbolo (mas no las leyes que lo
manipulan) es casi orgánico, es decir forma parte de la fisiología del organismo. Sus principios de funcionamiento
autárquico son no-concientes, sensibles a lo inconciente y afectado directamente por variables histórico-culturales
que determinan su realidad (Psicología Biocognitiva). La terapia es un (re-)aprendizaje, genera nuevos engramas
(sistema de enlace, se debe a la plasticidad en las relaciones interneurales + contactos y mayor número de
dendritas y receptores) de memoria permanente que afectan estados de bienestar subjetivo y de procesar la
información.
La sesión de psicoterapia (sin importar sus orientaciones) se dirige hacia la corteza y hacia las estructuras de
respuesta emocional, y se asocia a las estructuras de la memoria donde deposita los cambios, y de donde extrae
insumos para lo mismo. Plasticidad sináptica: se proyectan nuevas dendritas hacia las neuronas. Una psicoterapia
(p. e. modificación para que mejore el sistema inmunológico o la reactividad cardiovascular) produce cambios
permanentes en las estructuras nerviosas. Esto explica cómo los estados mentales influyen sobre el cuerpo, así la
actividad mental produce cambios físicos que pueden ser dirigidos terapéuticamente (principio empleado en la
terapia conductual de innovación creativa: TCIC de Grossarth-Maticek; 1992).

Sobreexcitación del sistema córtico-amigdalino
Las vías eferentes amígdalo-corticales son mucho más numerosas y gruesas, que las fibras que descienden de la
corteza prefrontal (región orbitofrontal de la evaluación pensante) hacia el sistema límbico y la amígdala. En
ambos casos, la relación es de doble sentido y de influencia interdependiente. Por ello, por ejemplo, emociones
como la ira no hacen referencia solamente a una reacción psicológica determinada y a los actos derivados de
expresarla o inhibirla, sino que también hacen referencia a pensamientos hostiles hacia la fuente de dicha
emoción o hacia algún agente del entorno. Por tanto, no tiene sentido sugerir que una evaluación cognitiva
termina cuando la próxima emoción empieza: es bastante claro que la actividad cognitiva continua y forma parte
importante de la respuesta emocional.

El caso del trastorno de estrés post-traumático
Las recientes investigaciones sobre la biología del trastorno de estrés postraumático han revelado que las
personas que sufren esta afección presentan una serie de alteraciones neurobiológicas, entre otras las siguientes:
disminución del volumen del hipocampo, sitio relacionado con la regulación de la memoria y que interviene en la
extinción de los condicionamientos, por lo cual la hipotrofia del hipocampo dejaría al sujeto con menor capacidad
para la extinción de las respuestas condicionadas que hacen que cualquier estímulo que se asocie al trauma
desencadene el recuerdo del mismo.
La inyección de yohimbina y lactato producen recuerdos de la experiencia traumática en forma de "flashbacks". Es
decir, a partir del trauma queda una sensibilización a nivel neurobiológico ya que no sólo todo lo que
psicológicamente se asocie ulteriormente con la situación traumática, y que la evoque de alguna manera,
desencadena el recuerdo en forma de "fogonazo" sino que sustancias que actúan sobre centros cerebrales son
capaces, también, de producirlo. Evidencia de que ha habido una modificación de estos centros. Disminución del
cortisol en sangre, en saliva y en orina, lo que va en contra de los prejuicios intuitivos que hubieran hecho pensar
que el cortisol, que aumenta en el estrés normal, debería estar incrementado.
Esta disminución del cortisol en sangre permite diferenciar claramente el trastorno por estrés postraumático del
trastorno por estrés crónico, delimitando al primero como un cuadro bien definido. Hay una alteración crónica,
estable, en el eje endocrino hipotálamo-hipófisis-adrenal. Aumento de la hormona tiroidea en sangre.
Alteración de ciertas propiedades de las células sanguíneas: aumento de los receptores glucorticoides de los
linfocitos, disminución de la captación de serotonina en las plaquetas, disminución de la actividad de la
monoamino oxidasa en las plaquetas. Alteraciones importantes del funcionamiento cerebral como muestran los
estudios de Ruiz Solís, Mingote, Gozalo y colab. (2000). Estos autores, mediante la técnica de neuroimagen con
SPECT cerebral, estudiaron 23 casos de trastorno de estrés postraumático y 11 sujetos como control.
Realizaron a ambos grupos dos exámenes: uno en condiciones basales (sin activación psicológica) y otro
mediante la activación psicológica producida con el recuerdo de la situación traumática. Encontraron diferencias
significativas entre los dos grupos (el de trastorno de estrés postraumático y el control) tanto en condiciones
basales (sin activación) como cuando eran activados.
Comparando las medias de las diferencias en el grupo control entre condición basal y condición de activación, sus
hallazgos muestran que tras la activación hay incremento del metabolismo y del flujo cerebral en todas las
regiones cerebrales, siendo estadísticamente significativo el incremento en la región medial temporal izquierda,
temporal derecha, occipital y frontal superior izquierda. Por el contrario, en el grupo con trastorno de estrés
postraumático, en condiciones de activación, hay una disminución del metabolismo y del flujo cerebral en todas
las regiones cerebrales, excepto en la zona occipital.
Estos resultados van en contra de lo que intuitivamente, y en un "a priori", se podría pensar, que los que sufren
de trastorno de estrés postraumático, al recordar la condición precipitante, aumentarían su flujo sanguíneo y
metabolismo cerebral. Lo que muestra que se requieren de estudios experimentales que pongan a prueba
nuestros supuestos.
Entre los estudios sobre la neurobiología de la memoria de situaciones emocionalmente importantes, uno que
merece destacarse es el de Larry Cahill (Center for the Neurobiology of Learning and Memory, Universidad de
California (1996), http://www. cnlm. uci. edu). /
La tesis que Cahill ha demostrado mediante estudios experimentales, es que las experiencias emocionalmente
significativas están reguladas por un sistema neurobiológico endógeno que se activa en función de la importancia
de las mismas, lo que parecería ser un mecanismo adaptativo generado a lo largo de la evolución: si se recuerdan
más las situaciones de peligro, el sujeto está mejor preparado para evitarlas. El sistema de fijación de las
memorias con significación afectiva tiene dos componentes:
o Las catecolaminas epinefrina (adrenalina)
acontecimiento cargado afectivamente, y
o El complejo anatómico de la amígdala.

y norepinefrina (noradrenalina) favorecen la fijación del

La inyección de adrenalina inmediatamente después de una experiencia importante afectivamente aumenta el
recuerdo de la misma actuando, sobre todo, a nivel de la amígdala cerebral. Esto fue demostrado en estudios con
animales en el laboratorio de McGaugh en el que trabaja Cahill. El mérito de Cahill es haber diseñado
experimentos que prueban que lo mismo sucede en los humanos, con particular relevancia para los sucesos
traumáticos. Cahill realizó varios tipos de experimentos, de los cuales mencionaremos dos:

1)Se le mostraron a sujetos experimentales escenas con una historia cargada emocionalmente (un niño sufre una
accidente de coche) y otras equivalentes pero en la que falta la escena del accidente. Como era de esperar,
cuando a la semana se les hace un test sobre cuánto recuerdan de ambas escenas, se recuerda más la historia
cargada afectivamente. Pero si una hora antes de la experiencia en que se hacen ver las dos historias se inyecta
un bloqueante de los receptores beta-adrenérgicos sobre los que actúan la adrenalina y la noradrenalina,
entonces la historia cargada emocionalmente pierde el poder de ser más recordada que la neutra.
Este trabajo muestra que las catecolaminas intervienen en la fijación de las experiencias con alto significado
emocional a nivel cerebral y que el bloqueo de las mismas disminuye el recuerdo. La prueba de que se trata de
catecolaminas a nivel cerebral y no periférico es que sólo un bloqueante que pase la barrera hemato-encefálica, y
que llega al cerebro, produce el efecto mencionado. Los bloqueantes que actúan a nivel periférico -no penetran en
el cerebro- carecen de esa acción sobre la memoria afectiva.

2)A 36 sujetos sanos, a quienes se les mostraron 11 diapositivas con escenas cargadas emocionalmente, se los
dividió en 3 grupos que recibieron cada uno de ellos, una hora antes de visualizar las escenas, una de las tres
sustancias siguientes: 1) yohimbina, que activa el sistema noradrenérgico; 2) metoprolol, que bloquea el sistema
noradrenérgico; 3) un placebo. Los sujetos que recibieron yohimbina recordaron más detalles y diapositivas de las
escenas cargadas emocionalmente y los que recibieron el beta bloqueante recordaron menos.
Lo anterior ofrece apoyo experimental a las tesis psicoanalíticas acerca de que el estado emocional del sujeto en
el momento de la experiencia traumática interviene de manera decisiva en cómo ésta es procesada, pero no sólo
el tipo de fantasía -el factor más enfatizado- sino, también, el estado de activación neurovegetativo existente.
En la actualidad, Cahill está realizando estudios en los que se inyectan bloqueantes de las catecolaminas a
personas que acaban de tener un accidente de tránsito (dentro de las primeras 2 horas), o fueron asaltadas o
violadas, para ver si ello produce una menor tasa de trastornos de estrés postraumático.
Un aspecto a destacar es que no sólo la situación traumática específica (accidente, violación, asalto, etc. ) que
precede a la emergencia del trastorno de estrés postraumático interviene como causa del mismo, o que los
traumas previos -especialmente los infantiles- preparan el camino para que el acontecimiento precipitante tenga
poder patógeno, sino que los "flashbacks", y la re-experienciación emocional de los recuerdos intrusivos que
forman parte del cuadro refuerzan, a nivel psicológico y biológico, a los acontecimientos vividos en la realidad.
En el trastorno de estrés postraumático, cada recuerdo intrusivo, lejos de ser abreactivo es retraumatizante. Por
lo que las intervenciones presuntamente catárticas terminan siendo iatrogénicas. El factor terapéutico es probable
que resida en la resignificación del suceso en el contexto de un vínculo humano reasegurante (¿a qué les huele
eso de vínculo?. . . y lo dicen INVESTIGADORES COGNITIVOS, he allí la importancia del vínculo terapéutico en la
psicoterapia, independientemente de la orientación de ésta).

Metodologías y estudios de eficacia en psicoterapias
En 1980, Agras y Berkowitz (l980) publicaron un modelo de investigación clínica que todavía es útil para
determinar y confirmar la efectividad de procedimientos psicológicos específicos. La primera etapa implica evaluar
el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico, así como
examinar la variedad de los orígenes o fuentes de las ideas acerca del desarrollo de los nuevos procedimientos, o
la potenciación de los procedimientos existentes para el trastorno o problema en cuestión. Algunas de estas
fuentes incluyen:
investigación básica, desarrollos teóricos nuevos, o innovaciones hechas por clínicos innovadores que trabajan en
el área. Una vez que un procedimiento potencialmente útil es desarrollado o descubierto, el siguiente paso es,
generalmente, la realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento
comparándolo con la ausencia de tratamiento. En la evaluación de las intervenciones farmacológicas, esta etapa
sería similar al estudio "de etiqueta abierta" (open label), en el cual la medicación es comparada con el
tratamiento habitual y usual, y con la ausencia de tratamiento, sin los apropiados controles experimentales en
uso.
Si la eficacia de un procedimiento psicológico queda establecida en estas etapas iniciales, entonces el proceso
continúa con un análisis de los componentes del tratamiento empleado y/o con los resultados de los estudios de
resultados comparativos de corto plazo, comparando el tratamiento con otras intervenciones alternativas para un
problema específico. En el contexto de la evaluación de las psicoterapias, las intervenciones alternativas son casi
siempre procedimientos de control de placebo o procedimientos psicológicos creíbles ya existentes. Esta estrategia

es a grandes rasgos similar al control placebo doble-ciego utilizado para evaluar agentes farmacológicos.
Si la efectividad de un procedimiento psicológico es confirmada en estas pruebas, los objetivos adicionales serán
establecer los efectos a largo plazo del tratamiento, así como determinar la manera más eficiente para difundirlo y
distribuirlo.
El paso final es lo que Agras y Berkowitz (1980) han denominado eficacia de campo, que se refiere a asegurar la
factibilidad y generalidad de los tratamientos experimentales cuando se aplican en encuadres (contextos) clínicos
típicos.
Con el creciente reconocimiento de que tenemos tratamientos psicológicos efectivos, así como tratamientos
efectivos con drogas para cierto número de trastornos, ha surgido, entre los gestores de políticas de salud mental,
una nueva estrategia llamada "criterios de excelencia de la práctica clínica" (best-practice o clinical practice
guidelines) (Barlow 1994a). En los Estados Unidos el Congreso ha creado una nueva agencia federal llamada
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, Agencia para Políticas de Investigación y Cuidado de la
Salud). El único objetivo de esta agencia es determinar la efectividad de los tratamientos para trastornos
específicos y promulgar pautas de tratamiento adecuadas para trastornos específicos basadas en esa información.
El objetivo más importante de este tipo de esfuerzos es el de corregir la enorme variabilidad en los tratamientos
aplicados, ya que un número indefinido de pacientes podría estar recibiendo tratamientos ineficaces, o bien
tratamientos sin eficacia probada para un trastorno dado, a pesar de que existen tratamientos efectivos. Estos
criterios de excelencia de la práctica clínica, que tienen su origen en trastornos médicos, se han expandido
rápidamente ahora a la totalidad del espectro de trastornos psicológicos.
En múltiples y sutiles formas, estos criterios de excelencia están asumiendo la fuerza de ley. Por ejemplo, en
varios de los estados de EEUU, los profesionales que pueden demostrar que han seguido estos criterios de
excelencia en su práctica clínica pueden ser inmunes a los juicios por mala praxis. Por el contrario, los
profesionales que se alejan demasiado de estos criterios de excelencia en la practica clínica se exponen a
onerosos litigios en juicios de mala praxis, en el caso de resultados adversos.
Dado que el desarrollo de criterios de excelencia en la practica clínica es tan crucial, un grupo de trabajo
designado por la APA y presidida por uno de los autores (David Barlow), desarrolló recientemente un modelo para
interpretar y evaluar los criterios de excelencia en las intervenciones clínicas en el área de atención de la salud
comportamental (APA, 1995). Este modelo requiere que estos criterios de excelencia para la atención de la salud
comportamental sean construidos sobre la base de dos consideraciones simultáneas o "ejes". El primero es que
los criterios tomen en consideración una rigurosa evaluación de las evidencias científicas, con el objetivo de medir
la eficacia de cualquier intervención dada. El segundo eje especifica que los criterios de excelencia consideren la
aplicabilidad y factibilidad de la intervención en el marco local donde es ofrecida, y también determinar la
posibilidad de generalizar una intervención con eficacia establecida.
En los años recientes, los términos validez interna o eficacia han sido usados casi siempre para describir la
información emanada de estudios del primer eje. Los términos validez externa o efectividad (effectiveness), en
tanto, han sido usados algunas veces para describir el segundo eje. Sin embargo, el término escogido por el
grupo de trabajo de la APA para este segundo eje es el de utilidad clínica.

El propósito de este modelo es proveer una "hoja de ruta" para construir y evaluar los criterios de excelencia en la
práctica clínica que actualmente están proliferando y llegando desde diversas fuentes (tanto públicas como
privadas).
Sin embargo, este modelo también extiende el modelo de Agras y Berkowitz (1980) poniendo al día y
complejizando el concepto de eficacia de campo. Específicamente, el status corriente de las intervenciones
psicológicas, como hemos visto antes, refleja el hecho de que tenemos acumulados suficientes estudios de validez
interna o de eje de eficacia, como para declarar que ahora tenemos tratamientos efectivos. Sin embargo,
sabemos poco acerca de la factibilidad y de la posibilidad de generalizar esos tratamientos cuando son aplicados
en los contextos para los cuales fueron diseñados, tales como clínicas, hospitales y centros rurales de salud. Por lo
tanto, el reto que tenemos frente a nosotros es determinar la utilidad clínica de las intervenciones psicológicas con
eficacia probada, modificar esas intervenciones para que sean de máxima eficacia en las diferentes situaciones en
las que serán usadas, y descubrir la mejor manera de difundir estos abordajes, relativamente nuevos, para llegar
al mayor número de profesionales y pacientes.
La investigación clínica ha demostrado que los tratamientos psicológicos, como los utilizados con pacientes
ambulatorios, son claramente efectivos para una cantidad de trastornos mentales, comparándolos con
intervenciones creíbles, caracterizadas como placebo. Por ejemplo, Andrews y colegas, utilizando la metodología
de meta-análisis, identificaron los tamaños de efecto promedio y los números de sujetos asociados con estudios

desarrollados sobre tratamientos farmacológicos durante los años `80. Estos tamaños de efecto, y los estudios que
los produjeron, fueron considerados suficientes por la Organización Mundial de la Salud, y los tratamientos con
drogas fueron incluidos en el listado de la OMS como tratamientos farmacológicos esenciales. Los tamaños de
efecto identificados a partir de estos tratamientos farmacológicos exitosos fueron entonces comparados con los
tamaños de efecto de los tratamientos psicológicos basados en estudios publicados.
Los autores utilizaron, además, una serie de rigurosos criterios de inclusión. antes de determinar la existencia de
un tratamiento efectivo.
Estos criterios incluían:
1)La existencia de por lo menos tres estudios independientes.
2)Suficiente especificación del tratamiento psicológico como para permitir su réplica.
3)Diagnóstico claro del trastorno clínico que había sido tomado como objeto de investigación.
4)La capacidad de calcular los efectos y los desvíos standard, comparadas con un tratamiento psicológico similar
"placebo".
Usando estos criterios, los autores identificaron 29 estudios realizados sobre 6 trastornos que fueron incluidos en
el meta-análisis. Como se hace evidente en la tabla 1, la terapia cognitivo-conductual fue efectiva para un número
de trastornos mentales, incluyendo el abuso y dependencia del alcohol, trastorno depresivo mayor, trastorno de
pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, e inclusive esquizofrenia (en
combinación con medicación).

Tabla 1 Ejemplos de tratamientos psicológicos validados empíricamente

Sin embargo, en un estudio longitudinal (n sobreviviente=100, 50% en cada grupo) de más de 20 años del
instituto para el desarrollo de las neurociencias y la conducta de la universidad de Stanford (2002) se encontró
que las personas tratadas a través de psicoanálisis durante 10 años en promedio (en muestras de adultos medios
equivalentes en edad, sexo, trastorno y demás variables relevantes para la recuperación: redes de soporte, estilos

de personalidad, entre otras), el 90% de los pacientes se recuperaron, no tuvieron recaídas, mostraron un mayor
ajuste emocional y presentaron una baja prevalencia de enfermedades físicas y mentales, frente al grupo
equivalente intervenido mediante la terapia cognitivo-conductual, el cual mostró un 30% de mejoría menor de lo
alcanzado por el grupo de pacientes tratados con psicoanálisis (obtuvieron 60% de mejoría). Los respectivos
controles de ambas muestras no alcanzaron mejorías superiores estadísticamente significativas respecto a sus
correspondientes grupos experimentales. Al morir, sus necropcias revelaron los cambios indicados por la RMf a
nivel cerebral en grupos similares equivalentes.

Neurológicamente ¿qué representa hacer conciente lo inconciente?
Aún no existen estudios válidos y estadísticamente significativos y metodológicamente estrictos al respecto. Los
hallazgos de LeDoux (1995) son la única evidencia científica sobre la existencia concluyente de fenómenos
psíquicos represivos correspondientes a la definición "operacional" de lo inconciente en un máximo de
sobresimplificación. La única terapia validada y reconocida por la APA, basada en algún modelo dinámico (apego)
es la de Bowlby (en Alemania).

Conclusiones
1. La necesidad de realizar y conocer estudios a cerca de la eficacia de las distintas alternativas psicoterapéuticas
es imperiosa.
2. Las evidencias neurocientíficas son una importante fuente para el estudio de la eficacia de las psicoterapias en
términos de la naturaleza de los cambios generados a través del tiempo y la sostenibilidad de los mismos desde
las habilidades aprendidas por los pacientes a través de sus técnicas, sin embargo no constituyen la única fuente
confiable para medir la importancia y el impacto de los cambios.
3. Si bien los mayores y mejores cambios demostrados se respaldan en variaciones neuroestructurales, resultados
relativos a variables de naturaleza psicológica como la percepción subjetiva de los cambios, la remisión
significativa de los síntomas y el sentimiento de bienestar o la autorregulación del propio comportamiento son
también aspectos de eficacia de valor considerable.
4. La eficacia no consiste en solucionar sus problemas al paciente, sino en responder eficientemente, con el uso y
conocimiento cabal de las técnicas adecuadas y consideración ética a los objetivos establecidos a partir de una
evaluación rigurosa, sobre una demanda o queja específica sensible de intervención psicológica.
5. La validez interna y externa que alcancen las técnicas psicoterapéuticas deben ser consideradas antes de
proponerlas como esquemas de atención en salud pública, así como su calidad en términos de logros a largo plazo
a través de medidas fiables como prevalencia de recaídas, enfermedades mentales prevenibles y no identificadas
en el tratamiento y expresadas posteriormente, cambios objetivos en el comportamiento disfuncional, entre otras.
6. Finalmente, existe una fuerte corriente en al interior de la psicología experimental que pretende asociar y
desarrollar metodologías apropiadas para llevar al psicoanálisis al modelo experimental del Condicionamiento
evaluativo por muchas variables y procesos de importancia común para ambas, con lo cual ­se pretende- el
psicoanálisis habrá dado el primer gran paso definitivo hacia las ciencias naturales (y con esto, ya no podría ser
llamado así, o no se trataría de lo mismo, el problema radica en las bases epistemológicas de ambos modelos de
conocimiento).

Bibliografía
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la PUCP.
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Nota: referencias citadas por Barlow y Hofmann (1994):
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