La emigración masiva en el Ecuador como factor etiológico de la depresión en los adolescentes.

La emigración masiva en el Ecuador como factor etiológico de la depresión en los adolescentes.

Saad, Emma*; Saad, Julia**; Edison Cueva ***; William Hinostroza ****.

* Área de Sucidología - Pabellón Infanto-Juvenil. hospital Psiquiátrico "Lorenzo Ponce", Guayaquil (Ecuador).

** Instituto de Ciencias Humanísticas e Económicas e Instituto de Ciencias Matemáticas. escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL), Guayaquil (Ecuador).

*** Dirección Técnica. Clínica Especializada del INSECADI, Guayaquil (Ecuador)

**** Departamento de psiquiatría. Armada Naval del Ecuador - Distrito Esmeraldas, Esmeraldas (Ecuador).

PALABRAS CLAVE: Emigración; depresión en la adolescencia; Antidepresivo; tratamiento Multimodal; Abordaje Ecosistémico.


 
[24/2/2004]


Resumen

Se realizó una revisión de un total de 209 historias clínicas de los pacientes adolescentes atendidos por primera vez en el hospital Psiquiátrico "Lorenzo Ponce" de la ciudad de Guayaquil en el período entre el 01. 01. 02 al 30. 09. 02.

HIPÓTESIS:

a. Los movimientos migratorios influyen en la génesis de las patologías psiquiátricas, especialmente las de tipo afectivo, en los adolescentes pertenecientes a familias de emigrantes. b. Las depresiones en sus diferentes formas son las patologías más frecuentes presentadas en los adolescentes provenientes de familias de emigrantes. c. El abordaje multidisciplinario es el más efectivo en los adolescentes depresivos pertenecientes a familias de emigrantes.

Análisis de aquellos pacientes provenientes de familias donde por lo menos un miembro había emigrado, quedando una muestra de 61 pacientes que presentaban algún tipo de patología psiquiátrica de inicio posterior a la emigración del familiar.

Se realizó una extracción de la muestra tomando para la última parte de nuestro estudio únicamente aquellos adolescentes que presentaban alguna forma de depresión. El estudio estadístico se realizó en 2 partes: la univariada (descriptiva), donde se hizo análisis de frecuencias relativas y absolutas, de medidas de tendencia central. Posteriormente un análisis bivariado: tablas de tabulación cruzada, pruebas de hipótesis (prueba chi cuadrado, la prueba no paramétrica Kruskal-Wallis Test); en la extracción de la muestra: comparación de medias (prueba no paramétrica U de Mann Whitney), pruebas de correlación, análisis de homogeneidad. Se hizo uso del programa SPSS10. 0.

RESULTADOS: se confirmaron las hipótesis y se elaboraron estrategias de abordaje ecosistèmico.

Introducción

Nuestro grupo de estudio consideró de suma importancia el hacer un análisis y un estudio estadístico del movimiento migratorio hacia el exterior debido a que este fenómeno socio económico y psicosocial se ha incrementado de forma vertiginosa en el último lustro en nuestro país.

El objetivo principal de esta investigación era el estudio de las consecuencias a nivel psíquico (especialmente de tipo depresivo) que se presentaban en los miembros de las familias de emigrantes que permanecían en el país, concretamente en los adolescentes pertenecientes al subsistema filial, para luego poder elaborar estrategias de abordaje global bajo la perspectiva ecosistémica a dicha problemática.

La emigración de ecuatorianos en busca de trabajo ha sido un tema que ha captado la atención del país durante los últimos dos años. Datos proporcionados por las autoridades y organizaciones no gubernamentales (ONG) indican que sólo en el año 2001 salieron del país más de 500 mil personas, quienes prácticamente huyeron para buscar los recursos económicos que aseguren el futuro de sus hijos y otros familiares.

Esta emigración masiva hacia otros países es consecuencia de una problemática que se encuentra instalada en el país desde hace muchos años, la misma que es la conjunción de un sinnúmero de problemas que han generado la crisis económica más severa en la historia del Ecuador; entre estos problemas se destacan: políticas gubernamentales sin visión de Estado con escasa o ninguna asignación para salud, educación y vivienda, pago de la deuda externa, congelamiento de depósitos bancarios y devaluación monetaria, desempleo abierto y disfrazado frente a una masa medianamente formada que oferta su trabajo por un salario que no cubre el costo de sus necesidades básicas, aumento del índice de inflación y pobreza, crisis de valores entre las personas que hacen de directivos y trabajadores, indisciplina en instituciones militares, silencio cómplice en las instituciones seculares y otras situaciones que contribuyen a agravar una gran problemática del país: la corrupción en todos los niveles de la vida nacional.

Realidad socio-económica actual en el Ecuador

Comencemos analizando las políticas erróneas de gobierno en nuestro país que asignan un alto porcentaje del Presupuesto General del Estado (PGE) al pago de los intereses de la deuda externa y a los convenios con el Fondo Monetario Internacional. La tercera parte del PGE es para pagar préstamos de la Deuda Externa (asignación en el año 2003: 2. 198 millones de dólares), mientras que los porcentajes destinados a Salud (3, 6% del PGE) y Educación (menos del 10% del Presupuesto General del Estado) son ínfimos; sólo para hacernos una idea de la desproporción en este sentido tenemos que decir que nos encontramos muy por debajo de los valores mínimos generales establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNESCO (30% PGE). Por otro lado la deuda interna del Ecuador ascendió en el 2003 a: 3. 262, 4 millones de dólares(1).

En general, en el año 2002 se asignó el 25% del PGE al sector social, mientras que para el año 2003 este aporte bajó al 19% del PGE(1).

Además cabe recalcar que es muy poca las asignaciones del gobierno a la agricultura, ganadería y pequeña industria, lo cual ha originaddo que estos gremios se vean notablemente estancados en su desarrollo. Según el último Censo Agropecuario el 97% de los agricultores ecuatorianos no tienen acceso a créditos bancarios. Cabe destacar además que nuestro país tiene los intereses en dólares más altos de la Comunidad Andina para dichos créditos: 11, 82 %(1).

No podemos pasar por alto el hecho de que en Marzo de 1999 se produjo un Feriado Bancario en el ámbito nacional que trajo como consecuencia el congelamiento de los depósitos de los ecuatorianos. Actualmente la AGD aún debe aproximadamente a 610. 000 depositantes el dinero(1), fruto del trabajo de muchos años. En Enero del año 2000 se produjo una devaluación monetaria sin precedentes en el país: 25. 000 sucres por dólar; en este mismo mes y con esta cotización se decreta la Dolarización de la Economía en el Ecuador, es decir que se pierde la identidad monetaria, lo cual agrava aún más nuestra crisis socioeconómica.

Con respecto a la evolución del desempleo el INEC, refiere que ha tenido un comportamiento variable, de una tasa de 9. 2% en 1997, se elevó al 11. 5% en el 98, en 1999 cerró con una tasa de desempleo sin precedentes en el país 16 % (más del doble de la población desempleada en noviembre de 1995). Este incremento del desempleo se debe principalmente a la cesantía o pérdida de trabajo generada por la crisis financiera y el congelamiento de los depósitos bancarios que llevó a muchas empresas a despedir trabajadores. En el año 2000, la tasa desciende al 9. 0%(2), tratándose de explicar esta disminución, debido a que la mano de obra del país, por efecto de la crisis, se ha ocupado en empleos autogenerados y/o de baja productividad e ingresos, dada la necesidad de aportar al presupuesto familiar, razón por la que, la tasa de desocupación decrece y la de subempleo se eleva sustancialmente.

Según datos del Banco Central del Ecuador para mayo del 2003 el 10% de la población económicamente activa (aproximadamente 469. 823 personas) se encuentran desocupadas en el país(3).

Algunos analistas tratan de explicar la disminución en la tasa de desempleo por el proceso de migración de nuestros compatriotas, pero éste fenómeno explica sólo una parte de él, como lo hemos planteado en el párrafo anterior. No podemos asumir que todos los ecuatorianos que emigraron en el último año eran desocupados. Muchos de ellos eran personas que antes de salir del país se encontraban laborando o eran económicamente activas y que, seguramente, permanecerían en esa misma condición si no hubieran emigrado.

Podemos afirmar que el impacto de la migración en la caída del desempleo en el año 2000 osciló aproximadamente entre 0, 5% y 2%. Por lo tanto la reducción de la desocupación se explica por el incremento del subempleo, el cual aumentó entre 2000 al 2001 en el área urbana de 56, 9% a 65, 9%(3).
Para mayo del 2003 el subempleo se encuentra según datos oficiales en un 48, 8 %(3).

El Ecuador se ubica entre los 15 países más corruptos en una lista de 91 naciones (el tercero en Latinoamérica), basta sólo mencionar que en nuestro país las empresas destinan aproximadamente el 6 % de sus ingresos al pago de sobornos y comisiones para sus negocios(4).
Se estima que la corrupción se lleva cada año 2000 millones de dólares que no tienen registro oficial, pues como se dice en la calle “nadie roba con factura”. Para tener una idea de lo que ese monto significa, podemos decir que con él pudo haberse construido 20 hospitales públicos bien dotados, 10. 000 escuelas, 10. 000 Km de carreteras, pagárseles cada año a 5000 maestros, 5000 médicos y 5000 jubilados(4).

Según reportes de la prensa nacional los nichos principales de la corrupción en nuestro país se ubican en el Servicio de Rentas Internas, el Ministerio de Educación y Cultura, la Policía Nacional, el Ministerio de Bienestar Social, Petroecuador, las Aduanas, la Contratación Pública, el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio Público(4).

La situación crítica por la que atraviesa actualmente el Ecuador se desarrolla en un contexto de alta y creciente pobreza, el número de personas que viven en hogares cuyo consumo es inferior al valor de la línea de pobreza aumentó del 34 % en 1995 al 46 % en 1998 y al 56 % en 2000, es decir 6 de cada 10 ecuatorianos pertenecían a hogares carentes de satisfacciones básicas de alimentación, vivienda, educación y salud. La extrema pobreza o indigencia también ha aumentado en el país; entre 1995 y 2000 subió del 12% al 21% (1 de cada 5 ecuatorianos no logra cubrir sus necesidades alimenticias). El ingreso medio familiar en el Ecuador al 30. 12. 03 alcanza alrededor de $253, 17 lo cual no cubre ni siquiera la canasta básica que para esta misma fecha asciende a $ 378, 34(1).

Otro factor importante de destacar es que la vivienda inadecuada y el hacinamiento figuran entre las manifestaciones más visibles de la pobreza, ya que es un reflejo indirecto de las condiciones sociales, económicas y sanitarias de la población. El hacinamiento puede provocar problemas de salud y la falta de privacidad en el hogar, tensiones entre sus miembros y promiscuidad. El porcentaje de hogares que sufren de esta condición en el país es del 33% según datos del V Censo de Vivienda.

Cabe destacar que para el año 2003 se espera un crecimiento económico de sólo 3, 5%. La balanza comercial hasta abril’03 tenía un saldo negativo de 87, 77 millones de dólares. La inflación acumulada para el año 2003 (de Enero a Diciembre) es de 6, 07% en el mes de diciembre se produjo una deflación de 0, 04%(1) (falta de capacidad adquisitiva de la población que abarata los precios de los productos). Debemos agregar que además el alza progresiva de los servicios básicos como son luz, agua y teléfono hacen que la situación socio económica de nuestro país se vea cada día más complicada y haga que nuestros compatriotas emigren buscando mejores posibilidades laborales y/o académicas para ellos y sus familias.

Datos otorgados por el Ministerio de Relaciones Exteriores del Ecuador, refieren que unos 3 millones de compatriotas estarían en el exterior, de ellos sólo 1’200. 000 están registrados en las misiones diplomáticas de los países de destino, el resto está ilegalmente en los diferentes lugares hacia donde emigran. Eso significa que cerca del 25% de la población de nuestro país vive en el extranjero; por cada ecuatoriano legal en Estados Unidos y países europeos, hay dos o tres más que han ingresado ilegalmente(5). Según cifras del Gobierno Español de 101. 432 turistas ecuatorianos que llegaron a ese país en el 2002, sólo 874 de ellos regresó a suelo del Ecuador(6).

Otro aspecto importante que debemos analizar es las remesas que envían los emigrantes, las cuales aumentaron 4% el 2001 con relación al 2000, convirtiéndose en el segundo rubro de ingresos del Ecuador después del petróleo, principal producto tradicional de exportación de nuestro país. Se espera que el monto de las remesas en los próximos 2 años sea igual a las del 2001, las cuales ascendieron a $1. 415 millones de dólares. La mayor parte de ellas llegan de España, Italia y Estados Unidos. La cantidad que ingresó al país por concepto de remesas de emigrantes corresponde al 10% del PIB. Las remesas son equivalentes al 20% del consumo nacional(7).

Desgraciadamente la quinta parte del dinero que envían los emigrantes del extranjero se lo llevan las empresas que actúan como intermediarios financieros, del mismo modo gran parte va para cancelar las deudas dejadas aquí en el país por ellos con las personas u organizaciones piratas que los han sacado del Ecuador de forma ilegal en la mayoría de los casos.

Según los registros de la Delegación del Litoral de la Defensoría del Pueblo, entre los meses de enero’02 hasta julio del 2003, cerca de 126 cadáveres de ecuatorianos habían sido repatriados, lo que significa un promedio de un cadáver cada cinco días, cifra realmente espeluznante(1).

Pero pese a esas dificultades, los ecuatorianos continúan emigrando; la situación a la que se exponen es grave, pero las condiciones en las que se vive en el país los lleva a tomar tales riesgos, todo en busca de un mejor nivel de vida, sin pensar en las consecuencias para ellos, y peor aún en las circunstancias y secuelas para los familiares que se quedan en el país sean éstos: cónyuges, hijos, padres, etc.

Es por ello que decimos que la Emigración en el Ecuador se ha convertido en un fenómeno paradójico, pues, mientras las remesas enviadas desde el extranjero representan la segunda fuente de divisas en el país, una de las secuelas más graves de este fenómeno socio-económico son las consecuencias psicosociales gravísimas tales como la desestructuración y desorganización del sistema familiar, siendo los más afectados los miembros del subsistema filial que quedan en el país.

Consecuencias psicosociales en las familias de emigrantes

No existe un modelo topográfico para definir o diagnosticar a la familia.

Para la teoría General de los Sistemas, es un sistema abierto, jerarquizado, constituido por varios miembros que interaccionan entre sí (circularmente) según reglas de comportamiento y funciones dinámicas que están en constante intercambio intra- e intersistémico y, que tiene como finalidad garantizar la supervivencia familiar y servir al desarrollo de las necesidades individuales(8).
Sin embargo es importante recalcar que a pesar de todos los cambios en la sociedad moderna, las funciones principales de la institución llamada familia se pueden resumir en dos(8):

1. La protección psicosocial de sus miembros y
2. La socialización y la formación de la personalidad del niño y su estabilidad emocional, así como el equilibrio afectivo de los adultos; todo sustentado en relaciones familiares saludables.

Desde el punto de vista estructural la familia asume las siguientes TIPOLOGÍAS(9, 10) (Ver Gráfico 1):

GRÁFICO 1: Tipología Familiar desde la perspectiva estructural

Familia nuclear o familia tradicional: incluye dos generaciones: padres e hijos unidos por lazos de consanguinidad y que conviven bajo el mismo techo. Es propia de las zonas urbanas, pertinente a la sociedad industrial(9).

Las familias nucleares, también llamadas tradicionales, se pueden disolver o desestructurar por las llamadas crisis DE DESAJUSTE O DESGRACIAS INESPERADAS. Estas crisis corresponden a la presencia de eventos traumáticos, imprevistos que afectan súbitamente al sistema familiar. En estas crisis la tensión es manifiesta, aislada, real, específica y extrínseca, no previsible, surge de fuerzas externas y no ocurrió nunca antes.

Esta clase de crisis puede ocurrir en todo tipo de familias. Los problemas ordinarios y la nueva crisis pueden confundirse. El peligro reside en la búsqueda de “culpables” (algo o alguien).

Las situaciones imprevisibles y por lo general caóticas que precipitan estas crisis de desajuste son(9):

A. Muerte de algún miembro del sistema familiar.
B. Calamidades económicas.
C. MIGRACIONES: INTERNAS Y EXTERNAS.
D. Invalidez física y/o mental de algún miembro del sistema familiar.
E. Calamidades naturales (condicionado por el nivel económico del sistema afectado).
F. proceso de ruptura: separación, divorcio, abandono o nulidad del vínculo conyugal independientemente del tipo o forma de unión establecida por la pareja; en todo caso se trata de la disolución del subsistema conyugal.

Familias de padres emigrantes (familias de emigrantes)
(10): Son aquellas familias en las que uno o varios miembros del sistema familiar (especialmente del subsistema parental), sale del núcleo original hacia otra parte en busca de mejores perspectivas sociales, laborales y/o económicas. La situación psicosocial de estas familias se caracteriza por fuertes estresores. Los hijos se quedan en el país de origen de los padres o son llevados con ellos al extranjero y cuando hay dificultades se los devuelve al país de origen para que vivan con parientes. En estas familias los hijos tienen una perspectiva insegura de vida y presentan problemas de adaptación e integración.

La emigración de uno o ambos miembros del subsistema parental, provoca naturalmente una desestructuración familiar momentánea y muchas veces definitiva, siendo esto uno de los factores más estresantes en la vida de los hijos y con severas consecuencias a corto, mediano y largo plazo en el subsistema filial.

Las modificaciones a nivel psicodinámico en el subsistema filial de familias de emigrantes pueden variar, sin embargo algunas son características, tales como(10, 11):

a. miedo y ansiedad, alteraciones vegetativas y/o somáticas;
b. autorecriminaciones y actitud defensiva en la vida;
c. baja autoestima, inseguridad, sensación de ser rechazado y haber sido abandonado;
d. rabia e irritabilidad ;
e. proceso de duelo patológico, pudiendo inclusive llegar a la depresión (en sus diferentes formas), incluidas aquellas con concepción suicida;
f. baja tolerancia a la crítica e impulsividad;
g. sensación de ser diferente a sus coetáneos;
h. vergüenza y aislamiento social;
i. bajo rendimiento académico y/o deserción escolar;
j. falta de adaptación a la realidad de la ausencia de uno o ambos padres, ambivalencia y desconfianza;
k. consumo de sustancias psicoactivas, conductas violentas y/o delictivas;
l. desconexión con el entorno familiar y/o social;

Estas reacciones se muestran por lo general a través de cambios en el comportamiento, especialmente después de ocurrida la emigración del o los progenitores. Según estudios estos cambios son más frecuentes en individuos que se encuentran entre los 10 y 13 años(10).

El tipo de reacciones depende del sexo de los hijos. Las mujeres tienden a deprimirse de manera melancólica y somatizar estos síntomas mientras que los varones muestran su depresión con agresión e irritabilidad así como con manifestaciones severas de trastornos en su conducta consistentes en problemas de adaptación social y fracaso escolar(12).

Las reacciones psíquicas de los hijos están condicionadas a la edad de ellos. Aunque los adolescentes podrían estar mejor preparados para procesar intelectualmente la ausencia de sus padres, también ellos presentan reacciones emocionales ante esta situación, mostrando sentimientos de ira, dolor y miedo al futuro. La distancia física entre los subsistemas filial y parental produce en esta etapa de la vida riesgo para la independencia e identidad del adolescente y cambios abruptos en la relación entre padres e hijos(12).

Finalmente el temperamento y carácter de los hijos influye en la forma en que éstos reaccionan ante el fenómeno de la emigración de uno o ambos progenitores. Aquellos que son autocríticos y anancásticos reaccionan con ansiedad y depresión frente a los procesos de adaptación que una separación requiere. Los hijos que minimizan el significado de los hechos, no se enfrentan a sus sentimientos y no resuelven los conflictos psíquicos, están en peligro de desarrollar problemas psicológicos(11).
La vulnerabilidad del hijo frente a la separación de uno o ambos padres depende en gran parte de su capacidad para superar la crisis inicial. Los niños que no lo logran, y que en los años posteriores siguen sufriendo numerosos acontecimientos vitales y experiencias negativas, constituyen un grupo de alto riesgo.

La buena evolución del niño depende de tres factores fundamentales(12):

a) La capacidad del niño para modular los impulsos agresivos.
b) La capacidad para asumir la separación de uno de los miembros del subsistema parental.
c) El desarrollo de un sentido adecuado de la identidad sexual.

Consideraremos ahora los cambios que originan los movimientos migratorios desde la perspectiva funcional (dinámica o interaccional) de la familia. Para ello debe distinguirse entre la emigración y la inmigración. La emigración mira el fenómeno desde el país que abandona el emigrante para establecerse en otro diferente y los cambios que se dan en las relaciones familiares entre los miembros del sistema que se queda en el país de origen; mientras que la inmigración lo contempla desde la perspectiva del país de destino donde se establecen los que emigran, ya sea solos o en compañía de algún/os familiares.

Para efectos de nuestro estudio analizaremos únicamente las modificaciones en el funcionamiento familiar de aquellos miembros que permanecen en el país de origen.
Existen muchas fases en el ciclo evolutivo de una familia que requieren la negociación de nuevas reglas familiares.

Deben aparecer nuevos subsistemas, nuevas líneas de diferenciación y adaptación a nuevos roles. En este proceso se plantean inevitablemente conflictos que deben ser resueltos por negociaciones de transición para que la familia se adapte a ellos con éxito. Estos conflictos y sus estrategias de solución ofrecen a todos los miembros de la familia la oportunidad de crecimiento y maduración psíquica y emocional; sin embargo, si no se los resuelve pueden plantear dificultades aún mayores.

Estos problemas de transición se plantean en muchas situaciones, entre las que se pueden mencionar cambios en la estructura familiar, ya sea por acoger nuevos miembros o pasar a pertenecer a otro sistema, lo que puede generar una hipo- o hiperfuncionalidad entre los subsistemas.

Cuando un nuevo miembro se incorpora a una familia, éste debe adaptarse a las reglas de ese sistema, a su vez que la dinámica de la familia que lo acoge debe modificarse para incluirlo. Sin embargo existe una tendencia a mantener las pautas preestablecidas (tendencia homeostática), lo que conlleva a que el nuevo integrante del sistema sufra un estrés que puede llevarlo a incrementar sus demandas. Las formas de incorporación de nuevos miembros que pueden producir alteraciones en el transcurso del período de adaptación son, entre otras, la inclusión de un pariente, amigo o hijo adoptivo(10).

Las situaciones estresantes también se generan por tener que adaptarse a una disminución del número de miembros de la familia, causada por circunstancias entre las que se cuentan los procesos migratorios(10).

Cuando un miembro del sistema familiar emigra, esto constituye una pérdida para los familiares que quedan en el país de origen, ya sea por las dificultades de comunicación con el emigrante, la posibilidad de que sea una separación definitiva, problemas de espacio físico, muerte y/o enfermedad de aquellos que viajaron. Además se corre el riesgo de una desorganización y desintegración familiar, se puede producir infidelidad marital mutua, lo que genera la ruptura del subsistema parental y en numerosas ocasiones la organización de familias simultáneas, abandono emocional y muchas veces económico de los hijos(13).

La vida psíquica y emocional de los familiares que se quedan en el país se resquebraja, creándose automáticamente una desconexión del entorno social, familiar, académico y/o laboral deformando de alguna manera su adaptación a la realidad. La interacción comunicacional no es clara, puede haber manipulación y el intercambio intra- e intersistémico se ve dificultado.

Puede existir ambivalencia emocional lo que da lugar a familias aglutinadas o, por el contrario, desligadas. Muchas veces nos encontramos frente a situaciones de “abismos generacionales” (especialmente en aquellas familias donde los hijos de emigrantes quedan al cuidado de sus abuelos) las mismos que pueden resultar insuperables(13). Todo esto trae como consecuencia un proceso de duelo que puede tornarse patológico, especialmente en los menores de edad que están en proceso de desarrollo psíquico e intelectual, y precisan de una estabilidad y seguridad en su entorno; un medio familiar inestable podría producir en los niños y adolescentes reacciones emocionales extremas tales como intentos de suicidio, consumo de substancias psicoactivas, actitudes violentas e impulsivas y hasta conductas delictivas.

Analicemos ahora concretamente la realidad del Ecuador como escenario de movimientos migratorios masivos en los últimos 5 años. La crisis financiera que vive nuestro país impone a hombres, mujeres y en gran medida también a menores de edad, la necesidad de ser productivos y competitivos; esto ha generado cambios drásticos en nuestra sociedad en la que se ha incrementado el índice de violencia, inseguridad, delincuencia y deprivación cultural. Todo ello, sumado a las causas socioeconómicas enunciadas anteriormente, ha dado como resultado que en la actualidad los hogares ecuatorianos que recurren a la emigración tengan como promedio cerca de 2 miembros migrantes (generalmente uno de ellos es parte del subsistema parental)(13).

Este fenómeno social es un tema que compromete la salud mental de los habitantes del país, trayendo consecuencias graves para la sociedad y la familia ecuatoriana que ha entrado en crisis por su desestructuración. Como resultado de la emigración reciente en el Ecuador se observa un drástico incremento en el número de niños dejados atrás por uno o ambos padres: de aproximadamente 17. 000 en 1990 a 150. 000 en el año 2000 (SIISE)(14).

El abandono de los hijos ha obligado a estas familias a reorganizarse y reestructurarse, notándose un incremento en el número de familias monoparentales, extensas y ampliadas. No se dispone de cifras oficiales en el ámbito nacional; sin embargo una investigación realizada en la provincia de Loja arrojó como resultado que de esta provincia emigraron en el año 2001 un total de 21. 497 padres de familia, de los cuales 8. 140 fueron a España, 1. 320 a EEUU, 634 a otros países de Europa, 262 al Perú y más de 11. 000 a lugares desconocidos. De los menores de edad cuyos padres salían del país el 41, 7% quedó bajo la responsabilidad de sus abuelos, el 30, 6% bajo la tutela de la madre y 8% sólo del padre; el 19, 7% restante con otros parientes como tíos, hermanos e inclusive personas sin parentesco consanguíneo y/o jurídico(13). La mayoría de estos hogares se torna disfuncional, existe un alto grado de violencia física y psicológica especialmente dirigida hacia los nuevos miembros del sistema familiar (en el año 2002 se recibieron en la Comisaría de la Mujer en Cuenca 120 denuncias de este tipo)(15); así mismo, se presentan permanentemente en los Tribunales de Menores, denuncias por la tenencia de los hijos de emigrantes y el manejo económico del dinero que envían sus padres.

Desde el punto de vista psicosocial se han incrementado los índices de depresión, suicidios, trastornos de conducta, bajo rendimiento académico y deserción escolar en la población infantil y adolescente perteneciente a estos hogares. Como ejemplo podemos citar que en un solo cantón de la Provincia del Cañar 4 establecimientos se quedaron sin alumnos por el fenómeno de la emigración.

Según los registros de la Subsecretaría de Educación del Austro y de la Dirección de Educación del Azuay, los casos de deserción escolar se duplican anualmente; en esta provincia entre los años 1998 y 2001 dejaron sus estudios 26. 033 alumnos, de los cuales 8. 299 lo hicieron por esta problemática (los registros de estos dos últimos años aún no han sido tabulados). En la Dirección Provincial de Educación tanto del Azuay como del Cañar no se manejan estadísticas oficiales al respecto, pues no se incorpora este tema y sus impactos a la planificación anual(15).

Según datos de la Dirección Provincial de Educación de la Provincia del Guayas de Julio’03, el 30% de los niños que estudian en planteles fiscales de esta provincia tienen a sus padres en el exterior a consecuencia de la emigración, esta cifra significa un aproximado de 83. 818 menores de 279. 392 que asisten a escuelas fiscales de nivel primario (hasta sexto grado), es decir niños entre los 6 y 12 años cumplidos. Esta misma entidad gubernamental reveló que la ausencia de los padres emigrantes incide en la deserción escolar, cuya cifra llegó a los 9. 071 casos en el año 2002(16).

Por otro lado muchos menores de edad reciben dinero del exterior que ha sido enviado por sus padres y lo gastan sin ningún tipo de control, invirtiéndolo en muchas ocasiones de manera errónea llegando inclusive a utilizarlo en el consumo de substancias psicoactivas. Por último, cabe acotar que nuestros compatriotas que emigran al extranjero, presentan problemas de tipo adaptativo que generan en ellos actitudes de violencia que en muchas ocasiones pueden llegar hasta el crimen. Esta problemática está especialmente acentuada en España, es así que diarios madrileños reportan que en la mayoría de los hechos violentos en esa ciudad están involucrados inmigrantes ecuatorianos.

Por todo lo anteriormente expuesto, se hace imprescindible investigar en qué forma afecta este fenómeno psicosocial a los adolescentes pertenecientes a familias de emigrantes.

Objetivo general

· Estudiar las consecuencias a nivel psíquico, especialmente de tipo depresivo, que se presentaban en los adolescentes miembros del subsistema filial de las familias de emigrantes.

Objetivos específicos

· Establecer la relación existente entre las diferentes formas de depresión y el sexo de los adolescentes estudiados.

· Determinar entre los antidepresivos utilizados aquellos que resultasen más eficaces de acuerdo al tipo específico de depresión y al sexo del paciente.

· Analizar las modalidades terapéuticas más eficaces en el tratamiento de las depresiones originadas por los movimientos migratorios de uno o ambos miembros del subsistema parental.

· Elaborar estrategias terapéuticas y profilácticas acordes a la modalidad más efectiva de tratamiento tomando como base el modelo Ecosistémico de U. Bronfenbrenner.

Hipótesis

d. Los movimientos migratorios influyen drásticamente en la génesis de las patologías psiquiátricas, especialmente las de tipo afectivo, en los adolescentes pertenecientes al subsistema filial de familias de emigrantes. e. Las depresiones en sus diferentes formas son las patologías más frecuentes presentadas en los adolescentes provenientes de familias de emigrantes. f. El abordaje multidisciplinario es el más efectivo en los adolescentes depresivos pertenecientes a familias de emigrantes. Cabe recalcar que la investigación se realizó en el hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” de la ciudad de Guayaquil, la mayoría de los pacientes estudiados provenían de la Provincia del Guayas, lo que significa que los resultados reflejarán sólo en parte la realidad de dicha provincia, ya que simplemente nos limitamos a aquellos casos que consultaban por primera vez el Servicio de Salud Mental para Adolescentes de dicho hospital.

Materiales y metodología

Para realizar el presente estudio se realizó una revisión de un total de 209 historias clínicas correspondientes a los pacientes atendidos por primera vez en el Pabellón de Adolescentes del hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” de la ciudad de Guayaquil tanto en el servicio de Consulta Externa como de Hospitalización en el período comprendido entre el 01. 01. 02 al 30. 09. 02.

Para cumplir con el objetivo de nuestra investigación el análisis se centró en aquellos pacientes provenientes de familias donde por lo menos un miembro del sistema había emigrado, quedando entonces una muestra de 61 pacientes que presentaban algún tipo de patología psiquiátrica de inicio posterior a la emigración del familiar.

Los datos recolectados fueron codificados en una tabla diseñada especialmente para las siguientes variables utilizadas:

1. Mes de atención del paciente
2. Sexo
3. Edad: pacientes comprendidos entre los 11 y 18 años cumplidos
4. Nivel de instrucción del paciente: con una paleta que iba desde ninguna instrucción (analfabetismo) pasando por primaria incompleta y completa, secundaria incompleta y completa y en determinados casos hasta instrucción superior incompleta.
5. Nivel socioeconómico de la familia de emigrantes: diferenciando entre clase indigente, popular, media baja y hasta media típica.
6. Ubicación de la vivienda: pudiendo ser ésta urbana, rural o marginal
7. Familiar que emigró: estableciendo el parentesco del emigrante con el paciente.
8. País al que emigró
9. Legalidad del viaje: diferenciando entre emigrantes legales e ilegales.
10. Financiamiento del viaje: determinando la forma en que fue solventado el viaje del familiar.
11. diagnóstico del paciente: codificados según el ICD-10 como método de clasificación internacional.
12. Ocupación del emigrante en el Ecuador (antes del viaje al exterior) y en el extranjero (ocupación actual).
13. Estructura familiar antes y después de la emigración: clasificándolas según la tipología familiar desde la perspectiva estructural.
14. Modalidad de tratamiento aplicado: distinguiendo entre farmacoterapia aislada, combinación de fármaco y psicoterapia individual y por último la combinación multimodal incluida la terapia familiar de corte sistémico.
15. Evolución del paciente después de 8 semanas: determinando si el paciente presentó una mejoría en su cuadro psiquiátrico o si por el contrario se estancó en su evolución o abandonó el tratamiento.
16. Dependencia económica de la familia con el familiar que emigró: diferenciando entre dependencia total, parcial o por el contrario ninguna clase de dependencia.
17. Antidepresivo utilizado y sus respectivas dosis (en la extracción de la muestra)

La única variable numérica fue la edad que se midió en años cumplidos. Las otras variables fueron categorizadas.
Finalmente se realizó una extracción de la muestra tomando para la última parte de nuestro estudio bivariado únicamente aquellos adolescentes que presentaban alguna forma de depresión (que fue la patología más frecuente), sea ésta leve, moderada o grave, o en combinación con disocialidad, somatización y/o ansiedad.

La investigación fue realizada por 3 médicos psiquiatras (dos de los cuales laboraban en el hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce de Guayaquil) y una Biofísica especializada en estadística miembro del Centro de Investigaciones Económicas (CIEC) de la escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL).

El estudio estadístico se realizó en 2 partes: la parte univariada (descriptiva), donde se hizo análisis de frecuencias relativas y absolutas, de medidas de tendencia central como la media y la moda que en algunos casos es más representativa. La segunda parte consistió en un análisis bivariado, para lo cual realizamos tablas de tabulación cruzada (tablas de contingencia), posteriormente se efectuaron pruebas de hipótesis:

comparaciones de proporciones observadas en grupos independientes utilizando la prueba chi cuadrado, la prueba no paramétrica Kruskal-Wallis Test para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas entre las modalidades de tratamiento aplicado; una vez depurada la muestra se procedió a comparar si los tratamientos aplicados eran iguales o no a través de una prueba de comparación de medias (prueba no paramétrica U de Mann Whitney), además se hicieron pruebas de correlación con variables ordinales con el propósito de medir el grado de relación existente entre 2 o más variables y finalmente análisis de homogeneidad para investigar la forma en que se relacionaban determinadas variables. Se hizo uso del programa SPSS10. 0. Hay que recalcar que la investigación contó con la autorización escrita y explícita de los pacientes investigados, sus familias y de los Directivos del hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” para efectos de este estudio específico.

Resultados y discusión

En primer lugar presentaremos los hallazgos del análisis descriptivo considerando la frecuencia y el porcentaje obtenido en las diferentes variables.

De acuerdo a los criterios establecidos, se analizaron 209 historias clínicas de pacientes adolescentes atendidos por primera vez en el hospital “Lorenzo Ponce” de la ciudad de Guayaquil entre el 01. 01. 02 al 30. 09. 02. Como se explicó con anterioridad, nuestra investigación se centró únicamente en aquellos pacientes pertenecientes a las denominadas familias de emigrantes, obteniendo una muestra de 61 casos.

En los tres últimos meses de la investigación se dio una tendencia al incremento del número de casos de pacientes con patologías psiquiátricas por causa de la emigración de sus familiares (especialmente de algún miembro del subsistema parental), es así que en julio’02 se encontraron 6 casos, en Agosto’02: 11 casos y en Septiembre del mismo año el número de pacientes de estas características ascendió a 15.

La edad promedio de los adolescentes provenientes de familias de emigrantes que presentaron alteraciones psíquicas fue de 14, 2 años y la moda 12 años cumplidos.
El 50, 8% de los pacientes pertenecían al sexo masculino y el 49, 2% eran mujeres. Además es importante recalcar que el 77% (47 casos) tenían un nivel de instrucción de secundaria incompleta. Debido a la ubicación geográfica del hospital “Lorenzo Ponce”, no fue de extrañar que la mayoría de los pacientes estudiados (90, 2% = 55 casos) venían de la provincia del Guayas, específicamente de la ciudad de Guayaquil (62, 3% = 38 casos).

La clase económica mayormente representada en estas familias de emigrantes fue la popular con un 65% de los casos, seguida por la media baja con un 20%; en tercer lugar encontramos a los indigentes que sólo representaron el 13% de la muestra; de ellos el 62, 3% tenía su vivienda ubicada en la zona urbana de la ciudad y un 26, 2% en el área marginal de la urbe.

En la tabla 1 podemos observar que en 33 casos (54, 1%) el familiar que emigró había sido el padre, mientras que 22 pacientes (36, 07%) respondió que había sido su madre quien había viajado al exterior. Otras modalidades de familiares emigrantes se encontraron representados con menor porcentaje.

TABLA 1: Familiar emigrante


Como es sabido a nivel del Ecuador, los emigrantes de la Costa lo hacían principalmente a países de Europa con leyes de inmigración en aquel entonces flexibles y con facilidades de idioma. Este hallazgo se corroboró en nuestra investigación: el 57% de los familiares viajó a España y el 31% a Italia. Países como EEUU y otros países Europeos presentaron un porcentaje menor.

La mayoría de los que emigraron financiaron su viaje en base a préstamos de diferente índole (40%), sin embargo un 38% de los pacientes no quiso responder a la pregunta sobre la forma en que su familiar pagó su viaje al exterior. Sabemos Además que el 90, 2% de estos familiares (55 casos) viajó de forma ilegal.

El 78, 7% de las familias de emigrantes que permanecieron en el país dependían económicamente de forma parcial del familiar que tenían en el exterior, mientras que 19, 7% de ellas lo hacían de forma total.

Como nos muestra la tabla 2, se analizaron los porcentajes y frecuencias de los diagnósticos presentados por los adolescentes estudiados. Encontramos que el trastorno de la conducta de tipo oposicionista desafiante (ICD-10: F91. 3) fue el más representado con una frecuencia de 10 casos (16, 39%), seguido por los trastornos psicosomáticos diversos (F45. 8) y el trastorno depresivo moderado con síntomas somáticos (F32. 11), ambos con una frecuencia de 9 casos que equivale al 14, 75% de la muestra. El trastorno depresivo moderado sin síntomas somáticos (F32. 10) se dio en 8 de nuestros adolescentes (13, 11%) y el de tipo leve con síntomas somáticos (F32. 01) en 7 casos (11, 48%).

Las formas mixtas de trastornos de conducta o ansiedad con depresión se presentaron en menor frecuencia, lo mismo que aquellos síndromes por lesión orgánica cerebral. Cabe sin embargo destacar que la mayoría de las patologías presentadas por adolescentes pertenecientes a familias de emigrantes corresponden a los trastornos depresivos, incluidas aquellas formas mixtas con ansiedad o disocialidad. Queremos además hacer énfasis en el hecho de que todos los síntomas característicos de estos síndromes se presentaron en el 100% de los pacientes después del éxodo de su familiar, y que el 88, 5% de ellos no tenía ningún tipo de antecedente patológico familiar que pudiese ser considerado como parte de la génesis de su patología.

Tabla 2: Diagnósticos de los pacientes pertenecientes a familias de emigrantes


Presentaremos ahora el análisis bivariado para lo cual utilizamos tablas de tabulación cruzada. En la tabla 3 mostramos las variables ocupación del familiar emigrante en el Ecuador y ocupación actual en el extranjero. Como podemos ver, de aquellos que viajaron al exterior sólo 2 eran cesantes en nuestro país, el resto tenían trabajo remunerado; sin embargo de los 61 emigrantes actualmente 29 son desocupados en el extranjero (incluidos aquellos que tampoco tenían trabajo en el Ecuador).

Es de destacar el hecho de que entre los que emigraron se encontraban personas con educación superior, así tenemos que habían 3 abogados, 2 administradores de empresas, 1 médico y 2 enfermeras; todos ellos se encuentran en la actualidad laborando en tareas que apenas requieren una educación media, es decir como obreros calificados.
Por último debemos acotar que de aquellos que han conseguido trabajo en el exterior, la mayoría labora en tareas agrícolas (especialmente los hombres)(10 casos), o se encuentran empleados en labores domésticas (12 personas)

Tabla 3: tabla de contingencia: Ocupación pre-emigración* Ocupación en el extranjero


La tabla 4 nos muestra la tabulación cruzada entre las variables estructura familiar anterior y estructura familiar actual (clasificación según la perspectiva estructural de acuerdo a los criterios de la terapia sistémica familiar).

Tabla 4: tabla de contingencia: Estructura familiar anterior * Estructura familiar actual


Como se puede apreciar claramente en la tabla anterior las familias que han sufrido una drástica modificación en su estructura son aquellas que antes de la emigración del familiar eran familias nucleares o tradicionales, de 39 familias de este tipo 12 se han convertido en monoparentales, 9 en familias extensas y, lo que es aún más complejo para su abordaje terapéutico, 10 de estas familias han pasado a ser familias simultáneas: 7 de tipo padrastral y 3 madrastrales. El resto de familias estudiadas han mantenido en general su estructura anterior.
Se realizó una prueba de independencia entre las variables sexo y diagnóstico, para lo cual se utilizó la distribución Chi cuadrado. Al realizar dicha prueba encontramos una dependencia estadísticamente significativa a un nivel igual o mayor a 0. 001:
Chi cuadrado = 32. 55 p = 0. 001

Además existe dependencia estadísticamente significativa entre las variables modalidad de tratamiento aplicado y la evolución al cabo de 8 semanas de dicho tratamiento. La prueba de independencia arrojó como resultado:
Chi cuadrado = 18, 91 p = 0, 001.

Para probar si entre las modalidades aplicadas de tratamiento existía alguna diferencia estadísticamente significativa se aplicó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis Test, cuya hipótesis nula nos plantea que los tratamientos aplicados son iguales de efectivos, mientras que la hipótesis alternativa sostiene que al menos uno de ellos no es igual. La prueba nos dio como resultado que se acepta la hipótesis alternativa a todos los niveles de significancia estadística, es decir al menos uno de los tratamientos aplicados es diferente a los demás:
Chi cuadrado = 16, 731 p = 0, 000

Como lo explicamos al inicio del texto, de nuestra muestra de 61 pacientes provenientes de familias de emigrantes, extrajimos aquellos que presentaban alguna forma de trastorno depresivo, quedando así una muestra de 34 pacientes, cuya edad promedio fue de 14 años y la moda 12 años. En la tabla 5 de tabulación cruzada podemos observar que de estos 34 pacientes el 50% (17 casos) pertenecían al sexo masculino e igual cantidad al femenino. Sin embargo hay que recalcar el hecho de que la forma de depresión entre hombres y mujeres de nuestro estudio no fue la misma, así tenemos que los varones presentaron con mayor frecuencia aquellas formas de depresión sin somatización o combinadas con trastornos de la conducta social (F32. 10 y F92. 0), mientras que las mujeres tendían a deprimirse de manera melancólica o con síntomas somáticos diversos (F32. 11, F32. 01, F32. 2 y F41. 2). Por este motivo recodificamos dichos diagnósticos en dos categorías para poder realizar una prueba de independencia utilizando la distribución Chi cuadrado; dichas categorías las denominamos: depresión con somatización y/o ansiedad (F32. 11, F32. 01, F32. 2 y F41. 2) y depresión sin somatización con o sin trastornos de la conducta social (F32. 10 y F92. 0), tal como lo indica la tabla 5.

Tabla 5: tabla de contingencia: Forma de depresión * Sexo del paciente


Entre estas dos variables (sexo y forma de depresión) se realizó una prueba Chi cuadrado, obteniendo una dependencia estadística a todo nivel de significancia:
Chi cuadrado = 15, 070 p = 0, 000

A estos 34 pacientes que presentaban alguna forma de depresión se les administró de manera aleatoria algún fármaco de características antidepresivas. Al 32, 4% de los pacientes depresivos se les aplicó 75mg/d de venlafaxina (11 casos), 29, 4% de ellos recibió 20mg/d de fluoxetina (10 casos), 23, 5% se les administró 50mg/d sertralina (8 pacientes), 8, 8% recibió 75mg/d de Amitryptilina (3 pacientes) y al 5, 9% de ellos se les administró 50mg/d de clomipramina.

En la muestra de 34 adolescentes depresivos provenientes de familias de emigrantes presentamos la tabulación cruzada entre las variables antidepresivo utilizado (incluida la dosis) y la evolución del paciente depresivo después de 8 semanas de recibir dicho medicamento. Como observamos los únicos antidepresivos que mostraron un 100% de efectividad en su aplicación fueron la venlafaxina en una dosis de 75mg/d y la fluoxetina en dosis de 20mg/d (todos los pacientes mejoraron al cabo de 8 semanas de manera notoria) los otros antidepresivos utilizados (Clomipramina, sertralina y Amitryptilina) no resultaron ser igual de eficaces, ya que la cuota de abandono del tratamiento fue bastante alta (ver tabla 6).

Tabla 6: tabla de contingencia: antidepresivos * Evolución del paciente depresivo a las 8 semanas


La tabla 7 nos muestra la tabulación cruzada entre las variables modalidad de tratamiento aplicado y resultado obtenido al cabo de 8 semanas en los pacientes depresivos. En ella se observa claramente que aquellos que fueron tratados con la forma multidisciplinaria de abordaje (multimodal) en su mayoría mejoraron: de 21 pacientes, 19 mejoraron notoriamente, 1 se estancó en su evolución y 1 abandonó el tratamiento antes de las 8 semanas, mientras que aquellos que fueron abordados sólo con la combinación de farmacoterapia y psicoterapia individual (bimodal) presentaron en menor frecuencia una evolución favorable: 7 pacientes abandonaron el tratamiento, 2 se estancaron y sólo 4 mostraron mejoría.

Tabla 7: tabla de contingencia: Modalidad de tratamiento * Evolución a las 8 semanas


Se aplicó un coeficiente de correlación para variables ordinales entre: modalidad de tratamiento y evolución al cabo de 8 semanas (ambas codificadas de manera ordinal) con la finalidad de medir el grado de relación existente entre ellas, obteniendo un valor positivo, l