Imagen corporal, obesidad y bulimia nerviosa en atención primaria.

Imagen corporal, obesidad y bulimia nerviosa en atención primaria.

(Body dissatisfaction, obesity and bulimia nervosa in primary care. )

Benítez Moreno, José Manuel; Cortés Viana, Mª Pilar; Reina Rodríguez, Mª Dolores.

Equipo de atención Primaria "Centre-Can Mariné". SAP de Sta. Coloma de
Gramenet (Barcelona).
Institut Català de la Salut
C/ Ignasi de Ros, 32, 5-2
C. P: 08027 Barcelona

PALABRAS CLAVE: Imagen Corporal, obesidad, Sobrepeso, Insatisfacción Corporal, Índice de Masa Corporal, Trastornos de la conducta Alimentaria, bulimia Nerviosa, atención Primaria.

(KEYWORDS: Body Image, Obesity, Overweight, Body Dissatisfaction, Body Mass Index, Eating Disorders, bulimia Nervosa, Primary Care. )

Resumen

La prevalencia de Sobrepeso y obesidad está aumentando en nuestra población. Simultáneamente observamos un incremento de los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA). Todo ello constituye un alto riesgo para la salud. Entre los rasgos fundamentales de los TCA destacan la autoimagen corporal negativa y la práctica de conductas compensatorias.

OBJETIVOS: Conocer la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nuestro medio, el grado de insatisfacción corporal, detectar rasgos de conducta bulímica y estudiar la relación entre autoimagen corporal, obesidad y conductas bulímicas.

METODOLOGIA: Estudio descriptivo transversal en un centro de salud a 138 sujetos de 18 a 60 años, seleccionados aleatoriamente, a los que medimos el Indice de Masa Corporal (IMC) y les administramos los cuestionarios BSQ-34 y BITE.

RESULTADOS: Edad media: 37, 8 años. El 27, 5% presenta sobrepeso (65, 7% mujeres). El 23, 9% son obesos (60, 6% mujeres). Una cuarta parte manifiesta disconformidad significativa con su imagen corporal [claro predominio femenino: 88% (p<0, 012)]. El 68% de los disconformes con su imagen corporal está en sobrepeso u obesidad. Detectamos conducta alimentaria anómala en el 23% de la muestra, independientemente del IMC. Un 3, 6% de los encuestados puntúa en bulimia Nerviosa.

CONCLUSIONES: Las proporciones de obesidad y de comportamientos alimentarios anómalos son similares, con predominio femenino en ambos casos. Las mujeres tienen peor autoimagen corporal, con independencia de su edad. Un importante porcentaje de sujetos se perciben a sí mismos como obesos pese a encontrarse en un IMC normal o incluso inferior. Las conductas bulímicas detectadas no se asocian forzosamente a sobrepeso u obesidad. Sospechamos la existencia de conductas compensatorias que pasan inadvertidas en atención primaria.



Introducción

Durante las últimas cinco décadas, las condiciones socioeconómicas de los países industrializados han permitido un cambio espectacular en los aspectos nutritivos. Como consecuencia de ello, se observa un notable incremento de la obesidad en estas sociedades. Simultáneamente, las presiones sociales y culturales para mantenerse delgado han crecido de forma significativa (1).

Así vemos que dos entidades cuyas prevalencias van en aumento son la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), dándose la circunstancia de que en ambos casos subyace una preocupación por la imagen corporal, preocupación que suele obedecer a una errónea percepción del propio cuerpo, sin que nos encontremos ante un trastorno dismórfico corporal ni ante un cuadro psicótico, pero sí ante una persona que frecuentemente presenta una problemática psicológica, dificultades relacionales y disfunción familiar (2). Los trastornos alimentarios más prevalentes entre sujetos en sobrepeso y obesos son la bulimia Nerviosa (BN) y el trastorno por Atracón o Binge eating disorder (BED).

Entre los rasgos fundamentales de los TCA destacan la autoimagen corporal negativa y la práctica de conductas compensatorias inadecuadas. La detección de estos rasgos por parte de los profesionales de atención primaria, mediante la recogida de datos en la historia y los resultados de la exploración física, puede traducirse en el diagnóstico precoz de conductas alimentarias anómalas y revertir en un mejor pronóstico de estos casos, cuya tasa de mortalidad -pese a haber descendido- sigue siendo alta (3). Aunque el diagnóstico diferencial para este tipo de pacientes es amplio, la presencia de alteración en la imagen corporal y el miedo a encontrarse en sobrepeso son dos rasgos importantes que ayudan a distinguir los TCA de otros estados patológicos, sin perder de vista que la impulsividad y el miedo a la pérdida de control pueden ser dos elementos alternativos a la preocupación por el peso y por la silueta en el inicio de un TCA (4).

La BN se ha descrito como un TCA caracterizado por la presencia de atracones de comida o episodios recurrentes de voracidad, vividos por el paciente con la sensación de pérdida del control sobre la ingesta y una disminución o ausencia de la sensación de saciedad. Se acompaña de una preocupación excesiva por el peso, que conduce a la práctica de métodos compensatorios inapropiados, para evitar la ganancia de peso, así como de un miedo patológico a engordar y una excesiva preocupación por la propia imagen corporal (figura, peso). El perfeccionismo previo, la autoevaluación negativa y la vulnerabilidad a la obesidad parecen ser rasgos comunes en los pacientes que posteriormente desarrollan BN (5, 6). Los atracones de comida son un serio problema en la obesidad, en la anorexia nerviosa (AN) y resultan fundamentales en el diagnóstico de
la BN y del BED (7). El DSM-IV (8), tanto al referirse a la BN como al establecer los criterios de investigación para el BED, establece que un atracón se caracteriza por:

a) Ingestión de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.

b) sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

La obesidad, definida por un Índice de masa corporal (imc) igual o superior a 30 kg/m2, afecta, según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la obesidad (SEEDO), aproximadamente a un 15% de la población española.

En la tabla 1 se exponen los criterios que propone la SEEDO para la clasificación ponderal en función del IMC (9). Así, a partir de un IMC superior a 24, 9 kg/m2, nos adentramos en la categoría denominada sobrecarga ponderal global, que contempla los diferentes grados de sobrepeso y obesidad. En esta categoría, refiriéndonos a la población española, se encuentra cerca del 60% de los varones y casi el 47% de las mujeres (9).

Tabla 1 clasificación en función del IMC (SEEDO 2000)


La obesidad se incluye en la clasificación Internacional de Enfermedades(CIE-10) como una enfermedad médica. Las situaciones de sobrepeso u obesidad franca se asocian con frecuencia a otras patologías con un alto potencial de riesgo (diabetes mellitus, dislipemias, enfermedades cardiovasculares, trastornos osteomusculares, trastornos digestivos, etc. ). Hay evidencias de que en un gran número de casos los factores psicológicos juegan un papel importante en el inicio y mantenimiento de la obesidad, por lo que la OMS, en la última revisión de la CIE-10, establece los criterios diagnósticos para lo que denomina obesidad vinculada a trastornos psicológicos, dentro de la que destacan las categorías de obesidad como reacción a acontecimientos estresantes (obesidad reactiva) y la obesidad como una causa de alteraciones psicológicas (10).

Aunque la insatisfacción con el propio cuerpo es en gran medida dependiente de factores culturales, parece obedecer, en parte, al IMC real (posible sobrepeso u obesidad), que condiciona una baja autoestima, constituyéndose como un factor de riesgo de BN (11). Hay quien la relaciona, además, con unos altos niveles de tendencias obsesivo-compulsivas, tendencias depresivas y tendencias a la somatización (12). La intensidad de las alteraciones psicopatológicas está en función del grado de atracones y no del de obesidad (13).

Si bien la distorsión en la imagen corporal es una característica de los TCA, no todos los pacientes con este tipo de trastornos la presentan (14). Las principales variables identificadas como factores de riesgo para los TCA incluyen la baja autoestima, las repetidas exposiciones a comentarios despectivos (sobre la comida, el peso o la silueta), el perfeccionismo, el peso y la silueta paternos, y el peso-silueta durante la infancia, así como las relaciones familiares conflictivas (15). Hay autores que sostienen que los problemas de identidad de género pueden jugar un papel en la génesis de los TCA, más en el sexo masculino (16). Se ha apuntado que existen dos amplios grupos de factores de riesgo para padecer BN; de una parte, aquellos que incrementan el riesgo de padecer un trastorno psiquiátrico en general, y de otra, aquellos que incrementan el riesgo específico de TCA. La BN sería el resultado de la exposición a ambos grupos de factores, destacando el alto índice de autoevaluación premórbida negativa y los problemas de relación con los padres entre los sujetos con BN (17).

Los acontecimientos vitales (life events) pueden jugar un papel precipitante en el inicio de la BN sobre todo en la mujer, ya que estas pacientes relatan un mayor número de acontecimientos vitales durante el año previo al inicio del trastorno, entre los que destacan las rupturas familiares o de las relaciones sociales y la irrupción de alguna amenaza para la salud física (18). Muchos estudios han pretendido encontrar algún tipo de asociación entre el abuso sexual y el desarrollo de BN. Sin embargo, aunque entre las pacientes con BN se detecta con relativa frecuencia el antecedente del abuso sexual [entre el 24 y el 36% para Pope et al. (19)], éste parece ser un factor de riesgo general para trastornos psiquiátricos (incluida la BN) entre las mujeres adultas jóvenes (20), y no específico de la BN (19).

Se estima que aproximadamente entre el 5 y el 10% de los pacientes con AN son varones, y del 10 al 15% en el caso de la BN. Los posibles factores de riesgo apuntados para desarrollar un TCA en varones incluyen el someterse a una dieta adelgazante, la historia premórbida de obesidad, la homosexualidad y la participación en un deporte que enfatice la delgadez (21, 22, 23).

Dada su dificultad diagnóstica en las fases iniciales –por la variabilidad clínica y la tendencia a la ocultación por parte de quien los sufre- no se conoce con exactitud la verdadera prevalencia de los TCA. Entre mujeres mayores de 14 años que acuden a las consultas de medicina general, se ha encontrado una prevalencia de BN del 5, 3% (24); en población de ambos sexos, entre 15 y 42 años de edad, sin diagnóstico psiquiátrico previo, en el ámbito de la atención primaria, se encontró una prevalencia de sintomatología bulímica del 4, 4%, de los que el 55% eran obesos (25). Sólo el 12% de los pacientes con BN es diagnosticado por su médico de familia, y se calcula que de un 20 a un 30% de personas en sobrepeso que inician algún tipo de tratamiento adelgazante son clasificables como BED (1).

Son numerosos los trabajos que inducen a pensar en una situación de infradiagnóstico con respecto a los TCA. Actualmente disponemos de datos suficientes como para sospechar una prevalencia de todos estos trastornos superior al 6%.

Los medios de comunicación ejercen una gran presión sobre todas las capas de la sociedad, siendo los jóvenes el colectivo más vulnerable. Las adolescentes son bombardeadas con la imagen de modelos anormalmente delgadas que parecen representar el ideal a alcanzar. Los muchachos se sienten además inducidos a desarrollar de forma obsesiva su musculatura. Cuando inevitablemente ni una cosa ni la otra se consiguen, el resultado es un intenso descontento con el propio cuerpo. La consecución del objetivo no garantiza la satisfacción corporal, pero sí suele acompañarse de un estado de obsesividad por mantener y mejorar los logros que puede acabar esclavizando al sujeto.

Un alto porcentaje de jóvenes que pretenden un mayor desarrollo muscular, presenta un patrón de alimentación y de ejercicio físico tan obsesivo como los sujetos con TCA, pero con un objetivo centrado en la ganancia de músculo. Tales sujetos muestran algunos rasgos propios de los TCA (26). Muchas de estas conductas son producto del mimetismo o del denominado contagio social entendido como un fenómeno que propicia la identificación con determinados modos de enfermar, siendo la sintomatología alimentaria la manifestación de un malestar psicológico subyacente (2).

La insatisfacción corporal es un factor de riesgo para el desarrollo de TCA (27, 28). La obesidad se relaciona con un sentimiento de insatisfacción corporal; así, el inicio temprano de la obesidad ejerce un efecto adverso sobre la imagen corporal independientemente del IMC actual, repercutiendo de forma negativa en la autoestima (29) y favoreciendo conductas de evitación social. Estas afirmaciones vienen avaladas por múltiples estudios, así, podemos encontrarnos ante adolescentes normopesos que, sin cumplir criterios DSM-IV para ninguno de los TCA reconocidos, presentan conductas alimentarias alteradas en una proporción superior al 46%, con un alto índice de conductas compensatorias, predominantemente en el sexo femenino (30, 31).

Un alto porcentaje de adolescentes con conductas alimentarias anómalas y una alterada percepción del propio cuerpo (se ven obesos) puede ser fácilmente diagnosticado de un trastorno alimentario atípico, considerando que su IMC se encuentra dentro del rango de la normalidad (criterios SEEDO). Estaríamos ante lo que algunos denominan conductas relacionadas con la anorexia y conductas relacionadas con la bulimia, que creemos deben ser objeto de intervención por parte del médico de atención primaria cuando las detecte. Es sabido que, tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia nerviosa, la prevalencia de los casos atípicos o incompletos es mayor que la de aquellos casos que cumplen todos los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales (DSM-IV y CIE-10), por lo que no deberemos esperar a que nuestro paciente con un TCA atípico adquiera la categoría de AN o BN clásicamente definidas, sino saber sospechar este tipo de alteraciones a partir de una correcta anamnesis que recoja desde una completa encuesta dietética, hasta el grado de disconformidad con la propia imagen corporal y las posibles conductas compensatorias, así como una exploración física que descubra las fluctuaciones ponderales de forma que nos obligue a cuestionarnos el porqué de dichos cambios. Las desviaciones significativas en el IMC o aquellas discordancias manifiestas entre el peso real y el peso ideal subjetivo deberían alertarnos sobre la presencia de un posible TCA subclínico (32). Los médicos de atención primaria pueden detectar un TCA, así como identificar y tratar un gran número de las complicaciones médicas asociadas (33).

Cuando se habla de conductas compensatorias inapropiadas, nos estamos refiriendo a aquellos métodos encaminados a evitar la ganancia de peso, es decir, el ayuno prolongado, la autoinducción del vómito, el mal uso de laxantes, la toma de diuréticos o de anorexígenos y la práctica de ejercicio físico excesivo. Sin embargo, se apunta a otras posibilidades dentro de las conductas encaminadas a no ganar (o perder) peso, como pueda ser el consumo de cigarrillos y, en menor medida, el consumo de otras drogas. Hay autores que señalan que el problema del control del peso corporal podría ser uno de los motivos que explicasen la resistencia al abandono del tabaquismo en el sexo femenino en estados Unidos (y quizás el aumento de su prevalencia en países como España), ya que -a largo plazo- el tabaco aparece como un factor de control de peso, y el dejar de fumar se asocia a una ganancia ponderal. Así, muchas mujeres consideran la ganancia de peso como un serio escollo cuando se plantean abandonar el hábito tabáquico. (34). En nuestro medio, el consumo de tabaco se ha disparado entre la población femenina adolescente. El hecho de fumar, en las mujeres jóvenes, se ha relacionado con un incremento de la tendencia a la delgadez, considerándose una estrategia más para el control del peso y, por tanto, de la insatisfacción corporal, de manera que el grupo de adolescentes bulímicas es el que más fuma, comparándolo con muchachas que padecen AN y con muchachas sin TCA. Pese a sufrir una grave alteración en la imagen corporal, el grupo de anoréxicas restrictivas no utiliza el tabaco como estrategia de control del peso (35). En el mismo estudio, se evidenció que la preocupación por la imagen corporal era más prevalente en fumadoras que en aquellas que no fumaban, con independencia de que padecieran o no TCA. Por otra parte, se ha demostrado una mayor proporción de fumadores entre los individuos con enfermedad mental, la probabilidad de fumar en las personas con trastornos psiquiátricos es dos veces más alta que entre aquellos que no los padecen (36). Los pacientes fumadores con antecedentes de depresión mayor son más proclives a la recidiva de su antiguo proceso depresivo cuando abandonan el tabaco. (37). Así, se ha establecido una posible relación entre la depresión, fumar cigarrillos y las fluctuaciones en el peso (38).

La tendencia a la obesidad ha sido identificada como un factor de riesgo para padecer ciertos TCA (BN y BED) (39). Resulta razonable, por tanto, pensar que ante todo sujeto en situación de preobesidad u obesidad ya instaurada, habría que explorar sus conductas alimentarias y evaluar la posibilidad de que presente BN o BED, así como determinar el grado de disconformidad con su imagen corporal y la posible comorbilidad (depresión, ansiedad) (1). El 47% de los obesos presenta rasgos de ansiedad moderada-grave en la escala de Hamilton (siendo el 83% de sexo femenino) y el 43%, rasgos depresivos, de los que el 76% son mujeres (25).

La depresión puede ser un mejor indicador pronóstico de insatisfacción corporal que de síntomas bulímicos en mujeres diagnosticadas de BN (40), ya que, en éstas, los cambios en el estado de ánimo son relevantes para la percepción corporal (41). La obesidad mórbida se acompaña, con una frecuencia significativa, de BED, mostrando un alto grado de descontento con el cuerpo, una búsqueda importante de delgadez (medidos con los cuestionarios EDI y BITE) y una frecuencia media de psicopatología asociada (42), la depresión y el neuroticismo son variables asociadas al BED en obesos de ambos sexos (43, 44). La presencia de BED en mujeres obesas es un marcador de mayor morbilidad médica y psiquiátrica (44). Si bien la insatisfacción corporal es una constante tanto en BN como en BED, independientemente del peso corporal, el interés por adelgazar es mayor en el grupo de mujeres con BN y con BED no obesas (45). Al parecer, las madres de las adolescentes con BN y BN subclínica, con independencia del IMC, son más proclives a promover la restricción dietética en sus hijas, alentándolas para que sigan dietas y practiquen ejercicio físico con el fin de bajar peso, de una forma más insistente que aquellas otras madres de adolescentes sin TCA (46). Los principales factores de riesgo identificados para el BED incluyen ciertas experiencias adversas durante la infancia, depresión en los padres, predisposición a la obesidad y repetidas exposiciones a comentarios negativos sobre el peso, la figura o la comida. Los niños y adolescentes obesos muestran una significativa peor calidad de vida en todos los ámbitos y un peor rendimiento académico. Incluso en ausencia de condiciones comórbidas, los jóvenes obesos manifiestan una peor calidad de vida en relación con la salud que aquellos jóvenes que padecen cáncer y que reciben quimioterapia (47). Comparados con otros trastornos psiquiátricos, los pacientes con BED tienen más antecedentes de obesidad infantil y mayor exposición a comentarios despectivos durante su infancia, por lo que parece que se relacionan con la exposición a factores de riesgo tanto para enfermedades psiquiátricas como para la obesidad (5). Sin embargo, hay que tener presente que tanto en la obesidad como en el BED juegan cierto papel las condiciones hereditarias (39).

El interés que suscita este tipo de trastornos, por su complejidad y sus múltiples connotaciones médicas, psicológicas y sociales, nos ha inducido a llevar a cabo este trabajo, con el objetivo de estudiar la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad en nuestro entorno, así como el de conocer qué grado de insatisfacción corporal tienen nuestros pacientes y detectar rasgos de conducta bulímica, intentando relacionar la autoimagen corporal, la obesidad y las conductas alimentarias.

Material y método

El estudio que presentamos se llevó a cabo en un centro de atención primaria, de ámbito urbano, localizado en Santa Coloma de Gramenet (Barcelona), adscrito al Sistema Público de Salud (Institut Català de la Salut, proveedor principal del Servei Català de la Salut).

Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado durante el primer trimestre del año 2003. La muestra estudiada se compone de 138 personas, de ambos sexos, seleccionadas aleatoriamente de entre la población autóctona que acudió a las consultas de medicina de familia durante el periodo de reclutamiento, y cuyas edades estaban comprendidas entre los 18 y los 60 años de edad. A las personas incluidas se les administró dos cuestionarios diseñados para detectar la preocupación sobre el peso y la imagen corporal y para la identificación de síntomas bulímicos.

Pese a que la población a la que asistimos se ha visto incrementada últimamente por la llegada de un gran número de inmigrantes de diversa procedencia, optamos por no incluirlos en el estudio con la finalidad de evitar los sesgos que pudieran derivarse de las distintas concepciones de la conducta alimentaria y de los patrones estéticos diferentes entre personas de diversas culturas.

La mayoría de estudios sobre TCA se centran en población adolescente o que se encuentra en la primera etapa de la vida adulta. Nuestro estudio contempla un amplio abanico etario, ya que un considerable número de los TCA se desarrolla de forma subclínica a lo largo del tiempo y parece confirmarse el aumento de la cronicidad en estos procesos (2), y aunque pueda ser excepcional, está descrito el inicio o la expresión clínica de un TCA en edades avanzadas (48) o secundariamente a otras enfermedades médicas (49). Por otra parte, la obesidad es una entidad mórbida que sufre un proceso acumulativo con la edad y, dado que ésta se asocia en no pocas ocasiones a BN o a BED, creímos oportuno ampliar el estudio hasta los 60 años.

Las variables recogidas fueron: edad, sexo, tabaquismo, consumo de psicofármacos durante el último año, antecedentes de tratamientos adelgazantes, práctica de ejercicio físico (en horas por semana) e IMC (esta variable fue categorizada posteriormente siguiendo los criterios de la SEEDO, es decir, IMC < 18, 5 = bajo peso o peso insuficiente, IMC de 18, 5 a 24, 9 = normopeso, IMC de 25 a 29, 9 = sobrepeso e IMC > 30 = obesidad).

Los cuestionarios administrados fueron: el Body Shape Questionnaire (BSQ-34) y el Bulimic Inventory Test Edimburg (BITE). El BSQ-34 es un instrumento autoadministrado de 34 ítems, de respuesta según una escala de frecuencia tipo Likert de 6 grados, que resulta útil al detectar posibles trastornos del esquema corporal. El inventario BITE se diseñó para identificar a aquellas personas con síntomas bulímicos. Consta de 33 ítems que se agrupan en dos subescalas: escala de síntomas y escala de gravedad. Hemos seguido los puntos de corte propuestos para categorizar la variable (50).

Análisis estadístico

Para el proceso estadístico de las variables se utilizó el programa estadístico SPSS. 10. 0. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencia, y las cuantitativas mediante la media y el rango. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de la Ji-cuadrado y el test exacto de Fisher cuando alguno de los efectivos fue inferior a 5, en las variables categóricas, y en las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student y la ANOVA de un factor cuando la variable cualitativa tuvo más de dos categorías. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0, 05.

Resultados

Fueron encuestadas 138 personas (73, 2% mujeres, 26, 8% hombres), la edad media fue de 37, 8 años (rango 18-60).
En función del IMC obtuvimos la siguiente distribución, bajo peso: 2, 2%, normopeso: 46, 4%, sobrepeso: 27, 5%, obesidad: 23, 9%. En la distribución por sexos encontramos que tanto el sobrepeso como la obesidad son más prevalentes en el sexo femenino (sobrepeso: 65, 8% mujeres y 34, 2% hombres; obesidad: 60, 6% mujeres y 39, 4% hombres).

Tras la interpretación del BSQ, observamos que el 25% de la muestra estudiada manifiesta cierto grado de insatisfacción por su imagen corporal, sin que existan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, pero sí con relación al sexo, ya que en el 88% de los casos se trata de mujeres (p<0, 012). La insatisfacción corporal llega a ser motivo de seria preocupación (por encima de 105 puntos que establece el BSQ como punto de corte) en el 11% de la muestra, correspondiendo exclusivamente a mujeres, de las cuales, el 80% presentan sobrepeso u obesidad (p<0, 019). El 68% de las personas que expresan su insatisfacción corporal se encuentran en un IMC superior a 25, esto es, en sobrepeso u obesidad, frente al 32% que –estando en situación de normopeso- se manifiestan disconformes con su imagen corporal.

Por medio del BITE, detectamos conducta alimentaria anómala en el 23, 2% de la muestra (84, 4% son mujeres) frente al 76, 8% que está libre de síntomas. La edad media de los que presentan estas conductas es de 35, 88 años, frente 38, 43 años de edad media en los que no las presentan (sin diferencias estadísticamente significativas). El 3, 6% de los encuestados puntúa en bulimia nerviosa, correspondiendo todos los casos exclusivamente a mujeres, llegando a un 16, 8% el porcentaje de éstas que tienen síntomas bulímicos y que puntúan en gravedad significativa o muy severa. No encontramos relación estadísticamente significativa entre sobrepeso u obesidad y la sintomatología bulímica, pero sí entre ésta y la imagen corporal insatisfactoria.

El 37, 8% de los hombres y el 28, 7% de las mujeres de la muestra son fumadores, lo que representa que el 31, 2% de los encuestados fuman. La edad media de los fumadores se establece en 35, 05 años, y la de los no fumadores en 39, 11 (sin diferencias estadísticamente significativas). El 46, 4% de los fumadores se encuentran en el rango de peso normal, el 27, 5% en sobrepeso y el 23, 9% en obesidad (p<0, 026). De las mujeres que puntúan en síntomas bulímicos y autoimagen coporal insatisfactoria, son fumadoras el 20%.

El 28, 3% de los sujetos estudiados ha seguido algún tipo de tratamiento con psicofármacos durante el último año (82, 1% mujeres y 17, 9% hombres), sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, que se sitúa en una media de 37, 54 para los que han tomado psicofármacos. Aquellos que han seguido tratamiento con psicofármacos obtienen peores puntuaciones tanto en la subescala de síntomas alimentarios del BITE (p<0, 002) como en la de gravedad del mismo cuestionario (p<0, 008), de manera que el 58, 8% de los que puntúan en síntomas bulímicos con gravedad significativa o muy severa están tomando o han recibido psicofármacos durante el último año (p<0, 003). Sin embargo, de los entrevistados que toman psicofármacos, sólo el 35, 9% corresponde a sujetos que expresan insatisfacción corporal al responder el BSQ.

El 26, 8% ha realizado alguna vez algún tratamiento adelgazante (dieta, fármacos por vía oral, mesoterapia, liposucción, acupuntura, homeopatía, cirugía), correspondiendo el 81, 1% a las mujeres. De éstas podemos decir que tienen un IMC actual correspondiente a normopeso (30%), sobrepeso (33, 3%) y obesidad (36, 7%). En el caso de los hombres no encontramos ninguno que se haya sometido a tratamiento adelgazante y que se encuentre en el momento del estudio en un IMC normal, sino que, de los que han hecho tratamiento, el 14, 3% está en el rango de sobrepeso, y el 85, 7% en el de obesidad.

Figura 1


De los que sólo han hecho dieta, el 68, 8% son mujeres y el 31, 2% hombres. Las mujeres que han seguido algún tratamiento adelgazante, el 37% han hecho sólo dieta y el 53% combinación de más de un método.

En los hombres, las proporciones se reparten así: 71% sólo dieta y el 29% combinación de más de un método. El 39% de las personas con sobrepeso u obesidad seguía algún tratamiento adelgazante en el momento del estudio (p<0, 001).

El 71, 8% no practica ningún tipo de ejercicio físico (sedentarismo). El 27, 3% de los sedentarios tienen patrones de conducta alimentaria anómalos (en el 3, 4% son claramente patológicos). El 18, 1% practica entre 2 y 5 horas de ejercicio físico a la semana, de los que el 4% presentan conducta alimentaria anómala. El 10, 1% de la muestra practica más de 5 horas semanales de ejercicio físico intenso, de los que el 28, 6% presenta conductas alimentarias anómalas.

Discusión

Si se acumulan los porcentajes de sobrepeso y obesidad (sobrecarga ponderal global), observamos que más de la mitad de la muestra, entre 18 y 60 años de edad, se encuentra por encima del peso establecido como normal, con un claro predominio entre las mujeres. Esta alta proporción de sobrepeso y obesidad podría explicarse por el rango de edad de nuestro estudio, del que quedan excluidas la edad infantil y gran parte del grupo de los adolescentes, por lo que es probable que haya influido el hecho conocido de que la prevalencia de la obesidad aumenta progresivamente con la edad (9). No obstante, los resultados obtenidos no difieren significativamente de los datos aportados por la SEEDO.

La conclusión que extraemos de estos resultados es que un alto porcentaje de las personas a las que atendemos diariamente presenta un riesgo elevado de morbilidad relacionada con la obesidad y el sobrepeso, incluidos los TCA. Incidir en esta cuestión requiere una profunda reflexión en cuanto a la forma de hacerlo, ya que la persecución obsesiva por nuestra parte del sobrepeso y de la obesidad puede –en determinados segmentos de la población, especialmente adolescentes- favorecer la aparición de conductas alimentarias patológicas, amén de agravar los importantes problemas de relación que sufren los individuos obesos, que en muchas ocasiones experimentan rechazo social (9).

Un considerable número de sujetos manifiesta su insatisfacción por la propia imagen corporal (concretada en el peso y la silueta), con una gran mayoría femenina. Una tercera parte de estas personas, aun estando en situación de normopeso, se manifiesta disconforme con su imagen corporal. En un porcentaje no desdeñable, que se compone exclusivamente de mujeres, esta preocupación llega a ser muy intensa. Rodríguez Cano y Beato (51) detectan –también por medio del BSQ- que más del 7% de la población adolescente femenina de 14 años se sitúa por encima del punto de corte.

Estos datos, junto con nuestras observaciones y el resultado de otros estudios basados en las respuestas al BSQ (52), nos hacen pensar que el problema de la insatisfacción corporal, lejos de solventarse con el paso de los años, se agrava de manera preocupante. En nuestro estudio, el que la mayor proporción corresponda a mujeres obesas, puede entenderse dadas las presiones sociales existentes, que en el caso del sexo femenino se agudizan aún más; sin embargo, llama nuestra atención que, entre estas mujeres, gravemente afectadas por su imagen corporal, una quinta parte lo estén cuando su peso se halla dentro de los límites de la normalidad. Consideramos, por tanto, que éste es un grupo de muy alto riesgo de padecer algún TCA.

En general, entre los médicos de atención primaria, se suele aceptar que los TCA son enfermedades de adolescentes (además de identificarlos casi exclusivamente con la AN). Creemos que esto no es así, entre otros motivos, por la tendencia a la cronificación de estos procesos, que en muchas ocasiones cursan de forma subclínica, y por la frecuente disimulación de los mismos por parte de quien los padece. Cuando en éste y en otros estudios (25), observamos que la insatisfacción por la propia imagen corporal y las conductas alimentarias anómalas no muestran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, nos reafirmamos en dicha posición.

Las proporciones halladas de obesidad y de comportamientos alimentarios anómalos son similares, con predominio femenino en ambos casos. Las mujeres tienen peor autoimagen corporal, con independencia de su edad. Los casos detectados como compatibles con BN, corresponden exclusivamente a mujeres, lo que refuerza la idea de la mayor vulnerabilidad femenina a este tipo de trastornos. En el presente estudio, detectamos la existencia de asociación estadísticamente significativa entre la sintomatología bulímica y la imagen corporal insatisfactoria.

Al no encontrar relación estadísticamente significativa entre sobrecarga ponderal global y sintomatología bulímica, concluimos que las conductas alimentarias anómalas (básicamente atracones) no forzosamente deben asociarse a sobrepeso u obesidad, por lo que pensamos que aquellos sujetos con tales conductas alimentarias, y que están en normopeso, necesariamente deberán llevar a cabo medidas compensatorias (períodos de ayuno alternados con atracones, conductas purgativas, ejercicio físico excesivo, etc. ), para evitar el aumento de peso. Dichas conductas, que los médicos no hemos sido capaces de detectar, deberían ser correctamente exploradas en las consultas de atención primaria.

Observamos que el grueso de los fumadores se encuentra en el segmento de los sujetos con peso normal, correspondiendo el menor porcentaje de fumadores al de las personas obesas, estos hallazgos tienen significación estadística, y podrían estar en la línea de otras investigaciones (35), aunque en nuestro estudio no encontramos una clara asociación entre el hecho de fumar y los rasgos bulímicos en las mujeres. Se aprecia una ligera menor edad media para el grupo de los fumadores, lo que –no estamos en condiciones de afirmarlo- podría indicar una mejor predisposición al abandono del hábito tabáquico por parte de los sujetos de más edad, o una mayor adherencia a éste por parte de los más jóvenes.

Si utilizamos como indicador de trastorno mental diagnosticado el consumo de psicofármacos (nuestra legislación prohibe su venta sin receta médica), vemos que –sin que la edad represente un factor determinante- la comorbilidad ansiosa y depresiva puede inferirse del hecho de que los que presentan conductas alimentarias más anómalas son los que toman más psicofármacos, pero no aquellos que se ven con peor imagen corporal. Hay un claro predominio de consumo de estos fármacos por parte del sexo femenino, las mujeres de nuestra muestra consumen cuatro veces más psicofármacos que los hombres. Estos hallazgos se corresponden con los de otros estudios (25, 53, 54).

Los tratamientos adelgazantes son seguidos mayoritariamente por mujeres, de las que una tercera parte están en peso normal, fenómeno que no hemos observado entre los varones de nuestra muestra. Las mujeres son más proclives a simultanear más de un método para perder peso. La tendencia a seguir tratamientos adelgazantes en el sexo masculino parece relacionarse directamente con su condición de obesidad. Lo que nos llama la atención es el alto número de mujeres que, estando en situación de peso normal, se someten a tratamientos para adelgazar. Éste tal vez podría ser otro indicador más de insatisfacción corporal y de situación de riesgo para sufrir un TCA.

Pese a los grandes esfuerzos por parte de un considerable número de personas para perder peso, el sedentarismo es una costumbre muy extendida. Entre las personas sedentarias encontramos un alto porcentaje con patrones de conducta alimentaria anómalos, correspondiendo una pequeña proporción a casos claramente patológicos. Sin embargo, los patrones alimentarios inadecuados también se ven altamente incrementados entre aquellos que practican ejercicio físico habitualmente, de manera que dichas conductas parecen aumentar paralelamente al número de horas semanales dedicadas al ejercicio físico. Así, encontramos que el mayor contingente de personas con posible TCA se encuentra entre aquellas que dedican más de 5 horas semanales al ejercicio físico.

La obesidad (o el miedo a padecerla) parece que está en la base de muchos TCA. No sería justo responsabilizar a los medios de comunicación como únicos agentes fomentadores de esta situación, ya que la reflexión debiera conducirnos a plantearnos el papel que jugamos en la génesis y mantenimiento de estos trastornos las familias, los educadores, los médicos, las enfermeras y – por qué no decirlo- los agentes de contratación laboral. Aunque la obesidad sea una condición mórbida que empeora el pronóstico de cualquier otra enfermedad, habría que esforzarse por encontrar el equilibrio entre educar para una dieta saludable y prevenir la obesidad sin demonizarla.

El gran reto al que nos enfrentamos los médicos de familia en los TCA es su detección precoz, es decir, antes de que aparezcan complicaciones médicas, o antes de que la psicopatología de base se recrudezca y dificulte su abordaje. La obesidad es un factor de riesgo a considerar, así como la percepción insatisfactoria del propio cuerpo por parte del paciente. La encuesta dietética, cotejada con la información que aporten los familiares, y el seguimiento del peso, son elementos imprescindibles para la detección de las desviaciones en la conducta alimentaria. Mostrar interés por las principales comidas puede servir, en forma de preguntas abiertas neutras, al médico cuando encuentre un caso con trastornos alimentarios. Obviamente, los sentimientos irreales sobre el tamaño corporal y el peso indican la necesidad de preguntar de una forma más concisa sobre síntomas de TCA (55). Dada la escasa frecuentación de los adolescentes a las consultas de atención primaria, y su resistencia a reconocer estos problemas (56), puede ser aconsejable aprovechar cualquier motivo de consulta para identificar los indicadores de una posible existencia de este tipo de trastornos de tan graves consecuencias para el que lo padece, para su entorno más próximo y, en definitiva, para la sociedad.

Agradecimientos

En la administración de los cuestionarios han colaborado Mª M. Ansaldo, M. Tramuns y MªS. Castaño, a las que agradecemos su valiosa contribución.

Bibliografía

1- Zipfel S, Lowe B, Herzog W. Eating behavior, eating disorders and obesity. Ther Umsch. 2000 Aug; 57(8):504-10.

2- Soriano J, Faus G. Trastornos de la conducta alimentaria y contagio social. Implicaciones en la praxis psicoterapéutica. Interpsiquis 2003; (2003).

3- Burns JJ, Stanton B, Perkins K, Pack R, Hobby-Burns L. Eating disorders in adolescents. W V Med J. 2003 Mar-Apr; 99(2):60-6.

4- Gowers SG, Shore A. Development of weight and shape conserns in the aetiology ofeating disorders. Br J Psychiatry. 2001 Sep; 179:236-42.

5- Fairburn CG, Doll HA, Welch SL, Hay PJ, Davies BA, O’Connor ME. Risk factors for binge eating disorder: a community-based, case-control study. Arch gen Psychiatry. 1998 May; 55(5):425-32.

6- Doll HA, Fairburn CG. Heightened accuracy of self-reported weight in bulimia nervosa: a useful cognitive “distortion”. Int J Eat Disord. 1998 Nov; 24(3):267-73.

7- Guisado JA, Vaz FJ. Aspectos clínicos del trastorno por atracón o “binge eating disorder”. Rev Asoc Esp Neuropsiq. , 2001, vol XXI, 77:27-32.

8- DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995.

9- Sociedad Española para el Estudio de la obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115:587-97.

10- Monterrubio S, Iruarrizaga I. obesidad y estados emocionales. Boletín de la SEAS; 15, Oct 2001:13-21.

11- Jaeger B, Ruggiero GM, Edlund B, Gómez-Perretta C, Lang F, Mohammadkhani P, Sahleen-Veasey C, Schomer H, Lamprecht F. Body dissatisfaction and its interrelations with other risk factors for bulimia nervosa in 12 countries. Psychother Psychosom. 2002 Jan-Feb; 71(1):54-61.

12- Biby EL. The relationship between body dysmorphic disorder and depression, self-steem, somatization, and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychol. 1998 Jun; 54(4):489-99.

13- Sánchez Planell L, Fernández-Valdés Marí R. trastorno por atracón y obesidad. Form Contin Nutr Obes 2002; 5(6):314-24

14- Horne RL, Van Vactor JC, Emerson S. Disturbed body image in patients with eating disorders. Am J Psychiatry 1991; 148; 211-15.

15- Wade TD, Lowes J. Variables associated with disturbed eating habits and overvalued ideas about the personal implications of body shape and weight in a female adolescent population. Int J Eat Disord. 2002 Jul; 32(1):39-45.

16- Fornari V, Dancyger IF. Psychosexual development and eating disorders. Adolesc Med. 2003 Feb; 14(1):61-75.

17- Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, Davies BA, O’Connor ME. Risk factors for bulimia nervosa. A community-based case-control study. Arch gen Psychiatry. 1997 Jun; 54(6):509-17.

18- Welch SL, Doll HA, Fairburn CG. Life events and the onset of bulimia nervosa: a controlled study. Psychol Med. 1997 May; 27(3):515-22.

19- Pope Jr HG, Mangweth B, Negrao AB, Hudson JI, Cordas TA. Childhood sexual abuse and bulimia nervosa: a comparison of american, austrian and brazilian women. Am J Psychiatry 1994; 151:732-37.

20- Welch SL, Fairburn CG. Sexual abuse and bulimia nervosa: three integrated case control comparisons. Am J Psychiatry. 1994 Mar; 151(3):402-7.

21- Caralt DJ, Camargo CA, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatry 1997; 154:1127-32.

22- Braun DL, Sunday SR, Huang A, Halmi KA. More males seek treatment for eating disorders. Int J Eat Disord. 1999 May; 25(4):415-24.

23- Braun DL, Eating disorders in males. Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 2(2), 1997.

24- Galdon Blesa MP, Lopez-Torres JD, David Garcia Y, Gomez Honrubia MC, Escobar Rabadan F, Martinez Ramirez M. Detección de bulimia nerviosa en las consultas de atención primaria de salud. Actas Esp Psiquiatr. 2003 May-Jun; 31(3):129-32.

25- Benítez Moreno JM, Reina Rodríguez MD, Cortés Viana MP, Morató Cortinas T. ansiedad, depresión y conducta alimentaria en obesos sin diagnóstico psiquiátrico previo en atención primaria. IV Congreso Virtual de psiquiatría. Interpsiquis 2003.

26- Mangweth B, Pope HG Jr, Kemmler G, Ebenbichler C, Hausmann A, De Col C, Kreutner B, Kinzl J, Biebl W. Body image and psychopathology in male bodybuilders. Psychother Psychosom. 2001 Jan-Feb; 70(1):38-43.

27- Andrist LC. media images, body dissatisfaction, and disordered eating in adolescent women. MCN Am J Matern Child Nurs. 2003 Mar-Apr; 28(2):119-23.

28- van den Berg P, Wertheim EH, Thompson JK, Paxton SJ. Development of body image, eating disturbance, and general psychological functioning in adolescent females: a replication using covariance structure modeling in an Australian sample. Int J Eat Disord. 2002 Jul; 32(1):46-51.

29- Wardle J, Waller J, Fox E. Age of onset and body dissatisfaction in obesity. Addict Behav. 2002 Jul-Aug; 27(4):561-73.

30- Rodríguez A, Novalbos JP, Martínez JM, Ruiz MA, Fernández JR, Jiménez D. Eating disorders and altered eating behaviors in adolescents of normal weight in a Spanish city. J Adolesc health. 2001 Apr; 28(4):338-45.

31- Morande G, Celada J, Casas JJ. Prevalence of eating disorders in a Spanish school-age population. J Adolesc Health. 1999 Mar; 24(3):212-19.

32- Benítez JM, Cortés MP, Muñoz A, Reina MD, Rodríguez P, Sala T. Discordancia entre el peso real y el peso ideal subjetivo ¿un índice de sospecha de trastorno de la conducta alimentaria? Aten primaria. 2002 Nov; 30(supl. 1)115.

33- Walsh JM, Wheat ME, Freund K. Detection, evaluation, and treatment of eating disorders the role of the primary care physician. J gen Intern Med. 2000 Aug; 15(8):577-90.

34- Wee CC, Rigotti NA, Davis RB, Philips RS. Relationship between smoking and weight control efforts among adults in the united States. Arch Intern Med 2001; 161:546-550.

35- Wiseman CV, Turco RM, Sunday SR, Halmi KA. Smoking and body image concerns in adolescent girls. Int J Eat Disord. 1998 Dec; 24(4):429-33.

36- Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH. Smoking and mental illness. A population-base prevalence study. Jama 2000; 284:2606-10.

37- Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up study. Lancet 2001; 357:1929-32.

38- Gendall KA, Bulik CM, Joyce PR, McIntosh VV, Carter FA. Menstrual cycle irregularity in bulimia nervosa. Associated factors and changes with treatment. J Psychosom Res. 2000 Dec; 49(6):409-15.

39- Bulik CM, Sullivan PF, Kendler KS. Genetic and environmental contributions to obesity and binge eating. Int J Eat Disord. 2003 Apr; 33(3):293-8.

40- Keel PK, Mitchell JE, Davis TL, Crow SJ. Relationship between depression and body dissatisfaction in women diagnosed with bulimia nervosa. Int J Eat Disord. 2001 Jul; 30(1):48-56.

41- Kulbartz-Klatt YJ, Florin I, Pook M. bulimia nervosa: mood changes do have an impact on body width estimation. Br J Clin Psychol. 1999 Sep; 38(Pt 3):279-87.

42- Delgado Calvete C, Morales Gorría MJ, Maruri Chimeno I, Rodríguez del Toro C, Benavente Martín JL, Núñez Bahamonte S. conducta alimentaria, actitudes hacia el cuerpo y psicopatología en obesidad mórbida. Actas Esp Psiquiatr. 2002 Nov-Dic; 30(6):376-81.

43- Womble LG, Williamson DA, Martin CK, Zucker NL, Thaw JM, Netemeyer R, Lovejoy JC, Greenway FL. Psychosocial variables associated with binge eating in obese males and females. Int J Eat Disord. 2001 Sep; 30(2):217-21.

44- Bulick CM, Sullivan PF, Kendler KS. Medical and psychiatric morbidity in obese women with and without binge eating. Int J Eat Disord. 2002 Jul; 32(1):72-8.

45- Barry DT, Grilo CM, Masheb RM. Comparison of patients with bulimia nervosa, obese patients with binge eating disorder, and nonobese patients with binge eating disorder. J Nerv Ment Dis. 2003 Sep; 191(9):589-94.

46- Moreno A, Thelen MH. Parental factors related to bulimia nervosa. Addict Behav. 1993 Nov-Dec; 18(6):681-9.

47- Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-related quality of life of severeley obese children and adolescents. JAMA 2003; 289(14):1813-19.

48- Coker S. Onset of bulimia nervosa in a 64-year-old woman. Int J Eat Disord. 1994 Jul; 16(1):89-91.

49- Fernández-Aranda F, Solano R, Badia A, Jiménez-Murcia S. Binge eating disorder onset by unusual parasitic intestinal disease: a case-report. Int J Disord. 2001 Jul; 30(1):107-9.

50- Bobes J, González MP, Sáinz PA, Bascarán MT, Bousoño M. Instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Novartis farmacéutica; Bilbao, 2000.

51- Rodríguez Cano T, Beato Fernández L. Factores relacionados con la imagen corporal. Un estudio longitudinal. psiquiatría. com. psiquiatría Noticias. 2002; 4(3)

52- Peix MA, Atzerías N, Yáñez A, López de Aguileta A, Mauri JM, Sellarés E. preocupación por la autoimagen en una población adolescente de 12-16 años. XIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente.

53- Braun DL, Sunday SR, Halmi KA. Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychol Med 1994 Nov; 24(4):859-67.

54- Kennedy SH, Kaplan AS, Garfinkel PE, Rockert W, Toner B, Abbey SE. Depression in anorexia nervosa and bulimia nervosa: discriminating depressive symptoms and episodes. J Psychosom Res 1994 Oct; 38(7):773-82.

55- Melve KK, Baerheim A. Signs of subclinical eating disorders in teenage girls. Scand J Prim Health Care. 1994 Sep; 12(3):197-203.

56- Gil Canalda MI, Candela Villanueva JP, Cecilia Rodríguez M. atención primaria y trastornos de la alimentación: nuestra