Psicopatología de la primera infancia.

Psicopatología de la primera infancia.

Catalina Munar Mut.

Anne Fundació-Institut Dexeus Barcelona.

En primer lugar mi reconocimiento a los organizadores de este Congreso por haber aceptado la presentación de esta conferencia sobre psicopatología de la Primera infancia. El tema es relativamente nuevo y motivo de grandes investigaciones y debates en el campo de la Salud Mental. Actualmente gran parte de los expertos en psiquiatría Infantil se refieren a la importancia de las primeras etapas de la vida en la constitución de la estructura mental de la personalidad. Está reconocido que la vinculación afectiva temprana, es un factor determinante en la formación del psiquismo y también de sus posibles alteraciones. Por ello este tema tiene especial relevancia en el mundo de la psiquiatría.

Un poco de historia

En el pasado siglo, Spitz (1) inauguró el estudio del funcionamiento psíquico del bebé utilizando un método clínico y experimental. Marcó unos parámetros y puso en evidencia la importancia de la temprana relación madre-hijo. Demostró que la relación afectiva en los primeros años de vida tiene un impacto físico y psicológico, con la descripción de los cuadros psicopatológicos de depresión Analítica y hospitalismo.

El primer congreso de psiquiatría del Bebé se celebró en Portugal, en primavera de 1980, en honor a Spitz, psiquiatra pionero en el tema de la psicopatología temprana. Desde entonces, por convención, la psiquiatría del Bebé tiene una entidad propia y abarca desde el nacimiento a los tres años.

A finales del pasado siglo se inicia una metodología que revoluciona la observación de bebés, gracias a la utilización de videos para estudiar los patrones de apego de los infantes con sus cuidadores principales. Se iniciaron estudios longitudinales cuyos resultados han sido fundamentales para la comprensión de los procesos de maduración psíquica. Bowlby (2) desarrola la teoría del apego y sus colaboradores Ainswort (3), Main y Solomon (4) describen el apego desorganizado y se empiezan a publicar importantes trabajos referidos al apego y la psicopatología.

Desde la escuela Francesa, Kreisler (5), y Lebovici (6) publican importantes obras referidas al funcionamiento psíquico del bebé y sus trastornos. En cuanto a la psicopatología propiamente dicha, fue muy consultado el libro de Mazet (7) ya que sistematizó los cuadros clínicos, las técnicas de diagnóstico y los tratamientos, desde una vertiente psicoanálitica. También en la misma línea destacan los autores de Ginebra, Cramer (8) Palacio Espasa (9), autores de trabajos pioneros en la psicoterapia madre-bebé. Desde la escuela de Boston, las aportaciones de Brazelton (10) referentes a las competencias de los recién nacidos, y a los procesos evolutivos tempranos modificaron la concepción clásica de la vida mental de los seres humanos en los primeros meses de vida. En la llamada Infant Researchs destaca D. Stern (11) tanto a nivel de investigación como en el campo clínico. En 1980 se fundó la Asociación Mundial de Salud Mental del bebé WAIMH (12), que hace posible la publicación de la Revista Infant Mental Health y la reunión de expertos de todo el mundo en los Congresos Mundiales, como el que se celebrará en el 2008 en Japón. En nuestro pais la filial de la dicha Asociación tiene la sede en Valencia, con el nombre de ASMI (13).

Aspecto teórico

1. ¿Qué es la exploración clínica del bebé?

Se trata de un estudio sistématico de los síntomas del bebé, de sus competencias , de su estado emocional y de sus interacciones.

Recogiendo los mencionados autores, remarcamos que incluye:

-Un análisis de las interacciones padres-hijo, en base a una escucha de la historia del hijo, de la historia de los padres, y sus patrones de apego.

-Una exploración de la maduración del bebé. Mediante juegos o pruebas específicas en casos que se requiera. Tiene en todos los casos una dimensión evolutiva, valorando siempre el estadio en el que se encuentra el paciente.

-Una observación del temperamento del bebé y de las capacidades de adecuación de los padres.

-Una consideración de los factores etiológicos, ya sean de origen biológico o psicológico.

La particularidad es que el paciente no tiene lenguaje, por lo que su sufrimiento es explicado por los padres. Tampoco tiene medios como el dibujo para poder expresarse. El observador debe estar atento tanto a las conductas del bebé, a las palabras de los padres y a las relaciones que establecen entre ellos.

No se trata de un interrogatorio, Es fundamental, desde el primer momento empatizar con los padres y no crear sentimientos de culpa que agravarían la situación. Se trata de una observación e intercambio verbal que abre un camino de comprensión, que permite pensar los desencadenantes de los síntomas.

En los casos en que se sospecha afectación neurológica o neuroevolutiva se requiere examen del desarrollo paralelo. Recientemente la Asociación Americana Zero to Three (14) ha publicado El examen sistemático del desarrollo que resumimos a continuación:

1. Se evalúa el área cognitiva, del lenguaje, social, motora y emocional mediante exámenes sistemáticos del desarrollo

2. Se valoran si las habilidades del desarrollo son adecuadas, para detectar o descartar patología de base en el origen de los síntomas.

3. Posteriormente se realiza la orientación terapéutica o necesidad de exploraciones adicionales.

Además se lleva a cabo la llamada EVALUACION funcional realizado por un grupo de expertos que identifica:

a. las fortalezas y necesidades singulares del niño y los servicios apropiados para atender esas necesidades

b. Los recursos, prioridades y preocupaciones de la familia, así como los servicios y el apoyo necesarios para mejorar la capacidad de la familia para atender las necesidades de desarrollo de sus hijos.

La evaluación final determina, con un diagnóstico, el grado de trastorno y elabora estrategias de intervención. La exploración del bebé requiere un trabajo de equipo y una exploración pediátrica previa.  

2. La clasificación diagnóstica de 0 a 3 años

Nos referimos a la más reciente versión del 2005, DC:0-3R (15), fruto de una revisión de diferentes expertos e instituciones americanas y europeas. Es un sistema multiaxial, útil para que los profesionales puedan comunicarse en referencia a las categorías de los síntomas, usando un mismo lenguaje que facilita el intercambio entre los clínicos y los trabajos de investigación.

En esta versión se proponen cinco ejes:

Eje I. -Desórdenes Clínicos

- estrés Post-traumático

- Deprivación/Maltrato

- Trastornos Afectivos

- duelo Prolongado

- Trastornos Ansiedad

- Depresión

- Trastornos mixtos de expresión emocional

- Trastornos de adaptación

- Tastornos de la Regulación

- Hipersensitivos

- Hiposensitivos

- Impulsivos

- Trastornos del sueño

- Trastornos de la alimentación

- Trastornos de la Relación y la Comunicación

- Desorden Multisistémico del Desarrollo

Eje II. –Clasificación de la Relación

En cuanto a la exploración de las interacciones contamos con la “Parent-Infant Relationship Assessment Scale” (PIR-GAS) y la “Relationship Problems Checklist” (RPCL). Son instrumentos de observación que permiten una clasificación, aportando datos sobre el tipo de interacciones padres-hijo, y el grado de perturbación cuando la hubiere.  

Eje III. –Trastornos médicos y del Desarrollo

Eje IV. -Estresares Psicosociales

Eje V. -Funcionamiento Emocional y Social. Se proporciona una escala para evaluar las capacidades para el funcionamiento emocional y social.

3. Los trastornos.

Dentro del Eje I, los DESORDENES CLINICOS, vamos a exponer solamente los trastornos de la Alimentación, del sueño y los Trastornos Multisístémicos de Desarrollo, tanto por su frecuencia como por su importancia.

3. a. trastorno de la Alimentación

Uno de los trastornos más frecuentes es el trastorno de la alimentación. Es la dificultad de establecer patrones regulares de alimentación cuando no existen elementos desencadenantes de tipo traumático. La psiquiatra Chatoor (16) en 2002 desarrolló una clasificación que diferenciaba seis tipos de trastorno de inicio en la etapa bebé y que podía mantenerse hasta los seis años. Se recoge también en la citada clasificación Diagnostica 0-3R con el nombre de Feeding Behavior Disorder y se subdividen en seis apartados según corresponda a:

-Trastornos de los procesos de Regulación

- Alteración de la interacción

- anorexia Infantil

- Aversiones sensoriales

-Por condiciones médicas

-Por agresiones al aparato gastro-intestinal.

La anorexia Infantil es la más común, y consiste en el rechazo a alimentarse, por lo menos durante un mes. La edad más común es entre 9 y 18 meses, durante el cambio de la dependencia de los adultos para comer a la autoalimentación.

• Hay un fallo en la comunicación de las señales de hambre. Gran interés para explorar, interactuar, gran curiosidad y ninguna motivación para la comida.

• Grave deficiencia del crecimiento.

• Ningún elemento traumático desencadenante en el inicio del cuadro clínico.

• No hay enfermedad orgánica ni trastorno del desarrollo.

En un primer momento, en 1983 Chatoor i Egan (17) describieron este trastorno como un trastorno de separación, ya que se manifestaba durante la fase denominada de separación-individuación. Después se denominó “Anorexia Infantil” para enfatizar el inicio del trastorno durante la infancia y la falta de apetito que es el rasgo cardinal del cuadro clínico. Hay un rechazo al alimento y un conflcto entre padres e hijo.

El inicio se sitúa entre los 9 y los 18 meses, período de adquisición de autonomía e independencia, coincidiendo con la transición del tipo de alimentos. Madre e hijo han de negociar “quién domina la cuchara” que acaba siendo una forma de establecer una interacción. Hoffman (18) en esta línea presentó un estudio (análisis de 350 comidas filmadas) en el demuestra una alta importancia del factor iniciativa del bebé desde los cuatro meses de edad.

Algunos padres explican que estos niños, durante los primeros meses de vida, no saben transmitir adecuadamente las señales de hambre y saciedad. Se distraen fácilmente . Cuando crecen, alrededor de 9 y 18 meses, aprenden a gatear o a caminar y empiezan a hablar, muestran resistencia a quedar-se quietos en su sillita.

Las madres de estos bebés con anorexia infantil describen a sus hijos como niños más difíciles, más irregulares en los patrones del sueño y la alimentación, más dependientes de sus padres, y a la vez más difíciles de calmar. Están en permanente estado da alerta con dificultades para calmarse, relajar-se, experimentar la sensación de hambre y de fatiga. Esta irregularidad psicológica puede ocasionar una mala regulación homeostática en torno a la comida y el crecimiento. Tiene que ver con las dificultades de los procesos de la autorregulación y de la regulación interactiva, conceptos básicos para la comprensión del funcionamiento del bebé y sus alteraciones.

Está cada vez más aceptado un modelo transaccional en el que concurren unas determinadas factores de los padres y del hijo que conllevan un conflicto constante en las comidas. Cuando hay trastorno la alimentación está totalmente impregnada de elementos emocionales, de ansiedad y sufrimiento.

Es importante también saber reconocer el trastorno postraumático de la alimentación que observamos en niños pequeños cuando un acontecimiento traumático del aparato gastro-intestinal, por enfermedad, prematuridad o cualquier afección orgánica, se provoca situación de ahogo con un alto grado de angustia. Aparece un rechazo constante al alimento sólido y, aunque persiste el hambre, aceptan únicamente líquidos.

3. b. Trastornos del sueño.

Los Trastornos del sueño denominados en la clasificación Diagnóstica 0-3R “Sleep Behavior Disorder”, son clasificados en dos categorías:

• -“Sleep-Onset Disorder” (Sep-Onset Protodyssomnia) , cuando a partir de los 12 meses, y por un tiempo de cuatro semanas, presenta dificultad para dormirse. Necesidad de ser acompañados por los padres.

• -“Night-Waking Disorder” (Night-Waking Protodyssomnia) cuando a partir de 12 meses hay despertares nocturnos, durante un período de más de cuatro semanas, con un número de episodios de 5 a 7 por semana, que impiden el descanso y requiere la intervención de los padres.

En nuestro país, es muy conocido como experto en este tema Estivill (19), que propone unas técnicas para establecer el aprendizaje de lo patrones de sueño –vigilia desde muy temprana edad. En consecuencia el tratamiento se basa también en un sistema conductual para padres y niños. Dicho método tan eficaz como controvertido, es el más conocido a nivel de padres y está debatiéndose en numerosos Congresos y Foros sobre la infancia.

La intervención derivada de los estudios psicoanálíticos , situados en el polo opuesto, centra el trabajo de comprensión diagnóstica y terapéutica en el análisis y modificación de las interacciones, reales y fantasmáticas.  

El libro de Brazelton y Cramer (19) es una muestra clara, didáctica y profunda de dicho enfoque. Se plantea la importancia de conocer la historia del bebé y de los padres, los procesos transgeneracionales, los conflictos conscientes e inconscientes en torno a la maternidad y paternidad. Es decir, todo un trabajo que permite relacionar el síntoma con una dificultad interrelacional y afectiva.

En nuestra consulta, hemos comprobado el alto nivel de angustia que provoca el trastorno del sueño. Acuden los padres en un estado de desánimo y agotamiento y suelen solicitar la consulta de forma urgente. Hemos recogido un número de pacientes que no han logrado establecer los patrones del sueño, después de aplicar múltiples y variados métodos. Nuestra experiencia nos ha enseñado que la eficacia de cada técnica terapéutica depende del funcionamiento mental de los padres , y que cualquier proceso es realmente terapéutico cuando permite conocer mejor el temperamento del hijo y acomodarse a él , después de haber podido pensar y elaborar con los padres los conflictos relacionales de base, ya sean reales o fantasmáticos. Además es fundamental el concepto de adecuación al temperamento del bebé para lograr proporcionarle unos estados de alerta-calma que favorezcan los procesos de regulación, sensación de cansancio y sueño.

La mejoría de un síntoma permite entonces un progreso individual y relacional, afianza los vínculos y favorece el desarrollo. Se trata de aprovechar el sufrimiento que provoca el síntoma para poder escuchar , recoger y tratar el problema de base, y provocar nuevas vias de vinculación sanas.  

3. c. -Los trastornos Multisistémicos. MSDD.

La psiquiatría infantil y atención Temprana tiene un especial papel en la detección y tratamiento de los llamados Trastornos del Desarrollo, denominados en la clasificación Diagnóstica 0-3R Multisystem Developmental Disorders (MSDD) para bebés menores de 2 años con las siguientes características:

• deterioro significativo en la habilidad para comprometerse en una relación emocional y social con el cuidador primario.

• deterioro significativo de la formación, mantenimiento y/o desarrollo de la comunicación gestual, o de la comunicación simbólica verbal y no verbal.

• Una disfunción significativa del procesamiento visual, auditivo, táctil, propioceptivo, y sensaciones vestibulares, incluyendo hiperactividad o hiporeactividad a los estímulos sensoriales.

• Una significativa disfunción en la planificación motriz.

Los bebés diagnosticados de MSDD presentan un trastorno que afecta a la Relación, comunicación, afecto y Procesamiento sensorial. Posteriormente pude definirse un cuadro autista. La forma de aparición es progresiva, a partir del primer año se van poniendo más de manifiesto las conductas patológicas, como:

1) Ignorar a los demás

2) Preferir estar solo 

3) ausencia de contacto ocular-evitamiento de la mirada

4) ausencia de gestos comunicativos-ausencia de lenguaje

6) Posturas no habituales

7) Comportamientos ritualizados, esterotipias

8) ausencia de expresividad emocional.

Los Instrumentos de detección son la entrevista Clínica y los Cuestionarios para edades tempranas como el Checklist for Autism in Toddlers que a los 18 meses ya puede aplicarse y permite determinar “marcadores psicológicos” del espectro autista. El recién editado libro por Raphale-Leff y Acquarone (21) es una guía exhaustiva de detección de los primeros signos de autismo en los primeros años de vida.

La intervención temprana requiere trabajo en equipo con psiquiatras infantiles, neurpsicólogos y psicoterapeutas. Permite mejorar el pronóstico del niño, dar una orientación a los padres y por tanto es un elemento fundamental en el campo preventivo de la Salud Mental.

Experiencia clínica

En nuestra experiencia clínica, aparecen una serie de cuestiones que vamos a analizar a continuación. Los bebés que acuden a consulta, generalmente son derivados por los pediatras. La mayoría de padres desconocen la especialidad de psicología y psiquiatría aplicada a edades tan tempranas. Incluso cuesta reconocer que pueda haber un sufrimiento psíquico en la base de un síntoma. Son frecuentes los casos que acuden a lo largo de los primeros años por dificultades del sueño o la alimentación. También son frecuentes las consultas a los dos años por estados de irritabilidad y rabietas, que si son graves pueden enmascarar un estado depresivo. A partir de los dos años son los trastornos del desarrollo que motivan la petición de ayuda. Cuando, más adelante, a partir de los tres años se pone de manifiesto un problema del desarrollo, por ejemplo un retraso del lenguaje, hay una demanda de los padres que acuden motivados por una preocupación clara y concreta.

Caso aparte es todo el grupo de bebés de riesgo que, por protocolo, realizan un seguimiento neuropsicológico pautado por los pediatras desde el nacimiento, debido a dificultades perinatales, como por ejemplo la prematuridad.

Generalmente, en la primera visita observamos y anotamos quién solicita la consulta, y quién acompaña al bebé. En todos los casos aconsejamos que acudan la madre y el padre ( o los cuidadores principales ) implicando al máximo a ambos en el proceso de exploración. El apoyo de los abuelos, especialmente de la abuela materna, resulta ser un factor de protección muy remarcable. Anotamos cómo hablan del síntoma y del hijo, cuándo aparecieron las primeras dificultades, cómo reaccionaron los padres, y qué significa para ellos la alteración de su hijo.  

Este primer encuentro es impactante tanto para los padres como para el profesional. Es el inicio de un proceso en el que se irá logrando la confianza por ambas partes, y esta relación de confianza permitirá analizar y comprender, lo que de entrada solo es un síntoma.

Hemos observado que los padres, a menudo, atribuyen los trastornos del hijo a sus propios fallos o conflictos. Es el caso de la madre de un bebé con problemas madurativos que nos dice, de entrada, “todo ha sido porque yo trabajaba mucho y fumab durante el embarazo”. En muchas ocasiones pueden asociar el problema del hijo a conflictos de su propia historia. ” Yo no tuve madre y ahora me siento totalmente desbordada y respondo mal”, o bien reconocer un trastorno psicológico propio que puede repercutir en el hijo, como por ejemplo una depresión materna.

Cuando los padres son muy reticentes a comprender el significado psicológico de un trastorno, y solamente aparecen atribuciones al “carácter” del bebé que “ya era difícil en la nursery de la clínica”, o bien a cuestiones de tipo estrictamente orgánico, sin posibilidad de apertura a lo psíquico, se requiere más tiempo, y trabajar con mucha prudencia.  

En la consulta se condensan las palabras referidas a los hijos y a la vida de los padres, se entrelazan para dar un sentido a lo que está ocurriendo. Voy a relatar un caso a modo de ejemplo de lo que acabo de describir.

María es una niña de 18 meses que desde los primeros días de vida tiene dificultades para alimentarse. Las comidas de la niña han sido y son el foco de atención de toda la familia. Acuden a mi consulta con una petición urgente ya que el pediatra ha constatado que la curva de peso se estanca. La madre se pone a llorar en cuanto me dirige la palabra, el padre, con la niña en brazos, da muestras de agotamiento y refiere no poder aguantar más la situación. Durante el día María rechaza casi todo lo que se le ofrece, de noche chupa el biberón cuando está dormida. . . ”de esto vive” dice el padre. Han hecho una serie de pruebas médicas, con la consiguiente inquietud, y se ha descartado un problema físico. La relación entre ellos se está crispando por este tema y la mamá en cuanto puede hablar me dice “dígame que he hecho mal”, “lo hemos probado todo”, mi hija me gira la cara”. A lo largo de dos entrevistas puedo observar a María, que parece tranquila, sonriente y con unas competencias apropiadas a su edad de desarrollo. Este caso no requiere exploración neuropsicológica por el momento. Escuchando a los padres, me entero de que María toma bien todo cuanto le ofrece la abuela materna. Desde hace una semana la llevan allí para que pueda comer. Me preguntan si seguir haciéndolo, contesto que no hay inconveniente mientras podamos ir analizando que está ocurriendo. A lo largo de dos meses, con una o dos sesiones semanales, la made de María siguió viniendo, unas veces con su hijita y otras a solas. Pude escuchar su traumática historia infantil, y como el rechazo alimentario de su hija le confirmaba su sentimiento de incompetencia y culpa. En la medida que íbamos avanzando en la comprensión de las ansiedades de la madre, la hija iba “girando menos la cara”, empezó a aceptar alimento en presencia da la madre y abuela, y ésta poco a poco se fue retirando, hasta que María pudo ser alimentada en su casa , por sus padres. Por el pediatra sabemos siguen una buena evolución.

Para aliviar una situación dramática, de urgencia, con mucha ansiedad en los padres y profesionales que atienden al bebé se ha de tomar una actitud clara, unánime, que sirve de referencia a padres y cuidadores. Este punto toma relevancia cuando el proceso de exlploración se realiza en la situación de hospitalzación, en la que interviene el equipo médico y de enfermería.

Para acabar quiero decir que quedan muchos temas por exponer, y me disculpo por ello. La psicopatología del Bebé es un campo amplio, tan difícil como fascinante, un escenario en el que aparecen los encuentros y desencuentros en el terreno afectivo, que empiezan en esta etapa y seguirán toda la vida conformando vínculos de afecto, generando modos de relación, salud y patología. También abarca el estudio del desarrollo, de las competencias y las deficiencias tempranas, en el marco de la atención precoz. Desde diferentes posiciones ideológicas, observaciones clínicas y estudios empíricos se va progresando para entender, curar, prevenir y aportar sabiduría al campo de la Salud Mental y al conocimiento del ser humano.  

Mi más sentido reconocimiento, desde este espacio de mi conferencia, a los profesores con los que he podido tener un diálogo, una relación profesional, y de los que he podido aprender conocimientos de la clínica de primera infancia. Me refiero a L Kreisler , Palacio-Espasa, B Cramer y M. Hoffman.

Bibliografía

(1) Spitz, R. The First Year of Life. Internacional University Press, Nueva York. 1965 

(2) Bowlby, J. Attachment and Loss. Hogath Press. Nueva York. 1973

(3) Ainswort, M. D. , Blehard, MC. , Waters, E. , Wall, S. Patterns of Attachment, Hiisdale, N. J. 1978.  

(4) Main, M y Solomon, J. (1986) Discovery of a new insecure-disorganized-disorientated attachment pattern. En: T. B. Brazelton y M Yogman: Affective development in Infancy. Norwood:Ablex.

(5) Kreisler, L. L´enfant du desordre psychosomatique. Reencontres Cliniques, París. 1981.

(6) Lebovici, S. La Mère, Le Nourisson et Le Psycoanalyste: Les Interaccioms Precoces. Paidós. Paris. 1983

(7) Mazet, P y Stoleru, S. -Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. Masson. Paris. 1988.  

(8) Cramer, B. Profession bébé. Calmann-Lévy. Paris. 1989.  

(9) Cramer, B y Palacio Espasa, F. La practique des psychothérapies mères-bebés . PUF. París 1993.

(10) Brazelton, T. B. Behavioral competence of newborn infant. Seminars in Perinatology 3 , 35-44. 1979

(11) Stern, D. The first relationship: Infant and mother. Harvard University Press, Cambridge. 1977.

(12) WAIMH. - World Association of Infant Mental Health.  www. waimh. org 

(13) ASMI. -Asociación para la Salud Mental Infantil desde la Gestación.  www. asmi. es 

(14) ZERO to THREE. -National Center for Infants, Toddlers and families. Washington.  www. zerotothree. org.

(15) DC:0-3R. Diagnostic Classification of Mental Health and developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised Edition. Zero to Three Press. 2005

(16) Chatoor, I . (2002) . Feeding disorders in infants and toddlers: Diagnosis and treatment. Child and adolescent Psychiatric Clinics of North America, 11, 163-183.

(17) Chatoor, I y Eagan, J. (1983) Non organic failure to thrive and dwarfism due to food refusal:A separation di. Journal of the American Academy of child and adolescent Psychiaty, 22, 294-301.

(18) Hoffman, M. Los árboles no crecen tirando de las hojas. Editorial Del Nuevo Extremo. Buenos Aires. 2002.

(19) Estivill, E. Duérmete, niño. Plaza y Janés. Barcelona. 1995.  

(20) Brazelton B y Cramer, B. La relación más temprana. Paidós. Barcelona 1990.

(21)Rápale_Leff, J: Acquarone, S (Ed). Signs of autism in infants. Karnac. London 2007