Esquizofrenia Incipiente: una introducción al delirio. A propósito de un caso.

ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE: UNA INTRODUCCIÓN AL delirio. A PROPÓSITO DE UN CASO
L. Navarro Morejón, I. Roch López, R. Calles Marbán.
lorenavarro. m@gmail. com
Apocalipsis, apofanía, Conrad, consolidación, esquizofrenia, trema.
Apocalypse, apophany, Conrad, consolidation, schizophrenia, trema.

RESUMEN
Uno de los mayores interrogantes en nuestra práctica clínica habitual se basa en la evolución
que tendrán los pacientes diagnosticados de un primer episodio psicótico dado que nuestra
actuación precoz puede influir en una mejoría de su evolución posterior. Presentamos a un
paciente varón de 31 años sin antecedentes psiquiátricos previos que acude al servicio de
urgencias tras protagonizar una tentativa autolítica mediante precipitación por un barranco en
el contexto de sintomatología psicótica que sus familiares describen de meses de evolución
consistente en aislamiento social, soliloquios e ideación delirante de perjuicio. Durante su
ingreso hospitalario pudimos observar las fases del delirio esquizofrénico que menciona Klaus
Conrad en su libro esquizofrenia Incipiente (1958). Nuestro objetivo es recalcar la vigencia de
estas fases en la actualidad con intención de mejorar la identificación de las fases prodrómicas
que permita un abordaje multidisciplinar temprano.

ABSTRACT
One of the greatest queries in our regular clinical practice is based upon the evolution of
patients diagnosed with a first psychotic episode, given the fact that our early intervention
may contribute to an improvement in their subsequent evolution. We present the case of a 31year-old male patient with no previous psychiatric history who went to the emergency
department after an autolytic attempt by falling off a ravine in the context of psychotic
symptomatology, described by his family as months of evolution consisting on social isolation,
soliloquies and delusions of persecution. During his hospital admission we were able to observe
the phases of the schizophrenic delusion described by Klaus Conrad in his book Incipient
Schizophrenia (1958). Our objective is to emphasize the validity of these phases nowadays in
an attempt to improve the identification of the prodromal phases that allows an early
multidisciplinary approach.

INTRODUCCIÓN
Uno de los mayores interrogantes con el que nos encontramos en nuestra práctica clínica
habitual, tanto los profesionales de salud mental como el paciente y su entorno, es: ¿cuál va a
ser la evolución de este paciente en el futuro? En la esquizofrenia, esta cuestión cobra especial
relevancia ya que nos encontramos con una gran variabilidad en la evolución entre unos
pacientes y otros, es decir, desde una recuperación completa hasta una grave incapacidad
crónica.
En líneas generales, existe cierto consenso respecto a tres tipos generales de evolución1:
-Un 30% presenta una evolución favorable, con una remisión casi completa y un buen ajuste social.
-Un 50% presenta una evolución episódica, con afectación irregular pero evidente de su funcionamiento sociolaboral.
El 20% restante presenta un deterioro importante con una grave afectación sociolaboral.
Por este motivo, se ha dado una gran importancia a estudiar los factores que puedan
relacionarse con un mejor o peor pronóstico en la esquizofrenia.
En la década de los 90, coincidiendo con el movimiento de la medicina hacia las intervenciones
preventivas surge una tendencia a tratar la esquizofrenia desde las etapas más tempranas. En
este momento comienza a cobrar especial relevancia como posible factor pronóstico (además
de los factores clásicamente estudiados: sexo, ajuste premórbido, estado civil, apoyo sociofamiliar. . . ) el DUP (Duration of Untreated psicosis, en español DPNT: Duración de la psicosis No Tratada), definido como el período de tiempo entre la aparición de los síntomas psicóticos
positivos y el inicio de un tratamiento adecuado. Numerosos estudios encontraron que este
factor podía ser un factor pronóstico independiente de los estudiados hasta el momento y que
podía correlacionarse significativamente con los resultados a corto y a largo plazo2. Estos
estudios avalaban que un DUP mayor se asociaba con un peor pronóstico clínico, evolutivo y
funcional. El DUP ha sido postulado con insistencia y con entusiasmo como un importante
predictor de la historia natural de la esquizofrenia, sin embargo en la última época ha
generado gran debate entre diferentes autores, algunos de los cuales basándose en sus
propios estudios y reflexiones no encuentran vinculación directa entre el DUP y la evolución
clínica y funcional ni siquiera a corto plazo3.
A pesar de que hay cierta controversia entre autores en cuanto a si el periodo no tratado de la
psicosis puede provocar un deterioro neurodegenerativo que empeore el pronóstico de la
enfermedad, no cabe duda de los efectos beneficiosos de una intervención temprana para
prevenir la toxicidad psicosocial de la psicosis. Hélèn Verdoux4 enfatiza los beneficios a corto
plazo de la intervención precoz en términos de prevención de conductas de riesgo tales como:
agresividad, autolesiones, consumo de tóxicos, victimización por parte de terceros, disrupción
social, educacional y laboral de individuo, etc. Además de otras dificultades asociadas con los
síntomas psicóticos como son el deterioro del cuidado personal y los problemas con la familia.
Otra razón importante para la realización de intervenciones terapéuticas tempranas es la de
reducir la elevada tasa de suicidio de la esquizofrenia en los primeros años de la enfermedad.
La gran mayoría de las intervenciones tempranas están dirigidas a actuar cuando ya han
aparecido los primeros síntomas psicóticos, sin embargo, cabe destacar que existe otra línea
estratégica de intervención precoz dirigida a la etapa prodrómica que se define como el
periodo previo a la aparición de la enfermedad, puede durar días, meses o incluso años, en
que la persona empieza a sufrir algunos síntomas psicóticos atenuados y solapados (trastornos
en la concentración, pérdidas del interés y de la iniciativa, trastornos perceptivos, etc. ) estos
síntomas suelen aparecer de forma insidiosa, lo cual hace que su detección sea muy difícil y a
menudo retrospectiva.
El caso clínico que exponemos a continuación nos parece especialmente interesante por
tratarse de un primer episodio psicótico en el que pueden identificarse las fases descritas ya en
el año 1958 por Klaus Conrad en su obra esquizofrenia Incipiente. En segundo lugar, es un
caso en que puede observarse con claridad la toxicidad psicosocial de la que hablábamos
anteriormente y la importancia de iniciar un tratamiento temprano.

CASO CLÍNICO
Motivo de consulta
Se trata de un paciente varón de 31 años que acudió al servicio de urgencias acompañado por
sus familiares por presentar ideación delirante de perjuicio y alucinaciones auditivas.
Datos de filiación
Soltero, sin hijos, convive con su familia de origen, es el hijo menor de una fratría de tres
hermanos, sus hermanos mayores viven independizados, activo laboralmente como cuidador
de un centro polideportivo.
Antecedentes personales
Somáticos
Sin alergias medicamentosas conocidas.

Estuvo en estudio por el servicio de digestivo por cuadro de dolor abdominal y síndrome
constitucional con importante pérdida ponderal con diagnóstico al alta de dolor abdominal con
buena respuesta a tratamiento ansiolítico.
Estuvo en estudio por el servicio de cardiología por cuadros sincopales, presentes desde la
infancia, acompañados de soplo cardíaco, siendo dado de alta sin seguimiento posterior.
No constan otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
Psiquiátricos
Sin antecedentes psiquiátricos de interés. Sin tratamiento psicofarmacológico previo.
Tóxicos
Niega consumo de ningún tipo de tóxicos.
Antecedentes psiquiátricos familiares
-Familiar de segunda línea con suicidio consumado.

-Familiar de primera línea en seguimiento psiquiátrico por sintomatología ansiosa.

-Varios familiares de segunda línea han precisado ingreso en psiquiatría por enfermedad psiquiátrica no filiada.

Enfermedad actual
Según relataba el paciente, desde hace varios meses comenzó a sentir miedo de que "las
personas de su alrededor le hicieran daño" llegando a plantear un "posible complot por parte
del alcalde de su cuidad con sus familiares". Además refería tener la firme convicción de que
"el ejército le vigilaba a través de una luz que lo acompañaba constantemente", todo esto
acompañado de alucinaciones auditivas que describía como "voces de terceras personas" que
identificaba como personas de su pueblo que le increpaban mientras trabajaba. El día de su
visita al servicio de urgencias, protagonizó un intento autolítico al precipitarse a través de un
barranco por tener la firme convicción de estar siendo perseguido por personas de su barrio a
quienes escuchaba gritar su nombre.
Según relataban sus familiares, el cuadro clínico comenzó desde hacía varios meses atrás con
alteraciones de conducta sutiles, por ejemplo, salir menos de su habitación, presentar mayor
aislamiento domiciliario, no comer con sus padres, hecho poco habitual en el paciente que solía
comer con ellos diariamente, soliloquios esporádicos, etc. Dos semanas antes, comenzó a
verbalizar ideación delirante de perjuicio bien estructurada centrada principalmente en el
alcalde de su ciudad ("tiene un complot con mi familia y varios chicos de mi ciudad para
echarme de mi puesto de trabajo").

Exploración psicopatológica
A su llegada al servicio de urgencias estaba consciente, orientado auto y alopsíquicamente,
abordable y colaborador. Psicomotrizmente se encontraba tranquilo con aspecto ligeramente
descuidado con múltiples erosiones en ambos miembros inferiores. Presentaba un lenguaje
correctamente articulado, coherente y semi-inducido centrado en describir ideación delirante
de perjuicio centrada en su entorno y místico-religiosa ("creo en fantasmas, el alcalde puede
haberme hecho brujería") con importante repercusión conductual y emocional, mostrándose
ansioso durante la entrevista. Admitía ideación autolítica secundaria a clínica psicótica.
Manifestaba alucinaciones auditivas, mostrándose ambivalente ante la posibilidad de haber
padecido alucinaciones visuales en algún momento. Presentaba insomnio mixto con hiporexia
con pérdida de peso. juicio de realidad alterado con nula conciencia de enfermedad.
Pruebas complementarias
-El hemograma, el metabolismo del hierro y la coagulación presentaban valores dentro de la normalidad.
-En la bioquímica se objetivaba ligera alteración de la creatinina (1, 34 mg/dL) y el ácido úrico (9, 2 mg/dL). El resto de parámetros solicitados (perfil hepático e iones) no
presentaba alteraciones.
-La serología fue negativa para VHB, VHC, VIH y lúes.

- Las hormonas solicitadas (vitamina B12, ácido fólico, TSH basal, T4 libre y prolactina) presentaban valores dentro de la normalidad.
- Los tóxicos en orina (anfetaminas, cocaína, cannabis y opioides) fueron negativos con un sedimento urinario sin otras alteraciones.
- El electroencefalograma realizado estaba dentro de la normalidad.

- En las pruebas de imagen solicitadas (TAC y RMN craneal) no se objetivaron alteraciones, diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de los síntomas esquizofreniformes que presentaba el paciente,
según Sadock BJ5, se podría resumir en:

Enfermedades de origen médico y/o neurológico:
- Inducido por sustancias: anfetaminas, alucinógenos, alcaloides de la belladona,
alucinosis alcohólica, síndrome de abstinencia de barbitúricos, cocaína, fenciclidina, etc.
- Epilepsia: especialmente del lóbulo temporal.

- Neoplasia, enfermedad cerebrovascular o traumatismo, especialmente frontal o límbico.

- Otros trastornos como, por ejemplo, porfiria aguda intermitente, VIH, déficit de vitamina b12, intoxicación por CO2, lipidosis cerebral, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob enfermedad

de Fabry, intoxicación por metales enfermedad
pesados, deFahr, encefalitis, enfermedad
herpética, de Hallervorden-Spatz, homocistinuria, corea de
Huntington, leucodistrofia metacromática, neurosífilis, hidocefalia normotensiva, pelagra,
lupus eritematoso sistémico, síndrome de Wernicke-Korsakoff o enfermedad de Wilson
entre otras.
Se descartó origen orgánico en el cuadro clínico que presentaba el paciente por no encontrar
alteraciones en las pruebas complementarias solicitadas.
Enfermedades de origen psiquiátrico: dentro de una etiología funcional, se podría realizar la
siguiente división:


Psicosis atípica.

Trastorno autista ­ se descartó por no cumplir los criterios clínicos de esta entidad.

Trastorno psicótico breve ­ como característica su tiempo máximo de duración es de 1

mes.

trastorno delirante ­ consiste en la presentación de ideas delirantes durante un tiempo

mínimo (1 mes), se descartó porque el paciente presentaba también alteraciones en la
esfera sensoperceptiva, con lo cual no se quedaba exclusivamente en una alteración del
contenido del pensamiento.


trastorno facticio o simulación ­ no se apreciaba ganancia secundaria.



Trastornos del estado de ánimo ­ no presentaba alteración significativa en el estado de

ánimo, sin antecedentes de episodio depresivo o maniaco, presentando sintomatología
ansiosa reactiva a los síntomas psicóticos descritos.


trastorno obsesivo compulsivo ­ se descartó por no cumplir los criterios clínicos de esta

entidad.


Trastornos de la personalidad: esquizotípico, esquizoide, límite o paranoide. Su familia

refería personalidad premórbida funcional en todos los aspectos, por lo que parecía haber
un inicio temporal en el cuadro clínico.


trastorno esquizoafectivo ­ no presentaba alteración significativa en el estado de

ánimo.


Dentro de los diagnósticos más probables, tendríamos:

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Esquizofrenia



trastorno esquizofreniforme ­ se diferencia del diagnóstico previo en su duración

autolimitada (mínimo 1 mes ­ máximo 6 meses).
diagnóstico definitivo
El diagnóstico al alta hospitalaria del paciente según la clasificación de los Trastornos Mentales
y del Comportamiento (CIE-10)6 fue el siguiente:
F23. 1 - episodio PSICÓTICO agudo POLIMORFO CON SÍNTOMAS DE esquizofrenia.
La evolución posterior del cuadro clínico permitiría hacer una mejor clasificación entre las
siguientes entidades:
­

F20 ­ esquizofrenia.

­

F20. 8 ­ trastorno esquizofreniforme (otras esquizofrenias).

tratamiento y otras terapias aplicadas
El tratamiento final, tras realizar diversos ajustes farmacológicos con varios antipsicóticos
(haloperidol, olanzapina y risperidona), fue el siguiente:
­

Paliperidona 100 mg: 2 ampollas intramusculares cada 28 días.

­

clozapina 100 mg: 1 comprimido y medio en el desayuno y 1 comprimido y medio en la

cena.
­

Levomepromazina 25 mg: 1 comprimido si insomnio.

­

olanzapina 2, 5 mg: 1 comprimido si ansiedad.

Evolución
Durante los dos meses y medios que duró el ingreso del paciente, se realizó interconsulta al
servicio de neurología con el objetivo de descartar comicialidad por ser un primer episodio
psicótico con el antecedente previo de cuadros sincopales, además se valoró el cuadro de
migraña con aura que presentaba, cuya aura interpretaba de manera delirante ("el ejército me
vigila a través de una luz") Finalmente, mediante las pruebas complementarias realizadas se
descartó foco epileptógeno, manteniendo el diagnóstico de síncopes vasovagales asignado por
el servicio de cardiología, sin llegar a presentar clínica sincopal durante su ingreso.
A lo largo de su estancia en la planta, presentó gran fluctuación de la sintomatología psicótica,
con un cuadro alucinatorio-delirante en primer plano, motivo por el que se propuso su
derivación a la unidad de subagudos dentro del área de psiquiatría, siendo finalmente anulada
por mejoría de la clínica psicótica tras ajuste progresivo del tratamiento farmacológico,

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iniciándose finalmente clozapina a dosis terapéutica con buena respuesta clínica, con una dosis
final de 300 mg/día, presentando finalmente remisión de las alteraciones en la esfera
sensoperceptiva con crítica parcial y encapsulamiento del delirio de perjuicio centrado en su
entorno ("no descarto que haya exagerado un poco las cosas aunque sí creo que me querían
echar de mi trabajo pero esto ya no me importa tanto") con predominio de clínica residual y
negativa.
Por último, se programaron varios permisos terapéuticos a domicilio bajo supervisión de varios
miembros de su núcleo familiar, motivo por el que se procedió al alta hospitalaria tras más de
dos meses de ingreso, dada la mejoría parcial de la clínica que motivó su ingreso con menor
repercusión emocional y conductual, buena adherencia al tratamiento pautado y compromiso
con el seguimiento ambulatorio.

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Breve explicación de la evidencia científica actual sobre el tema tratado en el caso
El delirio esquizofrénico es, desde sus primeras descripciones, un tema apasionante y todavía
controvertido en nuestros días. Como ya adelantábamos anteriormente, nos parece realmente
interesante la vigencia actual de las cinco fases de la evolución del delirio postuladas por Klaus
Conrad en su obra esquizofrenia Incipiente publicada en 1958.
La primera fase, a la que denomina trema, es la que habitualmente se corresponde con el
estadio prodrómico, sin embargo, esta relación no sería exacta ya que el concepto de
pródromo no es un concepto fenomenológico (como sí sería el trema), sino nosológico, por
tanto no nos precisa nada sobre la forma de la vivencia.
El tema se caracteriza por la sensación de que algo va a pasar de forma inminente (similar al
concepto de aura en la epilepsia), dando lugar a una fuerte tensión interna. Cambia la
estructura del modo de vivenciar la experiencia, el sujeto se siente extraño y percibe también
con extrañeza el mundo que le rodea, además puede empezar a parecerle que muchas cosas
tienen relación con él (autorreferencialidad). En el caso anteriormente relatado, se puede
apreciar con claridad esta fase en los meses previos al desarrollo del delirio como tal, los
familiares del paciente le encontraban extraño, se había ido aislando gradualmente, había
abandonado sus actividades habituales y prácticamente no salía de casa. Él mismo describe
percepciones extrañas en este periodo de tiempo en que sentía que los demás querían hacerle
daño aunque no puede explicar realmente en qué estaban basadas esas ideas.
Tras este periodo, Conrad consideraba que termina apareciendo la intuición delirante (fase de
apofanía), las experiencias ya vividas en la fase anterior cobran un nuevo significado, es decir,
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que el enfermo delirante se comporta como un hombre ante una revelación7, con lo que
concluirá la inquietante incertidumbre de la fase previa. El significado se le impone de un modo
manifiesto (revelado), y por ello el enfermo no puede comprender las dudas de los demás, él
sabe que las cosas son así y por tanto no necesita ninguna demostración. Sin embargo,
durante esta etapa todavía está conservada la continuidad, el individuo está conectado con la
realidad, es capaz de ver la situación en su conjunto, el mundo está todavía ordenado en su
cabeza pero lo percibe de una manera peculiar. Cuando estas imágenes ya no guardan
ninguna relación con la realidad será cuando Conrad considere que el sujeto ha pasado a la
siguiente fase: apocalíptica.
En la fase apocalíptica el delirio ya se ha establecido, el tiempo y el espacio se concentran y las
vivencias psicóticas se manifiestan de forma caótica en una nueva realidad. La incertidumbre
inicial ha dejado de existir y ha dado lugar a la certeza delirante. En este momento sería
cuando nuestro paciente está convencido de que el ejército le vigila a través de una luz, así
como del complot del alcalde de su pueblo con otros vecinos.
No pasaríamos a la siguiente fase (consolidación) hasta que la apofanía desaparezca en
algunos dominios y el paciente empiece a dudar de esa realidad. Dado que la apofanía todavía
permanece en algunos dominios, el discurso podrá sernos de gran utilidad para detectar esta
fase,

ya que estará lleno de mensajes contradictorios, por ejemplo, en el caso clínico

presentado vemos estas dudas a través de la crítica parcial al final del ingreso ("no descarto
que haya exagerado un poco las cosas aunque sí creo que me querían echar de mi trabajo")
Conrad destacaba que siempre suele observarse una clara resistencia a abandonar la temática
primera.
Así mismo, consideraba que ningún paciente curaba sin dejar residuo (sin rastro de lo
ocurrido), dado que detectaba en sus pacientes una alteración irreversible de su forma de ser
y de estructurar la experiencia tras el episodio, lo denominaba pérdida del potencial enérgico,
caracterizado por: una pérdida de creencias e intereses, falta de motivación, de concentración,
alteración de la capacidad de decidir, etc, hecho que podemos apreciar en nuestro paciente.
Nuestro objetivo, tras analizar las fases del delirio mencionadas por Klaus Conrad en su obra,
es recalcar su vigencia actual, de manera que facilite la identificación precoz de las fases
iniciales de un primer episodio psicótico y permita un abordaje multidisciplinar temprano para
mejorar e intentar, en la medida de lo posible, disminuir las conductas de riesgo mencionadas
inicialmente.
"El delirio de la locura es una defensa, un intento de reequilibrio del sujeto" (JM Álvarez)

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