Educación y soporte emocional a familiares de pacientes en una Unidad de Trastornos Alimentarios.

Educación y soporte emocional a familiares de pacientes en una Unidad de Trastornos Alimentarios.

Elena Clari Hidalgo*; Rosa Ballester Sampol**; Carmen Garcia Guillem***.

* Diplomada en enfermería. Licenciada en psicología. Enfermera Unidad de Hospitalización de Trastornos de conducta Alimentaria del hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca. Illes Balears.

** Diplomada en enfermería. Supervisora Unidad de Trastornos de conducta Alimentaria del hospital Universitario de Son Dureta de Palma de Mallorca. Illes Balears.

*** Diplomada en enfermería. Enfermera Unidad de Consultas Externas de la Unidad de Trastornos Alimentarios del hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca. Illes Balears.

Resumen

La incidencia de trastornos alimentarios está alcanzando proporciones alarmantes en nuestra sociedad actual, especialmente entre la población de adolescentes y jóvenes. El interés despertado en los últimos años, especialmente por la anorexia y bulimia nerviosas, ha generado preocupación y alarma social por las graves consecuencias que comportan en los aspectos fisiológicos, psicológicos y socioculturales, con una gran sobrecarga para las familias afectadas, que se ven desbordadas e indefensas ante el problema. Las Administraciones públicas se han visto en la necesidad de crear Unidades específicas de atención especializada, para dar respuesta a las demandas de un colectivo significativo de personas en las que preocupa una serie de actitudes y comportamientos muy resistentes al cambio. Desde una Unidad de Trastornos Alimentarios se comprueba que el proceso de tratamiento y rehabilitación del trastorno, es largo e irregular y que la familia se convierte de hecho, en el mejor apoyo que puedan tener los profesionales que atienden a las personas afectadas y viceversa. En lo que respecta a la atención enfermera, el que exista una buena comunicación, dispensación de conocimientos, se consensúen los cuidados y se compartan las inquietudes, ayuda a las familias a hacer frente a la situación con mejores expectativas de capacitación y éxito. Si el cuidador se siente parte del equipo en cuanto a la planificación de cuidados adaptados, de manera consensuada, se sentirá más seguro, más apoyado, aumentará su autoestima y disminuirá su nivel de ansiedad ante la situación compleja y absorbente que supone el proceso de dedicación y cuidado.



Introducción

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA), son un grave problema de salud y están constituidos por toda una serie de graves anormalidades que se dan con relación a las conductas de comer y alimentarse, y cuya característica principal se centra en la afectación a nivel psicológico, de los comportamientos adoptados. Se incluyen dentro de esta categoría, la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), ciertos tipos de obesidad, la vigorexia, y la ingesta compulsiva, entre otros. (1)

La incidencia de trastornos alimentarios está alcanzando proporciones alarmantes en nuestra sociedad actual, principalmente entre la población de adolescentes y jóvenes. El interés despertado en los últimos años, especialmente por la anorexia y bulimia nerviosas, ha generado preocupación y alarma social por las graves consecuencias que comportan en los aspectos fisiológicos, psicológicos y socioculturales, con una gran sobrecarga para las familias afectadas, que se ven desbordadas e indefensas ante el problema. (2)

En los últimos tiempos hemos sido víctimas y testigos del cambio espectacular de los patrones de belleza femeninos y masculinos, reflejado sobre todo en los/as modelos. Los ojos de los niños y niñas que los admiran han dejado de tener como referencia cuerpos normales de hombre / mujer, con los que sí podrían identificarse, para encontrarse con un ideal inalcanzable incluso para los propios modelos que lo encarnan. Esto se traduce en una insatisfacción permanente con la imagen corporal para las personas adultas y especialmente para con los adolescentes y jóvenes, tan sensibles y vulnerables a los mensajes sociales de los medios de comunicación, tanto emitidos de forma explícita, como implícitamente.

En nuestra sociedad moderna y occidental, existe una preocupación por la comida, las dietas, la figura, etc. Se considera como ideal el cuerpo esbelto y hay una creencia de que la gordura es mala. El mensaje tácito es que para tener “éxito” hay que ser delgado. La dieta “sana” suele entenderse como sinónimo de dieta restrictiva en el entorno familiar, pero lo que empieza por ser una preocupación en principio sana, puede desembocar en un grave trastorno, si no se tienen los mecanismos adecuados para procesar adecuadamente estas demandas. (3)

Las Administraciones Públicas se han visto en la necesidad de crear unidades específicas de atención especializada para dar respuesta a las demandas de un colectivo significativo de personas, en las que preocupa una serie de actitudes y comportamientos anómalos, relacionados con la comida y la acción de comer, que está repercutiendo negativamente sobre su salud y cuya característica principal es la resistencia al cambio. (4)

Desde una Unidad de Trastornos Alimentarios (UTA) se comprueba que el proceso de tratamiento y rehabilitación del trastorno es largo e irregular y que la familia se convierte, de hecho, en el mejor apoyo que pueden tener los profesionales que atienden a las personas afectadas y viceversa. En lo que respecta a la atención enfermera, el hecho que exista una buena comunicación, dispensación de conocimientos, el que se consensúen los cuidados y se compartan las inquietudes, ayuda a las familias a hacer frente a la situación con mejores expectativas de capacitación y éxito. Si el cuidador se siente parte del equipo en cuanto a la planificación de cuidados adaptados de manera consensuada, se sentirá más seguro, más apoyado, aumentará su autoestima y disminuirá su nivel de ansiedad ante la situación compleja y absorbente que supone el proceso de dedicación y cuidado.  

En este tipo de intervención y atención terapéutica, se considera necesaria y positiva la atención a la familia en el proceso de tratamiento, ya desde el inicio de la toma de contacto con el servicio, una vez realizado y confirmado el diagnóstico del trastorno. La familia, entonces, se informa de cuales son las causas de la enfermedad, qué es lo que la desencadena o dispara, y cuál es el tratamiento específico que se está empleando en la recuperación de su familiar. De esta manera los cuidadores pueden participar de forma activa en el tratamiento y convertirse en parte de la solución erradicando la posibilidad de ser parte del problema.  

En ocasiones se tiende a criticar los estilos educativos de las familias afectadas: estilos de crianza permisivos o imperativos, con mensajes contradictorios, etc. No es correcto pensar que en la familia podamos encontrar muchas de las causas o motivos por los cuales se haya podido infiltrar el trastorno alimentario; pero sí se puede afirmar que determinadas características familiares, junto a otras individuales del paciente, todo ello ligado a factores ambientales externos y presiones sociales, pueden predisponer a una persona vulnerable, a desarrollar la enfermedad. (5)

Los terapeutas se convierten en profesionales expertos que informan a los familiares de la situación de su hijo/a o pareja, de cómo avanza su tratamiento individual y de cuáles pueden ser las situaciones a las que se pueden enfrentar en un futuro para así tomar a tiempo las medidas adecuadas. En este proceso nunca hay una acusación o una crítica hacia ellos o hacia la víctima, todo se realiza con el afán de ser útil en el proceso de recuperación y apoyarlo para así garantizar su éxito, entre otras cosas, porque se comprende lo que se está haciendo.

Entre los factores de predisposición familiares, podemos identificar: 

· Dinámica familiar: clima tenso, agresivo, distante, poco afectuoso, poca comunicación, etc. · Altas expectativas familiares. · Madres sobreprotectoras. · Cambios de rol familiares. · preocupación excesiva por el peso y las dietas por parte del padre o la madre. · obesidad en algún miembro de la familia. · Otros.

Identificar algunos de estos factores, nos puede ayudar y orientar en la forma de valorar e intervenir, pues algunos de ellos son los que pueden contribuir de forma insistente en que el trastorno de la persona con problemas de conducta alimentaria se perpetúe y perdure en el tiempo.

Los recursos actuales para tratar los problemas de alimentación son más bien escasos. En ocasiones las familias y los pacientes no son informados y tratados de forma correcta, lo cual repercute negativamente en el proceso. En otras ocasiones, las familias hacen un proceso de negación del trastorno y buscan un diagnóstico únicamente somático con otros profesionales médicos, intentando rehuir a psiquiatras y psicólogos. Indiscutiblemente y por el momento, la solución a este problema se basa en tres pilares esenciales:

a) Una correcta información. b) Formación de equipos multidisciplinarios. c) Creación de recursos específicos.

Con relación al tema que nos ocupa en esta ponencia, observamos que muchos padres de personas que han desarrollado el trastorno, tienen problemas de alimentación más o menos encubiertos que trasmiten a sus hijos sin ni siquiera percibirlo. Su actitud hacia la comida o el peso, por la razón que sea, influye en los hijos y puede inducir a que éste desarrolle un trastorno alimentario. Comer es algo más que saciar el apetito, es una práctica simbólica, un código de relaciones, una serie de responsabilidades compartidas, que si se traducen en una situación de rechazo enfarragoso o poco apreciada para con la persona responsable de elaborar la comida (casi siempre las madres), puede resultar una fuente de insatisfacción y conflicto para toda la familia. Si la madre trabaja y no se tiene tiempo para cocinar, los lugares y horarios donde comer se hacen caóticos; cada miembro de la familia come a una hora y lo primero que encuentra dentro de la nevera. Estos alimentos “vacíos” de contenido emocional crean una sensación de insatisfacción, cuando deberían ser todo lo contrario. (6)

El objetivo de esta ponencia es dar a conocer el tipo y características de intervención que, desde una Unidad de Trastornos Alimentarios, se puede realizar para ayudar a los familiares de personas con problemas de alimentación, una vez han acudido al servicio para solicitar ayuda especializada. El hecho de recibir información por parte de expertos, de forma regular y programada, desde una perspectiva de atención grupal junto con otras familias afectadas, ayuda a comprender mejor el problema y les da la oportunidad de compartir en grupos de iguales, sus propias experiencias.

Educación y soporte emocional a familiares de pacientes desde la Unidad de Trastornos Alimentarios del hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca

La intervención temprana en cualquier trastorno o problema de orden psicológico, está cobrando cada vez mayor protagonismo y se está reconociendo cada vez más su importancia. La aparición de un trastorno alimentario, sobre todo en la etapa de la adolescencia, enfrenta a los cuidadores a una difícil y complicada tarea. Ofreciendo un ambiente psicoeducativo, orientador, estimulante y de apoyo, los padres y familiares contribuyen significativamente al desarrollo saludable de los adolescentes. (7) 

Desde la Unidad de Trastornos Alimentarios del hospital Son Dureta y concretamente, desde Consultas Externas, se vienen programando desde hace poco más de 6 años, que son los que lleva funcionando el servicio de forma específica, grupos de intervención y apoyo a familiares de pacientes que han realizado una primera consulta con el Equipo.

Las primeras visitas se atienden un día específico a la semana, estando programadas los jueves. Estas primeras visitas son atendidas por la enfermera de Consultas Externas, psicóloga y/o psiquiatra de la Unidad. Al día siguiente (viernes), en la reunión de Equipo de primeras consultas, se comentan las incidencias relevantes al respecto y se decide, entre otras estrategias de intervención, qué padres y familiares son susceptibles de inclusión en un grupo de psicoeducación, y que por sus características específicas de convivencia y/o dependencia del paciente, requieran este tipo de ayuda y tratamiento. No todos los familiares entran en este programa, ya que existen circunstancias eximentes, como podrían ser: 

· Que el familiar no pueda acudir al centro por problemas de agenda u horario y prefiera recibir este tipo de información de forma individual en la consulta.

· Porque el traslado al centro le suponga un trayecto demasiado largo y costoso.

· Que el paciente siendo mayor de edad, no disponga de un cuidador informal o se niegue a incluir en el tratamiento a ninguna persona de referencia.

· Que siendo mayor de edad, exija la privacidad de su situación.

· Que se disponga ya de este tipo de información porque se hayan realizado otros tipos de tratamiento de las mismas características, pero en otros centros.

· Otros.

Para estos casos y situaciones especiales, se decide en el Equipo, qué tipo de intervención se va a realizar, existiendo la posibilidad de programar asesoramiento individualizado.

Metodología de la intervención

De forma protocolaria, están programadas para esta actividad:

· Cuatro sesiones consecutivas, de 1 hora y media de duración aproximadamente, un día específico de la semana ( los viernes a las 13 horas).

· Los grupos son cerrados y no pueden citarse más de 10 personas a la vez.  

· Tiene que haber un número de personas mínimo (4) y máximo (10) para que se pongan en marcha los grupos.

· Tiene que existir un compromiso de seguimiento por parte de los asistentes.  

Los contenidos de las sesiones formativas constan de:

· Una sesión de Información sobre las características de la enfermedad. Causas y factores que inciden sobre el trastorno.

· Dos sesiones psicoeducativas sobre educación nutricional.

· Una sesión informativa sobre la terapia, modalidades y especificidades del tratamiento.

El soporte emocional que se ofrece durante este tipo de intervenciones a los familiares está basado en:

· Escucha activa de todos sus comentarios y problemas. Fomentar la empatía entre los asistentes.

· Facilitar pautas de actuación efectivas que les puedan servir como guía.  

· No juzgar las actuaciones llevadas a cabo por los padres consideradas inadecuadas, y reforzar positivamente aquellas actitudes y expresiones del grupo consideradas facilitadotas de conductas apropiadas. Modelar conductas dejando que sean ellos mismos las que las definan, porque esto desarrolla sus capacidades reflexivas y refuerza su autoestima como personas.

· Aliviar parte de la preocupación y otras emociones negativas relacionadas con el comportamiento del familiar.

· Informar de la importancia de asistir a las reuniones y colaborar con el tratamiento.

Recursos materiales:

· Sala de reuniones

· Mesa y sillas suficientes

· Fotocopias del tema a tratar, trípticos informativos, libros especializados y demás material de consulta específica

· Material de escritorio (papel, bolígrafos, etc)

· Retroproyector de trasparencias.

Recursos humanos:

· Enfermera Consultas Externas

· Psiquiatra

Las dos sesiones de psicoeducación nutricional son impartidas por la enfermera de consultas externas, entrenada en estos temas, en presencia o no de la psiquiatra (según disponibilidad).

La primera sesión, Información sobre las características de la enfermedad, la imparte la psiquiatra responsable del servicio y la enfermera actúa de observadora y coterapéuta.

La última sesión informativa sobre terapia y tratamiento Conductual, así como modalidades de tratamiento, la realiza también la psiquiatra responsable de la Unidad, junto con la enfermera, la cual actúa de observadora y coterapéuta.

Contenido y transcurso de las sesiones

1ª sesión. Taller de educación para padres y familiares. Información sobre el trastorno.

Como hemos mencionado anteriormente, la responsable de impartir y dirigir esta sesión es la psiquiatra del servicio, junto con la enfermera de consultas externas que actúa como coterapéuta.

Como es habitual en estas situaciones, una vez instaladas las personas en la sala y procurado su adecuado posicionamiento, se empieza con una rueda de presentación cordial de los asistentes, tomando la iniciativa las personas que van a dirigir la actividad del grupo (psiquiatra y enfermera).  

A continuación, con el material y los recursos escogidos como los pertinentes para el caso, se procede al inicio de la sesión. El contenido teórico de la misma se realiza mediante sencillas exposiciones. La información se realiza con la lectura/exposición de bibliografía básica adecuada, dejando para el final de la sesión, en lo posible, el planteamiento de las dudas.

El objetivo de esta primera sesión es ofrecer información sobre los trastornos alimentarios, sus implicaciones físicas y fisiológicas, psicológicas, emocionales y sociales, así como el perfil de la persona que ha desarrollado o está en riesgo de desarrollar un trastorno de conducta alimentaria tipo anorexia o bulimia nerviosa.

A título orientativo y de manera aquí resumida, anotamos los contenidos tratados:

· La anorexia nerviosa y bulimia nerviosa suponen alteraciones en los comportamientos alimentarios que repercuten sobre la salud de quienes los padecen. En ambos trastornos podemos observar algunos elementos que nos resultan habituales y familiares dentro de nuestro contexto cultural como son: preocupación por la imagen corporal y la silueta, interés por las dietas, tendencia a consumir productos ligth, hiperactividad, etc. Pero en ocasiones y paralelamente a este tipo de comportamientos (en apariencia normales), pueden aparecer otros comportamientos que sí son francamente patológicos como el miedo a aumentar de peso estando delgadas, restricciones alimentarias autoimpuestas (a veces de tipo obsesivo), aumento excesivo del ejercicio físico para bajar de peso sin necesitarlo y desaparición de la menstruación, entre otros.

· El origen del trastorno es multicausal. Se considera que el trastorno es consecuencia de la interacción de factores individuales (biológicos y psicológicos) junto con otros de tipo cultural, social y familiar. Existen diferentes factores que inciden y convergen para que, finalmente alguien padezca un “trastorno de alimentación”, pero que ninguno de ellos es en sí suficiente. Se necesita la combinación de los distintos factores, que adquieren características particulares en cada caso. Son factores que hacen que una persona sea más vulnerable para desarrollarlo.

· La génesis del trastorno es multifactorial biopsicosocial, donde los hábitos alimentarios, modas, valores, culto al cuerpo y otros tipos de aspiraciones superficiales imperantes, arrastran a muchos jóvenes a desarrollar una patología.

· Ambos cuadros están relacionados. En ocasiones la bulimia nerviosa puede ser considerada como una secuela de la anorexia nerviosa persistente; pero también es posible que se dé el caso contrario. Diversos autores entienden que ambas patologías están asociadas y que no se trata de entidades básicamente diferenciadas.

· Ambos problemas son muy serios, con tendencia a la cronificación y a la muerte en algunos casos y pueden dejar una huella de disfuncionalidad en las personas que los sufren, así como en sus familias. En el tratamiento, es decisivo la detección del problema en estadios iniciales del proceso del trastorno, ya que nos permitirá actuar precozmente y evitará los desórdenes y consecuencias fisiológicas propias de la cronificación y estados carenciales.  

Sugerencias de actuación:

. Informar sobre ambos trastornos. A qué van asociados, qué consecuencias negativas comportan.

. Averiguar los conocimientos sobre salud y hábitos de vida saludables de las personas y de sus familias.

. Analizar junto con el grupo, las consecuencias que la negación o la minimización de los signos y síntomas del trastorno.

. Ayudar a clarificar las creencias y valores sobre un estilo de vida sano.

. Incorporar estrategias para potenciar la autoestima de las personas.

. Enseñar la importancia que posee para la recuperación del paciente, su propia conducta y el hecho de adquirir un papel activo en el proceso de normalización de hábitos para todo el grupo familiar.

. Enumerar los cambios y problemas que se adquieren con el trastorno: somáticos, emocionales, cognitivos y conductuales. Ø Al finalizar la sesión: se facilitará la posible discusión de problemas comunes que tengan que ver con el tema tratado y se sugerirán alternativas reales y útiles para los asistentes, que faciliten los cambios.

2ª y 3ª sesión. Taller de educación nutricional para padres y familiares.

La responsable de impartir y dirigir estas sesiones en nuestra unidad es la enfermera de consultas externas, a la vez experta en temas de nutrición, junto con otro profesional que haga las veces de observador y coterapéuta.  

En estas dos sesiones se abordan aspectos referidos a las necesidades metabólicas, dieta promedio, normas alimentarias, propiedades de los alimentos, su preparación, etc. El objetivo general de esta intervención es que los asistentes al grupo adquieran conocimientos sobre la alimentación, preparación de alimentos y la relación consumo-gasto de energía. (8)

La salud de una persona depende de la calidad de la nutrición de las células que constituyen sus tejidos. Puesto que es bastante difícil actuar voluntariamente en los procesos de nutrición, si queremos mejorar nuestro estado nutricional sólo podemos hacerlo mejorando nuestros hábitos alimentarios. El mensaje fundamental que se debe retener es que el propósito real de todos los acontecimientos que se suceden cada vez que tomamos un alimento es que nuestras células tengan la materia prima para nutrirse y reconstruir sus partes lesionadas. Cualquier interferencia (restricciones, vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos, etc. ) privará de nutrientes indispensables a nuestras células, deteriorando los tejidos a los que éstas pertenecen y provocando, en última instancia, la enfermedad.

Los reflejos de hambre y saciedad, y aquellos que nos hacen sentir apetencia por una determinada clase de alimento se originan en nuestro Sistema nervioso Central en base a las necesidades del conjunto de las células. Las interferencias antes citadas provocan la pérdida de la facultad de captarlos y, con su corrección, procuraremos la recuperación de dichas sensaciones.

El taller se divide en dos sesiones y los temas seleccionados, considerados como elementales son: Alimentación y nutrición Grupos de los alimentos Normas alimentarias Elaboración de menús semanales.

· Los objetivos específicos de la información sobre alimentación y nutrición son que las personas participantes del grupo:

Ø Conozcan los nutrientes alimentarios y sus funciones

Ø Conozcan las ventajas de la dieta Mediterránea

Ø Conozcan las necesidades básicas de salud en cuanto a nutrientes

Ø Identifiquen las cualidades y cantidades de una dieta promedio

· Los objetivos específicos de la información sobre la importancia de recuperar unos buenos hábitos y mantener unas normas alimentarias, son que las personas del grupo: (9)

Ø Tomen conciencia de la importancia de mantener unos horarios estructurados para facilitar el reaprendizaje de conductas adecuadas y rutinas facilitadotas de un estilo de vida saludable (comidas, sueño, ejercicio físico, etc. ). Ø Conozcan los hábitos y las normas básicas a adoptar alrededor de la mesa, considerados adecuados.

Ø Tomen conciencia de cuáles son aquellas actitudes propias facilitadoras de conductas adecuadas para reforzarlas.

Ø Tomen conciencia de cuáles son aquellas actitudes propias relacionadas con el acto de comer y la comida, que están haciendo que la conducta inadecuada se perpetúe en el tiempo, y sean susceptibles para el cambio.

· Los objetivos específicos de la intervención sobre la elaboración de un menú semanal son que los participantes en el grupo:

Ø Conozcan el manejo de cómo elaborar y preparar una dieta equilibrada en cantidad y nutrientes, adecuada a las necesidades y características de sus familiares.

Ø En función de lo expuesto, expresen los conocimientos adecuados para distribuir un menú a lo largo de la semana, que sea variado.

Ø Que expresen disposición para realizar un menú en distintas modalidades de elaboración: frito, plancha, rebozado, etc.

Sugerencias de actuación:

. Explicar que una alimentación correcta es uno de los factores primordiales para conseguir y mantener un buen estado de salud.  

. Incidir en que una alimentación correcta da como resultado un buen rendimiento físico e intelectual y nuestro cuerpo necesita de este tipo de energía para renovar las células de nuestros tejidos y sistemas corporales.

. Explicar que la alimentación debe ser: 

- Suficiente en cuanto a cantidades básicas de cada nutriente para que funcionen correctamente las cadenas metabólicas.

- Variada en cuanto a nutrientes (vitaminas, proteínas, minerales, grasas, hidratos, etc. ).

- Adecuada a las necesidades particulares de cada individuo, según la edad, sexo, actividad física, etapa evolutiva de crecimiento, etc.

- Equilibrada en cuanto a cantidad y proporción de elementos necesarios para que el cuerpo funcione de forma regular.

. Explicar los diferentes grupos de alimentos (pirámide nutricional), la función que realizan (energética, plástica y reguladora) y los componentes de los nutrientes (hidratos de carbono, grasas, proteínas, calcio, minerales y vitaminas).

. Explicar que la alimentación correcta es la que cubre todas las necesidades energéticas de una persona- sin ser abundante ni deficiente- y contiene las sustancias nutritivas en una proporción equilibrada.

. Explicar que tiene que haber un cierto equilibrio entre las necesidades metabólicas y nutritivas y el placer por comer.

. Identificar junto con las personas del grupo, aquellos factores y creencias erróneas generalizadas que puedan estar influyendo en la alimentación de la familia (por ejemplo: el pan engorda mucho, los huevos crudos alimentan más que los cocidos, etc).

. Hacer reflexionar a los familiares sobre la necesidad de revisar las actitudes personales, comentarios, etc, que se realizan desde los hogares (sin llegar a ser plenamente conscientes de ello) y que pueden estar afectando de forma negativa sobre los comportamientos de alguno de sus miembros.  

. Plantear cambios actitudinales y conductuales verdaderos en la familia.

Ø Al finalizar la sesión: facilitar la expresión en el grupo, de todas aquellas dudas, términos o comentarios que se deseen plantear, relacionados con los contenidos tratados.  

4ª sesión. Información sobre la terapia y especificidades del tratamiento.

La responsable de impartir y dirigir esta sesión es la psiquiatra de la Unidad, junto con la enfermera de consultas externas que actúa como observadora y coterapéuta.

Los TCA se caracterizan por ser de orden multifactorial y, por ende, su abordaje debe ser multidisciplinario. Desde esta pluralidad, la familia debe participar de forma activa en el tratamiento y convertirse en parte de la solución erradicando la posibilidad de ser parte del problema.

Los objetivos de tratamiento de la persona con TCA deben cubrir todas las áreas en las que muestra conductas desadaptadas. Así en primer lugar será fundamental interrumpir el círculo de dieta restrictiva, con asignación de una dieta adecuada (realimentación) y/o reestructuración de hábitos alimentarios (impidiendo la conducta purgativa/ vómitos) ya que son el elemento clave de estos trastornos. También será necesario intervenir paralelamente, pero una vez estabilizada físicamente la persona, la alteración de la imagen corporal, mostrando especial atención en las preocupaciones y malestar que producen las distorsiones cognitivas acerca del tamaño del cuerpo (ideal y real), que interfieren de forma negativa en el proceso de identidad de la propia imagen corporal y dificultan el proceso de recuperación.

La mayor dificultad en el tratamiento de los TCA es en cierta manera, la resistencia de la persona a ser tratada como enferma. La persona anoréxica piensa que estar delgado es normal y que comer poca cantidad y “ligero” es síntoma de buena salud. La persona bulímica cree que la purga es la única manera de evitar a toda costa el aumento de peso que tanta ansiedad le provoca.

Las posibilidades de curación son mayores en un diagnóstico temprano del trastorno, especialmente en pacientes que no llevan más de un año de restricciones dietéticas y la pérdida de peso no es superior al 10%. Cuanto mayor es el tiempo que transcurre desde el diagnóstico al tratamiento, mayores son las complicaciones asociadas que agravan el pronóstico de la enfermedad.

Un tratamiento correcto y eficaz necesita apoyarse en aquellas teorías y técnicas que han demostrado ser efectivas. En el caso de los trastornos de la alimentación, existen varías teorías, con sus correspondientes técnicas, que dan resultados satisfactorios. No son mutuamente excluyentes. (2)

Es importante que la familia entienda las formas de tratamiento y el porqué y cuando de la decisión. Las intervenciones terapéuticas estarán centradas en:

Terapia nutricional. La clave de la recuperación está en la normalización de la alimentación, que conlleva en sí mismo el restablecimiento de las disfunciones orgánicas y anímicas. La intervención en este sentido y al principio del tratamiento, será la de diseñar un plan específico adecuado de alimentación, que comprenda las características individuales y necesidades de la persona para el cual está diseñado. Para la recuperación de un peso adecuado para su edad y características físicas, se precisa de la participación de personal especialista en nutrición, a corto y largo plazo de tratamiento.

En la bulimia nerviosa, cuando lo permite la situación del paciente, la mayoría de autores están de acuerdo en que lo prioritario es normalizar el patrón alimentario y suprimir los atracones y las purgas.  

La persona con TCA debe delegar en el equipo el control de peso. En las sesiones iniciales de tratamiento, es de suma importancia que el paciente realice un registro alimentario diario, que permita ofrecer información al profesional y al mismo paciente (que toma realmente conciencia de ello), sobre el patrón alimentario. Esta estrategia será muy útil para ambos, ya que se podrán objetivar mejor las conductas y los progresos.

Psicoterapia. Ninguna técnica de intervención u orientación psicológica se ha demostrado claramente superior a otra en el tratamiento del TCA. Asimismo, en las unidades de tratamiento específicas de trastornos alimentarios, parece que están más estandarizados, los tratamientos de orientación cognitivo- conductual. Este tipo de enfoque, como su nombre indica, trata aspectos cognitivos y conductuales de los pacientes en el proceso de intervención.  

Las terapias conductuales están dirigidas a lograr un cambio positivo en la calidad de vida del paciente, procurando corregir la preocupación intensa por la comida, evitando el mantenimiento de las conductas purgativas y consiguiendo una buena elaboración del esquema corporal distorsionado. En cuanto a los aspectos cognitivos, los pacientes con TCA presentan cogniciones e ideas irracionales hacia aspectos como la comida, el peso, la imagen corporal y otro tipo de razonamientos obsesivos e inflexibles, que marcan una fuerte resistencia al cambio de actitudes favorecedoras. El terapeuta ayuda a la persona con estos pensamientos equivocados a aclararlos y contrarrestarlos.

El tratamiento conductual incide en aspectos problemáticos de la conducta de los pacientes relacionados con los hábitos alimentarios (peso, alimentación, conductas purgativas, etc. ). Para ello se establece una serie de contrato con la persona, basado en un programa de retirada o adquisición de “privilegios” en función de su conducta. Con los privilegios (refuerzos positivos contingentes a una conducta adecuada) se promueven conductas positivas para la normalización de hábitos. Con la retirada de dichos privilegios se hace entender a la persona que no está haciendo lo correcto.  

Los efectos de los reforzadores y su uso contingente deben ser conocidos de antemano para prever su aplicación o retirada. La aplicación ha de ser inmediata y contingente a la realización de la conducta.

Terapia familiar. El apoyo de la familia y del círculo de amigos es muy importante en la recuperación. Es imprescindible que la familia comprenda el trastorno en su totalidad y se implique en el tratamiento. Durante el proceso de terapia, sobre todo al principio, se pide a la familia que colabore con el equipo terapéutico y que ejerza una función activa de control de las conductas del paciente. Esto implica que no la dejen sola en determinados momentos, y que colaboren en la elaboración del menú de manera adecuada y cumplan con el acompañamiento durante y posterior a las comidas.

Los padres o tutores participan en reuniones individuales y grupales programadas por el equipo terapéutico, para recibir orientación y para resolver aquellas situaciones relacionadas con el manejo de la problemática familiar. A veces los grupos de padres resultan terapéuticos en sí mismos por la ayuda, consejos y apoyo que reciben entre ellos mismos.

Por lo general, el tratamiento se debe realizar como primera opción, de forma ambulatoria; sin embargo, en algunos casos será necesario recurrir a la hospitalización cuando existen alteraciones orgánicas importantes en el paciente, que hacen peligrar su estado de salud de forma grave. También es aconsejable el ingreso cuando la persona presenta un estado de ánimo deprimido, con ideas de muerte y suicidio.

Existe además otro tipo de modalidad de tratamiento intermedio, que es el hospital de día, donde las pacientes que no han conseguido una buena adherencia a las indicaciones terapéuticas en Consultas Externas, o incluso que hayan empeorado, realizan a indicación del Equipo, un seguimiento en régimen de semi-internamiento.

Sugerencias de actuación:

. Brindar y ofrecer información a los familiares del grupo sobre las implicaciones que comporta cada uno de los niveles asistenciales y modalidades de tratamiento.

. Ofrecer un espacio de contención y apoyo para los familiares.

. Promover formas de relación y comunicación más adecuadas entre familiares y afectados por el trastorno.

. Facilitar normas de actuación adecuadas para el manejo de las especificidades conductuales (posibles conductas manipulativas), propias y características de las personas que padecen este tipo de trastorno.

Ø Al finalizar la sesión: se facilitará y potenciará la participación activa y efectiva de los padres y familiares reforzando de forma positiva aquellas expresiones que indiquen conductas facilitadoras de cambio.

Soporte emocional.

El apoyo emocional está implícito desde los inicios de la puesta en contacto con el Equipo. Podemos hacernos cargo de la situación y pensar que los TA suelen estar entre las aflicciones que para los miembros de la familia, son más difíciles de entender y sobrellevar. Son comunes los sentimientos de frustración e impotencia.

Saber que un familiar está pasando por una difícil situación de salud es angustioso, pero lo que viene después del diagnóstico lo es aun más. El saber cómo ayudar y en qué aspectos es un proceso largo y laborioso que necesita de mucho apoyo profesional y altas dosis de paciencia.

El primer paso para ayudar a un ser querido es sin duda, informarse y educarse uno mismo, aunque ello suponga volver a pasar por situaciones de estabilización y cuestionamiento de normas y retomar actitudes que una persona consideraba como de “etapa superada”.

Los adolescentes necesitan que sus padres sostengan una serie de límites claros a sus conductas pero que a la vez sean flexibles. La fijación de estos límites sigue siendo una dimensión esencial durante todo el tiempo que dura el proceso de tratamiento, incluyendo a las personas afectadas ya de edad más adulta. Al mismo tiempo, se les informa a los familiares que deben preocuparse por fijar límites sin dejar de reconocer y aceptar el derecho de los hijos de tomar sus propias decisiones y resolver sus problemas.

Como parte del tratamiento, se pone énfasis en los principios que influyen sobre la efectividad de establecer normas para conseguir cambios positivos. No hay que olvidar que los familiares traen un bagaje extenso de enfrentamientos y medidas coercitivas, que prácticamente han acabado en un clima tenso y difícil de retomar.

Hay dos principios que influyen sobre la efectividad de la fijación de límites:

. Combinar reglas y expectativas de resultado, con respeto. Explicar que el razonamiento detrás de las reglas debe ser explicado. Los límites deben servir para proteger y guiar, no como medida de presión y castigo.

. Combinar firmeza con flexibilidad. Recordar que los adolescentes necesitan la experiencia de negociar reglas y resolver conflictos con los padres, pero no hay que olvidar las formas de respeto mutuo.

El recibir información y tratar los problemas en grupo de iguales actúa como guía y resulta ser un espacio conciliador donde los sentimientos pueden ser expresados de forma sincera, sabiendo que el resto de personas están en la misma dinámica y circunstancias.  

Discusión

Una vez pasados los primeros momentos de perplejidad e incertidumbre ante la confirmación de que el hijo/a está desarrollando o ha desarrollado un problema de alimentación, la actuación inicial más efectiva y beneficiosa de los cuidadores para con el familiar afectado será la de prestar apoyo y afecto, para tomar a continuación una decisión efectiva y buscar la ayuda de profesionales expertos en este tipo de trastornos.

En nuestra Unidad específica de TA del hospital Son Dureta y desde la experiencia llevada a cabo durante estos últimos 6 años de puesta en marcha del Servicio, podríamos mencionar como las actitudes más destacables observadas en familiares en primeras consultas:

Ø perplejidad. Los padres y familiares ven el problema como propio; se ven desbordados por la situación, y se encuentran desarmados para esta “batalla”. No saben cómo responder ante las actuaciones desafiantes y negativistas de sus hijos; no aciertan con la decisión de si emplear formas permisivas o autoritarias. A veces emplean los dos tipos de afrontamiento o el padre adopta una postura y la madre otra. La ansiedad y la angustia está patente continuamente y ambos, desbordados por la situación, deciden enfrentarse al hijo/a mediante actuaciones ensayo-error y decisiones arbitrarias, que resultan ser la mayoría de las veces inadecuadas e incluso hacen que la situación empeore.

Ø Desesperación. La angustia de padres y familiares aumenta cuando la persona enferma rechaza todo tipo de ayuda, negando la evidencia del problema. Esta negación deja a los padres incapacitados y atónitos. Este tipo de percepciones, a la larga, pueden provocar claudicación, es decir, incapacidad para seguir atendiendo a las necesidades y demandas del paciente. Entre los elementos que favorecen la claudicación se encuentran: desconocimiento de los recursos asistenciales adecuados, preocupación excesiva por la enfermedad, desconocimiento de manejo de la situación, sentimientos contradictorios, aparición de conflictos familiares y nerviosismo entre otros.

Ø Pesimismo. El desconocimiento del significado profundo de las conductas patológicas resultantes de la manifestación de la enfermedad, y el desconcierto que les supone el determinismo del paciente de perseverar con las conductas perjudiciales, hacen que el ambiente familiar se haga insoportablemente tenso. Los familiares expresan sentirse pesimistas en cuanto a los resultados positivos del tratamiento.

Después de estas emociones y situaciones personales complicadas, suele sobrevenir la aceptación y la calma. Desde los primeros contactos con el servicio, se intenta hacer comprender a los cuidadores, que este tipo de actuación y postura adoptado por la persona afectada son producto del trastorno en sí. Es esencial separar a la víctima de la enfermedad, colocando a un lado el trastorno y al otro la persona con toda su individualidad. Interesa que en vez de cuestionarse la parte de responsabilidad o culpas en el desencadenamiento del proceso, se pongan en marcha mecanismos actitudinales de aceptación e implicación en el proceso de tratamiento y recuperación.  

El objetivo que se pretende con este tipo de atención y orientación familiar es el de facilitar los conocimientos adecuados para entender el problema o trastorno, reforzar conductas adecuadas y habilidades para el manejo de la situación, y observar resultados positivos en familiares y pacientes.

Paralelamente y en la mayoría de los casos, la familia y el paciente reciben el mismo tipo de tratamiento psicoeducativo (cuatro sesiones). En el grupo de padres, lógicamente las intervenciones van a centrarse en aspectos más actitudinales, formativos y nutricionales (compra, preparación de alimentos), y en el grupo de pacientes las indicaciones van más dirigidas a normas alimentarias y a aquellos aspectos psicoeducativos adaptados al grupo en función de las características de los participantes.

En general, los grupos de padres han demostrado interés y satisfacción durante las sesiones. Han mantenido una atención constante durante la explicación de los contenidos programados y han participado de forma fluida en los tiempos de exposición de dudas y aportaciones personales.  

En los resultados observados por la enfermera de consultas, participante de la actividad, se aprecian cambios importantes actitudinales en las personas que han participado en los grupos. En las citas programadas individuales sucesivas, los familiares hacen observaciones y realizan preguntas o requerimientos en función de la puesta en marcha de los conocimientos adquiridos, observándose un cierto saber qué y cómo hacer desde otro planteamiento más efectivo y consensuado. Aunque lógicamente los resultados observados no son los mismos para todo el grupo, ya que la actuación de los padres dependerá de la interacción que han podido realizar para con sus familiares afectados y éstos están en función de la evolución e intensidad de la gravedad del trastorno y de las características personales de la persona enferma.

Para evaluar de forma objetiva los cambios positivos, en las visitas programadas en consultas externas se manejan como indicadores:

Ø Mejoría en los autorregistros de alimentación (con relación a los anteriores a la intervención) en cuanto a cantidades, nutrientes y raciones adecuadas a la dieta prescrita.

Ø Buen seguimiento de normas y horarios (reposos, tiempo invertido durante las comidas, acompañamiento familiar).

Ø Buena evolución de la curva de peso, reestructuración de hábitos alimentarios y/ o extinción de conductas purgativas.

Ø Expresión de mejoría actitudinal y satisfacción por los logros conseguidos.

Algunas familias, a pesar de todos sus esfuerzos, no pueden conseguir que su hijo, hija o pareja realice un buen seguimiento de las indicaciones del equipo terapéutico. Eso no debe significar que tengan que claudicar. A los padres y familiares les ayuda si aprenden habilidades de manejo de la situación y con ello, se crea un ambiente familiar más relajado. Si se cuestionan y cambian actitudes anteriores, es decir, aquellas que se daban durante el proceso de instauración del trastorno alimentario, las circunstancias pueden cambiar también y ser susceptibles de mejora. Este cambio en los padres puede dar como resultado que el hijo/familiar se pueda plantear con el tiempo, aceptar la ayuda anteriormente rechazada.

Bibliografía

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(9) Alimentació i Nutrició. Guia pràctica. Educació per a la salud i medi ambient. Ajuntament de Palma. . Gabinet tècnic de sanitat, medi ambient i consum.

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