Hipnosis y abordaje cognitivo? comportamental en el tratamiento del dolor por cáncer. Experiencia.

Hipnosis y abordaje cognitivo– comportamental en el tratamiento del dolor por cáncer. Experiencia

Claribel Suárez López.

Prof. Auxiliar del Dpto de psicología Médica. Psicóloga, Máster en medicina natural y Tradicional, Facultad de Ciencias Médicas 1. Universidad Médica de Santiago de Cuba. Cuba

Resumen

En la conferencia se abordan desde el punto de vista teórico los conceptos y postulados mas actuales de la hipnosis y de las terapias cognitivo- comportamentales, dentro de los que señala el concepto de hipnosis del Dr. Cobian Mena, además se señalan como elementos importantes las conexiones entre pensamientos, sentimientos y las maneras de actuar de las personas y cómo el entorno incide en estos. Se hace referencia a las investigaciones desarrolladas en esta línea de la combinación de la hipnosis y las técnicas cognitivo- conductuales: en la modificación del umbral de tolerancia al dolor por cáncer en la modificación de pensamientos disfuncionales presentes en pacientes con cáncer, también en las conductas operantes presentes y en los sentimientos desde luego que aparecen en ellos debido al dolor. Otras proyecciones completan el estudio.



Introducción

Nuestra conferencia tendrá un 1er momento muy breve acerca del dolor para ubicarnos en la temática que abordaremos.

Un 2do momento sobre algunos conceptos y postulados actuales sobre la hipnosis y las terapias cognitivas-conductuales.

Y un 3er momento sobre algunas investigaciones realizadas respecto al tema y proyecciones futuras.

El diagnóstico de cáncer causa estrés debido a la percepción de los pacientes de la enfermedad y las manifestaciones asociadas a esta. Los enfermos temen a la pérdida de sus capacidades y la dependencia, la mutilación o pérdida de una parte importante del cuerpo por intervención quirúrgica y finalmente la muerte, a demás de sumarse a todo esto el dolor.

De acuerdo con Cassell (1982). El sufrimiento se presenta con las perdidas o los sentimientos de amenaza y agresión a la integridad del individuo como ser humano. Se sufre cuando es amenazada la percepción individual del futuro, cuando se amenaza el significado, la trascendencia o el propósito de la existencia.

De acuerdo a lo que la literatura psicológica considera como amenazante o estresante se plantea entre otros aspectos: la anticipación u ocurrencia de dolor fisco e psíquico.  

Gonzáles Barrón (1991). Considera al dolor como la firma más universal de estrés encontrada en humanos.

La asociación para el estudio del dolor (IASP, 1970) propuso definir el mismo como:

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma.

Solo el que lo padece es capaz de discriminar hasta donde llega su dolor.

Las respuestas ante el mismo pueden diferir de un individuo a otro.

Ha sido clasificado en base al tiempo como agudo o Crónico y este ultimo en “Benigno” y “Maligno”.
Basándose en el sitio u órgano de activación de la sensación dolorosa

Se ha clasificado en nociceptivo y éste en somático y visceral, además del dolor neuropatico y el psicógeno.

El dolor va a tener un significado tanto para el enfermo, como para el medico. En los pacientes con cáncer su significado por supuesto es negativo, al igual que para sus familiares y hasta profesionales de la salud, asociándose a destrucción y muerte.
Cualquiera que sea la forma del dolor crónico (recurrente, persistente o progresivo) dificulta la vida de quien la padece.

Junto al intenso sufrimiento que el produce se aprecia un daño en la vida social, lo que se hace potente en el trabajo, en la vida familiar, en al ocupación del ocio, este puede llegar a anular a la persona, influyendo en su alimentación, en el sueño, es decir en toda la vida del paciente.

El enfermo atacado constantemente por el dolor y los repetidos fracasos de la terapéutica, experimenta algún tipo de desesperación y desesperanza, mostrándose síntomas depresivos en gran parte de estos, animo triste, perdida del interés por las cosas, agitación, insomnio, sentimientos de culpa e ideas de suicidio.
En el análisis fenomenológico, es decir de la vivencia que llamamos dolor, se caracteriza a este como algo no identificable del todo como una sensación y se destaca el hecho de la participación total de la personalidad (Bárcia Goyanes, 1977). Es por esto que se habla de un dolor total.

Esta misma idea es mantenida por muchos investigaciones entre estos Fordyce
uno de los expertos mas importantes en el estudio del dolor, quien destaca la necesidad de distinguir entre la experiencia de la percepción sensorial del dolor y la noción de la nocicepcion del sufrimiento que el dolor produce.

Al atacar el dolor a la persona, esta no vive pasivamente la experiencia, y el profesional de la medicina no debe permanecer indiferente ante el mismo.

Con esta pequeña reflexión podemos entender algo acerca de la experiencia dolorosa, además el porque el dolor crónico da lugar a sentimientos vecinos a la depresión que hoy se conoce como noción de “catrastofismo”.

Cabría preguntarnos ¿Que actitud adoptar frente al dolor?

Desarrollo

En la lucha contra el dolor se recurre habitualmente a métodos farmacológicos quirúrgicas, radianes, pero en los últimos años han mostrado su eficacia técnicas psicológicas de orientación conductista. Estas técnicas están dirigidas a: eliminar la conciencia de dolor o al menos alejar de ella en lo posible el sufrimiento que el dolor produce, o por otra parte se intenta enseñar al paciente a que asuma actitudes positivas frente a la experiencia dolorosa.

Con técnicas como hipnosis, entrenamiento autógeno, procedimientos cognitivas de “distracción” se pretende “aislar” el componente sensorial del dolor.
En este sentido Hilgard y Hilgard(19 75), los cuales han hecho una completa evaluación de la hipnosis plantean que:”Ciertos tipos de dolor experimentados “duelen” aunque los pacientes se sientan confortables. Para lograr esto utilizan visualizaciones en las que el pacientes es transportado a ambientes mas agradables y con las técnica de disociación se hace sentir al paciente que la intervención es realizada en otro paciente que no es el. (Smith, G, 1987)

Hilgard y Hilgard, 1994: Plantean la teoría de la Nueva disociación donde ofrecen explicaciones amplias y significativas de la analgesia hipnótica aguda (cuando el dolor es aliviado durante la experiencia hipnótica). Esta teoría resulta análoga al modelo neurofisiológico y psicológico de la percepción del dolor y la modulación sugestiva por Melzack y Wall en la teoría del control (1965).

Para Yapko (1990) y Erickson(1980) La sugestión es central en el proceso hipnótico Erickson : La hipnosis es un estado de sugestiónabilidad artificialmente reforzado que recuerda sin serlo al sueño, en el que puede producirse una disociación normal…la hipnosis es esencialmente un estado de receptividad a ideas y a la apreciación de sus valores inherentes y significativos . Erickson, además utilizaba procedimientos indirectos, con recursos a las propias historias del paciente para realizar las inducciones de contenido verbal significativo.  

Yapko: Considera a la hipnosis como un “proceso” en el que el hipnólogo ofrece sugestiones al sujeto. El proceso se enmarca en un estado de ´´hipersugestionabilidad´´, en el cual el sujeto muestra una “sensibilidad pasiva” a la sugestión por parte del sujeto con tendencia a aceptar las sugestiones ofrecidas, debido a la presencia de un estado ambiguamente llamado ´´trance´´.

La práctica nos ha demostrado que se puede utilizar la hipnosis de manera directiva en algunos momentos, y combinarse con la no directiva dando la posibilidad al sujeto de actuar y no comportarse tan pasivamente ante las sugestiones dadas, utilizando imaginería, metáforas, y visualizaciones.

Erickson, 1993: Plantea 
La hipnosis es una de las posibilidades de mayor éxito en el tratamiento del dolor. Cuanta mas abarcadora sea la técnica desde el punto de vista psicológico tantos mayores serán las probabilidades de obtener resultados terapéuticos.

Por otra parte Cobian Mena, 1997:
Plantea que la hipnosis es un estado especial de sueño, donde es posible crear un estado especial en la mente humana que favorece la manifestación plena de potencialidades cerebrales, que permite cambios en la actitud cortical aumentado o disminuyendo la actitud neuronal y psicológica. Según este concepto es posible lograr que el paciente asuma actitudes positivas frente a la experiencia dolorosa.

Candace Pert; (1998)
“La relajación, la meditación, o visualización es una forma de entrar en la conversación interna del organismo interviniendo en sus interacciones bioquímicas.
Patricia Norris Directora del Programa de PNI de la Clínica Meninger por su parte plantea : ”La imaginación lo es todo”.

La imaginación es el eje central de cómo nos experimentamos nosotros mismos, nuestro cuerpo, nuestro ambiente, nuestras relaciones con los demás y nuestra vida espiritual. Prácticamente no existe nada de nuestra experiencia que no hayamos imaginado de alguna manera. Cada comportimiento voluntario esta precedido por una imagen de lo que ocurrirá.

Durante milenios, imagineria, intención ritual, y otros procesos mentales emocionales han sido las herramientas fundamentales de chamanes y sanadores.  

William James-Todo pensamiento se convierte en acto. Lo que llamó ” huella idemotora” y que mucho antes Berheim se había referido a esto.

Imaginamos constantemente y con este proceso de imaginación podemos trabajar en la hipnosis para desprender imágenes negativas de inseguridad, desconfianza y orientadas hacia el fracaso que son las imágenes que por lo general las personas muestran, ya que nuestras mentes hacen lo que le hemos programados para hacer, debiendo enseñar a estos pacientes imágenes de mayor seguridad, confianza y aprender a controlar su dolor como mecanismo de adaptación. Ciertamente la imaginación no sustituye la acción, pero es un requerimiento necesario para la creación del modelo de lo que debe ocurrir. Nuestras emociones están precedidas y acompañadas de imágenes.

Este planteamiento está justificado, tan por la fisiología como por la bioquímica, ya que desde el punto de vista fisiológico la imagen afecta a las reacciones físicas directa o indirectamente y a su vez ella es influida por esas reacciones. Múltiples investigaciones muestran esto entre estas.

-Lichstein y Lipshtz, 1982, Gary Schartlz y Col, 1991.
Ej. Cerraremos los ojos e imaginemos el jugo de un limón y veamos que pasa.

De igual manera existe relación entre los neurotras misores y la imaginación 

-Por ejemplo: Las endorfinas están muy involucradas con el nivel de tolerancia al dolor y estas también pueden ser influidas por la imaginación.  

-Podemos hacer referencia al mecanismo de efecto placebo relacionado con el dolor, ha sido demostrado que está mediado por endorfinas.

Acerca de la relajación otras de las técnicas relacionadas con la hipnosis y las T. C. C .

-Benson, 1996
Disminuye la tensión muscular y aumentar las ondas cortas del cerebro relacionadas con sentimientos de placer. La relajación es particularmente efectiva en enfermedades crónicas.

-A la relajación se le adiciona por otra parte la visualización la que ha dado resultados eficaces junto a la hipnosis en la regulación de la respuesta inmune y en el tratamiento del dolor.

-Generalmente muchas de las situaciones problemáticas no las podemos cambiar, pero podemos modificar la interpretación que tenemos de ella.

-Al respecto Olvera, 1996:
“Tenemos que aprender a resolver nuestros problemas o aprender a convivir con ellos”.

Lo más común es que las personas alternen constantemente entre pensamientos positivos y negativos, es decir pensamientos racionales e irracionales. Los pensamientos racionales generalmente corresponden a la realidad objetiva y los irracionales no son congruentes con esta.  

Los pensamientos irracionales pueden constituirse en los principales causantes de los problemas emocionales por lo que el trabajo de los especialistas y pacientes estará encaminado a detectar estos pensamientos irracionales y a sustituirlos por otro de tipo racional.

Respecto a los comportamientos que se derivan de estos pensamientos. Bernard Rangé, 1995 planteó:
El comportamiento es mantenido o modificado por sus consecuencias. Ciertos acontecimientos ambientales consecuentes de la emisión de comportamientos fortalecen la probabilidad de ocurrencias de estos comportamientos y es probable que ocurra con mayor frecuencia. Estos acontecimientos son denominados estímulos reforzadores.

Según el autor, el modelo cognitivo defiende que la acción del ambiente sobre el organismo induce primero un procesamiento cognitivo que dependiendo de como ocurra afectara de modo diferenciado los sentimientos y el comportamiento.

El procesamiento cognitivo encierra esquemas. (creencias o reglas de interpretación, pensamientos automáticos - interpretaciones especificas en cada situación, procesos imaginarios de solución de problemas etc. ) 

Los trabajos recientes de investigadores en esta área demuestran que la hipnosis cuando se utiliza aneja a los procedimientos cognitivos- comportamientos mejora ostensiblemente.

Investigaciones respecto al tema.
“Combinación de hipnosis y técnicas cognitivo- conductuales para modificar umbral de tolerancia al dolor en pacientes neoplásicos’

Analisis y discusion de los resultados

Tabla # 1. Pacientes segun edad y tratamiento.


En la tabla anterior, la cual se refiere a pacientes según la edad y el tratamiento, se observa que los grupos de tratamiento no son comparables en cuanto a edad, ya que en el grupo de tratamiento I la mayor frecuencia está en el intervalo 61 a 65 años para un 64, 7%. En los grupos de edades intermedios (46-50, 51-60), 8. 8% y 2. 9% respectivamente se observan menores porcientos.

En el grupo de tratamiento II los pacientes se encuentran distribuidos de forma distinta en los diferentes grupos de edades aunque el promedio de edad es muy similar en ambos grupos.

Tabla # 2. Pacientes segun sexo y tratamiento

Referente a los pacientes según sexo y tratamiento (tabla # 2), los resultados estadísticos demuestran que los dos grupos de tratamiento son homogéneos según el sexo, aun cuando el 61. 8% corresponde al sexo masculino.

Tabla # 3. Pacientes segun dolor por localizacion y tratamiento

La tabla # 3 nos muestra los pacientes según el dolor por su localización o sitio doloroso y el tratamiento, obsérvese que los grupos de tratamiento son comparables de acuerdo a la localización del dolor, pues en el grupo de tratamiento I el 61. 8% corresponde a pacientes con dolor de localización somática cuyos resultados se asemejan a los reflejados en el grupo de tratamiento II respecto a esta misma localización del dolor, donde también se muestra mayor porciento (58. 8%); los pacientes con dolor visceral están distribuidos de forma similar en ambos grupos.

Tabla #4. Pacientes segun dolor por duración y tratamiento

En relación con la tabla #4 referente a pacientes según el dolor por duración y tratamiento, los grupos son iguales estadísticamente según la duración del dolor, aún cuando el 70. 6% de los pacientes en el grupo de tratamiento II sean de dolor crónico.

Tabla # 5. Pacientes segun estadio y tratamiento

Como se observa en la tabla # 5, la cual se refiere a los pacientes según el estadío y el tratamiento, se evidencia que ambos grupos de tratamiento son comparables según el estadío de la enfermedad. Se considera necesario señalar que el estadío I estuvo ausente en la muestra seleccionada. Se destaca el estadío IV en ambos grupos con menor frecuencia de pacientes.

Tabla # 6. Pacientes segun nivel de ansiedad inicial y tratamiento



Tabla # 7. Pacientes segun nivel de depresion inicial y tratamiento

Las tablas # 6 y 7 se refieren a la ansiedad y la depresión como estados emocionales al inicio de cada uno de los tratamientos, y nos indican sobre la presencia de estos en altos niveles en la situación de dolor; muestra de ello son las frecuencias encontradas en cada uno de los tratamientos lo que demuestra conjuntamente con las pruebas estadísticas utilizadas que ambos tratamientos son homogéneos desde este punto de vista. Consideramos importante señalar que no se encontró depresión de nivel psicótico pues la depresión en estos casos está asociada con la situación del dolor por la neoplasia diagnosticada.

En sentido general se pudo comprobar que ambos grupos de tratamientos son comparables, es decir, son iguales respecto al sexo, al dolor según su localización, a su duración, al estadío, y con relación a los niveles de ansiedad y depresión, con excepción de la edad la cual se detallará más adelante.

Tabla # 8. Pacientes segun variacion de intensidad del dolor y tratamiento

En la tabla # 8 aparece expresada en cm. la variación de la intensidad del dolor según el tratamiento aplicado. Se observa que existen diferencias entre el tratamiento recibido y sus efectos, ya que en el grupo de tratamiento I el 11. 8% no tuvo variación alguna en la intensidad del dolor y el 59. 9% sólo varió 1 cm. Por su parte en el grupo de tratamiento II sin variación sólo estuvo el 2. 9% y con 4 y más cm de variación en la escala de intensidad del dolor el 55. 9%. El promedio de cm en que varió la intensidad de dolor en el grupo de tratamiento II fue superior al grupo de tratamiento I

Tabla # 9. Pacientes segun variación en minutos de alivio al dia y tratamiento

En relación con la tabla # 9, referente a los pacientes según variación en minutos de alivio al día y tratamiento, se observa que existen diferencias en cuanto al tratamiento recibido y sus efectos; en este sentido en el grupo de tratamiento I el 55. 9% tuvo una variación entre 60 y 300 minutos de alivio y sólo el 8. 8% tuvo variación de más de 300 minutos de alivio al día; mientras que en el grupo de tratamiento II el 85. 3% tuvo un tiempo de alivio superior a los 300 minutos diarios y sólo el 2. 9% estuvo por debajo de 60 minutos o no tuvo alivio. El promedio de alivio al día fue superior en el grupo de tratamiento II.

Tabla # 10. Pacientes segun modificacion del umbral de tolerancia al dolor y tratamiento

En la tabla anterior referente a los pacientes según la modificación del umbral del dolor y tratamiento se observa que existen diferencias respecto al tratamiento recibido y los efectos; en el grupo de tratamiento I, el 64. 7% tuvo una modificación menor y en el 5. 9% no hubo modificación; en el grupo de tratamiento II el 100% logró modificar el umbral de tolerancia al dolor, es decir, que sin modificación del umbral de tolerancia al dolor no quedó ningún paciente, señalamos como un elemento significativo que el 91. 2% tuvo una modificación mayor. (Referido esto a la disminución del dolor).

Como se observa, los resultados obtenidos en los pacientes según el tratamiento recibido son diferentes, siendo favorables al tratamiento II.

Tabla # 11. Pacientes con tratamiento ii segun edad y modificacion del umbral

La tabla # 11 muestra los pacientes con tratamiento II según la edad y la modificación del umbral de tolerancia al dolor, en ella se observa que no existe asociación entre la edad y los resultados obtenidos en la modificación del umbral. Se aprecia que en todos los grupos de edades un porciento elevado de la muestra tuvo una modificación mayor, destacándose los grupos de 46 a 50 años y el de 61 a 56 en los que el 100. 0% de los casos tuvo modificación mayor.

Por otra parte en los grupos de 30 a 45 y 51 a 60 años la modificación fue menor, (10% y 22% respectivamente), no debemos dejar de señalar que el peso relativo de un paciente es mucho mayor por el tamaño muestral, cuestión que debemos tener en cuenta a partir de aquí.

Tabla # 12. Pacientes con tratamiento ii segun modificacion de umbral y sexo

Respecto a la tabla # 12 la que presenta a los pacientes con tratamiento II según la modificación del umbral de tolerancia al dolor y el sexo, esta nos arroja que no existe asociación entre el sexo y los resultados obtenidos respecto a la modificación del umbral de tolerancia al dolor. En ambos sexos la modificación del umbral fue similar pero en el sexo femenino la modificación mayor fue de 94. 1%.

Tabla 13. Pacientes con tratamiento ii segun localizacion del dolor y modificacion del umbral

Como se aprecia, la tabla # 13 representa a los pacientes con tratamiento II según la localización del dolor y la modificación del umbral de tolerancia; aquí se puede observar que no existe asociación entre la localización del dolor y los resultados obtenidos respecto a la modificación del umbral de tolerancia. Tanto en los pacientes con localización somática, como en los de localización visceral, los resultados fueron similares aún cuando el 92. 9% de los pacientes con localización visceral su modificación fue mayor.

Tabla # 14. Pacientes con tratamiento ii segun modificacion del umbral y duracion del dolor

En cuanto a los pacientes con tratamiento II según las modificaciones del umbral de tolerancia al dolor y la duración del mismo (tabla # 14), no existe asociación entre la duración del dolor y los resultados obtenidos en la modificación del umbral de tolerancia, teniéndose resultados muy similares en cada grupo, tanto en los pacientes agudos como en los crónicos, pero sí se debe señalar que en el 100. 0% de los pacientes agudos se logró una modificación mayor y, en menor medida, corresponde a los pacientes crónicos con 12. 5%.

Tabla15. Pacientes con tratamiento ii según estadio y modificacion del umbral

Refiriéndose a los pacientes con tratamiento II según estadío y la modificación del umbral de tolerancia al dolor (tabla # 15), no existe asociación entre el estadío y los resultados obtenidos en la modificación del umbral de tolerancia al mismo, la modificación mayor se encuentra distribuida en los estadíos del II al IV con porcientos de 80 y más, aunque se destaca el estadío III en el que el 100% de los pacientes logran una modificación mayor.

Como se puede apreciar el tipo de modificación del umbral de tolerancia al dolor no está asociado con la edad, el sexo, la localización del dolor, la duración del mismo ni con el estadío de la enfermedad.

Tabla # 16. riesgo relativo del tratamiento segun efectos

De acuerdo al riesgo relativo del tratamiento según sus efectos (tabla # 16), se muestra que existe una asociación causal, es decir, los efectos son causa del tratamiento; con intervalos de confianza del 95%. Si observamos la asociación existente entre el tratamiento y la variación de 2 y más cm en la escala de intensidad del dolor encontramos que es dos veces más probable si se utiliza el tratamiento II, se produzca una variación de dos cm y más en dicha escala que si se utiliza el tratamiento I, también presenta esta tabla que la asociación entre el tratamiento y al menos 300 minutos de alivio al día es nueve veces más probable que ocurra si se utiliza el tratamiento II que si se utiliza el tratamiento I.

Respecto a la asociación entre el tratamiento y la modificación del umbral de tolerancia al dolor, es tres veces más probable que se modifique el umbral de tolerancia al dolor si se utiliza el tratamiento II que si se utiliza el tratamiento I.

Tabla # 17. Pacientes segun modificaciones en nivel de ansiedad y tratamiento



Tabla # 18. Pacientes segun modificaciones en niveles de depresion y tratamiento

En las tablas anteriores (17 y 18), se reflejan que las modificaciones ocurridas son favorables respecto al nivel de ansiedad y de depresión como estados emocionales y que estos son diferenciados por tratamiento, favoreciendo al tratamiento II.

Con relación al grado de satisfacción del paciente respecto al tratamiento aplicado en el grupo de tratamiento II, podemos plantear que el 100% de los pacientes estuvo satisfecho con el mismo y manifestaron la utilidad de este para el mejoramiento de su salud, para el control del dolor así como la elevada calidad del tratamiento recibido.

Interpretación y discusión

Se considera que la variable edad, a diferencia del resto de las variables, no es homogénea en ambos tratamientos. Esto se debe a que al asignar los tratamientos no se tomó en consideración que fueran similares ambos grupos respecto a cada grupo de edad. Solamente primó el criterio de estar entre 30 y 65 años.

A través de los resultados obtenidos se pudo comprobar que el efecto del tratamiento II fue superior con relación al alcanzado en el tratamiento I. Esto se fundamenta en el hecho de que los métodos de relajación, la desensibilización sistemática así como la distracción dentro de los métodos cognitivo-conductuales propician el aumento de la capacidad para el autocontrol, al crearse habilidades para el control de la misma, al desviarse la atención del foco de excitación doloroso y enfocarse en aspectos agradables de la imaginación o de su experiencia diaria.

Lo planteado anteriormente conlleva, a que se produzcan cambios fisiológicos y psicológicos favorables, tal como se manifiesta en la respuesta de relajación como antagonista de la activación simpática asociada al distrés emocional, que puede no sólo bloquear o disminuir estimulaciones nociceptivas, sino actuar de modo favorable sobre el sistema endocrino e inmunológico (9).

A través de estos métodos se influye en las cogniciones y en los modelos de conducta, desensibilizando al paciente con respecto a conductas y cogniciones dísfuncionales asociadas al dolor.

Al desviarse la atención del foco de excitación doloroso se propicia una sensación de bienestar permitiendo que en la corteza entren ondas alfa y se bloquee la entrada de la vía del dolor.

Con la hipnosis se actúa sobre la intensidad de las vivencias dolorosas y, a su vez, aumenta el autocontrol al ponerse en contacto consigo mismo a través de la disociación; y al potenciarse la actividad neuronal, el paciente hace surgir sus propias capacidades y las pone al servicio de sus necesidades de salud.

Cuando se aplica el tratamiento combinado pasa con mayor rapidez a la corteza el estímulo placentero, permitiendo que se segreguen otros neurotransmisores, bloqueando la secreción de adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina, sustancia P y acetilcolina. Es decir que cuando se da la información no dolorosa se inhibe la transmisión del dolor, y se cierra la primera puerta de entrada, se inhibe la información de la fibra fina.
Estas técnicas psicológicas se sustentan desde el punto de vista fisiológico por el método de reflexioterapia ya que estimulando a través de la palabra a la corteza se generan reflejos favorables a otras zonas rompiéndose un circuito reflexógeno y autopreparado, activándose un nuevo sistema reflejo que se opone al sistema patológico.

A través de la respiración diafragmática y la relajación progresiva de Jacobson, en ambos casos se realiza un ejercicio, se dice que con los mismos se activa la aparición de endorfinas y disminuye el dolor. Se aíslan analgésicos endógenos que son encefalinas (pentapéptidos, neuropéptidos o neurotransmisores) producidos en el SNC que se unen a receptores opiáceos.

Se ha podido comprobar también que el tratamiento combinado es factible de utilizar en variados grupos de edad, sexo, con diferente localización y duración del dolor como variado puede ser el estadío en que se aplique el tratamiento consiguiéndose buenos resultados.

La asociación del tratamiento II con las variaciones de intensidad del dolor, las variaciones de alivio al día y las modificaciones en el umbral de tolerancia al dolor hablan a favor de éste.

El hecho de estar demostrado la eficacia de estas técnicas para la reducción de la ansiedad y la depresión nos permitió utilizar estas variables para reafirmar la evidencia de la modificación del umbral de tolerancia al dolor en los pacientes con cáncer, con la combinación de la hipnosis con las técnicas cognitivo-conductuales en nuestro medio. Si tomamos en cuenta que al ser el dolor una experiencia emotivo-personal, cualquiera que sea el impulso nociceptivo, ocasiona sufrimiento en el individuo (7), lo que influye en los estados emocionales, en la reacción del mismo ante el dolor y en el umbral de tolerancia.

A pesar de haber encontrado semejantes niveles de ansiedad situacional y depresión en ambos grupos de tratamiento al inicio del mismo, es en el grupo de tratamiento II donde se logra reducir más los niveles de ansiedad y depresión.

Lo anteriormente expresado evidencia que si los niveles de ansiedad y depresión se han reducido se refuerza el hecho de haberse logrado una modificación mayor en el umbral de tolerancia al dolor, pues la magnitud del dolor percibido por los pacientes es mucho menor o nula en el grupo de tratamiento II, ya que la manifestación afectiva es uno de los factores que se relaciona con la reacción ante el dolor y en la misma está involucrado el umbral de tolerancia que tenga el individuo.

No podemos dejar de plantear que al ser el dolor un fenómeno eminentemente subjetivo lo cual se expresa en la actitud mostrada y manifestada verbalmente por los pacientes, respecto a los aspectos positivos del tratamiento como a lo útil de la aplicación en forma combinada de la hipnosis y las técnicas cognitivo-conductuales para mejorar su salud y los resultados muy favorables en el control del dolor. Podemos decir que contamos ya con una estrategia eficaz para el tratamiento de estos pacientes y su dolor, prescindiendo de la necesidad de acudir inmediatamente al medicamento.

Por otra parte se habla de la calidad del tratamiento recibido, implicándose las relaciones establecidas entre terapeuta y paciente como algo importante en la eficacia de las técnicas.

Conclusiones

Después de evaluados los resultados se pudo concluir:

1- Resulta eficaz el uso combinado de las técnicas cognitivo- conductuales e hipnosis en la modificación del umbral de tolerancia al dolor en pacientes neoplásicos.

2- Mediante la utilización combinada de las técnicas cognitivo- conductuales e hipnosis se logra al disminuir considerablemente la intensidad del dolor en este tipo de pacientes.

3- El empleo de la combinación de las técnicas cognitivo- conductuales e hipnosis permite que el tiempo de alivio máximo al día sea superior por lo que disminuye la necesidad de utilización de medicamentos.

4- Con la utilización de estas técnicas en forma combinada se logra una modificación mayor en el umbral de tolerancia al dolor.

"Combinación de terapias cognitivos-conductuales e hipnosis en la modificación de distorsiones cognitivos en pacientes con cáncer".

- Como podemos apreciar en el Gráfico No. 1 la línea correspondiente a los niveles de depresión antes de la intervención denotan que hubo un predominio del nivel neurótico (23 pacientes), situación que varió luego de la intervención, donde prevaleció el nivel normal con 26 pacientes. No se diagnosticó ningún caso con depresión muy alta o psicótica.

Gráfico No. 1. Distribución de los pacientes según niveles iniciales y finales de depresión Normal neurótico.








Pacientes según evaluación 30% había obtenido resultados superiores (modificaciones cognitivas notables) y sólo en un 23. 3% (7 pacientes) no se manifestaron modificaciones cognitivas respecto al dolor. No hubo pacientes que empeoraron. Estos resultados apuntan hacia el hecho de que con las acciones realizadas y las técnicas utilizadas, los pacientes mejoraron.

Estos resultados apuntan hacia el hecho de que con las acciones realizadas y las técnicas utilizadas, los pacientes independientemente de lograr, en muchos casos, reducir los niveles de ansiedad, depresión, de disminuir el número de distorsiones cognitivas respecto al diagnóstico inicial, las modificaciones estuvieron al alcance de lograr nuevas interpretaciones y valoraciones que le permiten a los enfermos un mejor enfrentamiento a la situación de dolor.

Conclusiones

A través del uso combinado de la hipnosis y técnicas cognitivo- conductuales se logran modificaciones cognitivas ligeras y notables respecto al dolor en pacientes con cáncer.

- Las distorsiones cognitivos presentes en estos pacientes con dolor fueron: filtraje, pensamiento polarizado, sobregeneralizacion, visión catastrófica, los debería y la falacia de recompensa divina.

- Luego de la intervención se logran eliminar y o reducir las diferentes distorsiones cognitivas presentadas por los pacientes.

- El procedimiento aplicado fue factible para los diferentes grupos de edades, sexo, tipo de dolor y tiempo de padecimiento con la enfermedad . Los niveles de depresión y ansiedad disminuyen.  

- Se demostró que existe un vínculo estrecho entre cogniciones, actuaciones y emociones y que actuando sobre las primeras podemos incidir en las restantes y viceversa .  

"Combinación de terapias cognitivos-conductuales e hipnosis en la modificación de conductas operantes en pacientes con cáncer".

- Los resultados arrojados por la entrevista muestran que independientemente del tipo de neoplasia que el paciente presente todos experimentan o han experimentado dolor durante el transcurso de su enfermedad, vivenciando a su vez estado afectivos displacenteros como desesperación, ansiedad, miedo, sentimientos de soledad, tristeza y depresión cuando aparece este dolor. Así todos refieren que la experiencia dolorosa que vivencian debido a su patología ha obstaculizado las diferentes áreas de sus vidas, prevaleciendo el área familiar y laboral.

- En la observación constatamos cuales eran las diversas conductas operantes disfuncionales que manifiestan ante el dolor, entre las que se encuentran: alterarse, resistir el dolor, quejarse, revolcarse en la cama, gritar, hacer movimientos fuertes de piernas, llorar y tomar psicofármacos de manera excesiva, estas dos últimas se manifiestan con mayor frecuencia. Es válido aclarar que todas estas conductas se presentan de manera simultánea.  

- Los resultados de la técnica del autoregistro nos muestra que cada paciente ante su dolor reacciona de diferentes formas, y estas a su vez se asocian con pensamientos e ideas catastróficas y de carácter póstumo (relacionado con el deseo de morir), esto se relaciona también con estados afectivos displacenteros, evidenciándose el carácter integrativo de la personalidad donde se interrelacionan el pensar, el sentir y el actuar.  

Resumen del modelo de Auto Registro Prepsicoterapeútico.
Pacientes - conducta operante -Pensamientos -Sentimientos.  

1) Aguantar, quejarse. -Es muy malo que me pase esto-Tristeza, miedo a empeorar.  
2) Llora, se altera-Soy una inútil. -No sirvo para nada. -Nunca voy a ponerme bien -. Ansiosa.  
3) Llora, se queja, toma pastilla. -No quisiera sangrar más. -Es lo peor que me ha pasado. -Soledad, desesperación.  
4) Toma pastillas, aguanta, se queja. -Quisiera morir. - No tengo esperanzas. -Miedo y tristeza.  
5) Llora, se queja, se altera, toma pastillas. -Es horrible que me pase esto. -No puedo soportarlo. –Es lo peor. tristeza.  
7) agresividad, quejas, llantos y toma pastillas. -Parece que es un castigo lo que me pasa. -Es lo peor del mundo. tristeza, muy mal.  
8) Llora, se queja y aguanta. -Esto es lo más malo de mi vida. -Prefiero morir. depresión.  
9) Grita, se revuelca, llora, toma pastillas. -No se me va a quitar. -Es muy malo. Soledad.  
10) Llora y toma pastillas. -Solo me pasa a mi. -Nunca me pondré bien. tristeza y soledad.  
11) Llora, toma pastillas, se queja. -No se me va a quitar. -Es horrible lo que me pasa. Soledad, ansiedad. 12) Movimientos fuertes de piernas , resisto. -Temo empeorar. -No soporto más. miedo, ansiedad.  
13) Llora, se revuelca. -Me voy a morir . -Soy el ser más infeliz de esta tierra. miedo, tristeza.  
14) Toma pastillas, aguanta. -Sufro mucho cuando me pasa esto. tristeza.  
15) Quejas, llora, mov. de piernas. -No aguanto más esto. Desesperación.

Todo esto reafirma que luego del tratamiento psicoterapeútico hubo cambios significativos en cuanto a las conductas adoptadas al dolor.

Debemos enfatizar que todos los pacientes sometidos al tratamiento psicológico modificaron sus formas de comportarse ante el dolor independientemente de la edad, el estadío y el sexo.

Conclusiones

- Con el uso de las técnicas cognitivas y conductuales se logró modificar las conductas operantes disfuncionales que manifestaban los pacientes neoplásicos ante el dolor.

- Las conductas operantes disfuncionales que expresaban los pacientes neoplásicos ante el dolor fueron: llantos, gritos, quejas, intento violentos de alejarse del dolor, resistencia, consumo excesivo de psicofármacos y movimientos bruscos de piernas.

- Debido al efectivo empleo de las técnicas cognitivas y conductuales los pacientes neoplásicos lograron aumentar su autocontrol con respecto al dolor, permitiendo elevar su calidad de vida. Con el uso de las técnicas cognitivas y conductuales se logró modificar las conductas operantes disfuncionales que manifestaban los pacientes neoplásicos ante el dolor.

Otras proyecciones: Completan el estudio investigaciones actuales respecto a emociones y estilos de afrontamientos en los pacientes con dolor por cáncer.

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