La depresión como disfunción asociativa.

La depresión como disfunción asociativa.

Mauro Garcia Toro*; Joan Salva**; Alicia Gonzalez*, Iratxe Aguirre** .

*UNICS. Servicio de psiquiatría. hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca. España.
** UNICS. Servicio de psiquiatría. hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España.

 

Resumen

Hay dos perspectivas etiológicas fundamentales sobre los trastornos mentales; la biológica y la psicosocial. Afortunadamente, ya no suele haber problemas para que se reconozca que ambas dimensiones están siempre involucradas, pero cada enfoque reclama para sí la prioridad ontológica o ser lo verdaderamente importante. El modelo biopsicosocial ha pretendido integrar de forma científica estas dos perspectivas, señalando su interconexión e interdependencia, y sus relaciones de causalidad circular. Para ello se valió de un marco conceptual sistémico, siguiendo uno de los principales objetivos que postuló su creador; establecer principios generales para sistemas independientemente de su naturaleza física, biológica o sociológica. La teoría de sistemas ha ido evolucionando desde sus orígenes hasta llegar a las teorías de la complejidad, aplicables a sistemas de gran cantidad de elementos densamente interconectados, como la mente o el cerebro. Desde este marco conce! ptual creemos se puede utilizar una “idea puente”, que hemos denominado “disfunción asociativa”, para aplicar a la depresión. Con ella pretendemos encajar y dar sentido a factores predisponentes tan diversos como las pérdidas afectivas en la infancia y los accidentes vasculares cerebrales, y a tratamientos tan diferentes como la psicoterapia y la estimulación magnética transcraneal.



¿Por qué esta revisión?

Probablemente la depresión sea la enfermedad que comporte un mayor sufrimiento e incapacidad, siendo su prevalencia muy elevada y en aumento (2, 3). Es preocupante que todavía con demasiada frecuencia los profesionales de la salud mental no nos pongamos de acuerdo sobre su origen. Como consecuencia, y lo que es aún más grave, tampoco hay siempre unanimidad sobre la mejor manera de tratarla y prevenirla (4, 5).

Las dos principales perspectivas en litigio son la biomedica y la psicosocial. La primera plantea que los síndromes psicopatológicos son en último término trastornos en el funcionamiento del cerebro, mientras que para la perspectiva psicosocial la principal causa de los trastornos mentales son experiencias vitales. Esto doble visión suele influir implícitamente en las distintas afirmaciones que se hacen sobre los trastornos mentales (6), aunque explícitamente cada vez es más frecuente que se reconozca que los aspectos biológicos y psicosocial están siempre involucrados, interactuando de forma muy compleja (7). Sin duda, esta es la razón por la que el término “modelo biopsicosocial” ha hecho fortuna. Sin embargo, se le ha criticado haberse quedado en una mera declaración de intenciones, que hasta ahora no haya podido aportar una idea transdisciplinar capaz de articular mínimamente el enorme bagaje de datos biológicos y psicosociales disponibles (8). También se ha advertido que el modelo biopsicosocial ha sido incapaz de inspirar investigaciones empíricas en torno a la etiología, diagnostico y tratamiento de la depresión (9-11). Por tanto, la necesidad de nuevos puentes conceptuales entre los modelos biomédicos y psicosocial todavía sigue siendo acuciante, tal como Engel ha destacado desde hace ya 25 años (12-15).

La teoría de sistemas ha inspirado en los últimos años el desarrollo de las Teorías del caos y de la complejidad, aplicables a sistemas abiertos, de gran cantidad de elementos, densamente interconectados. El cerebro y la mente se han considerado ejemplos paradigmáticos de sistemas complejos. En el primer apartado de este trabajo se enumeran 10 hallazgos fruto de investigación empírica que destacamos como de gran importancia en el “rompecabezas de la Depresión”. A continuación se propone una idea, inspirada en la teoría de sistemas complejos, con la que pretendemos integrarlos y que hemos denominado “disfunción asociativa”.

Poniendo encima de la mesa las piezas del “rompecabezas de la depresión”

Sin duda, lo primero que hay que hacer para intentar resolver un rompecabezas es “poner las piezas encima de la mesa”. Aquí surge el primer problema, la elección del número de piezas es arbitraria y sospechosa de ser interesada para defender ideas preconcebidas. Asumiendo esta limitación, pero intentando ser operativos, hemos escogido 10 de los numerosos hallazgos empíricos contrastados en torno a la depresión.

1.  Predisposición genética.  Los estudios genéticos disponibles son incontestables en cuanto al soporte que brindan a la existencia de un factor hereditario en el origen de muchas Depresiones. (16).

2.  Predisposición debida a daño cerebral precoz.  Determinadas acontecimientos perinatales, tal como infecciones víricas durante el embarazo, complicaciones obstétricas, bajo peso al nacer… se han asociado epidemiológicamente a depresión (17).

3.  Multiplicidad de factores biológicos predisponentes o precipitantes: Una gran variedad de enfermedades somáticas, fármacos, tóxicos y drogas han demostrado ser capaces de aumentar la incidencia de depresión por encima de lo esperable en virtud de los cambios psicosociales que implican (18)

4.  Hallazgos de neuroimagen como posibles marcadores de rasgo y estado.  La depresión se ha asociado en la neuroimagen estructural a determinados hallazgos, principalmente disminución de volumen cortical 19). En la neuroimagen funcional se han encontrado áreas hiper e hipometabólicas muy variables en distintos pacientes, pero con preferencia por determinadas localizaciones (20).

5.  Tratamientos biológicos eficaces: El cambio farmacológico en la actividad de algunos sistemas de neurotransmisión mejora claramente los síntomas depresivos en una amplia proporción de casos. Además, perturbando áreas del cerebro de forma eléctrica o magnética se ha demostrado posible aliviar la depresión en determinados pacientes, (21, 22).

6.  Estrés psicológico precoz predisponente,  Las pérdidas parentales precoces y los maltratos durante la infancia predisponen a la depresión en la edad adulta (23)

7.  Personalidad predisponente.  El neuroticismo es un factor predisponente para la depresión y otros trastornos mentales, así como la tendencia a la ansiedad en las relaciones interpersonales (24, 25).

8.  Pobre ajuste social predisponente.  Tener una precaria red social de apoyo o un bajo nivel socioeconómico aumentan el riesgo de padecer depresión (26).

9.  Estrés psicológico precipitante;  Está bien establecido que los acontecimientos vitales estresantes se asocian temporalmente con la aparición de Trastornos Depresivos, especialmente en los primeros episodios (27).

10.  Tratamientos psicosociales eficaces: El trabajo psicoterapéutico con cogniciones, emociones y conductas mejora la depresión. Las escuelas psicológicas que más se han preocupado por la demostración experimental de su eficacia antidepresiva han sido la interpersonal y la cognitivo-conductual (28, 29)

Todos estos factores han demostrado empíricamente ser relevantes en la aparición y remisión de la depresión, pero no sabemos como interactúan. Proponer hipótesis que los ensamblen es al menos tan importante como seguir investigándolos por separado (30). Aventurarse en este reto supone asumir criticas justificadas de incompletud e imperfección, y quizá por ello los intentos son tan relativamente escasos. Sin embargo, nuestra opinión es merece la pena cualquier esfuerzo en este sentido, por limitado que sea.

Disfunción asociativa en la mente y el cerebro

El cerebro contiene miles de millones de neuronas unidas por cientos de conexiones entre cada una. Tenemos un conocimiento aún bastante burdo de la actividad químico-eléctrica que sustenta su funcionamiento. Intentar comprender esta complejidad acotando un campo muy reducido de estudio parece ingenuo, al menos en lo que se refiere a la posibilidad de encontrar explicaciones globales e integradoras (31). Por ello, ha sido frecuentemente sugerida la pertinencia de considerar al cerebro como un sistemas complejo, e intentar explorar la utilidad de propuestas explicativos inspirados en ello (15, 32-36). La mente es inseparable del cerebro en funcionamiento. A nivel mental, cogniciones y emociones, a pesar de que tradicionalmente se han estudiado por separado, interaccionan y se modulan de forma reciproca y continua.

Asumiendo esta circunstancia, se han propuesto modelos asociacionistas o conexionistas del funcionamiento mental (31, 37, 38). Nosotros hemos intentado coordinar ambas perspectivas “complejas” de la mente y el cerebro destacando un mecanismo de funcionamiento común, del que se puede partir para explicar también su disfunción. Lo desarrollamos a continuación.

Un sistema complejo (cerebral/mental) puede considerarse una red dinámica autoorganizada de elementos (neuronas/cogniciones-emociones) en interacción constante (39). Esta red está en parte internamente autorregulada, pero también heterorregulada por múltiples redes (sistemas) con los que se interconecta (medio biológico/medio psicosocial) (12, 40). La excitabilidad del sistema (capacidad de activación ante estímulos) interesa que sea suficientemente homogénea para maximizar las posibilidades de comunicación con el medio, y se basa en el equilibrio entre interacciones estimulatorias e inhibitorias en cada una de sus partes. Así, los elementos del sistema (neuronas/cogniciones-emociones) están densamente interconectados por curvas de feedback o retroalimentación positivas y negativas que deben estar adecuadamente proporcionadas. Con ello se consigue que sus elementos interaccionen constantemente (se asocien y desasocien funcionalmente), formando patrones flexibles de activación en respuesta a todos los múltiples, variados y cambiantes estímulos que reciben del medio. Esto implica que, idealmente, la red no estaría nunca uniformemente activada, ya que debería cambiar con las constantes variaciones del medio. Por tanto, en cada momento encontraremos áreas hiper e hipoactivas en el sistema, pero no siempre serán las mismas. En resumen, generando y disolviendo dinámicamente muy distintos patrones de activación, el sistema (cerebro, mente) consigue poder responder flexible y adaptativamente a los distintos estímulos que va recibiendo del medio.

Hasta aquí el funcionamiento asociativo normal en un sistema complejo pero…¿cuándo aparecería y en qué consistiría la “disfunción asociativa”?

Un nivel de estimulación en un área cerebral/mental puede desbordar el equilibrio entre reservas funcionales estimulatoria e inhibitoria en dicho área. En ese momento se ponen en marcha curvas de feeback positivas que no se pueden frenar por insuficiente control inhibitorio.

Aparecen entonces (circuitos cerebrales/ patrones cognitivo-emotivos) reverberantes que se expanden y refuerzan pudiendo llegar a resistir los intentos del resto del sistema por disolverlos, consiguiendo autoperpetuarse. Por ello suponen un secuestro de actividad (cerebral/mental) que resta capacidad de activación a otras partes del sistema, especialmente las más interconectadas con ellas. Esta fragmentación funcional en dominios (cerebrales/mentales) de diferente nivel de activación, implica cierta autonomización funcional de esas áreas “sublevadas” que desatienden las señales regulatorias del resto del sistema. Además, la generación y disolución de patrones de activación cerebral y mental ya no tendrá el dinamismo y flexibilidad que permite una óptima interacción con el medio (“disfunción asociativa”). Así, habrá áreas (circuitos, patrones cognitivo-emotivos) con tendencia a estar hiper o hipoactivadas con independencia de las señales que reciban del medio y que, por ello, cada vez se reforzarán más, autónoma y recíprocamente (41, 42). Hay conceptos de las teorías de la complejidad, tal como el de “atractor”, o “estructuras disipativa” relacionables con este mecanismo (43, 44). Nosotros hemos optado en este trabajo por el de “disfunción asociativa” por su simplicidad, porque parte de conceptos clave en la investigación del cerebro (“binding problem”), así como por su alusión a un proceso dinámico que pone el acento en las interacciones más que un análisis estático de los elementos del sistema (42). Con ello intentamos destacar un mecanismo generativo capaz de integrar muchos factores implicados en la depresión, ninguno necesario ni suficiente.

Según lo anteriormente expuesto serían factores predisponentes para la “disfunción asociativa” todos los que contribuyan a desequilibrar la proporción entre interacciones estimulatorias e inhibitorias en algún área del sistema (cerebro/mente), y por tanto modifiquen localmente su excitabilidad. Serían factores precipitantes todos los asociados a un estímulo de suficiente intensidad y selectividad sobre un determinado área (cerebral/mental) como para conseguir poner de manifiesto ese desequilibrio.

Finalmente, serían factores protectores o reparativos todos los que, al contrario, reequilibren el porcentaje de interacciones o corrijan el desequilibrio en los niveles de estimulación sobre las áreas implicadas del sistema (cerebro/mente). ¿Cómo aplicamos este planteamiento al campo concreto de la Depresión?. Nuestra hipótesis es que la persona con depresión padecerá a nivel cerebral una disociación funcional en dominios neurales (rígidamente hiperactivos unos y rígidamente hipoactivos otros) en unas determinadas localizaciones, que serían una combinación diferente a las implicada en otros Trastornos mentales. A nivel mental esto se correlacionaría con una disociación funcional en dos dominios cognitivo-emotivos; uno correspondiente a patrones de cogniciones y emociones “depresivas” sobreactivados que por ello invaden de forma frecuente, intrusiva y repetitiva la conciencia; mientras que hay emociones y cogniciones alternativas hipoactivos, que no consiguen potenciarse lo suficiente como para evitar la distorsión consecuente en la comunicación con el medio.

Engarzando las “piezas del rompecabezas” con la ayuda del modelo

De los 10 hallazgos clave escogidos que mencionamos a continuación, algunas son claramente relacionables con una disfunción asociativa a nivel cerebral y otras a nivel mental, aunque hay bastantes que se pueden enfocar en ambas vertientes.

. Predisposición genética.  La predisposición a sufrir depresión la hemos relacionado con el desequilibrio de interacciones estimulatorias e inhibitorias que posibilitan desajustes en cuanto a excitabilidad cerebral.

Los sistemas de neurotrasmisión son claros mediadores de la excitabilidad neuronal. Cada uno de ellos se distingue por su acción más estimulatoria o inhibitoria sobre dicha excitabilidad neuronal, estando su reserva funcional condicionada por la expresión de numerosos genes. Aunque está lejos de ser suficientemente replicada, hasta ahora una de las vías de neurotrasmisión que más se ha encontrado implicada en los estudios genéticos en la depresión es la serotoninergica. En cualquier caso, estos estudios genéticos no han arrojado aún resultados consistentes y se piensa muy improbable que se vaya a encontrar un modo de transmisión sencillo (16). La neurotrasmisión serotoninérgica es muy importante para modular la actividad neuronal, y tiene una acción básicamente inhibitoria. Se distribuye difusamente por todo el cerebro con ligera preferencia sobre el hemisferio derecho (que se ha señalado como más implicado en el sustrato neurobiológico de emociones negativas y conductas de retirada) comparativamente con el izquierdo. Si una persona tiene una menor reserva funcional serotoninérgica genéticamente condicionada, es plausible asumir que hay más probabilidades de que su hemisferio derecho sea comparativamente más excitable, al disminuir la inhibición serotoninergica. Por tanto tiene más riesgo de disfunción asociativa en hemisferio derecho, donde aparecerán con más frecuencia áreas sobreactivadas junto con una hipoactivación compensatoria en hemisferio izquierdo. Esto es coherente con algunos hallazgos de neuroimagen funcional encontrados en pacientes con depresión, aunque hay que reconocer que hay datos muy variables y contradictorios (Dougherty, 2001).

. Predisposición debida a daño cerebral precoz.  Un daño cerebral no visible macroscópicamente es capaz de alterar la excitabilidad del cerebro a través de distorsiones en el proceso de migración celular o por cualquier otra vía de generar cambios citoarquitectónicos que afecten en distinta medida a la neurotrasmisión excitatoria e inhibitoria. Por ejemplo, las neuronas inhibitorias gabérgicas emigran después de las neuronas excitatorias glutamatergicas. Si cualquier daño cerebral precoz modifica este proceso el resultado puede ser que una parte de estas neuronas no llegue a su destino generándose áreas cerebrales con balance de neurotrasmisión excitatoria-inhibitoria alterada, y por tanto hiper o hipoexcitables (45). Por otro lado, las neuronas gabérgicas son mucho más sensibles que las glutamatérgicas a la anoxia e isquemia que pueden dañarlas (46). Por tanto, ambos factores implican también un cambio en el equilibrio de sistemas de neurotrasmisión hacia una anormal excitabilidad de las áreas cerebrales donde actúen, y que en función de donde se localicen pueden predisponer a la depresión u a otro trastorno Mental.

. Multiplicidad de factores biológicos inductores: Una gran variedad de enfermedades somática, fármacos, tóxicos y drogas se han demostrado capaces de aumentar la incidencia de depresión. Algunos de ellos pueden aumentar la vulnerabilidad o predisposición al desequilibrar el balance excitatorio/inhibitorio en la neurotrasmisión cerebral (drogas, tóxicos o fármacos psicoactivos). Otros pueden suponer un aumento del nivel de activación de un área cerebral que supere el umbral de vulnerabilidad. Por ejemplo, un accidente vascular, lesión ocupante de espacio importante o cualquier otro tipo de daño cerebral significativo podría suponer un bloqueo funcional de un área cerebral que ha de ser compensado con una sobreactivación compensatoria de otra zona, en la que aumenta el riesgo de disfunción asociativa. Hemos tratado de forma monográfica el tema con anterioridad (18).

. Tratamientos biológicos eficaces: Los tratamientos psicofarmacológicos podrían ser eficaces en la medida en que consigan restaurar el equilibrio en los patrones de actividad en distintos sistemas de neurotrasmisión, y preventivos en la medida en que corrijan el desequilibrio excitatorio/inhibitorio. Hemos abordado en otro trabajo con más concreción como actuaría cada tratamiento antidepresivo, por lo que en este sólo nos centraremos en la Estimulación Magnética Transcraneal (47). Esta nueva técnica es una herramienta neurobiológica que ha demostrado eficacia en la mayoría de estudios en que se ha probado con pacientes depresivos, pero cuya relevancia clínica aún no está establecida (48). Se ha podido constatar su capacidad para modular la actividad cortical de forma focal, aumentándola o disminuyéndola según se administre alta o baja la frecuencia de estimulación. Esto es coherente con el hallazgo de buenos resultados antidepresivos cuando se ha usado alta frecuencia en área prefrontal izquierda y baja frecuencia en área prefrontal derecha, aunque no todos los datos son concordantes (49).

. Hallazgos de neuroimagen.  Se ha descrito en pacientes con depresión mayor frecuencia de pérdidas de volumen focales en corteza frontal ventral y medial, así como en hipocampo (20, 50). Estos hallazgos en neuroimagen estructural se han asociado a daño cerebral precoz o alteraciones en la embriogénesis. Por ello, pudieran ser indicadores de las alteraciones del equilibrio neuronal excitatorio-inhibitorio. Los hallazgos típicos en estudios de neuroimagen funcional de pacientes depresivos son hipoactividad cortical, más a nivel prefrontal izquierdo y frecuente hallazgo de algunas áreas de sobreactivación límbica y paralímbica, sobre todo de la amigdala y el cingulado anterior (51). Se ha propuesto un modelo neurobiológico de depresión capaz de explicar estos hallazgos en base a una disfunción de circuitos limbico-cortical, en el que ambos dominios cerebrales mantendrían recíprocamente sus distintos patrones de activación (52).

La mejoría en la depresión asociada a distintos tipos de tratamiento, sean biológicos o psicosociales, tienden a normalizar dichos patrones (53).

. estrés psicológico precoz predisponente.  Freud enfatizó la importancia de las experiencias tempranas para el desarrollo psíquico y propuso la teoría del conflicto internalizado para explicar la depresión. En ella ya se asumía que la presencia de estresores fuertes y repetidos en determinadas circunstancias conduce a conexiones estables entre ciertas emociones y cogniciones, por lo que tienden posteriormente a repetirse juntas con más frecuencia (34). Es muy aceptado por tanto que las experiencias traumáticas de la infancia son una de las circunstancias que pueden originar agrupaciones de cogniciones y emociones depresivas hiperexcitables. Ante mínimos estímulos del medio que las evoquen pueden reactivarse de forma desproporcionada, siendo este un proceso que se puede reforzar con el tiempo. Por otro lado, se ha demostrado que el estrés precoz, generalmente asociado a circunstancias de abuso o de privación maternal, produce cambios neuroquímicos y celulares perdurables en ciertas partes del cerebro que alteran la excitabilidad neuronal (54-56), facilitando que puedan originarse en el futuro disfunciones asociativas en esas áreas.

 

. personalidad predisponente.  Ya hemos expuesto que tanto el cerebro como de la mente “dialogan” con el medio a través de un amplísimo repertorio de estados funcionales que se suceden ágilmente. Hay patrones de activación cerebral y mental muy usados, porque que se acoplan con el medio estabilizándose recíprocamente, y a los que denominamos rasgos de personalidad (57). Así, el constructo personalidad se basa en estos patrones privilegiados (más excitables), neuronales y cognitivo-emotivos. Pero estos rasgos que han sido útiles al sujeto para adaptarse en el pasado pueden no serlo para afrontar nuevas situaciones, e incluso predisponer a la depresión si las áreas neuronales y cognitivo-emotivas que sustentaban dichos rasgos eran en algún grado coincidentes con los de la enfermedad depresiva (36, 58).

. estrés psicológico precipitante.  Freud en “Duelo y Melancolía” buscaba una explicación común a todas las formas de depresión. Aparte de reconocer su sospecha de que aspectos biológicos en aquel momento desconocidos desempeñaban un papel, llegó a la conocida conclusión de que la depresión es una frecuente reacción a la pérdida, o amenaza de pérdida, de un objeto real o imaginario (59). En “Inhibición, síntoma y Angustia” describió como la pérdida de objeto se suele acompañar de un intenso deseo por él, además de emociones negativas (tristeza, rabia, etc) y de la cognición de que ese deseo es irrealizable (60). Propuso que cuando emociones y cogniciones depresivas forman un circulo vicioso que se retroalimenta se entra en un estado depresivo, algo que aceptan otras escuelas de psicoterapia (61). Por tanto, de alguna manera planteaba que el estrés psicológico es un factor precipitante fundamental de la depresión, a través de la puesta en marcha de un esquema mental cognitivo-emotivo reverberante. Por otro lado, en un nivel neurobiologico, hay datos que sugieren que el estrés psicológico promueve cambios citoarquitectónicos y en el balance de los sistemas de neurotrasmisión en algunas regiones cerebrales (55). Cuando ello condiciona un cambio en el nivel de actividad neuronal es capaz de inducir depresión.

. Pobre ajuste social predisponente.  Tener una precaria red social de apoyo predispone a padecer depresión y empeora su evolución (26). De hecho, una de las mayores amenazas para la salud mental del individuo es también la desintegración de la comunidad social donde vive que de alguna forma amenaza a su propia identidad (62). La disminución de la conexión social individual, un fenómeno que podría estar aumentando en el mundo occidental, quizá sea uno de los factores que expliquen el aumento de la incidencia de depresión (63). ¿Cómo se relacionaría este hecho con el mecanismo generativo que venimos desarrollando? Podría haber múltiples factores mediadores, algunos ya explicados, como el que la persona aislada comunicativamente fuera más vulnerable el estrés psicológico. También el que las situaciones de soledad se asociaran con más frecuencia a rasgos de personalidad predisponentes a la depresión (64). Es por tanto evidente que todos los factores predisponentes y precipitantes mencionados interactúan entre sí de forma circular por lo que no pueden considerarse independientes (65-67).

. Tratamientos psicosociales eficaces.  El trabajo psicoterapéutico con cogniciones, emociones y conductas mejora la depresión. Cada escuela de psicoterapia ha desarrollado sus métodos para promover canales de comunicación entre esquemas mentales hiper e hipoactivos, favoreciendo su integración con el resto de la mente y la adaptación al medio (68). Es por tanto esencial la ruptura entre determinados estresores psicosociales y patrones cognitivo-afectivos rígidos (69, 70). A nivel cerebral lo expuesto anteriormente equivale a que las redes neuronales que habitualmente están sobreactivadas o inhibidas en el paciente depresivo puedan integrarse durante la psicoterapia (71, 72), por lo que no es extraño que haya demostrado cambios en la activación de regiones cerebrales relacionadas con la depresión similares a las que se observan con los psicofármacos (73, 74)

 

La depresión como forma de adaptación reversible, aunque tendente a la cronicidad

Si la enfermedad mental no se ha desechado por la selección natural, teniendo en cuenta entre otros factores la evidente desventaja reproductiva que implica, es quizá porque tiene algún valor de supervivencia o adaptativo. Se han propuesto varias hipótesis verosímiles en torno a este hecho (75), y creemos que nuestro planteamiento podría apoyar alguna de ellas. La disfunción asociativa supone una fractura funcional del sistema cerebral/mental que genera distorsión y sufrimiento, pero también es una solución de estabilidad que consigue frenar y encapsular la retroalimentación positiva neuronal/cognitivo-emotiva.

El precio a pagar es el bloqueo de una parte de sus efectivos, pero con la posibilidad de reintegración y reorganización posterior. Así, la gran compensación adaptativa sería evitar que el sistema se desorganice por completo e irreversiblemente (muera). Otros mamíferos, como los roedores, presentan una altísima morbimortalidad en condiciones de estrés grave, quizá relacionable con su menor encefalización (76). Nuestro cerebro/mente ante una perturbación que supera su umbral de vulnerabilidad se disocia, pero sigue vivo, y evita que se dañen más las funciones y relojes biológicos de todo el organismo. Por ello, la depresión puede considerarse una forma de adaptación reversible que, por desgracia, tiene al mismo tiempo una marcada tendencia hacia la cronicidad y el deterioro (77, 78). La depresión se realimenta a si misma a nivel biológico ya que las neuronas hipoactivas se atrofian y las hiperactivas se refuerza (79). También la disfunción se autorrefuerza a nivel psicológico (esquemas cognitivo-emotivos más usados se potencian) con el paso del tiempo. Esta inercia del sistema cerebral/mental durante el cuadro depresivo explicaría la dificultad para neutralizar la “disfunción asociativa”, que estaría en la base de la latencia de respuesta a los tratamientos, e implicaría una evidente ventaja de la intervención precoz.

También sería congruente con el alto porcentaje de remisiones parciales y la frecuencia de las recaídas por el hecho de que tras la remisión de la clínica depresiva la disfunción asociativa cerebro-mental que la sustenta no desaparezca del todo en muchos casos, por lo que sea fácil su reaparición ante condiciones de estrés (39, 80).

En resumen, la depresión tiende a la cronificación y al deterioro, más cuanto más largo es el episodio, por lo que el reto es intentar generar cuanto antes nuevos patrones cognitivo-emotivos/activación neuronal alternativos a los depresivos y debilitar a estos al máximo (78, 81, 82). Para ello es defendible buscar el efecto aditivo o sinérgico de usar varios tratamientos coordinados, algo que merece ser más y mejor investigado, a pesar de que ya es muy común su empleo en la práctica diaria (72, 83)

Resumen y conclusión

Necesitamos nuevas ideas sobre el origen de la depresión simples (no simplistas), integradoras (no reduccionistas), que permitan la comunicación transdisciplinar y la investigación. Esto es lo que pretende aportar el modelo biopsicosocial basándose en la teoría de sistemas (69, 84). Con esta pretensión usamos en este trabajo el concepto de “disfunción asociativa”. Según él; la vulnerabilidad o predisposición para la depresión estaría asociada al desequilibrio entre interacciones activadoras e inhibidoras (entre algunas cogniciones y emociones a nivel mental, y entre determinados grupos neuronales a nivel cerebral). Los factores precipitantes o de estrés serían el aumento del nivel de activación sobre ese patrón de cogniciones y emociones, o sobre esos sistemas neuronales. Cuando el estrés supera el umbral de vulnerabilidad aparecería una retroalimentación positiva excesiva entre cogniciones y emociones (y entre grupos de neuronas) con insuficiente control inhibitorio para amortiguarla, lo que implicaría una escisión mental/cerebral en dominios de distinto nivel de activación. Finalmente, será terapéutica toda perturbación sobre el sistema mental/cerebral que ayude a desorganizar esta homeostasis patológica.

Bibliografía

1. Engel GL. From Biomedical to Biopsychosocial. Being Scientific in the Human Domain. Psychosomatics 1997; 38: 521-528.

2. Klerman GL, Weissman MM. Increasing rates of depression. JAMA. 1989; 261: 2229-35.

3. Kennedy N, Abbott R, Paykel ES. Remission and recurrence of depression in the maintenance era: long-term outcome in a Cambridge cohort. Psychol Med. 2003 ; 33: 827-38.

4. Weissman MM. La paradoja de la psicoterapia: sobran, faltan, demasiado largas, demasiado cortas. En: Weissman MM. tratamiento de la depresión. Una puerta al siglo XXI. . Barcelona: STM Editores. 2002.

5. Andreasen N. Brave New Brain. Barcelona: Ars Médica. 2003.

6. Spitzer RL Values and Assumptions in the Developments of DSM-III and DSM-III-R: An Insider´s Perspective and a Delated Response to Sadler, Hulgus, and Agich´s “On Values in Recent American Psychiatric Classification”. J Nerv Ment Dis 2001; 189: 351-359.

7. Ayuso, JL. Desde la dualidad mente-cerebro al modelo integrativo bio-psico-social en psiquiatría. 5º Congreso Virtual de psiquiatría. Interpsiquis 2004. Disponible en www. psiquiatria. com\interpsiquis\2004\14369\index. htlm

8. McClaren N. A critical review of the biopsychosocial model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1998; 32: 86-92.

9. Reiser MF. Implications of a Biopsychosocial Model for Research in Psychiatry. Psychosomatic Medicine 1980; 42: 141-151.

10. Molina JA. Understanding the biopsychosocial model. Int´l. J. Psychiatry in Medicine, 1983-84; 13: 29-36.

11. Richter D, Chronic mental illness and the limits of the biopsychosocial model. Medicine, Health Care and Philosophy 1999; 2: 21-30.

12. Engel GL The Need for a New Medical Model: A challenge for Biomedicine. Science. 1977; 196: 129-136

13. Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model. Am. J. Psychiatry. 1980; 173:535-44.

14. Engel G. How much longer must Medicine´s Science be bound by a Seventeenth World view. Psychother Psychosom 1992; 57: 3-16.

15. Freedman AM: The Biopsychosocial Paradigm and the Future of Psychiatry. Comprehensive Psychiatry 1995; 36: 397-406.

16. Zuckerman M, Vulnerability to psychopathology: a biosocial model. Washington, DC: American Psychological Association, 1999.

17. Munk-Jorgensen P, Ewald H. Epidemiology in neurobiological research: exemplified by the influenza-schizophrenia theory. Br J Psychiatry Suppl. 2001; 40: s30-2.

18. Garcia Toro M, Gonzalez Guillen A. La inducción de psicopatología por enfermedades somáticas, medicaciones, fármacos y drogas. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1997; 25:50-60.

19. Elkis H, Friedman L, Wise A, Meltzer HY. Meta-analyses of studies of ventricular enlargement and cortical sulcal prominence in mood disorders. Comparisons with controls or patients with schizophrenia. Arch gen Psychiatry. 1995; 52:735-46.

20. Drevets WC. Integration of Structural and Functional Imaging: Examples in Depression Research. In: Dougherty DD and Rauch SL. Psychiatric Neuroimaging Research. Contemporary Strategies. Washington: American Psychiatric Press. 2001.

21. Siever L. J. , Davis K. L. , Overview: Toward a dysregulation hypothesis of depression. Am. J. Psychiatry. 1985; 142:1017-1031.

22. Yudofsky SC. Parkinson´s Disease, Depression, and Electrical Stimulation of the Brain. NEJM 1999; 340: 1500-1502.

23. Bernet CZ, et al. Relationship of childhood maltreatment to the onset and course of major depression. Depression and Anxiety 1999; 4: 169-174.

24. Sakado K et al. The Association between the High Interpersonal Sensitivity Type of Personality and a Lifetime History of Depression in a sample of Employed Japanese Adults. Psychological Medicine 1999; 29: 1243-1248.

25. Van Os, J, Park SB, Jones P, Neuroticism, life events and mental health: evidence for person-environment correlation. Br J of Psychiatry. 2001; 178 (suppl. 40): 72-77.

26. Anthony JC, The promise of psychiatric enviromics. British Journal of Psychiatry. 2001; 178 (suppl. 40): 8-11.

27. Post RM, Transduction of Psychosocial Stress into the Neurobiology of Recurrent Affective Disorder. Am J Psychiatry 1992; 149: 999-1010.

28. Casacalenda N, Perry JC, Looper K. Remission in major depressive disorder: a comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions. Am J Psychiatry. 2002; 159:1354-60.

29. Markowitz JC, aprendizaje de nuevas psicoterapias. En: Weissman MM. tratamiento de la depresión. Una puerta al siglo XXI. Barcelona: STM Editores. . 2002.

30. Rose S. Moving on from old dichotomies: beyond nature-nurture towards a lifeline perspective. British Journal of Psychiatry. 2001; 178 (suppl 40): 3-7.

31. Stein DJ, Ludik J. Neura Networks and psychopatology: an introduction. In: Stein DJ, Ludik J. Neural Networks and Psychopathology. UK: Cambridge University Press. 1998.

32. Mandell A J, Nonlinear Dynamics in Brain Processes. psychopharmacology Bulletin. 1982; 18: 59-63.

33. Mandell A J, Selz K A. Nonlinear Dynamical Patterns as Personality Theory for Neurobiology and Psychiatry. Psychiatry. 1995; 58: 371-390.

34. Ciompi L. The Dynamics of Complex Biological-Psychosocial Systems. British Journal of Psychiatry. 1989; 155 (suppl. 5): 15-21.

35. Schwartz M. A. , Wiggins OP, Spitzer M. Psychotic Experience and Disordered Thinking: A Reappraisal from New Perspectives. J. Nerv. Ment. Dis. 1997; 185:176-187

36. Schwartz MA, Wiggins OP. Systems and Structuring of Meaning: Contributions to a Biopsychosocial Medicine. Am J Psychiatry 1986; 143: 1213-1221.

37. Bower GH Cohen PR Emotional Influences in Memory and Thinking: Data and Theory. En: Affect and Cognition Clark MS Fiske ST (ed) New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. 1982

38. Vinogradov S, King R J, Huberman B A. An associationist model of the paranoid process: aplication of phase transitions in spreading activation networks. Psychiatry. 1992; 55: 79-94.

39. Palombo SR. The emergent ego: complexity and coevolution in the psychoanalytic process. Connecticut: International Universities Press. . 1999.

40. Frankel RM, Quill TE, McDaniel SH. The Biopsychosocial approach: Past, Present, Future. 2003. University of Rochester Prees: Rochester.

41. Bateson G: Steps Toward an Ecology of Mind. Chicago: University of Chicago Press. 1972.

42. Garcia-Toro M, Blanco C, Gonzalez A, Salva J. Psychopathology and the binding problem. Med Hypotheses. 2001; 57 :718-23.

43. Abraham FD. Chaos, bifurcations & self organization: dynamical extensions of neurological positivism & ecological psychology. Psychoscience. 1992; 1: 85-118.

44. Globus G. , Arpaia J. Psychiatry and the new dynamics. Biol Psychiatry 1994; 35: 352-364.

45. Pearce BD, Valadi NM, Po CL; Miller AH. Viral infection of developing GABAergic neurons in a model of hippocampal desinhibition. Neurorreport 2000; 11: 2433-2438.

46. Marco P, Sola RG, Ramon y Cajal S, DeFelipe J. Loss of inhibitory synapses on the soma and axon initial segment of pyramidal cells in human epileptic peritumoral neocortex: implications for epilepsy. Brain Res Bull 1997; 44: 47-66.

47. García-Toro M. , Saiz-Ruiz J. , Talavera J. A. , Blanco C. Chaos Theories and Therapeutic Commonalities Among Depression, Parkinson´s Disease and Cardiac Arrhythmias. Compr Psychiatry 1999; 40: 238-244.

48. Martin, J. L. , . Barbanoj, M. J. , Schlaepfer, T. E. , Thompson, E. , Perez, V. , Kulisevsky, J. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the treating of depression. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 2003; 182: 480-91

49. Gershon, A. A. , Dannon, P. N. , Grunhaus, L. Transcranial magnetic stimulation in the Treatment of Depression. American Journal of Psychiatry 2003; 160, 835-845

50. Rajkowska G, Postmortem studies in mood disorders indicate altered number of neurons and glial cells. Biol Psychiatry 2000; 48: 766-777.

51. Coffey CE, Wikinson WE, Weiner RD, Parashos IA, Djang WT, Webb MC, Quantitative cerebral anatomy in depression: A controlled magnetic resonance study. archives of general psychiatry. 193; 50: 7-16.

52. Mayberg HS, Modulating dysfunctional limbic-cortical circuits in depression: towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment. British Medical Bulletin 2003; 65: 193-207.

53. Dougherty DD, Mayberg HS. Neuroimaging Studies of Treatment Response. The Example of Major Depression. In: Dougherty DD and Rauch SL. Psychiatric Neuroimaging Research. Contemporary Strategies. Washington: American Psychiatric Press. 2001.

54. Kaufman J et al. Serotoninergic Functioning in Depressed Abused Children: Clinical and Familial Correlates. biological psychiatry. 1998; 44: 973-981.

55. McEwen BS. The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance Brain Research; 2000; 886: 2950-4.

56. Vazquez DM, Lopez JF, Hoers VH, Watson SJ, y Levine S. Maternal Deprivation regulates serotonin 1ª and 2ª receptors in the infant rat. Brain Reserach. 2000; 855: 76-82.

57. Caspar F. A connectionist view of psychoterapy. In: Stein DJ, Ludik J. Neural Networks and Psychopathology. UK: Cambridge University Press. 1998.

58. Brenner HD The Treatment of Basic Psychological Dysfunctions From a Systemic Point of View. Br J Psychiatry 1989; 155: 74-83.

59. Freud S. (1917). duelo y melancolía. Obras Completas, vol. XIV. Buenos Aires: Amorrortu (1976).

60. Freud S. (1926). inhibición síntoma y angustia. Obras Completas, vol XX. Buenos Aires: Amorrortu (1976).

61. Sanderson WC, McGinn LK. terapia cognitivo-conductual para la depresión. En: Weissman MM. tratamiento de la depresión. Una puerta al siglo XXI. . Barcelona: STM Editores. 2002.

62. Fullilove MT, Psychiatric Implications of Displacement: Contributions From the Psychology of Place. Am J Psychiatry 1996; 153: 1516-1523.

63. Steptoe A, Owen N, Kunz-Ebrecht SR, Brydon L. Loneliness and neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory stress responses in middle-aged men and women. Psychoneuroendocrinology. 2004; 29:593-611.

64. Taylor S, et al. Anxiety Sensitivity and Depression: How are they related?. Journal of Abnormal Psychology 1996; 105: 474-479.

65. Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, Price TR. Comparison of mania and depression after brain injury: causal factors. Am J of Psychiatry 1988; 145: 172-178.

66. Weitzman ER. Poor mental health, depression, and associations with alcohol consumption, harm, and abuse in a national sample of young adults in college. J Nerv Ment Dis. 2004; 192: 269-77.

67. Garcia-Toro M, Montes JM, Talavera JA. Functional cerebral asymmetry in affective disorders: new facts contributed by transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 2001; 66: 103-9

68. Barton S. Chaos, Self-Organization, and Psychology. American Psychologist. 1994; 49: 5-14.

69. Lewis MD, Junyk N. The Self-Organization of Psychological Defenses. In: Masterpasqua F and Perna PA. The Psychological Meaning of Chaos. Washington: American Psychological Association. 1997

70. Brenner HD The Treatment of Basic Psychological Dysfunctions From a Systemic Point of View. Br J Psychiatry 1989; 155: 74-83.

71. Siegel DJ. Developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guildford. 1999.

72. Cozolino L, The neuroscience of psychotherapy. New York: WW Norton & Company. 2002.

73. Kandel E. R. , A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry. 1998; 155: 457-469.

74. Brody AL, Saxena S, Stoessel P, Gillies LA, Fairbanks LA, Alborzian S, et al. Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: preliminary findings. Arch gen Psychiatry. 200; 58: 631-40.

75. Nesse RM, Testing evolutionary hypotheses about mental disorders. En: Stearns SC. Evolution in Health & Disease. New York: Oxford University Press. 1999.

76. Simon V, Miñarro J. El estrés, una perspectiva psicobiológica. En: Palafox s, Vila J. Motivación y emoción. Madrid: Alhambra. 1990.

77. Angst J, Kupfer DJ, Rosenbaum JF. Recovery from depression: risk or reality. Acta Psychiatr Scand. 1996; 93:413-419.

78. Leader J, Klein D. Social adjusment in dysthymia, double depression and episodic major depression. Journal of Affective Disorders 1996; 37: 91-101.

79. Purves D & Lichtman J. W. Elimination of syanpses in the developing nervous system. Science, 1980; 210: 153-157.

80. Garcia-Toro M, Talavera JA, Gonzalez E, Tejada P, Blanco C, Gonzalez A et al. Audioverbal cognitive dysfunction in depression. Factors involved. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003; 27: 37-42.

81. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI et al. Time to Recovery, Chronicity, and Levels of Psychopathology in Major Depression. archives of general psychiatry 1992; 49: 809-816.

82. Grigsby J, Stevens D. Neurodynamics of Personality. New York: The Guilford Press. 2000.

83. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? Am J Psychiatry 2001; 158: 1956-63.

84. Bertalanffy L, Perspectives on General Systems Theory. Madrid: Alianza Universidad, 1979.

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.