Reivindicación de las neurosis.

Reivindicación de las neurosis.

Alberto Clavijo Portieles.

Hospital Psiquiátrico de Camagüey
3er Doceplantas Apto J4 Rpto JA Mella, C. P. : 70600
Camagüey. Cuba

Resumen

Los trastornos neuróticos constituyen un grupo de entidades tan frecuente en la práctica psiquiátrica como polémico en su etiología y consideración nosográfica.

El presente trabajo analiza el problema de las neurosis y de su clasificación en la CIE-10 y la DSM-IV. Aborda el concepto de trastorno neurótico como grupo de enfermedades enraizadas en la personalidad y la historia personal, producto de la claudicación por desincronización funcional del SNC ante el estrés y los conflictos intrapsíquicos con éste relacionados. Se detiene en el papel que en ella juegan las actitudes y la actividad psíquica inconsciente, el procesamiento de la información por parte del sistema límbico y los mecanismos de afrontamiento y defensa desarrollados en el proceso concreto de socialización personal.



Introducción.

Con motivo de que, tanto la CIE-10 (1) como el DSM-IV, evaden el término neurosis y, con ello, las acaloradas polémicas de escuela relacionadas con todo cuanto tenga que ver con esta verdadera manzana de la discordia de la Psiquiatría(2), con relativa frecuencia escucho a colegas manifestar que las neurosis no existen, haciendo alusión a que, actualmente, los cuadros que antes se conocían por tales, "no se aceptan internacionalmente". Silogismo de malabares mediante el cual, como la realidad se muestra problemática ¡peor para la realidad!: desaparece como por artes de magia.

Esto me hace recordar aquella original afirmación de Erikson, útil en su estilo psicoterapéutico sugestivo y manipulador: "Cuando un problema deja de ser considerado como tal para el sujeto, el problema habrá dejado de existir". Mis queridos colegas desaparecen, de una sola parrafada, comenzando por Pavlov y Freud, y siguiendo por Wolpe y Símonov, la obra de todo un siglo(3)(4). Resulta para ellos que los histéricos, fóbicos, hipocondríacos -para citar sólo algunas de sus variedades- que han saturado por décadas nuestras consultas ¡ya no son neuróticos!. ¿Existe acaso demostración que fundamente inequívocamente etiología definida en otro sentido? No, ni la CIE-10 o el DSM-IV pretenden eso, ni tendrían base para pretenderlo: ellas codifican de acuerdo a las características clínicas y evolutivas, evaden la polémica etiológica, y apelan a un consenso de compromiso que, en modo alguno conculca la libertad en que está cualquier profesional bien documentado, de diagnosticar de acuerdo a sus conocimientos científicos y a la óptica de su escuela, hasta tanto y en cuanto estemos frente a ciencia constituída. Lo que, en aras de la comunicación científica internacional, y para facilitar el avance del conocimiento y de las investigaciones en un mundo globalizado, se codificará conforme a las clasificaciones vigentes oficialmente, para lo cual las pautas para el diagnóstico de la CIE-10, permanentemente consensualizadas y renovadas, y las versiones nacionales (5)(6) surgidas a partir de ella –cual es el DSM-IV, reflejo del pensamiento de la psiquiatría Norteamericana- constituyen instrumentos de extraordinaria utilidad, compatibles con los diversos criterios de escuela.

En lo que respecta a la vigencia de la neurosis como categoría conceptualmente bien definida, en el contexto de las investigaciones que buscan el esclarecimiento etiológico de los aspectos medulares de la psiquiatría, fiel a Bustamante y a la escuela Cubana(4)(7)(8)(9)(10), defiendo la existencia bajo ese término de un grupo de entidades -llámeseles individualmente como se les llame- con caracteres etiológicos comunes, en las cuales la claudicación ante el distrés, la presencia de conflictos psíquicos con fuerte compromiso emocional, las estructuras defensivas de la personalidad y el carácter crónico de sus trastornos, enraizados en la historia personal, entre otros aspectos, tipican y expresan el parentesco interno entre dichos cuadros(11).

Heredero de investigaciones y aportes que fundamentan un definido pensamiento de escuela, paso a profundizar al respecto. Considero las neurosis -en plural- como trastornos que afectan fundamentalmente la vida emocional y las relaciones interpersonales, en forma crónica, desajustando la personalidad y pasando a formar parte de la "manera de ser" de los sujetos. Se expresan habitualmente por perturbaciones psicológicas que no afectan esencialmente el juicio de la realidad, atribuyéndose muchas de sus manifestaciones clínicas a mecanismos de evitación -condicionados- ante una amenaza intolerable, real o simbólica(12), provocadora de estrés, frente al cual la ansiedad aparece como una señal anticipatoria de alarma(13) acerca de que la satisfacción de una necesidad significativa está en peligro, o el enfrentamiento a un conflicto no resuelto o a un daño personal es inminente(14). Otras manifestaciones resultan de la desorganización de la Actividad Nerviosa Superior, tras la claudicación funcional de sus recursos adaptativos, fisiológicos y psicosociales, por el distrés(15)(16). También, a consecuencia de nuevos mecanismos de defensa.

Desde el punto de vista psicológico, se puede apreciar en los neuróticos la presencia de conflictos internalizados -los mal llamados "complejos"(17)(18)(19)(20)- en estrecha relación con experiencias personales que fueron traumáticas, se condicionaron y eventualmente reprimieron, con frecuencia vinculadas a su problemática familiar(21).

Fisiopatológicamente existen, como substratum de ello, reflejos condicionados mórbidos que asocian el organismo y, en especial, los sistemas cardiovascular y neuroendocrino, con dichas experiencias traumáticas y sus distorsionados e incompletos reflejos verbales; condicionamientos indisolublemente unidos a la autoconciencia histórica personal, cristalizados en predisposiciones y actitudes inadaptativas, que les acompañan a lo largo de su vida (4)(22). Lo que no resta un ápice de importancia al significativo papel que tienen la herencia y la existencia de tipos de SNC y aparatos metabólicos predisponentes a una u otra variedad neurótica -a manera de terreno propicio para el desarrollo de estos trastornos-, lo cual cada día acumula nuevas evidencias (11).

Aspectos esenciales del concepto.

* Las neurosis representan un grupo de trastornos que afectan las funciones de relación, la vida emocional y pasan a formar parte de la personalidad.

* Constituyen un proceso crónico, por estar enraizadas en la historia personal y asentadas en conflictos habitualmente tempranos que, al ser reactivados por estresores -predicción de amenazas simbólicas- dan lugar a la reiterada aparición de los síntomas.

* La ansiedad es su síntoma fundamental y está relacionada, en especial, con el condicionamiento ante el estrés de los aparatos cardiovascular y neuroendocrino, lo que le confiere su base material, junto a los cambios vegetativos, metabólicos, neuromusculares e inmunológicos que la acompañan.

* El papel de los mecanismos de evitación ante la predicción inconsciente de la amenaza y el distrés; mecanismos que entán relacionados con los síntomas y las actitudes predisponentes neuróticas, a manera de defensas anticipatorias o válvulas de escape.

* El conflicto internalizado es un resultado de la amenaza a la seguridad y a la satisfacción de necesidades significativas; se expresa a la vez en un error de aprendizaje, de percepción y de memoria, al no poderse integrar por el SNC como clara experiencia consciente y reflejo fiel de su realidad.

* La experiencia traumática anterior viene a determinar, en su oportunidad, la claudicación ante el estrés y el desajuste del SNC en sus conexiones internas, el establecimiento de reflejos condicionados patógenos, así como la conformación de actitudes y predisposiciones inadaptativas, las que se "activan" al enfrentarse a la amenaza de una eventual repetición de dichas experiencias.

* Los síntomas tienen un carácter de distorsión lúcida del reflejo psíquico, que no afecta esencialmente el juicio de la realidad, estando permeada esta distorsión por la afectividad perturbada, el estrechamiento o disociación de la conciencia y por la acción directa e indirecta de los mecanismos de defensa.

* La naturaleza histórico-personal de los conflictos le confieren su sentido y significado al estilo y plan de vida del neurótico concreto y a muchos de sus síntomas

* Suele existir un tipo de SNC propicio, caracterizado fundamentalmente por su fragilidad, inestabilidad o excesiva rigidez, habiéndose descrito numerosas variedades y encontrado algunos estigmas biológicos, que parecen estar asociados a sus diferentes tipos.

Fisiopatológicamente hablando, las neurosis son el resultado de un conjunto de condicionamientos morbosos ante el estrés: las respuestas psicológicas y somáticas que aparecen en ellas, son la expresión de la incapacidad del SNC para soportar la sobrecarga de los procesos nerviosos a que es expuesto por el medio y que está en relación con determinados significados sociales(23), que constituyen fuente de amenaza y agresión (pérdida de valores queridos, sentimientos de culpa, soledad, abandono, hostilidad reprimida, inferioridad, daño a la autoestima, rechazo, insatisfacción de necesidades, etc).

Tipos de síntomas neuróticos(24):

1). - Aquellos que son consecuencia directa de la desincronización funcional(16), resultado de la "catástrofe" del SNC al no poder soportar la sobrecarga tensional sobre los procesos nerviosos o, dicho de otro modo, el exceso de información(25) -cefaleas, intranquilidad, insomnio, fatiga, irritabilidad, etc. - así como los derivados de la alteración de las emociones involucradas (tristeza, disforia, aprensión, apatía, entre otros), a los cuales llamo síntomas catastróficos.

2). - Aquellos que constituyen mecanismos de evitación y defensa ante el distrés, la amenaza, la angustia o las consecuencias de ella, los que aparecen una vez que el SNC predice o se percata precozmente de la probabilidad de una amenaza real o simbólica para su seguridad(26) y la satisfacción de las necesidades(27) -disociaciones, conversiones, distracción, etc. -, y cuando se ve enfrentado, a pesar de ello, a sus resultados (ej. amnesias, embotamiento, falsos recuerdos). Los llamo síntomas de evitación.

3). - Aquellos expresión de los sentimientos, conductas y actitudes negativas hacia los otros, que se desencadenan como respuesta a la asociación que se hace entre esas personas y las causas del conflicto o, en su caso, de las necesidades insatisfechas (v. gr. celos, dependencia, reafirmación). Los llamo síntomas de respuesta interpersonal.

4). - Aquellos que evitan la posibilidad de que el sujeto vuelva a verse enfrentado al conflicto insuperable, o expuesto a una necesidad que se considera incapaz de satisfacer (ej. retraimiento, rituales compulsivos, fobias sociales, desconfianza). Los llamo síntomas preventivos.

5). - Aquellos que sirven como señal de alarma ante un peligro real o imaginario, poniendo en guardia frente al mismo a todo el sistema de la personalidad(28). Tal es el caso de la ansiedad y la hipervigilancia. Les llamo síntomas de alerta.

6). - Aquellos relacionados directamente con las anomalías propias del carácter de los neuróticos(29) -inseguridad, inasertividad, psicorrigidez, actitudes inadaptativas y dificultades interpersonales, labilidad emocional, complejos, hipertrofia de las defensas, etc-. Son los síntomas caracterológicos.

Y es que los trastornos neuróticos se enraizan en la "manera de ser" de los sujetos, en sus predisposiciones y actitudes, constituyendo un modo habitual de reaccionar, una forma típica de responder ante las demandas de la vida(24). Por afectar las actitudes y ser precisamente el carácter el conjunto de actitudes peculiares de una persona(28), las neurosis vienen acompañadas de un carácter perturbado(29). Porque se entretejen en el proceso de su propia formación, confiriéndole a la persona el sello de su conflictualidad. Les son inherentes la inseguridad básica y la incapacidad para satisfacer a plenitud sus necesidades de adaptación y de realización personal.

Como estas maneras mórbidas de reaccionar quedan establecidas tras condicionamientos patológicos permanentes, reaparecen en el devenir personal cada vez que el paciente se enfrenta a los estímulos condicionados, o a sus equivalentes simbólicos. La persona, consciente o inconscientemente, percibe señales de amenaza, intuye o predice, sobre la base de su experiencia anterior, significados peligrosos a su seguridad en la comunicación y, de inmediato, se pone en guardia para la defensa(23). La ansiedad, como señal de alarma, aparece cuando los niveles de tensión amenazan sobrepasar la capacidad de respuesta normal del individuo y alcanzar tenores de desestructuración psicopatológica. Es más, la capacidad de predicción del ser humano, habidas experiencias previas, le posibilita utilizar actitudes escapistas -"neuróticas"- para evitar situaciones productores de ansiedad. Entonces, por mecanismos de condicionamiento operante, estas conductas de evitación, al lograr evadir la ansiedad, se ven reforzadas, por lo que se mantienen en el tiempo, a pesar de lo ineficaces de tales respuestas para una adaptación verdadera(24).

No sólo la ansiedad surge como expresión de defensa (alarma) frente a la amenaza, sino que los mecanismos de evitación aparecen, a su vez, como defensa contra la ansiedad cuando el sujeto, por avizorar la amenaza, se antepone precozmente a ella, lo que constituye explicación del porqué las actitudes escapistas entran a formar parte constitutiva del carácter y la personalidad de los neuróticos(22). Detrás de ellos está el condicionamiento traumático que los hace posibles.

Cuando el neurótico aprende a identificar precozmente la posibilidad de surgimiento de tales situaciones estresantes(25) que, por demás, teme continuamente encontrar a cada paso, aprende también a prever las secuencias en que se va incrementando la posibilidad de aparición de la angustia, por lo que comienza, automática e inconscientemente(30), a utilizar mecanismos psicológicos que evadan la exposición al peligro. Si estos mecanismos logran evitar la ansiedad, aunque no resuelvan la adaptación a la vida, son reforzados y vueltos a utilizar una y otra vez. Por ejemplo, la fobia a salir a la calle puede ser una defensa para evadir los peligros simbólicos que esta última representa para ese sujeto (sexo, agresión, soledad, culpa, inferioridad, etc. ), que fueron oportunamente condicionados.

Uno de los elementos diagnósticos que más nos ayudan a diferenciar a las neurosis de otros trastornos, como los situacionales o de adaptación, es la existencia en ellas de conflictos psicológicos internalizados. El psicotrauma (conjunto de experiencias sociales creadoras de condicionamientos patológicos, de muy diversos modos) adquiere un significado conflictual para el sujeto, mientras no logra integrar una imagen verbal adecuada al respecto(31). Cada vez que se enfrente al conflicto o a sus equivalentes simbólicos, específicos para él, se desencadena como un resorte la secuencia sintomatológica(23).

El neurótico arrastra consigo, cual fardo o espina irritativa, sus "complejos". Los conflictos fueron primariamente exteriores, pero los internalizó. Como no ha aprendido a superarlos, a manejarlos adecuadamente, sino a duras penas logra evadirlos, ocultarlos, reprimirlos, en aquellas ocasiones en que la vida le impone, a su pesar, enfrentarse a sus problemas, cae en crisis, se desestructura. Esa es la problemática neurótica, analizada desde el ángulo puramente psicológico.

Cuando queremos conocer las causas de la neurotización de un paciente determinado, la clave está en su historia personal concreta(32), donde podemos hallar la esencia de su problema. Lo que es traumático para una persona o una cultura, en otra puede no serlo. Cada diagnóstico concreto es un riguroso proceso de investigación. Sólo si procedemos de esta manera estaremos en condiciones de formular hipótesis, identificar conflictos y necesidades insatisfechas, acorralar predisposiciones y mecanismos de evitación, captar el significado de los síntomas(33).

Es importante que se tenga en cuenta que las variedades clínicas de las neurosis están determinadas, en buena medida, por el tipo de SNC, la herencia, la índole del conflicto psicológico internalizado y los patrones de educación a los que la persona fue sometido, sobre todo en su temprana infancia, a través de los sistemas integradores clave que conformaron su personalidad(34)(24), a partir de su genotipo.

Algunas consideraciones etiológicas.

La influencia del auge de la Cibernética en la neurofisiología, psicología y psiquiatría contemporáneas, ha llevado a los investigadores de las más diversas ciencias del cerebro y la conducta, a estudiar las relaciones de los mecanismos de obtención, procesamiento, almacenamiento y regulación de la información por el cerebro humano, con la aparición de los trastornos neuróticos (30)(7)(26)(27)(35)(36)(37)(38), lo cual ha dado nueva luz a estas investigaciones. Ya no se ven los síntomas psíquicos como "focos inertes de excitación", sino como producto de las huellas en el sistema nervioso de la relación desincronizada de millonarios conjuntos neuronales, condicionados mórbidamente como determinado momento estadístico de la actividad bioeléctrica y neuroquímica sistémicas del cerebro, en su proceso reflexor y transformador de la realidad externa e interna(4).

Por su interés, haré referencia a los aportes de dos de los más eminentes investigadores del problema en la antigua URSS.

M. M. Khannanashvili plantea:

Una de las formas de neurosis etiológicamente diferenciada está condicionado por una combinación desfavorable de los factores siguientes:

1. Un gran volumen de información necesita ser procesado y adoptado en conexión con la decisión tomada.

2. Déficit de tiempo.

3. Un alto nivel motivacional.

La exposición continua de una persona a estas condiciones puede provocar la aparición de neurosis.

Este autor insiste en la necesidad de estudiar dichas causas primarias y las causas secundarias que astenizan el organismo y disminuyen la estabilidad del SNC(26).

P. V. Símonov, por su parte, señala:

En la base de la neurosis está la predicción consciente e inconsciente de la probabilidad para satisfacer las necesidades vitales en dos situaciones típicas:

1. Cuando la satisfacción de esta necesidad es obstaculizada por otra necesidad competente y/o:

2. Cuando el sujeto conoce cómo satisfacer su necesidad, pero no tiene medios necesarios y suficientes para hacerlo.

El papel decisivo de la predicción de la probabilidad para satisfacer las necesidades en la patogénesis de la neurosis nos autoriza a definirla como una enfermedad informativa.

Símonov hace énfasis en la participación de cuatro estructuras cerebrales en estos mecanismos: neocorteza frontal, hipocampo, amígdala e hipotálamo, y expresa que la alteración de la interacción óptima de las cuatro estructuras, es la razón fundamental de la desincronización neurótica(27).

En resumen, ambos autores fundamentan con sus investigaciones de laboratorio, la concepción de las neurosis como enfermedades informativas del sistema límbico cerebral. Por otra parte, cada día se multiplican las investigaciones que muestran el papel de los diferentes neurotransmisores cerebrales y otros mediadores químicos en la fisiopatología de estos trastornos. La investigación acerca de los distintos trastornos neuróticos van mostrando en cada uno de ellos antecedentes familiares, características genéticas, modalidades tipológicas específicas del SNC que muestran, de forma inequívoca, diferencias significativas en el terreno en que se asientan y trastornos biológicos específicos en su fisiopatología para cada modalidad. Pero el denominador común dado por la irrupción del proceso morboso tras la claudicación ante el estrés y la índole psiconeurótica de la respuesta patológica de la personalidad, mantienen, a mi juicio, la unidad nosográfica del grupo como “enfermedades por desincronización funcional de las estructuras límbicas del SNC ante el distrés y el condicionamiento anómalo ocurrido por error en el proceso de aprendizaje social de la personalidad, asentadas en un terreno biológicamente predispuesto a ello por factores genéticos, constitucionales y neuroquímicos que les confieren especificidad clínica”.

El capítulo no está cerrado, ni es tarea sólo de neurofisiólogos, psiquiatras, genetistas, biólogos moleculares, bioquímicos, farmacólogos y neuropsicólogos. La revolución de las neurociencias y el desafío gnoseológico que las ciencias sociales y del comportamiento nos deparan en las décadas inmediatas por venir, pasan por la comprensión científica del complejo problema de las neurosis, quizás uno de los más interesantes de los relacionados con la patología de la conducta humana, precisamente porque expresa la indiscutible unidad psicofísica y la dialéctica de la perturbación de las relaciones del hombre con la Sociedad y con la Naturaleza.

Entonces la obra de Freud y de Pavlov y, también, la de Bustamante, serán plenamente reivindicadas.

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