Comunicación y anorexia nerviosa. Un abordaje interdisciplinar e interprofesional.

Comunicación y anorexia nerviosa. Un abordaje interdisciplinar e interprofesional.

Encarna Laguna*; Nora Turull*; Joaquima Júdez**; Anna Raventós*** y Anna Mª Taboada ****.

*Universitat Ramon Llull
** Institut Universitari Parc Taulí
*** Instituto Música, Arte y Terapia
**** Asociación ARAPDIS

PALABRAS CLAVE: comunicación, anorexia nerviosa, interdisciplinariedad, interprofesionalidad

(KEYWORDS: Communication, anorexia nervosa, interdisciplinarity, interprofessionality)

Resumen

La perspectiva comunicacional proporciona un marco integrador, capaz de operar a diferentes niveles, en le tratamiento de la anorexia nerviosa. Nuestra propuesta está basada principalmente en la importancia de la comunicación en esta patología, e incorpora una gran diversidad de procedimientos de intervención terapéutica, que presentaremos en esta conferencia: terapia familiar sistémica, psicoterapia grupal, musicoterapia y análisis del Discurso. Así pues, planteamos las ventajas de una visión interdisciplinar a partir de la formación de equipos interprofesionales (médico, servicios de salud mental, familia, escuela). A modo de ilustración expondremos al final una serie de casos extraídos de la experiencia de las autoras.

Abstract

The communicational perspective offers a whole framework to operate in different levels in the anorexia nervosa treatment. Our proposal is based mainly in the importance of communication in this pathology. Therefore, it includes a great variety of therapeutical intervention procedures, which we show in this conference: familiar systemic therapy, cognitive and groupal psychotherapy, musicotherapy and Conversational Analysis. In this sense, we explain an interdisciplinar approach based in the formation of interprofessional groups (doctors, mental health services, family, school. . . ). Therefore, to illustrate this context, we show different cases obtained of authors experience.



INTRODUCCIÓN

El alarmante incremento que la anorexia está experimentando en los últimos años y la disminución de su edad de inicio, conlleva que el impacto social de este trastorno alimentario sea más relevante, se haga eco en los medios de comunicación, se promocione la investigación, se constituyan asociaciones, y al mismo tiempo se haya creado la Mesa Sectorial sobre Trastornos de Alimentación.

La gran cantidad de aportaciones científicas que des de hace más de un siglo se dan a conocer, no son motivo suficiente para que los profesionales se pongan de acuerdo en lo que se refiere a este tipo de trastorno alimentario. Estas investigaciones ponen de manifiesto que la anorexia posee una compleja etiología multicausal en la que interactúan diversos factores, biológicos, psicológicos, cognitivos y socioculturales.

Este trastorno es una experiencia traumática a nivel personal, debido a la continua lucha entre su propia naturaleza y esa delgadez forzada e idealizada; y es al mismo tiempo, un drama familiar y social.

Debido a que la anorexia no responde a una patología médica, muchos de los medicamentos que se recetan pueden producir resultados contrarios a los esperados. Paralelamente, los tratamientos no farmacológicos se revelan con más fuerza como alternativas eficaces para mejorar la calidad de vida de los pacientes en el área de salud mental.

En este contexto, la perspectiva comunicacional proporciona un marco integrador, capaz de operar a diferentes niveles en el tratamiento de la anorexia nerviosa.

Nuestra propuesta está basada, pues, en la importancia de la comuniicación en esta patología, e incorpora una gran diversidad de procedimientos de intervención terapéutica, que pesentamos en esta conferencia: terapia familiar sistémica y análisis del Discurso, musicoterapia, psicoterapia cognitivo-conductual individual y grupal, etc. Se plantea, pues, un abordaje interdisciplinar a partir de la formación de equipos interprofesionales (médico, servicios de salud mental, familia, escuela).

A modo de ilustración, expondremos al mismo tiempo una serie de casos extraídos de la experiencia de las autoras, componentes todas ellas del grupo interinstitucional GRESMAC (Grup de Recerca en Salut Mental i Anàlisi de la Comunicació). Aunque pertenecientes a diferentes instituciones, todas nosotras trabajamos en coordinación a la hora de aplicar procedimientos de tipo comunicacional en el tratamiento de casos. Así, el primer caso que presentamos, que combina la terapia familiar sistémica con el fomento de la comunicación interfamiliar, fue coordinado por la Dra. Encarna laguna; el segundo ejemplo, que plantea la importancia de facilitar el intercambio comunicativo mediante la musicoterapia, lo fue por Anna Raventós, del Instituto Música, Arte y proceso; el tercer caso, coordinado por la Dra. Joaquima Júdez, parte de tratamientos cognitivo-conductuales, enfocados bàsicamente al fomento de la comunicación con el entorno.

INTERDISCIPLINARIEDAD E INTERPROFESIONALIDAD EN EL tratamiento DE LA anorexia

La complejidad de los problemas que se plantean en la sociedad actual nos lleva a la necesidad de tomar en consideración cuantos más puntos de vista mejor, y esto explica el porqué del gran impulso que están teniendo hoy en día las dinámicas tendentes a la interdiciplinariedad.

Las nuevas formas de exclusión afectan a casi todos los sectores sociales y, al mismo tiempo, los medios de comunicación imponen una serie de modelos sobre estética corporal, juventud, sexualidad, alimentación, etc. que generan un nuevo imaginario en las personas respecto a los cuidados corporales, la imagen del cuerpo, etc. , y al mismo tiempo ayudan a la proliferación de patologías psíquicas que se expresan de diferentes maneras, especialmente a partir de trastornos de la alimentación, como la anorexia (Galende, 1998). La patología mental derivada del impacto cultural de estos modelos culturales sobre las personas llega a ser tan variada y a presentar tal diversidad de manifestaciones que plantea nuevas problemáticas en la forma de atención. Así pues, la anorexia aparece como un elemento aglutinador de realidades personales, familiares y socioculturales diversas (Galende y Barenblit, 1997). Es a partir del estudio y del análisis de cada una de estas realidades que el equipo interdisciplinar e interprofesional deberá diseñar y articular sus estrategias de intervención.

En este sentido, la interdisciplinariedad es un concepto previo al de interprofesionalidad, ya que éste último necesita al primero como estrategia metodológica. En cualquier caso, la necesidad de interdisciplinariedad surge también de la finalidad de corregir la esterilidad que puede suponer una ciencia excesivamente compartimentada y sin comunicación interdisciplinaria. Se intentan evitar así muchas de las deformaciones y errores resultantes de un planteamiento de disciplinas incomunicadas y que, por ello mismo, olvidan la inmensa complejidad que supone la realidad actual (Laguna y Riera, 1998). Como opina E. Morin (1994) al respecto,

“La ciencia se ha vuelto ciega por su incapacidad de controlar, prevenir e incluso concebir su rol social, por su incapacidad de integrar, articular, reflexionar sus propios conocimientos”

Ni qué decir tiene que apostamos decididamente por la interdisciplinariedad, porque creemos, junto con laguna y Riera (1998), que facilita la comprensión de cualquier fenómeno humano, que tiene la característica, por el solo hecho de ser humano, de estar atravesado por diversas dimensiones, es decir, se caracteriza por ser multifacético. Como opinan laguna y Riera (1998):

“Los seres humanos estamos compuestos de dimensiones bioquímicas, es cierto, pero también de muchas otras cosas. La cultura, la mentalidad, etc. , de cualquier persona son fruto de una historia personal vivida en el seno de diversos grupos sociales y resultado de su participación activa dentro de colectivos sociales, de género, de condicionamientos históricos, geográficos, afectivos, etc. Con todo ello lo que queremos decir es que, para comprender cualquier fenómeno social, es imprescindible tener en cuenta informaciones relativas a todas aquellas dimensiones que forman una realidad multidimensional (. . . ) Así pues, consideramos que el hecho de abordar el estudio del ser humano desde diferentes puntos de vista no puede llevar más que a enriquecer la idea de la unidad y de la diversidad humanas”.

A pesar de todo, no podemos olvidar que para que haya interdisciplinariedad es necesario partir de las disciplinas, para que los planteamientos interdisciplinarios se desarrollen precisamente a partir de las disciplinas. La misma riqueza de la interdisciplinariedad depende del grado de desarrollo de las disciplinas que, a su vez, se verán enriquecidas a partir de sus colaboraciones interdisciplinarias. En cualquier caso, lo que sí es cierto es que en estos momentos es impensable que la atención a la compleja realidad en que se mueven los profesionales relacionados de alguna manera con el campo de la salud mental sea posible desde una sola disciplina. No podemos desligar de la psiquiatría actual los conocimientos que nos ofrecen la psicofisiología, la neurología, el psicoanálisis, las teorías del aprendizaje, la psicología social e incluso la lingüística y otros campos de conocimiento que hacen referencia a factores ambientales y sociales. Ninguna de estas disciplinas en solitario puede explicar el comportamiento humano, pero formando un todo se convierten en el instrumento más eficaz para llegar a la problemática de la anorexia nerviosa (Laguna y Riera, 1998).

Por último, no podemos olvidar tampoco que toda estrategia de intervención a nivel interdisciplinar estará, en principio, condicionada por la representación social que se tenga. En el caso de la anorexia nos parece fundamental destacar, una vez más, su multicausalidad. Por lo tanto, deberíamos analizar la singularidad de la persona y sus relaciones con el entorno, y también las influencias que ejerce su contexto social, para poder comprender una problemática tan compleja. Las intervenciones que se explican a continuación son aplicaciones concretas que parten de estos supuestos; en cada una de ellas se da un enfoque interdisciplinar e interprofesional basado en la perspectiva comunicacional, entendida como marco integrador.

LA terapia FAMILIAR SISTÉMICA Y LA COMUNICACIÓN EN EL tratamiento DE LA anorexia

Las terapias familiares sistémicas
Las terapias familiares sistémicas se caracterizan por tener como denominador común el postulado de la teoría general de los Sistemas, definiendo el sistema como “un conjunto de elementos en interacción” (Bertalanffy, 1976). Como explican Galán, Gallardo y Gutiérrez (2001), los modelos sistémicos

“son, en general, modelos flexibles, siendo frecuente el uso, en la práctica hacia intervenciones y herramientas procedentes de diversas modalidades ya de forma interdisciplinar o en combinación. La libertad terapéutica varía con nuestra disponibilidad de poder utilizar, de entre las muchas perspectivas, el punto de vista más útil terapéuticamente”.

Para el desarrollo de nuestras estrategias de intervención aplicadas a la anorexia nos centramos especialmente en los nuevos desarrollos que se han producido en los últimos tiempos en el interior del modelo terapéutico sistémico. En tales desarrollos la atención se ha ido desplazando casi imperceptiblemente desde la familia como totalidad a la articulación entre individuo y familia. Estas perspectivas, que se incluirían dentro de lo que podemos llamar “consturctivismo social”, se plantean como principales objetivos estudiar los procesos comunicacionales (especialmente a través de la conversación), a partir de los cuales se construye, de-construye y reconstruye la identidad de la persona (Ugazo, 1991). Todo ello comporta la elaboración de nuevas categorías explicativas que tomen en consideración tanto la especificidad del sujeto como su interconexión con los otros con los otros miembros del sistema relacional al que pertenece y el hecho de abordar el tratamiento de la paciente anoréxica desde la colaboración de equipos al mismo tiempo interdisciplinarios e interprofesionales.

Marco teórico: la familia como nudo de relaciones
Una condición inherente al ser humano es su dependencia del grupo. Así, partimos de la idea de que la persona, cada uno de nosotros, no es ni más ni menos que un nudo de relaciones. Somos el resultado, entre otras cosas, de multitud de relaciones que nos han ido haciendo tal como somos, y cambiamos porque continuamente estamos ligando y desligando relaciones nuevas y viejas. El individuo de la especie humana se hace persona dentro de un grupo que le acepta (o le rechaza) y que lo configura más o menos a imagen de los otros individuos del grupo; el grupo le da unas relaciones que le permitirán adquirir unos hábitos humanos, concretos en cada grupo particular.

El grupo, cualquier tipo de grupo, grande o pequeño, es una red de relaciones, con unos límites y con un conjunto de informaciones compartidas más o menos por todos sus miembros. La socialización consiste, pues, en un doble proceso: por una parte, el grupo se apropia del individuo; por la otra, el individuo se hace un lugar en el grupo.

La etapa básica de este proceso se produce durante el primer año de vida del niño/a, en un grupo mínimo: la díada madre (o su substituto) - hijo/a. La relación que se establece en este grupo es de desigualdad, ya que la madre tiene una personalidad organizada y dispone ya de un medio complejo, mientras que el niño/a, aunque tiene una individualidad demostrable (su bagaje congénito) no dispone aún de pensamiento, porque todavía no tiene experiencias sobre las cuales edificarlo. A través de la madre (o substituto) el niño/a irá organizando sus experiencias, orientará sus percepciones y aprenderá a discriminar el alimento, la cara humana, los amigos y los extraños.
Aprenderá a reconocer los resultados de sus acciones y a repetirlas, aprenderá que puede imitar a los otros y que puede influir en el medio. Aprenderá el significado del gesto y de sus posibilidades de comunicación. En todo este proceso inicial, la madre es el único hilo que liga al niño/a a la sociedad y, al mismo tiempo, el filtro que lo aísla del grupo: es a partir de esta relación única que el niño/a empezará a atarse a otras relaciones y se irá integrando al grupo: primero, al grupo familiar; más tarde, aprenderá a introducirse y a hacerse aceptar en otros grupos.

Los seres humanos han sobrevivido en todas las sociedades a través de su pertenencia a diferentes agrupamientos sociales. Así, en las sociedades primitivas sabemos que los humanos vivían en amplios agrupamientos y que incluso disponían de una distribución estable de las funciones.

A medida que las sociedades se hacen más complejas y existe una demanda de nuevas habilidades, también se van diferenciando estructuras sociales. Es en este contexto social en el que la familia se comporta como matriz del desarrollo psico-social de sus miembros, acomodándose a la sociedad y garantizando la continuidad de la cultura mediante la educación de los hijos. Por lo tanto, la familia no tan sólo obedece a la necesidad inherente del ser humano de vivir en grupo, sino que cumple una función de continuidad de la especie, transmitiendo una cultura y socializando a sus miembros.

Cuando en la función de socialización de los nuevos miembros que se incorporan a la familia surge algún problema, es cuando sus integrantes buscan ayuda externa al grupo, para enfrentarse de manera apropiada a los requerimientos del niño/a. En este sentido, la familia cambia y se adapta a las circunstancias intentando afrontar la dificultad. Con el fin de que se reestructure la dinámica familiar, tienen que adaptarse nuevas pautas de interacción que fomenten el crecimiento social de la persona. La aplicación de nuevas reglas supone un esfuerzo por parte de los componentes de la familia y en especial un cambio positivo en la relación de sus miembros. Sabiendo que son los subsistemas familiares los que modelan la conducta de sus miembros, es necesario que la estructura sea estable y sana para que se produzca este cambio. El régimen terapéutico guía los subsistemas familiares para la adaptación a nuevas pautas de interacción, aportando estrategias que faciliten la nueva habituación.

A continuación comentaremos un caso en el que la utilización de la terapia familiar sistémica fue muy útil para favorecer el intercambio comunicativo entre los diferentes miembros de la familia, dando lugar así a una estrategia de tratamiento más efectivo, ya que supuso una gran mejora, no solamente en la paciente anoréxica, sino también en el resto de integrantes del grupo familiar.

Ana, un caso de anorexia nerviosa
El caso que presentamos aquí es el de una chica de catorce años, que vamos a llamar Ana a partir de ahora, y que comenzó a ser tratada por nuestro equipo desde el Instituto de Secundaria de Barcelona en que cursaba sus estudios de 2º de E. S. O. , dada la hostilidad que presentaba ante cualquier tipo de terapia (el hecho de tratar el problema como un intento de mejora del rendimiento académico fue lo que facilitó su motivación de cara a las entrevistas).

Ana presentaba un cuadro de anorexia desde hacía aproximadamente dos años, con dos hospitalizaciones. Había realizado diferentes tipos de terapias, la mayoría individuales, que no habían funcionado y por lo mismo habían comportado toda una serie de cambios continuos: al considerar en seguida que la terapia no funcionaba, no duraban mucho con el terapeuta ni con el tipo de terapia; en seguida iban a buscar otro y su adhesión a los tratamientos que se les planteaban dejaba mucho que desear.

Durante el curso anterior, Ana se lo pasó todo entero en casa, sin ir al Instituto, por orden médica. Según sus padres, antes era una chica alegre y sana: la sintomatología actual se manifestó casi de golpe.

Sus profesores la consideran muy buena alumna, quizás demasiado, porque tiene un exceso de perfeccionismo y quizás se angustia excesivamente, sobre todo después del curso que perdió cuando tuvo que quedarse en casa (en contra de su voluntad, porque ella quería continuar con sus estudios). Los que la conocieron hace dos años, cuando estudiaba 1º de E. S. O. , hacen notar que la encuentran muy cambiada, porque antes solía ser alegre y reía mucho; en cambio, ahora se la ve triste y nunca ríe. Además, se enrabia con facilidad y cuando lo hace se cierra en ella misma y ni habla ni contesta cuando le dicen algo; esto es así tanto con los profesores como con sus compañeros.

La familia (los nombres, naturalmente, también son ficticios) está formada por el padre, Juan, la madre, Sara (ambos de unos cincuenta años) y tres hijos: Luisa, de 17 años, Manuel, de 16, y Ana, de 14 (que es el miembro de la familia que desarrolla la sintomatología).

Ambos padres tienen educación universitaria, pero así como el padre trabaja en su profesión, la madre la dejó para ocuparse de los hijos y de la casa. Los hijos mayores cursan Bachillerato en el mismo Instituto. Desde hace 6 meses, y por consejo de la nueva doctora de la familia, la madre trabaja como secretaria en una oficina (comenta que fue una suerte encontrar trabajo en seguida que se puso a buscarla).

Por lo que dicen los mismos miembros de la familia, la madre es muy exigente (a veces demasiado) en cuestiones de orden, cosa que no impide que sea, al mismo tiempo, muy cariñosa. El padre es un hombre serio y poco demostrativo de su afecto y tiende a ser depresivo; precisamente estuvo en tratamiento por una depresión hace dos años y fue precisamente cuando él comenzó a mejorar que Ana empezó con sus síntomas de anorexia.

Por lo que respecta al hermano, todo el mundo coincide en considerarlo muy reservado e introvertido. La hermana es, en opinión de todos, una verdadera “maravilla”, extrovertida y con muchos intereses y actividades (a veces quizás demasiados y todo, en palabras de su madre).

Todos los miembros de la familia demuestran estar muy preocupados por Ana, comentan que todos se han sentido siempre muy unidos y que la enfermedad de Ana los está afectando a todos sin excepción.

La primera entrevista la llevamos a cabo con los padres y Ana. Ella se muestra abatida, deprimida y triste. De vez en cuando incluso llora. Usa un tono de voz muy bajo, se mantiene en una posición muy replegada, con la cabeza baja y los brazos y las piernas cruzados. Dice que le cuesta mucho establecer relaciones, y que además ya está harta de historias, cansada de la cantidad de gente diversa que la ha visto por su problema y que, lejos de ayudarla, la ha hecho sentir cada vez peor. Dice también que quiere curarse, pero que ha llegado a la conclusión de que nadie puede ya ayudarla, y que prefiere no hacer más tratamientos ni intentos similares porque sólo consiguen hacerla sentir cada vez peor. A pesar de todo, un poco más adelante nos explica que sí que está dispuesta a colaborar con nosotros, porque parece que es algo diferente que intenta ayudarla desde la escuela y que, a fin de cuentas, estas reuniones con la tutora, el psicopedagogo y la psicóloga debería hacerlas igualmente para mejorar su rendimiento académico y que por eso accede. Además, quiere recuperar el tiempo perdido durante el año que pasó a casa; esto parece como
una obsesión para ella.

Aparte de esta percepción pesimista y depresiva que tiene actualmente de la mayoría de cosas, demuestra tener, además de un alto nivel intelectual, toda una serie de intereses vitales: le encanta leer, las ciencias naturales, el teatro, pasear por el campo o por el parque, etc.

El hecho de no hablar cuando se enfada dice que es una manera de dar a entender que está enfadada y que es el procedimiento que le funciona mejor, porque al final todo el mundo está por ella intentando que hable y acaba consiguiendo lo que quiere, aunque se da cuenta que esto produce agresividad en los otros y ansiedad y angustia en ella misma. De todas maneras, esto parece básicamente una conducta destinada a evitar peleas. Dice por último que últimamente se siente desplazada en el núcleo familiar. La madre interviene entonces para desmentirlo y entonces observamos que hay dificultades de comunicación con la madre, porque Ana se cierra en sí misma, no contesta y se aferra con fuerza a su padre (cosa que nos revela una afección excesiva y una demanda de protección hacia él), cosa que no la saca del mutismo que se apodera de ella hasta el final de la sesión.

Al acabar la entrevista, Ana demuestra tener reticencias respecto a futuras sesiones con ella y sus padres y mucho menos con toda la familia. Por ello decidimos que la siguiente entrevista la haremos sin ella, y que volveremos a incluirla en estas reuniones sólo cuando a ella le parezca adecuado y lo pida.

Así, a la segunda entrevista vienen la madre y el padre con los hijos mayores. La comunicación se centra sobre todo en los problemas de Ana y con Ana. Intentamos trasladar el foco de atención a toda la familia y a lo que siente toda la familia respecto a la situación actual. Nos damos cuenta de que, así como la madre y la hija mayor a menudo intervienen para comentar sus problemas de relación con Ana, Manuel, el hijo, permanece callado y no interviene más que si se le pregunta directamente. Al preguntarle qué siente, responde sencillamente que Ana acabó deprimiéndose y que con ella se deprimió toda la familia. A raíz de esto, el padre habla de “contagio depresivo”. Aprovechamos para comentar que ciertamente se está dando en la familia una interacción de contagio por la cual pierden la capacidad que tendrían en otras situaciones de neutralizar la depresión de los otros y que así todos se deprimen. Esto nos sirve para remarcar que para superar la situación hace falta la participación de todos, porque, aunque sea Ana quien ha desarrollado la enfermedad, todos padecen. En este punto todos (casi al mismo tiempo) comentan que a estas alturas ya tienen muy claro que el problema es de todos, pero no saben cómo actuar ni cómo tractar a Ana.

Preguntamos a continuación cómo ha resultado el hecho de que la madre se decidiera a trabajar. La madre dice que a ella la ha ayudado mucho, no sabe si a los demás también. El padre interviene inmediatamente para afirmar que eso les ha ayudado a todos, porque antes, y sobre todo durante el año en que Ana se tuvo que quedar en casa, tanto Ana como su madre pasaban el tiempo peleándose, había un enfrentamiento constante entre ellas y el ambiente en casa era insoportable. Reconoce que el hecho de que la madre trabaje, aunque ha implicado otro tipo de problemática (la madre llega a casa cansada y se queja de que nadie hace nada ni se preocupa por nada mientras ella está fuera), ha sido un cambio positivo, sobre todo en lo que respecta al clima de tensión general en la familia.

Al acabar la entrevista, preguntamos si se han sentido cómodos. Dicen que sí y que les ha resultado muy positivo porque han podido comentar muchas cosas en un clima de sentirse aceptados entre ellos, cosa que hacía tiempo que no les pasaba.

Después de esta segunda entrevista, la misma Ana nos pide ahora acudir a las entrevistas con toda la familia y se muestra muy colaboradora. Por ello, en la tercera entrevista están presentes los padres y los tres hijos, Ana incluida. El padre comenta que durante esta semana Ana ha hablado mucho con ellos de cómo se sentía. Así, explicó a su padre que no se sentía bien porque en la escuela se sentía desconectada. De todos modos, el padre piensa que hay una cosa positiva y es que, aunque está muy triste, no se abandona, intenta hacer cosas, tiene ganas de cambiar y está más contenta. La madre dice que durante esta semana Ana también le ha comentado a ella muchas cosas, entre ellas que necesita mucho la ayuda de la familia, y que si la familia estuviera más alegre, menos deprimida por su culpa, a ella le costaría menos animarse. También le ha dicho que ella quiere hacer un esfuerzo por superar la depresión, pero que se siente dividida en dos partes: una parte quiere curarse y la otra parece que se lo impide. Tomamos, pues, el tema de la contradicción y pedimos a Ana que nos lo explique ella misma: ella responde que, por ejemplo, cuando está comiendo, querría comer más, pero al mismo tiempo le da miedo no poder controlarse después y esto se lo impide. Aprovechando que sale el tema de la contradicción ligado al problema de la comida y que ha sido precisamente Ana quien lo ha sacado, intentamos trasladar la interacción a otros subsistemas. Así descubrimos que la madre y Luisa, la hija mayor, también discuten con frecuencia. Con todo ello se ha favorecido la expresión abierta (que hasta este momento no había sido verbalizada ni expresada claramente) de una situación conflictiva entre Luisa y su madre. Ésta última parece muy abatida ante el ataque de su hija, empezando a manifestar un sentimiento de culpa muy fuerte. En ese momento interviene Ana criticando a Luisa que, según ella, discute por tonterías y no hace caso de nadie. El paso siguiente es el de la expresión de su propia rebeldía hacia la madre tomando a la hermana como intermediaria: Ana comenta que es que la madre siempre está haciéndole observaciones y que eso la tiene que molestar mucho (a la hermana) porque es continuo, por cualquier cosa.

Al parlamento de Ana sucede una pausa, un silencio un tanto cargado. Vemos que el padre hace gestos como si quisiera decir algo pero no se decidiera. Aprovechamos la ocasión para intentar trasladar el foco de atención a la interacción entre padre y madre, a ver qué puede pasar en este nivel, instando directamente al padre a intervenir. El padre ataca entonces a la madre con verdadera saña, revelando una relación encubierta sumamente conflictiva entre marido y mujer. La madre, al sentirse atacada por todos, demuestra estar cada vez más angustiada y abatida. Acudimos entonces en su ayuda, e instamos al mismo tiempo a una comunicación directa entre ella y los hijos que verbalice expresamente las necesidades y quejas que pueda tener ella y las que puedan tener también sus hijos. En este momento, Manuel, que se ha mantenido al margen en toda la entrevista, interviene espontáneamente (por primera vez desde que empezamos con las sesiones) y su intervención (que en un principio sorprende a todos) moviliza positivamente a todo el grupo. Dice que piensa que lo que necesitan todos es que se manifiesten claramente los sentimientos, y los signos de amor, que necesitan poderse manifestar más abiertamente en la familia y poder expresar sin sensación de culpa todo aquello que les molesta de las relaciones entre ellos para poder mejorarlas y reforzar así el amor que se tienen, A partir de esta intervención, en la que Manuel ha hablado más de lo que le habíamos oído nunca, todos se lanzan a hablar animadamente y a expresar su punto de vista al respecto. Al cabo de un rato, resumimos cuáles nos han parecido los puntos principales que se han tratado en esta sesión y damos por acabada la entrevista.

Posteriormente hacemos más entrevista con la familia, pero creemos que los puntos principales que definen su sistema de interacción han surgido ya (sobre todo en esta tercera entrevista, que, como vemos, resultó de lo más fructífera).

A partir de aquí pudimos ya hacer un intento de interpretación general respecto a este sistema que resumimos a continucación.

En principio parece tratarse de una familia con una fuerte tendencia a la aglutinación. El intercambio con el exterior es pequeño (tengamos en cuenta, entre otras cosas, que además de ser los dos padres hijos únicos, los padres de ambos murieron hace ya tiempo) y el umbral de reactividad de la familia es muy bajo. Esto quiere decir que sus miembros se activan muy rápidamente y padecen un contagio depresivo entre ellos. En este sistema, la diferenciación individual es sentida con culpa. Esto, naturalmente, afecta a la comunicación en la familia, ya que no hay posibilidad de expresar sentimientos negativos: cualquier expresión de este tipo, e incluso los intentos de autoafirmación, es sentida con culpa.

La pareja de padres mantiene una relación insatisfactoria estable que oculta un conflicto latente. Es significativo el hecho de que Ana comience los síntomas de su enfermedad justo en el momento en que su padre mejora de su depresión, centro hasta aquel momento de la atención de su mujer. Así pues, la enferemedad de Ana permite evitar el problema básico planteado entre los padres. Pero al mismo tiempo esto provoca también la separación de los padres como pareja, porque Ana se introduce así entre los dos, exigiendo la atención del padre y dejando a la madre un tanto excluída. Así, podríamos hablar de dos estrategias de evitación: por una parte, consideramos la evitación del conflicto de la pareja; por otra, la evitación del conflicto de crecimiento de Ana, que no solamente es la menor de la familia, sino que además se ha visto especialmente afectada por un sentimiento de abandono por parte del padre depresivo y del hermano, que ha manifestado su propio conflicto en alejamiento e introversión. En Ana se observa, pues, una instancia interna autocondenatoria, vivida como contradicción, como escisión interna, habiendo asumido las tendencias contrarias a la autoafirmación que rigen implícitamente en la familia y que en ella se manifiestan en la anorexia y en su hermano en la actitud introvertida y de cerrazón en sí mismo. A pesar de todo, Ana demuestra tener grandes potenciales vivenciales positivos y que son los que tienen que ser aprovechados en la terapia para estimular la autoafirmación y la diferenciación.

Creemos que la terapia en casos como éste deberá tender constantemente hacia el alivio del sentimiento de culpa y al fomento de la vivencia agradable, orientando igualmente hacia la consecución de una comunicación directa y libre de las opiniones y sentimientos de todos los miembros de la familia (que en principio se encuentra dificultada por la norma familiar interiorizada de no manifestar sentimientos negativos ni tendentes a la diferenciación). También sería necesario trasladar el foco de atención a la vivencia de toda la familia y a la interacción de todos sus subsistemes. El hecho de trasladar la interacción a otros subsistemas puede hacer que Ana pueda expresar su necesidad de diferenciación y autoafirmación mediante los otros subsistemas. Esto puede producir un cambio positivo, por la posibilidad que comporta de poder mantener una interacción tendente a expresar los conflictos sin tener sentimientos de culpa.

A medida que el proceso avanza, y ya a partir de la tercera entrevista, se manifiesta cada vez más claramente la dificultad de la madre para salir del aglutinamiento, que la protege de su soledad en la relación de pareja, cosa que repercute en los otros subsistemas.

Así pues, llegamos a la conclusión de que la terapia que diseñemos a partir de ahora deberá tender sobre todo a la modificación de la estructura familiar, permitiendo el desarrollo de la identidad personal por una parte y por la otra una diferenciación sin sentimientos de culpa que no excluya la unión familiar. De esta manera se va hacia una participación activa, capaz de neutralizar los sentimientos depresivos. Es decir, se trataría de estimular los potenciales positivos de la familia al mismo tiempo que la individuación de cada uno de sus miembros, diferenciando la unión (deseable y positiva) del aglutinamiento.

Finalmente, sería necesario trabajar también con la pareja y la relación intergeneracional entre padres e hijos, favoreciendo, al mismo tiempo que la separación, el crecimiento recíproco, diferenciándose los padres como pareja matrimonial y los hijos como individuos independientes.

A partir de estas pautas generales para el diseño de la terapia, repartimos el trabajo entre los diferentes equipos. Así, a nivel de Instituto, decidimos seguir con las entrevistas como hasta ahora, pero de manera más espaciada; se plantea un seguimiento más detallado, a nivel de rendimiento académico, por parte del equipo docente del centro, coordinado por el psicopedagogo, de Ana y sus hermanos, a los que se sugiere igualmente cursar una de las asignaturas variables (es decir, optativas y de profundización) de sus cursos respectivos sobre Habilidades comunicativas. A nivel de Servicios de Salud Mental, se les deriva para hacer un tratamiento de terapia familiar sistémica (a partir de las pautas diseñadas) con toda la familia y de terapia de pareja con los padres. Los resultados al cabo de año y medio son espectaculares, no sólo por lo que respecta a Ana sino también, y muy especialmente, respecto a Manuel. Los padres siguen con la terapia de pareja.

MUSICOTERAPIA A NIVEL INTERDISCIPLINAR EN EL tratamiento DE LA anorexia

En este contexto, la musicoterapia pretende ser una herramienta útil para lograr intervenciones que favorezcan el tratamiento eficaz de esta patología, y debe ser ubicada en un equipo de trabajo interdisciplinar, para poder abordar esta compleja patología.

En musicoterapia un profesional especializado se convierte en mediador para que el paciente entre en contacto terapéutico con la música. Utilizando los efectos terapéuticos de la música en un proceso sistemático de intervención, se permite un cambio dinámico en el paciente.

El tratamiento con musicoterapia proporciona a este tipo de pacientes medios no verbales de comunicación, los sonidos y la música son una caja de resonancia para los sentimientos y pueden expresar vivencias para las cuales no existen palabras, en un contexto creativo. La música puede lograr esto gracias a sus posibilidades analógicas. El estímulo que la música ejerce sobre las emociones es no sólo el resultado de las proyecciones de la propia persona, sino porque existe un vínculo entre los procesos musicales y los procesos psíquicos.

musicoterapia en un equipo interdisciplinar
El tratamiento de la anorexia exige un trabajo en un contexto interdisciplinar para poder dar respuesta a las diversas áreas afectadas por este tipo de trastorno. Por ello, en el centro de día en el que Anna Raventós realiza su intervención como musicoterapeuta, la musicoterapia forma parte de un equipo formado por psicoterapeutas, psiquiatra, arteterapeuta, teatroterapeuta y dietista. En este contexto es de gran importancia la realización de encuentros semanales para llevar una buena coordinación en la intervención con este tipo de pacientes. Son diferentes las perspectivas de los diferentes profesionales pero existe un gran enriquecimiento a la hora de establecer necesidades y objetivos terapéuticos.

tratamiento con musicoterapia
El tratamiento que se propone des de la musicoterapia viene definido por un proceso sistemático en el que en primer lugar se realiza una valoración diagnóstica, en la que el terapeuta estudia la situación del paciente, formula unos objetivos i desarrolla un plan de tratamiento. En segundo lugar, el tratamiento es el proceso durante el cual el terapeuta utiliza diversos métodos de intervención para conseguir cambios en los pacientes. Y, en tercer lugar, el proceso de evaluación en el que el terapeuta determina si el paciente y/ o sus condiciones han cambiado y si estos son resultado del tratamiento. (Del Campo y Torres, 1997; p. 17).

Esta valoración diagnóstica se hace en primer lugar des del equipo multiprofesional del centro i en segundo lugar, el propio terapeuta hará una evaluación a partir de la información obtenida del equipo, y su propia evaluación, para poder establecer los objetivos específicos para la musicoterapia.

La evaluación que realiza el musicoterapeuta se sitúa en las dos o tres primeras sesiones iniciales, en las que se recoge el diagnóstico de la paciente, su historia personal i todos aquellos componentes que se deriven de la observación en estas sesiones de evaluación inicial. De esta manera, se trataría de conocer al paciente, observar como se manifiesta su patología en el encuadre terapéutico, determinar las habilidades de comunicación existentes e investigar sus capacidades potenciales. Así, se trabajará de manera empática para establecer una intervención adecuada i conocer el tipo de música significativa para el paciente para poder personalizarla. Es, por lo tanto, necesario que en esta primera sesión se sitúe la historia sonora del paciente. Otro aspecto indispensable a evaluar es la respuesta comunicativa sonora- musical, des de la no comunicación por parte del propio paciente hasta la asociación musical.

En general, las pacientes que van a las sesiones de grupo presentan muchas dificultades para expresar y exteriorizar ese mundo interior de emociones; les cuesta exteriorizar y verbalizar esa experiencia tan dolorosa que están atravesando. El mismo rechazo hacia su cuerpo y el control que ejercen sobre este hacia su ideal de delgadez, les conduce también a un “bloqueo emocional”, al rechazo de sus propias emociones, y esto les aporta un aislamiento, perdiendo tanto la confianza consigo mismos como con los demás.

Los objetivos terapéuticos derivados de la evaluación diagnóstica están delimitados por un análisis de necesidades a nivel físico, cognitivo, conductual, emocional- afectivo y a nivel social. Des del equipo interdisciplinar, se deriva a musicoterapia aquellas pacientes con más necesidades a nivel emocional y afectivo. En la intervención musicoterapéutica se plantean estos objetivos musicoterapéuticos: desarrollar un medio de expresión para la liberación emocional, y habilidades comunicativas, reducir actitudes negativas, mejorar el autoconocimiento, la autoimagen y la autoestima, obtener experiencias gratificantes consigo mismas, identificar los pensamientos o distorsiones cognitivas, favorecer la conciencia, la tolerancia y las relaciones en grupo, y en situaciones individuales, mejorar la calidad de vida de las pacientes con anorexia.

La sesión de musicoterapia
En la fase de tratamiento, a partir de los objetivos específicos para cada paciente se aplicarán las técnicas más pertinentes y se diseñarán las sesiones con su correspondiente tipo de intervención.

Las pacientes de musicoterapia en este hospital de día asisten una vez por semana a la terapia que se realiza en grupo.

La técnica que predomina en las intervenciones de musicoterapia es la improvisación clínica, pero también utilizamos audiciones activas (con música de la historia sonora de cada paciente), técnicas de relajación, imagen guiada, canto de canciones conocidas, creación de canciones nuevas, acompañamiento de canciones con instrumentos, etc.

La improvisación clínica posibilita entrar en contacto con el nivel emocional en forma espontánea y directa, ofrece la posibilidad de vivenciar independencia autonomía e influencia sobre otra persona. Le permite a la paciente desplegar independientemente elementos musicales, no adaptarse a la música del musicoterapeuta y ejercer una influencia sobre la producción sonora del mismo. Así, el paciente puede explorar el establecimiento de relaciones bajo sus propias condiciones y cerrar los contactos cuando ya no resultan satisfactorios, buscando y cerrando el contacto sonoro -musical. Al mismo tiempo, existe la posibilidad de experimentar con conflictos (musicales) y abandonar el rol de ser “buena”. El experimentar con sonidos expresivos disminuye el perfeccionismo, y con esto la necesidad de una aceptación condicional y de dependencia.

El nivel de direccionalidad con este tipo de pacientes varia, al principio las sesiones son más estructuradas y dirigidas; progresivamente es necesario disminuir para que las pacientes se sientan más libres, independientes y autónomas en la comunicación sonora establecida en las sesiones.

anorexia y producción musical patológica
El trastorno alimentario se expresa en la audición musical y en la improvisación. El temor a cometer errores debido a su baja auto- estima, le hace difícil iniciar el contacto sonoro y también le cuesta finalizarlo. (Loos, 1986; Smeijisters, 1995).

Las improvisaciones musicales son compulsivas, mecánicas (ascendente y descendente, sin cambios de tempo ni en la dinámica). (Sloboda, 1994).

Las pacientes con las que trabajamos al principio mostraban una incapacidad de producir sonidos a gran volumen pero, cuando proyectan el conflicto con su madre sucede todo lo contrario: expresan su rabia, aunque esconden su ambivalencia. La musicoterapia permite utilizar los elementos de la relación sonora madre- hijo para “recomponer” algunas consecuencias de la comunicación a veces absolutamente inexistente i estructurada de manera anormal (Di Franco, 2000).

En la improvisación grupal hay pacientes que se dejan llevar por la improvisación de otras personas, y llegan a tocar rítmicamente o melódicamente al unísono. Al contrario de esta fusión, puede suceder que no se establezca contacto sonoro, por temor a perderlo otra vez (Loos, 1986). Cuando no hay suficiente interacción afectiva, la improvisación no es sincrónica (Robarts & Sloboda, 1994), e incluso el musicoterapeuta puede llegar a tener la vivencia de no ser percibida por la paciente (Sloboda, 1995).

Es importante ofrecer a la paciente que improvisa rítmicamente, un contexto melódico, y a la inversa si esta ofrece producciones melódicas, se ofrecen límites y se evita la fusión e incluso las producciones más compulsivas y mecánicas.

A partir de la valoración diagnóstica que se realice en el inicio del tratamiento, el musicoterapeuta realizará una evaluación en todo el proceso de intervención. Se evaluarán las técnicas utilizadas, la respuesta del paciente a estas técnicas y la manera en que estas ayudan a conseguir los objetivos. Así, la evaluación se producirá durante las mismas sesiones de musicoterapia y se incorporaran las capacidades y necesidades del paciente. El terapeuta podrá hacer ajustes en el plan de tratamiento si no se observa un progreso, y finalmente mesurar el éxito o el fracaso de la intervención.

La musicoterapia contextualizada en el paradigma de “expresión- creatividad- comunicación”, permite a la persona que equilibre la relación sonora de “fusión” y el de “individuación”, para una correcta maduración (Di Franco, 2000). De este modo, el nivel expresivo comunicacional, da sentido a un trabajo que se puede hacer en un contexto sonoro no verbal, para recuperar aspectos de la relación desequilibrada de la anoréxica con su entorno y específicamente en la relación madre- hija. En este caos en el que vive es necesario esta capacidad elástica de equilibrio, ya que la fusión aporta gratificación, y la individuación, frustración.

LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Y SU PAPEL EN LA INTERACCIÓN CON EL ENTORNO DE LA PACIENTE ANORÉXICA

A continuación presentamos un caso de anorexia nerviosa tratado principalmente a partir de una combinación de terapias cognitivo-conductuales. En él destacaríamos la combinación de los diferentes elementos y la intervención de los diferentes equipos en el éxito de la comprensión del trastorno, el establecimiento del diagnóstico y el tratamiento. Veremos cómo éste empieza a ser efectivo en el momento en que se producen intercambios comunicativos adecuados.

Presentación del caso
Se trata de una niña de once años y nueve meses de edad que vamos a denominar Maria. Es hija única y vive con sus padres.

Maria es remitida al Servicio de Salud Mental de la Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell por su pediatra con el fin de confirmar y tratar a la paciente de una anorexia nerviosa, al observarse una pérdida de peso de diecinueve quilos en el espacio de cinco meses, habiéndose descartado otros procesos causales.

Datos anamnésicos: Antecedentes perinatales sin anomalías significativas. Desarrollo físico y mental normales, si bien tiene tendencia a un ligero sobrepeso, por lo cual suele recibir el calificativo cariñoso entre los familiares, tíos y primos, de “la gordita de la familia”.

Escolaridad: Supera los cursos con facilidad y con buenas notas. Le gusta hacer gimnasia y desde el curso pasado, por iniciativa de la madre y propio beneplácito, hace rítmica.

Antecedentes familiares de interés: Ambos padres tienen un nivel cultural alto. La madre refiere estar preocupada por su propio peso; ha intentado seguir varios planes dietéticos que posteriormente ha abandonado.

Entrevistas:
La primera entrevista se hace a solas con María, con el fin de establecer desde el primer momento una relación bidireccional y de confianza, factor básico en el tratamiento de adolescentes.

En nuestro primer encuentro se muestra reservada, negando cualquier interés en querer adelgazar, afirma verse bien como está y no saber la causa de su pérdida de peso. En el curso de la conversación se refiere a que se encuentra perfectamente. Dice no tener conflictos en la escuela ni tampoco en casa. Sus respuestas son firmes y categóricas, sin resquicios que hagan fácil nuestra intervención.

En el momento de acordar una nueva entrevista se muestra muy contrariada, con signos no disimulados de fastidio, entre otras cosas por la pérdida de clases que esto pueda suponerle, acordándose un horario de visitas compatible con sus estudios.

En la inspección se observan signos de extrema delgadez, piel seca y áspera, disminución de la expresión facial y de la movilidad en general. El peso está por debajo del mínimo tolerable. Su expresión es triste.
Entrevista con los padres:

Muestran un perfil de seguridad, trato directo, asertividad y de exigencia en sus relaciones familiares y sociales. Manifiestan estar muy preocupados por María a la vez que desorientados en cuanto a cuál debe ser su actitud ante los problemas que últimamente presenta en relación a la comida: come de forma muy selectiva alimentos que no engordan y aún así las cantidades son mínimas.

Explican que María está irritable, contesta de forma airada, la comunicación con ellos se podría decir que es inexistente, se muestra como enfadada y a la vez triste. Suele rechazar el encuentro con sus amigas según la costumbre hasta ahora establecida.

Los padres han intentado diversos tipos de intervención para conseguir que coma: agasajos, promesas, premios, castigos hasta llegar a imponerse por la brava, sin conseguir cambiar su comportamiento, sino más bien los resultados han sido una reafirmación en no comer, mayor crispación y oposición.

Según las observaciones de los padres, se descarta la existencia de vómitos postprandiales y el uso de laxantes.

Resultado de la coordinación con la escuela:
María tiene un nivel de inteligencia alto, es rigurosa y autoexigente, tanto en la presentación de trabajos como en el estudio. Siempre fue una persona distendida. Se relaciona bien con sus compañeros, es aceptada y, dadas sus calificaciones académicas, respetada.

En la escuela han observado la pérdida de peso. Al principio