Aspectos médicos legales de la agresividad en psiquiatria.

Aspectos médicos legales de la agresividad en psiquiatria.

Sergio Alvarez; Tirso Ventura.

Hospital Universitario Miguel Servet

[25/2/2003]



Introducción

En los trastornos psiquiátricos pueden observarse en determinadas ocasiones conductas agresivas motivadas en mayor o menor medida por la patología de base. Nos proponemos analizar estos fenómenos así como las consecuencias legales que motivan, y las diferencias jurídicas con respeto a los actos violentos llevados a cabo por sujetos sin patología psíquica.

Repasaremos en primer lugar los conceptos básicos que es imprescindible conocer para adentrarnos en el mundo de la psiquiatría forense: ¿qué tipos de agresividad existen?, ¿qué es la imputabilidad?, etc.

A continuación haremos un recorrido para analizar la agresividad en las patologías psiquiátricas más representativas ayudándonos del DSM-IV, con el fin de valorar el riesgo que conlleva cada patología de inducir conductas violentas, en qué situaciones se dan éstas con más frecuencia y qué características específicas de la entidad morbosa caracterizan a dichas conductas.
El objetivo de la exposición será el análisis legal de la agresividad en las patologías psiquiátricas: ¿Cómo contempla la ley los distintos diagnósticos? ¿Qué patologías suponen un eximente o un atenuante ante una conducta agresiva que conduce al sujeto a comparecer frente al juez?

Conceptos básicos

· Agresividad: según el Diccionario de la Real Academia Española se describe como una “tendencia a actuar o a responder violentamente” (1). Este término, podemos encontrarlo asimismo en cualquier tratado de psiquiatría o de psicopatología. En ocasiones queda englobado este concepto en el capítulo de fenomenología que estudia el aspecto general y el comportamiento del paciente (2), si bien otros autores prefieren considerarlo parte de la vida instintiva (3).

En algunos casos encontramos capítulos en que se desarrolla específicamente el tema de la agresividad y las conductas violentas (2, 4, 6), y en muchos casos se trata el tema como un apartado con entidad propia en los capítulos de urgencias psiquiátricas (5, 7). El DSM-IV describe la agresión y la violencia no como trastornos específicos, sino como posibles manifestaciones de determinados trastornos (8). Así, en este manual se define agresión como “una conducta intencionadamente dirigida a provocar un daño físico a otros”. Una clasificación muy amplia de la agresividad, en función del objeto que padece la acción violenta, nos permite hablar de autoagresividad, cuando el daño lo infringe la misma persona que lo recibe, o heteroagresividad, en los casos en que el sujeto agrede a un semejante. Nosotros nos centraremos en los aspectos legales de la heteroagresividad.

· Imputabilidad: este concepto hace referencia a la capacidad del individuo para ser culpable de un acto. En Derecho Penal una vez se ha determinado que un individuo ha cometido un acto delictivo, la siguiente cuestión es su culpabilidad y responsabilidad. Un individuo se considera culpable si tenia la capacidad suficiente para reflexionar (componente cognoscitivo) sobre el acto y sus consecuencias (sean ilícitas o legales), y la capacidad de decidir (componente volitivo) libremente respecto las diferentes opciones, en la situación en la que se encontraba (5). Como es lógico, quién se considera apto para responder de sus actos, depende de la sociedad y de sus leyes, por lo que es un concepto variable entre distintos lugares y en diferentes épocas. A efectos prácticos, nosotros nos basaremos en el Código Penal Español.

· Inimputabilidad: este término hace referencia a aquellas situaciones en que el sujeto no puede hacerse responsable de sus actos, pues estos no se les supone elegidos y realizados con libre albedrío. Tiene dos elementos básicos: 1) la comprensión de la ilicitud del hecho, y 2) la actuación conforme a esa comprensión (5). El Código Penal Español de 1995, en su articulo 20 refiere: “ Están exentos de responsabilidad criminal: 1º el que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. ” A continuación se mencionan las causas eximentes de responsabilidad criminal.

· Circustancias atenuantes de responsabilidad criminal.  Una atenuación de responsabilidad penal implica una reducción en el tiempo de la pena a que puede ser codenado un individuo culpable de un delito. En el articulo 21 del Código Penal se recogen las circunstancias atenuantes de responsabilidad, entre otras refiere: “eximentes en las que no concurren todos los requisitos para eximir de responsablidad en sus respectivos casos”.

Es decir la comprensión de la ilicitud de un hecho, así como el componente volitivo de la conducta, pueden ser valorados de forma dimensional, en lugar de categorial de “todo o nada”. Para el actual Código Penal existe un continuum gradual entre la ausencia total de responsabilidad y la responsabilidad plena. (5)

· Internamiento involuntario: es, como se deduce del término, aquél que se lleva a cabo en contra de la voluntad del paciente. Siempre que un paciente es hospitalizado en contra de su voluntad, el juez debe estar al tanto de que tal procedimiento se ha llevado o se llevará a cabo (3). Esto puede realizarse de modo “no urgente”, y entonces el juez debe valorar al sujeto antes de que el ingreso se ejecute, o con carácter “urgente”. En el último caso, el médico que atiende al paciente, tiene la capacidad de internar al individuo, debiendo informar en el menor plazo posible al juez, y siempre antes de las 24 horas siguientes (5).

· Autorización y orden judicial: respecto al internamiento involuntario, crea mucha confusión cuándo nos encontramos ante una orden judicial de ingreso, y cuando ante una simple autorización de llevarlo a cabo. De acuerdo con el código civil, el juez no ordena el internamiento, sólo puede autorizarlo, y es el facultativo quien en último término debe tomar la decisión de sí procede o no. Sólo en los casos sometidos a jurisdicción penal (pacientes en calidad de detenidos), el juez tiene autoridad para decidir el internamiento independientemente de la opinión de los médicos (5).

Agresividad en las patologías psiquiátricas más representativas

Resulta difícil hablar de la agresividad en psiquiatría, en términos estadísticos, desde un punto de vista global: ¿acontecen más hechos violentos en los pacientes psiquiátricos que en el resto de la población? En la bibliografía que hemos manejado no se trata directamente este tema, a excepción de un artículo publicado hace cuatro años en Estados Unidos, en el que se estudia una población de 1136 sujetos que son dados de alta de una unidad de psiquiatría con edades comprendidas entre 18 y 40 años.

Se siguió la “actividad agresivo-delictiva” durante diez semanas tras el alta, y se comparó con un grupo control de 519 sujetos, de la misma comunidad de vecinos que los pacientes, que fueron valorados para los mismos parámetros durante un periodo de tiempo idéntico. Los resultados concluyen que no hay diferencias significativas entre los dos grupos (10). En el mismo estudio se encontró una correlación positiva entre los actos violentos y el abuso de sustancias, hecho que se distribuía de forma homogénea en los dos grupos descritos.

No obstante, es más corriente encontrar estudios que buscan correlaciones entre violencia y síndromes como el conjunto de las psicosis (11) ó trastornos concretos como la esquizofrenia (12).

En la misma línea, trataremos de hacer un breve y esquemático repaso de los grandes grupos de trastornos psiquiátricos, y en qué medida la agresividad o las conductas violentas forman parte de sus manifestaciones. Para ello utilizaremos el DSM-IV (8) a modo de guión:

EJE I

· Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia: Aunque en cualquiera de ellos pueden darse conductas puntuales de auto o heteroagresividad, quizás es en el grupo de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador donde puede hablarse de una mayor tendencia a la agresividad, en relación con una importante impulsividad.

· delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos: los cuadros de delirium, cuya incidencia se ve tan incrementada en los pacientes hospitalizados, generan en no pocas ocasiones episodios de agitación psicomotriz que suponen la manifestación más perturbadora para el entorno del paciente. La conducta agresiva acompaña en ocasiones al cuadro motor. En las demencias se dan alteraciones conductuales, en ocasiones en el contexto de cuadros de delirium y otras veces como respuesta a ideación delirante persistente, cambios de la personalidad, desinhibición, etc. En la demencia secundaria a traumatismo craneal se aprecia una mayor tendencia a presentarse estos cambios de la conducta.

· Trastornos relacionados con sustancias: la intoxicación por numerosas sustancias tiene como efecto principal una manifiesta modificación comportamental desadaptativa en el sujeto intoxicado. Este fenómeno puede manifestarse en forma de agresividad primaria (alcohol) o secundaria a vivencias psicóticas inducidas por el tóxico (cocaína, anfetaminas). Por otra parte, la dependencia a drogas de abuso, puede motivar conductas delictivas en la búsqueda de la sustancia, exacerbadas por la inquietud y la ansiedad que ocasionan algunos síndromes de abstinencia (opiáceos). Cuando la abstinencia es aguda, puede originar cuadros de delirium ( delirium tremens para el alcohol). Es característico de la intoxicación por inhalantes el que motive conductas violentas con más frecuencia que otros tóxicos.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: la pérdida de contacto con la realidad de los pacientes en estado psicótico hace que éstos lleven a cabo las conductas más abigarradas que se observan en la clínica psiquiátrica. La posibilidad de que estas alteraciones se manifiesten como agresividad dependen principalmente del contenido del cuadro psicótico más que del trastorno particular que presenten. Así, un paciente que se siente amenazado o perjudicado por determinadas personas tendrá más tendencia a agredir que aquel en cuyo delirio no se siente directamente perjudicado. Por tanto, en la esquizofrenia paranoide y en el trastorno delirante persecutorio y celotípico es donde más frecuentemente veremos gestos de violencia, así como en el trastorno esquizoafectivo en fases maníacas.

· Trastornos del estado de ánimo: en los episodios depresivos y en el trastorno distímico es infrecuente la heteroagresividad, si bien debemos recordar que la depresión mayor y el alcoholismo son las dos enfermedades psiquiátricas que más se asocian con el suicidio. En ocasiones los actos suicidas se acompañan de agresión e incluso homicidio del cónyuge o de algún otro familiar o persona cercana (7). Sin embargo, la manía constituye el cuadro afectivo en el que más frecuentemente observaremos conductas violentas. Los pacientes en fases maníacas, con o sin ideación delirante, debido a la desinhibición y a la desmedida seguridad en sí mismos se enfrentan con frecuencia a quienes les llevan la contraria, siendo no poco habituales las conductas agresivas en estos pacientes.

· Trastornos de ansiedad: es poco frecuente que la violencia forme parte del cuadro clínico de este grupo de patologías.

· Trastornos somatomorfos: Tampoco en este conjunto de pacientes es la agresividad una manifestación típica.

· Trastornos disociativos: Dentro de la florida psicopatología con que cursan los cuadros disociativos, se describen en ocasiones impulsos agresivos.

· Trastornos sexuales y de la identidad sexual: Lo único destacable desde el punto de vista de la violencia, serían, dentro de las parafilias, aquellas que implican conductas sexuales en que se busca el sufrimiento psíquico y físico del propio individuo (masoquismo) o de su pareja (sadismo).

· Trastornos de la conducta alimentaria: No se caracterizan por presentar el tipo de actos que estamos estudiando.

· Trastornos del sueño: Los individuos con sonambulismo o con terrores nocturnos en ocasiones pueden infringirse daño a sí mismos o a otros (aunque esto es poco frecuente).

· Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados: dentro de este heterogéneo grupo nos interesa destacar el trastorno explosivo intermitente, que consiste en la incapacidad que presenta el individuo para controlar, durante el episodio, los impulsos agresivos que le llevan a agredir a otros o a destrozar objetos. Dichas respuestas violentas son desproporcionadas a los estímulos que las desencadenan. El sujeto las describirá “a posteriori” como “raptos” o “arrebatos”.

· Trastornos adaptativos: existe un tipo de trastorno adaptativo llamado “con trastorno del comportamiento” en el que lo predominante es la violación de los derechos de los demás o de las normas y reglas sociales.

EJE II

Retraso mental: las personas con este diagnóstico pueden presentar dificultades de relación interpersonal y, en ocasiones, conductas agresivas.

· Trastornos de la personalidad: el trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por desconfianza y suspicacia excesiva de los demás, y esto puede en ocasiones puntuales, ocasionar conductas violentas. En el trastorno narcisista, la grandiosidad, y la falta de empatía pueden generar un marcado desprecio por los demás. No obstante, es en la personalidad antisocial donde encontramos una clara tendencia a violar las normas, a comportarse de forma impulsiva y agresiva sin que ello se considere como algo moralmente inadecuado desde el punto de vista del sujeto. Mencionamos la marcada tendencia de las personas con trastorno límite de la personalidad a autolesionarse.

Análisis legal de la agresividad en las patologías psiquiátricas

El Código Penal Español (1995) no define la imputabilidad, sino que se limita a enumerar una serie de causas que la restringen o la anulan, dentro de las que desde el punto de vista médico, figuran las siguientes (13):

1º Anomalías o alteraciones psíquicas que le impidan comprender la ilicitud de su conducta o actuar conforme a dicha comprensión.
2º El trastorno mental transitorio (hoy este concepto esta en discusión, quedando limitado a cuadros confusionales orgánicos sean o no de etiología tóxica) siempre que no se haya buscado con el propósito de delinquir.
3º La intoxicación plena por alcohol o drogas y el síndrome de abstinencia.
4º Las alteraciones graves en la percepción que alteren gravemente la conciencia de la realidad.
5º El que obra en un estado de necesidad o en una situación de miedo insuperable.
6º El que actúa en una situación de arrebato, obcecación o estado pasional.

En cualquier caso, tras el peritaje psiquiátrico cuando nos encontramos ante un delito por agresiones llevado a cabo por un individuo que presuntamente padecía en el momento del delito un trastorno mental, es el juez quien decidirá si esta circunstancia actuará como eximente (no se puede culpar al individuo por ese delito) o como atenuante (reduciendo la pena a aplicar), considerándose la imputabilidad como un rango y no como un todo o nada (4).

Cabrera y Fuertes hacen en su manual de psiquiatría y derecho un estudio psiquiátrico forense de las principales patologías psíquicas, siguiendo un orden similar al que antes hemos utilizado (extraido del DSM-IV). A continuación exponemos lo más relevante, a nuestro juicio, de dicho análisis (3):

- En los cuadros de delirium es poco frecuente la delictogénesis, y cuando aparece suelen ser delitos de lesiones. La imputabilidad está casi en todos los casos anulada. También en los casos de demencia, en su fase de estado la inimputabilidad es prácticamente una constante.
- Respecto a los trastornos relacionados con sustancias, como hemos visto, se recogen específicamente como criterios de inimputabilidad la intoxicación plena y la abstinencia, ya que en ambos casos se considera que la conciencia, y por lo tanto la libertad de acción del individuo están claramente mermadas. También actúan como eximentes de la responsabilidad los cuadros de psicosis tóxicas, es decir, inducidos por el consumo de drogas.

- Tradicionalmente, los sujetos con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se han considerado inimputables por definición. Sin embargo hay autores que dudan respecto a la posible imputabilidad en distintas situaciones (como en esquizofrenias residuales poco llamativas en que sólo se objetiva un ligero deterioro de la personalidad). Con los nuevos tratamientos para estos pacientes y la mejoría clínica que se observa en algunos casos, surge el nuevo concepto de la reimputabilidad. En el paciente con trastorno de ideas delirantes, en ocasiones resulta difícil demostrar en los tribunales el carácter patológico de las conductas delirantes de estos pacientes, que, por lo demás, tan adecuadamente conservan las habilidades en las temáticas no invadidas por su delirio.

- En los trastornos afectivos como ya hemos visto, es la manía la más delictogénica. En los cuadros maníacos, así como en los depresivos graves, está clara la inimputabilidad. Más controversia crean los periodos intercríticos o aquellos episodios de características más leves cuando concurren con actos delictivos. En estos casos, algunos autores hablan de “semiimputabilidad”, pudiendo actuar el proceso psíquico más como atenuante que como eximente.

- En los trastornos de ansiedad, somatomorfos, facticios y disociativos, como ya señalábamos, la delictogénesis es escasa, y generalmente en estos trastornos, clásicamente denominados neuróticos, la imputabilidad es casi siempre plena, si bien pueden aparecer ciertas dudas en los cuadros disociativos con amnesia posterior, a la luz del nuevo código penal.

- En los trastornos sexuales, y en particular en las parafilias que son los cuadros de este grupo que más problemática legal pueden ocasionar, se considera al sujeto que delinque imputable, dado que suele ser capaz de comprender lo ilícito del hecho realizado, y se considera asimismo que es capaz de elegir entre llevarlo o no a cabo.

- Trastornos en el control de los impulsos; si bien todos ellos tienen tendencia a motivar conductas delictivas, de carácter heteroagresivo se encontrarán en el trastorno explosivo intermitente. Se considera que estos sujetos cuando agreden a otros o destrozan bienes materiales, son conscientes de lo ilícito de su conducta, pero no pueden resistirse a dicha conducta, no pudiendo elegirla o rechazarla. En ese sentido hay una amplia tendencia a considerar que estos trastornos motivan inimputabilidad o, en todo caso, una imputabilidad sólo parcial.

- En los trastornos de la conducta alimentaria no hay aspectos penales de especial relevancia.

- En el retraso mental severo la inimputabilidad es una constante. Sin embargo, la mayoría de los casos de delitos en sujetos con retraso mental, nos encontramos en grados leves o fronterizos, en los que es difícil determinar la capacidad del sujeto para conocer la ilicitud del acto que ha llevado a cabo. En este sentido, es importante individualizar cada caso y no utilizar como criterio único los resultados de los tests.

- Dentro de los trastornos de la personalidad hemos visto que desde el punto de vista de la heteroagresividad es en el trastorno antisocial de la personalidad donde encontramos una problemática más prevalente. En este trastorno se ha debatido mucho a cerca del problema de la imputabilidad ya que estos sujetos conocen la ilicitud de sus actos y eligen infringir las normas.

Este es el criterio predominante entre psiquiatras y jueces actualmente.

En cualquier caso, consideramos imprescindible la necesidad de analizar aisladamente cada caso. Sobre unas normas generales de actuación, al igual que hacemos desde un punto de vista diagnóstico y terapeútico, cuando se trata de peritar y enjuiciar los actos de violencia llevados a cabo por un individuo con alteraciones psíquicas debemos de buscar y más aún comprender cómo ha podido su psicopatología influir en la conducta que nos disponemos a estudiar. Además el psiquiatra debe de saber diferenciar entre el papel de “terapeuta” cuyo objetivo es ayudar al paciente, y el papel de “perito”, que tiene como objetivo ayudar al Juez a impartir Justicia. Estos dos roles muchas veces entran en conflicto, con implicaciones clínicas, éticas y legales, por lo que por regla general no deben ser realizadas por una misma persona, de igual manera que no podemos llevar dos sombreros al mismo tiempo. (14).

Bibliografía

1. D. R. A. E. , Real Academia Española, 2001, p. 65.
2. Rubio A. y Ortega L. , Manual de psiquiatría penitenciaria, Egraf, Madrid, 2002.
3. Cabrera J. y Fuertes J. C. , psiquiatría y Derecho: dos ciencias obligadas a entenderse, Cauce Editorial, Madrid, 1997.
4. Barcia D. Tratado de psiquiatría, Arán, Madrid, 2000.
5. Calcedo Barba A, Calcedo Ordóñez A: Implicaciones legales del paciente psiquiátrico. En Vázquez-Barquero, J. L. , psiquiatría en atención Primaria, grupo Aula Médica S. A. , Madrid, 1998.
6. Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría 3ªed, Masson, Barcelona, 1991.
7. Kaplan H. y Sadock B. , Tratado de psiquiatría 2ª ed. , Masson-Salvat, Barcelona, 1989.
8. Pichot P. (coord. ), DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales, Masson, Barcelona, 1995.
9. Citado por: Cabrera J. y Fuertes J. C. , psiquiatría y Derecho: dos ciencias obligadas a entenderse, Cauce Editorial, Madrid, 1997, pag. 150.
10. Steadman H. J. , “Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods”, Arch gen Psychiatry, 55 (5), 1998, pag. 393.
11. Tuninger E. E. , “Criminality and aggression among psychotic in-patients: frequency and clinical correlates”, Acta Psychiatr Scand, 103(4), 2001, pag. 294.
12. Modestin J. , “Mental disorder and criminality: male schizophrenia”, Schizophr Bull, 22 (1), 1996, pag. 69.
13. Méjica J. (coord. ), I Congreso de psiquiatría y Derecho, Fundación Méjica, Oviedo, 2000.
14. Strasburger LH, Gutheil TG, Brodsky A: On wearing two hats: role conflict in serving as both psychotherapist and expert witness. Am J Psychiatry 1997; 154:448-456.