Rasgos de personalidad evitativos en esquizofrenia y trastorno bipolar.

Rasgos de personalidad evitativos en esquizofrenia y trastorno bipolar.

García MA*(1); Latorre JI**(2); Quintanilla MA**(3); Lliteras M*(4).

*Centro de Salud Mental “Delicias”, Zaragoza.  

**Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

(1) psicólogo Interno Residente;  
(2)Psicólogo Clínico;  
(3) psiquiatra;  
(4)MIR Psquiatría.

Resumen

Introduccion: Los rasgos evitativas nos han sido suficientemente estudiados en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.  

Objetivo: Identificar rasgos evitativos en esquizofrenia y trastorno bipolar y su importancia en el desarrollo de discapacidad 

Método: Seleccionamos 40 sujetos del Centro de Salud Mental \"Delicias\" de Zaragoza, 22 diagnosticados de esquizofrenia y 18 de trastorno bipolar según CIE-10. Se les administró el MCMI-II.  

Resultados: Los rasgos evitativos fueron mas comunes en esquizofrenia que en trastorno bipolar.

Conclusiones: Tenemos que evaluar los rasgos evitativos en estos trastornos por su alta presencia y por su influencia en el desarrollo de discapacidad.



El presente estudio parte de una preocupación ascendente entre los profesionales de la salud mental, mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos mentales.

El objetivo de la rehabilitación en salud mental consiste en que la persona con un trastorno mental pueda llevar una vida lo mas normalizada y menos institucionalizada posible. Esto es, que su vida se aproxime lo máximo posible, a lo que se espera de una persona de su edad en su sociedad. Lo que se espera, es que sea lo más autónomo posible, es decir, que sea capaz de ocuparse de las tareas rutinarias, domésticas, laborales, relacionales y de cuidados propios y de higiene.

El objetivo de la rehabilitación no es “curar”, sino trabajar y aprovechar las capacidades preservadas en estas personas en orden a conseguir que su trastorno no impida una calidad de vida aceptable. Tradicionalmente se ha entendido que la calidad de vida de una persona es alta cuando su conciencia cognitiva y sus experiencias emocionales son positivas y baja si tales experiencias son negativas(1).

Desde nuestro punto de vista creemos necesario conocer las características de personalidad de los pacientes para optimizar nuestra intervención, ya sea primaria, secundaria o terciaria para mejorar su calidad de vida (2). Identificar las características de personalidad más limitantes o perturbadoras para la salud y calidad de vida del paciente debería ser uno de los objetivos principales de toda anamnesis rehabilitadora. La personalidad puede deteriorar el desempeño social (3). Se compararon sujetos con alto riesgo de TP frente a sujetos con bajo riesgo, los primeros obtuvieron menores puntuaciones en salud mental, en funcionamiento físico, limitación del rol emocional, percepción de la salud general y en total menor puntuación en el estatus funcional según el SF-36. (4).  

Asimismo, la evaluación de la personalidad nos pueda ayudar a promocionar la salud del individuo identificando las potencialidades y fortalezas del individuo. Por ejemplo, algunos estudios concluyen que las personas más extrovertidas y amables obtienen mayores puntuaciones en satisfacción de vida comparados con aquellos que son introvertidos o rudos(5).

No obstante el estudio de la personalidad tiene sus dificultades.  

La controversia sobre la definición de personalidad sigue en auge. Una de las definiciones mas aceptadas es la realizada por Allport (6) quien definía la personalidad como interna, organizada y característica del individuo mas allá del tiempo y de las situaciones. Sin entrar en el debate de la estabilidad temporal y consistencia transituacional de la personalidad (7-9) pensamos que el concepto de personalidad nos es útil clínicamente. Entendemos la personalidad desde el punto de vista dimensional y desde la amplitud conceptual, mas allá de las etiquetas impuestas desde las diversas escuelas. Por ejemplo, el estilo de afrontamiento puede ser visto como un aspecto de la personalidad, definido como la habilidad del individuo para superar y adaptarse a estresores causados por enfermedad u otros acontecimientos de vida negativos (2).

Cuando este estilo de afrontamiento (o tipo de personalidad) nos crea problemas o trastornos hablamos de rasgos de personalidad desadaptativos o de Trastornos de la personalidad (TP). Estamos de acuerdo con la definición del DSM-IV-TR (10) de TP: 1) Son patrones constantes de percibir, relacionarse y pensar, estables y de larga duración; 2 )Los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos; 3) El funcionamiento laboral y/o social está comprometido y existe un malestar subjetivo.
Además creemos que los 3 puntos anteriores se pueden dar sin existir diagnóstico de TP, es decir, determinados rasgos de personalidad también los cumplirían dependiendo del punto que ocupen en la dimensión.

Nosotros nos situamos desde la perspectiva dimensional de la personalidad. Esto quiere decir que no solo las categorías nosológicas como los TP son disfuncionales y mórbidas sino que también la presencia de rasgos de personalidad puede ser de la misma forma disfuncionales y mórbidos dependiendo de su intensidad, consistencia y relevancia en cada persona (8). Los TP serían el extremo de un continuo(11, 12). Diversos estudios muestran como las personas con TP sienten y tienen mas dificultades comportamentales, emocionales, laborales o maritales (13-15)

Otro debate abierto es el que versa sobre la utilidad del acercamiento dicotómico frente al dimensional, sin embargo la evaluación del impacto de las características de personalidad desde la visión dimensional se ha manifestado útil (16). Este estudio, llevado a cabo en la población general, obtuvo que todos las escalas de TP, excepto la narcisista y compulsiva, se relacionaron inversamente con el funcionamiento de los sujetos 13-18 años después. Las puntuaciones de los TP esquizoide, antisocial, límite, histriónico y evitativo predijeron las puntuaciones del Global Assesment Functionality (GAF).

Esquizofrenia, TB y Personalidad

Parece haber una mayor conciencia sobre los efectos que la personalidad puede tener sobre intervenciones y tratamientos, de ahí el énfasis en identificar cuáles son los rasgos de personalidad mas frecuentes en dichos trastornos.

Ambos trastornos se sitúan en la lista de las 10 enfermedades mas discapacitantes según la OMS(17). Esto indica las graves repercusiones sociales, personales, familiares y laborales de estos trastornos. Es lógico y necesario, por tanto, un trabajo rehabilitador para las personas con dichos trastornos.

Nos interesamos en los rasgos evitativos porque los estudios realizados observan como se muestran de los mas prevalentes (y a la vez discapacitantes) entre los pacientes psiquiátricos (10% según la APA, 18) y en la sociedad. Torgensen et al (19) halló que el TPE era el mas prevalente con gran diferencia respecto a los demás llegando a un 5%.

El grupo C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo) de TP también era el mas común (9. 2%). A diferencia de otros TP no había diferencias en cuanto a su prevalencia entre hombres y mujeres en TPE. Aparece una asociación entre estar diagnosticado de TPE y no superar la educación secundaria. Además se asocia a vivir sin pareja.
Un estudio llevado a cabo con gemelos mostró que el TPE está menos influido por cargas genéticas que otros TP (20). Esto querría decir que el factor cultural tiene gran impacto en este TP, como se demuestra en la mayor frecuencia del TPE en los estudios escandinavos respecto a los americanos (19). Si esto es cierto, las implicaciones para la intervención sobre este trastorno es trascendental, al mismo tiempo que otorga un papel principal a las intervenciones psicosociales(20-23).

Esquizofrenia y personalidad Evitativa

Tradicionalmente, desde Kraepelin (24) y Bleuler (25, 26) numerosos estudios han recogido la idea de una personalidad rara o excéntrica relacionada con la esquizofrenia (27). La esquizofrenia se ha asociado a un tipo de personalidad o de rasgos conocidos como el espectro (dimensional) de la esquizofrenia (28, 29). La personalidad esquizotípica ha sido especialmente destacada en su relación con la esquizofrenia ( un magnífico resumen lo encontramos en 30) Otra discusión es sí existe un continuo entre dicha personalidad esquizotípica y esquizofrenia o son entidades clínicas diferentes. Algunos autores la consideran una forma suave de esquizofrenia (27, 28, 31-33). De la misma forma, se ha considerado que los rasgos subsíndrómicos de la esquizofrenia se correspondían con lo que ahora llamamos grupo A (Esquizotípico, esquizoide, paranoide) de los TP (34).

Observamos en los clásicos la idea de que la esquizofrenia va acompañada de una personalidad, mas allá de la denominación, caracterizada por el desapego y el retraimiento (35), o por una personalidad que va desde la hipersensibilidad hasta la insensibilidad en el contexto social. (36), o por síntomas de deterioro cognitivo, aversión social definida como ansiedad social, expectativas de rechazo y sentimientos de no ser querido, anhedonia y ambivalencia (37).

Como hemos dicho anteriormente mas allá de que estas características de personalidad sean denominadas como temperamento o personalidad esquizoide o esquizoidea (24, 25, 36) o esquizotipia (37) lo cierto es que comparten características de la actual personalidad evitativa. Esto es, desde siempre han estado presentes en el estudio de la personalidad asociada a la esquizofrenia ciertos rasgos que hoy relacionamos con la personalidad evitativa. No obstante hemos visto como hace tan solo poco mas de una década empezó a vislumbrarse la idea de que la personalidad evitativa podía estar vinculada a la esquizofrenia y ha sido en los últimos años cuando se ha incluido en los estudios sobre la personalidad de los individuos con esquizofrenia, disminuyendo el sesgo de estos estudios hacia el llamado espectro de la esquizofrenia (38). De este modo, parece que el gran problema es del cambio de denominación de los rasgos de personalidad, de la entidad nosológica bajo la cual se agrupan y no tanto de la observación de un cambio en los rasgos de personalidad atañidos a la esquizofrenia a lo largo de la historia.

En los últimos años otro trastorno de la personalidad (TP) del grupo C ha merecido la atención de los estudiosos. A pesar de que los estudios estaban destinados principalmente a corroborar la hipótesis del espectro dimensional de la esquizofrenia varios estudios hallaron que los síntomas o rasgos evitativos parecían incluirse en el espectro de la personalidad esquizofrénica (39-42)
En 1993, Kendler (28) apuntaba la necesidad de incluir en futuros estudios sobre el espectro esquizofrénico al TPE dado que sin esperarlo halló una relación significativa.  

Los últimos estudios avalan la relación entre TPE o personalidad evitativa y esquizofrenia (38-43). Además el TPE correlacionaba con el grupo A de la personalidad. Otro hallazgo del estudio es la correlación entre las dimensiones de personalidad paranoide, esquizotípica y evitativa y la dimensión “desorganización” de la psicosis (37). La correlación entre las dimensiones de personalidad del grupo C y la dimensión de desorganización se había mostrado previamente en el estudio de Peralta el al (44). También Millon y Davis (45) son de la opinión de que los episodios esquizofrénicos desorganizados son la culminación de la TPE ante cualquier posible afrontamiento.

Otros estudios se han interesado por la personalidad de los familiares de las personas con esquizofrenia. Estos, comparados con el grupo control, tenían una mayor prevalencia, altamente significativa, del TP Esquizotípico y en menor medida, pero también significativo, mas prevalencia de personalidad paranoide, esquizoide y evitativo (30, 46). Otra vez, los resultados nos indican la asociación esquizofrenia-Cluster A más personalidad evitativa. La prevalencia de TPE en familiares de los sujetos con esquizofrenia fue significativamente mayor que las halladas en los familiares de los sujetos con trastorno esquizoafectivo, enfermedades psicótico afectivas y controles (30).

También se ha hallado que los padres de niños con psicosis tienen mas probabilidad de sufrir TPE (además del grupo A) comparado con el grupo control. Nos parece interesante reseñar que los hermanos de los niños con psicosis también recibían mas diagnósticos de TPE (47)

Nosotros pensamos no solo que la esquizofrenia suele ir acompañada de una personalidad evitativa sino que es precisamente esta personalidad uno de los factores agravantes de dicho trastorno. Pensamos que aquellas personas que además de esquizofrenia poseen un TPE o rasgos de personalidad evitativos están mas limitados, son menos autónomos, tienen mas discapacidades y peor calidad de vida. Ningún estudio anterior conocido ha abordado esta hipótesis aunque algún estudio ha concluido que el TPE puede ser fuente única de reducción en la calidad de vida (2).

TB y personalidad Evitativa

El estudio de la personalidad en el trastorno bipolar ha experimentado un gran auge en los últimos tiempos debido a su influencia sobre las manifestaciones clínicas de este trastorno (48). Se ha estudiado la comorbilidad con los TP (49), la existencia de rasgos de personalidad previos, coexistentes al trastorno o los presentes en estado eutímico (50-51).

No es extraño el interés despertado ya que los expertos coinciden en señalar lo importante del conocimiento de la personalidad del sujeto a la hora de abordar aspectos tan importantes como la adherencia al tratamiento (52, 53). Rasgos de personalidad como el neuroticismo (54, 55) o la comorbilidad con TP acarrean una peor adherencia (56) y respuesta al tratamiento antidepresivo (57) La presencia de determinados rasgos de personalidad o TP dificulta la recuperación (58) y permanecer eutímico (59) o las recaídas, directa o indirectamente a través de la reducción del apoyo social (60).  

Su nivel de funcionamiento es menor que personas con su mismo diagnóstico sin TP (61), pasan mas días en el hospital (58), y tienen mas ideas y comportamientos autolíticos (63-65). Se ha demostrado, además que afecta al diagnóstico y al curso del trastorno (66) pudiendo producir mas episodios (67 y síntomas anímicos residuales mas severos incluso en periodos de remisión (49)

Podemos decir que la personalidad o los rasgos de personalidad asociada al TB está menos definida, menos clara que la asociada a la esquizofrenia. Por otro lado esa relación parece incuestionable y a la vez cuantiosa (67-69).

Los estudios son contradictorios. Por ejemplo, la comorbilidad con TP oscilan entre el 9% y el 82% según estudios (61, 70-73) Se manifiesta mayor coincidencia respecto a los grupos de personalidad mas prevalentes en el TB, el B y el C. (49). No obstante, también existen estudios que otorgan al grupo A un gran poder predictivo sobre el TB, concretamente a la hora de distinguir entre pacientes eutímicos y sintomáticos (59).

Los rasgos de personalidad o TP DSM-IV relacionados con el TB han sido casi todos. Histriónicos, límite o antisocial (73), obsesivo-compulsivos (49, 74), narcisistas, en este caso comparados con unipolares, (75) esquizotípicos (76), evitativos o dependientes (77).  
Nos parece relevante resaltar el estudio realizado por Alnaes y Torgensen (66) quienes usando en una misma muestra dos instrumentos diferentes para la evaluación de los TP, como son el MCMI-II y el SCID II, hallaron disparejos porcentajes de TP.  

Diferentes estudios han mostrado alta comorbilidad con TP tanto del TB I como del TBII por separado. La presencia de TP predice un curso mas difícil usan mas tratamiento psicofarmacológico, tienen mas trastornos de abuso de sustancias y alcohol, mas ratio de desempleo (78) en una muestra de bipolares tipo I. También con TB I (79) se encontró que de los TP eran los mas frecuentes entre todos los trastornos estudiados y a su vez, el TP histriónico era el mas prevalente entre ellos.

Pacientes con TB II resultaron tener mas rasgos de personalidad límites, histriónicos y esquizotípicos que los pacientes con depresión mayor (80). Tampoco hay acuerdo sobre los TP mas frecuentes en el TB II, según estudios es el límite (62, 69), el evitativo y dependiente (77)o el esquizotípico (76).

Los rasgos de personalidad “no patológicos” que se asocian al TB al menos alguna forma de extraversión junto con mayor apertura a sentimientos positivos y búsqueda de novedades cuando son comparados con pacientes con depresión mayor. (81-83). La extroversión se puede posicionar en el polo opuesto de los rasgos evitativos ya que estos se asocian a una mayor introversión (DSM-IV-TR).
Por tanto pensamos que los sujetos con TB puntuarán menos que los sujetos con esquizofrenia en la escala de personalidad evitativa.  
Como hemos señalado anteriormente los rasgos extrovertido se asocian a mas calidad de vida, he de aquí que pensemos que los sujetos con rasgos evitativos estarán menos satisfechos con sus vidas.

Independientemente de lo señalado arriba, al igual que en la esquizofrenia sugerimos que los individuos con TB encerrarán mas psicopatología, mas dependencia, menos funcionalidad, en general mas discapacidad y peor calidad de vida si atesoran rasgos de personalidad evitativa que personas con TB pero sin la mencionada personalidad.

Metodología

Cuarenta pacientes ambulatorios, 21 hombres y 19 mujeres, diagnosticados de esquizofrenia (n = 22) o TB (n = 18) según criterios DSM-IV fueron seleccionados de un Centro de Salud Mental de la ciudad de Zaragoza (España). Los sujetos oscilaban entre 25 y 66 años de edad.  
Fueron excluidos del estudio aquellos que hubieran tenido un episodio psicótico o bipolar durante el último mes y aquellos que no tenían el nivel cognitivo necesario para comprender las instrucciones.  

Todos los pacientes fueron evaluados del eje I y II del DSM-IV mediante el Millon Clinical Multiaxial Inventory II, versión española (84, 85). Un paciente fue excluido del estudio por resultar invalido el informe obtenido del MCMI II.

La elección del MCMI-II como método de evaluación psicopatologica se debe a varias razones: 1) Ha sido ampliamente validado y reconocida su utilidad en la clínica e investigación, 2) Dispone de 4 escalas de fiabilidad y validez que nos ayudan a recoger informes no válidos, 3) El tiempo de administración es relativamente breve (15-25 minutos) a cambio de la información que proporciona 4) Responde a un modelo teórico reconocido, 5) Entiende los patrones de personalidad sobre un continuo normalidad-anormalidad, y 6) Mantiene gran paralelismo y afinidad con un sistema de clasificación internacional como es el DSM, evalúa el eje I y el II.

Utilizamos dos puntos de cortes del MCMI-II. Puntuaciones mayores de 65 indican la presencia de rasgos desadaptativos e influyentes en la personalidad del individuo. A mas puntuación mas relevante es ese rasgo en el sujeto. Puntuaciones mayores de 85 indican que el comportamiento y la personalidad del individuo puede asemejarse a los TP descritos en el DSM-IV.

Se obtuvieron variables clínicas a través de entrevistas estructuradas y de la historia clínica. La muestra se dividió en dos grupos a partir del diagnóstico DSM-IV, esquizofrenia (n = 22) o TB (n =18 ) que fueron comparados. Se hallaron diferencias de medias mediante ANOVA y se calcularon correlaciones tipo Pearson.
Todos los estadísticos fueron de dos colas y el nivel de significancia fue establecido en p < . 05.

Resultados

Este estudio examinó la prevalencia de todos los rasgos de personalidad presentes (dimensionalmente) en el MCMI-II, con especial atención a los incluidos en el DSM-IV-TR. T- test independientes se usaron para evaluar estadísticamente la frecuencia comparativa de las diferentes escalas de personalidad. Se efectuaron análisis de varianza para comparar medias de los dos grupos.

En nuestra muestra (N=40) Los escalas de personalidad con mayor puntuación fueron por este orden, la dependiente (media = 84, 3226), compulsiva (80, 4839) esquizoide, (77, 2903) esquizotípica (71, 3871), paranoide (64, 1613) y evitativa (59, 8710). Si distinguimos por diagnóstico, en la esquizofrenia se cosecharon las mismas puntuaciones con la excepción de que la puntuación de la escala evitativa es mayor que la paranoide. Solano and DeChavez (43) obtuvieron resultados similares.

En el TB la paranoide puntúa mas que la esquizotípica y las narcisista e histriónica mas que la evitativa (TABLA 1). No hay diferencias en las puntuaciones de las escalas de personalidad en la variable sexo. Las puntuaciones son mas altas en el grupo de esquizofrenia a excepción de las escalas histriónica, narcisista, antisocial y paranoide. No hay diferencias significativas entre los dos grupos. La mas significativa (p= , 078) es la narcisista. En las variables demográficas se aprecian diferencias significativas (p< , 05) en las variables edad , sexo. y situación laboral. El grupo de TB tiene mas mujeres y mas edad.

TABLA 1. Comparación de Medias de las escalas de personalidad en la población total, en el grupo de esquizofrenia y TB


Observamos como el 32, 3% de los sujetos obtiene puntuaciones mayores de 85 en la escala evitativa, de ellos el 22, 6% pertenece al grupo de esquizofrenia y el 9, 7% al grupo de TB.  

Aquellos que obtenían puntuaciones mayores o igual de 85 en la escala evitativa diferían significativamente de aquellos con puntuaciones menores a 85 en la E. esquizoide, histriónica (p=, 001), esquizotípica (p<, 001), límite (p=, 005) en cuanto a las escalas de personalidad. En las escalas de síndromes clínicos, resultó significativa, la E. pensamiento psicótico (p=, 001). En el grupo de TB fueron significativas las diferencias en las Es. esquizoide, histriónica, límite y esquizotípica. En los síndromes, pensamiento psicótico (p =, 05). Mientras que en el grupo de esquizofrenia en las escalas de personalidad la única diferencia significativa se halló en la esquizotípica y en los síndromes el pensamiento psicótico

Cuando EE mayor o igual 65, además de las anteriores, se hallaron diferencias significativas en la E. Dependiente y dejó de ser significativa la E. Histriónica. En la escala de síndromes clínicos fueron significativas las Es. ansiedad, histeriforme, neurosis depresiva, abuso de alcohol, depresión mayor y delirios psicóticos. (TABLA 2). En el grupo de TB hubo diferencias significativas en la E. esquizoide, esquizotípica y límite. En los síndromes: neurosis depresiva, abuso de alcohol, abuso de drogas, pensamiento psicótico, depresión mayor. En el grupo de esquizofrenia, esquizoide y Esquizotípico y en los síndromes pensamiento psicótico y depresión mayor.

Hallamos las correlaciones de la EE con las otras E. de personalidad. a correlación mas alta es con la escala esquizotípica (r = , 896; p< , 01) a continuación la autodestructiva (r = , 841; p< , 01) (no incluida en DSM-IV), la esquizoide (r =, 774; p<, 01), límite (r =, 764; p< , 01) pasivo-agresiva (r = , 589; p< , 01)(no DSM-IV). Las escalas dependiente y paranoide fueron significativas cuando p< , 05.

Por diagnóstico, la correlación entre las personas con esquizofrenia es similar que el resultado anterior pero la correlación-evitativa esquizotípica aumenta y deja de ser significativa la paranoide (p=, 059) y la dependiente. Estos resultados son similares a los observados en estudios anteriores (38, 43) Mientras que en el TB la correlación mas alta es con la límite luego autodestructiva, esquizotípica y esquizoide, dejando de ser significativa la pasivo-agresiva y la dependiente (TABLA 3).

TABLA 2. Comparación del TB y la esquizofrenia sobre las puntuaciones obtenidas



TABLA 3. Comparación de Correlaciones Pearson de la escala Fóbica con las otras Escalas de personalidad en la población total, en el grupo de esquizofrenia y TB.

Los rasgos/ síntomas evitativos de la personalidad parecen estar presentes en trastornos como la esquizofrenia y el TB. Igualmente, parece sólida la idea de que su presencia es mayor y mas relevante en la esquizofrenia que en el TB.

Esquizofrenia y personalidad Evitativa

Durante años el concepto de espectro de la esquizofrenia (28) ha sido ampliamente aceptado ya sea en su versión mas abierta, incluyendo el grupo A de los TP, o en la versión reducida al TP Esquizotípico (86). De este modo se desarrollaron estudios genéticos (28, 30, 33, 87) e hipótesis neuroevolutivas del mencionado espectro(87) Creemos que con los actuales datos no se puede mantener el concepto tradicional de espectro de la esquizofrenia ya que son los datos precisamente los que indican la necesidad de incluir a los rasgos evitativos en tal espectro (40). Teóricamente, algunos autores (88) argumentan que el concepto dimensional de esquizotipia, que en su cara positiva aprehende los rasgos “psicóticos” y en su cara negativa aprehende los esquizo-evitativos, es un concepto útil para explicar la no-ocurrencia del espectro de la esquizofrenia.

Otro asunto es el superar las confusiones o confluencias entre dos trastornos, teórica y conductualmente muy parecidos con son los TPE y TP esquizoide (38). En nuestra muestra su correlación es altamente significativa. Una de las posibles explicaciones la dio Kretschmer (36) hace muchos años informando de dos variaciones del temperamento esquizoide, que hoy en día se asemejan al TPE y al TP esquizoide, las cuales se combinaban y mudaban entre sí. Otra posible explicación, compatible con la anterior, es que existe un continuo entre el TPE y el TP esquizoide (40, 43, 89, 90). Esto es, trastornos como la esquizofrenia en un momento dado podrían partir de rasgos evitativos para más tarde, una vez que han comprobado el temor y malestar que les despierta las situaciones sociales girar hacia una posición mas esquizoide como mecanismo de defensa.  

Futuros estudios deberán dilucidar si rasgos infantiles evitativos derivan en rasgos esquizoides en adultos y cuáles son los factores que producen dicha derivación. Sin embargo, en nuestro estudio la mayor correlación obtenida, no es la pareja TPE – TP esquizoide, como cabría esperar por su similitud ( ya que prácticamente sólo difieren en el interés mostrado en las relaciones sociales) sino la pareja TPE - TP Esquizotípico. Aunque también previsto por lo observado en anteriores estudios (38) y por el hecho de que las antiguas conceptualizaciones del TP esquizoide incluían síntomas de los actuales TPE y TP Esquizotípico, lo sorprendente es su altísima correlación (r= , 926). El hecho de que el TP Esquizotípico sea considerado como el TP mas relacionado con la esquizofrenia, nos hace pensar que el TPE o los rasgos evitativos también estén asociados a la esquizofrenia(38).

Como vemos la relación entre los rasgos evitativos, esquizoide y Esquizotípico es farragosa, sin embargo se encontró un factor común: “evitación social” (91). Hay estudios que sugieren que los problemas intepersonales que pueden predecir esquizofrenia podían ser la ansiedad social. (92). A su vez había una asociación entre sentirse mas sensible que los otros, sentirse inseguro con otras personas y tener dificultad para conocer a otras personas, lo que no sugiere una falta de interés en las relaciones y por tanto rasgos esquizoides y si sugiere preocupación por acercarse e iniciar contactos y por tanto rasgos evitativos. En el estudio (93) concluye que algunas de las personas que mas tardes desarrollaron esquizofrenia no eran reservados, sino carentes de la habilidad para hacer y mantener buenas relaciones, lo que es característico de las personas con rasgos evitativos. Varios estudios han identificado que los problemas interpersonales y la dificultad para establecer relaciones fuera de la familia en la infancia, adolescencia y la juventud, típica de las personas con rasgos evitativos, son factores de riesgo para la esquizofrenia (92, 94) y en menor medida para los trastornos afectivos y de personalidad (95, 96).

Discusión

Los problemas interpersonales o de ajuste social podrían indicarnos los pródromos de la enfermedad. Otros estudios también encontraron asociación con el ajuste social en niños muchos años antes del debut de la esquizofrenia (97).
La relación entre dificultades interpersonales y esquizofrenia no está clara y depende de muchas variables. Es posible que exista un continuo subyacente de un proceso o habilidad psicológica (con su correspondiente mecanismo biológico) encargados de la socialización, es decir, de formar y mantener relaciones. De esta manera si este proceso o habilidad fuera identificado y mejorado la esquizofrenia podría prevenirse (93). Los rasgos evitativos, junto a los esquizoide y esquizotípicos, podrían ser la base de esa habilidad y su estudio podría dirigirnos al correspondiente mecanismo biológico.

De la misma forma es importante averiguar la influencia de la familia en el desarrollo y aparición tanto de los rasgos evitativos como de la familia.
Sabido es que los padres de hijos con esquizofrenia tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados a su vez de esquizofrenia que los padres de hijos sin esquizofrenia (47, 98, 99). Además estas familias suelen compartir rasgos de personalidad relacionados con el espectro de la esquizofrenia (100-102).

Quizás sean los rasgos evitativos encontrados también en padres de hijos con esquizofrenia (47) los que expliquen parte del comportamiento, estilo comunicacional y de afrontamiento a los estresores y dificultades.
Apostamos por que se realicen similares estudios sobre familiares de personas con esquizofrenia centrándose en el TPE como los realizados TP esquizotipico y que busquen una fuente genética (28, 32) Se necesitan mas estudios que descifren las similitudes neurobiológicas que comparten la personalidad evitativa, la esquizotípica y la esquizofrenia

Se sugiere que la esquizofrenia tiene alteraciones neuroevolutivas en regiones como el ganglio basal, amigdala y el cortez orbitofrontal, todos ellos responsables de la cognición social (103) La cognición social está muy relacionada con los rasgos evitativos ya que incluye las dimensiones de apego, ansiedad social, sensibilidad y evitación social(91). No parece, entonces, extraño insinuar que la hipótesis de que la personalidad evitativa forma parte del espectro de la esquizofrenia puede tener una base neuroevolutiva (38). Esto sugiere que déficits cognitivos en la esquizofrenia pueden ser compartidos y/o precedidos por alteraciones de la personalidad (44, 104, 105) evitativa favoreciendo una misma base neuroevolutiva (106). Mas tarde, dependiendo de factores todavía inciertos, la persona desarrollaría una esquizofrenia o un TPE. .  

La explicación de Millon y Davis (45) podía ser de utilidad. Cuando los rasgos evitativos desbordan al sujeto una forma de escapar al sufrimiento sería una crisis psicótica. Es decir el TPE, junto con rasgos esquizotípicos, sería una forma atenuada de psicosis(27, 45) un continuo de la misma dimensión hasta la crisis psicótica.

En el ámbito clínico las implicaciones son trascendentales. Identificar y contener los rasgos evitativos tempranamente podría prevenir episodios psicóticos.

Quizás promoviendo una mayor extroversión y actividad social podríamos desarrollar 
mecanismos deficitarios en estos niños con un retraimiento y timidez fuera de lo normal y de esa forma prevenir un futuro TPE o esquizofrenia. Deberíamos por tanto desarrollar instrumentos sensibles y fiables (38) que detectaran el retraimiento social y timidez patológica en la infancia con el objetivo de distinguir entre niños adaptados y niños susceptibles de desarrollar una patología.

Comparando ambos trastornos, TB y esquizofrenia, las máximas puntuaciones de las escalas coinciden pero con mayor puntuación del grupo de esquizofrenia. Es en las escalas del grupo B ( antisocial, histriónico, narcisista)de los TP donde el TB puntúa mas alto que en la esquizofrenia. Esto es coherente con los trabajos anteriores (49), sin embargo mas extraño es que la escala paranoide puntúe mas alto en el TB. Se podría explicar a partir de la mayor dosis de antipsicóticos de los pacientes con esquizofrenia, lo que reduce la sintomatología paranoide.

Tampoco esperábamos que los dos rasgos mas prevalentes fueran los compulsivos y los dependientes. Una posible explicación se puede deber a las características de la muestra. Sujetos, la mayoría con muchos años de evolución, que han aprendido lo que es socialmente aceptable, quizás la dependencia y la compulsividad, sean de los rasgos mas aceptados en la sociedad. Es cierto que muchos de ellos debido a su gravedad son dependientes de ayudas externas. En la literatura también se informa de la relación entre rasgos obsesivo-compulsivos y esquizofrenia. De hecho la relación entre la escala compulsiva y pensamientos psicóticos es alta. Próximos estudios dilucidarán si esta presencia es característica de nuestra muestra y del instrumento utilizado o si por el contrario es común en este tipo de sujetos

TB y personalidad Evitativa

La comorbilidad entre TP y TB parece indiscutible, mas discutible es el porcentaje (70, 71 ) y los rasgos de personalidad mas asociados. Con el objetivo de buscar un consenso entre tantos datos dispares creemos que entre un tercio y un cuarto de las personas con TB tendrían también un TP y que este pertenecería mas probablemente a los grupos B y C (49, 79). Otros estudios hablan del grupo A (59). Nuestros resultados nos indican que el grupo A está presente pero que los rasgos que diferenciarían al TB de la esquizofrenia serían los del grupo B (histriónico y narcisista).

Los rasgos evitativos también están presentes en el TB pero no parecen tan determinantes como en la esquizofrenia. Por ejemplo Perugi et al (107) encontró que el trastorno bipolar tipo II presentaba mas comorbilidad con el trastorno de personalidad evitativo que con ningún otro trastorno de personalidad estudiado. Por otro lado, el estudió halló que la comorbilidad del TPE era mayor con pacientes unipolares que con bipolares.  

Hasta el momento no hay datos concluyentes para hablar de que un determinado TP o grupo de TP esté especialmente asociado al TB.

La persona bipolar se muestra muy diferente dependiendo de en que fase del trastorno se halle, depresivo, mixto, maníaco o eutímico. A simple vista dilucidar una personalidad “tipo” del TB parece ser tarea mas complicada que hacerlo con la esquizofrenia. Pensamos que lo mas informativo y fiable puede llegar de los estudios de personalidad premórbidos y durante las fases de eutimia o en fases de remisión (49).

El acuerdo es mas vasto cuando se afirma que los pacientes con TP comórbido tienen un peor curso y pronóstico del TB (49, 61).

La forma en que la personalidad puede empeorar el TB puede ser diversa. Primero, las manifestaciones de la personalidad pueden ser complicaciones de la aparición del TB, así, es difícil que un tratamiento sea eficaz para los dos trastornos. Segundo, puede que la severidad del TB influya en la severidad de los síntomas de personalidad. Otra posibilidad es que la causa subyacente para ambos trastornos sea la misma (108).  

El hecho de que se asocie un debut mas temprano con TP puede deberse a una influencia bidireccional entre el TP y el TB. La aparición de cualquiera de los dos trastornos precipitaría, haciéndolo mas vulnerable, la aparición del otro (62). Necesitamos de explicaciones previas (psicológicas y biológicas) a la aparición de uno de los trastornos para comprender mejor su evolución y comorbilidad.

A pesar de que varios estudios no han encontrado diferencias en cuanto a la frecuencia del grupo A de TP en la descendencia de sujetos con esquizofrenia y sujetos con trastornos afectivos (34) se ha sugerido que no forman parte de la misma entidad clínica (109-110). Nosotros creemos que el estudio del espectro genético (38) y socio-familiar (28, 29, 111) de la esquizofrenia, especialmente en la infancia (25) debería incluir al componente evitativo quizás sea este componente el que diferencie una entidad clínica (esquizofrénica) de la otra (bipolar). En la entidad clínica bipolar además del grupo A, sería frecuente la presencia de rasgos del grupo B. Esta creencia viene avalada por el estudio “Roscommon Familiy” (40) el cual encontró que el único factor en la esquizotípica que distinguía entre familiares de personas con psicosis de los familiares de personas con trastornos afectivos fueron los síntomas evitativos.

En nuestro estudio las personas que puntúan 85 o más en las EE (según Millon a partir de esta cifra se puede decir que la personalidad del individuo está claramente influida por esos rasgos, esto es similar a tener TPE) puntúan significativamente mas en la escala pensamiento psicótico, tanto el grupo de esquizofrenia como, en menor medida, el grupo de TB. Es decir hay una asociación no sólo entre personalidad evitativa y esquizotípica sino también entre personalidad evitativa y pensamiento psicótico. Lo mas interesante es que si que hay deferencia entre los grupos respecto a la asociación entre EE y las otras escalas. Los sujetos con esquizofrenia que puntúan 85 o más sólo difieren en la puntuación de la E. esquizotípica, mientras que los sujetos con TB también lo hacen en la esquizoide, histriónica y límite. Esto quiere decir que tienen mas rasgos histriónicos y límites, es decir mas rasgos del grupo B.

Estudios recientes sugieren que el TB y los trastornos del espectro de la esquizofrenia comparten susceptibilidad genética. Estos hallazgos se basan en estudios familiares y moleculares (112, 113). Nuestros resultados corroborarían estos resultados ya que, aunque en un nivel menor en el TB, los rasgos esquizoide y Esquizotípico son de los mas prevalentes en nuestra muestra. Esa sería la conexión.  

Mientras en ambos los rasgos esquizotípicos están presentes, en la esquizofrenia la personalidad evitativa culminaría en un crisis psicótica, sin embargo en el TB los rasgos esquizotípicos junto con la presencia de rasgos del grupo B como los histriónicos o narcisistas desembocarían en un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto. Las implicaciones clínicas son paralelas a las de la esquizofrenia, los pacientes identificados que muestren rasgos del grupo A, especialmente esquizotípicos, más rasgos del grupo B serían personas con riesgo de sufrir TB. Por lo tanto la intervención se destinaría a controlar y reducir el impacto de dichos rasgos de personalidad en su vida. Controlando estos rasgos de personalidad desadaptativos mejoraríamos el curso de su trastorno y mejoraríamos su calidad de vida.  

Los sujetos con TB que puntúan mas de 65 (punto de corte a partir del cual la personalidad puede resultar desadaptativa) en la EE, puntúan igualmente mas en las escalas ansiedad, histeriforme, neurosis depresiva (distimia), abuso de alcohol, depresión mayor y delirios psicóticos. En los sujetos con esquizofrenia la diferencia solo era significativa en los dos últimos.

Esto podría interpretarse como que rasgos de personalidad evitativos desadaptativos están asociados a mas trastornos en el eje I, de tipo mas “neurótico” en el TB y mas “psicóticos” en la esquizofrenia

Los pacientes bipolares con TP necesitan de intervenciones medicas y psicosociales adaptadas a las características que los rasgos de personalidad infieren a su trastorno. Este objetivo no se ha logrado hasta ahora (49), creemos en parte por la poca atención que en la evaluación se ha prestado a la personalidad.

Es necesaria mas investigación para llegar a afirmaciones concluyentes sobre la relación entre rasgos evitativos y trastorno bipolar, no obstante creemos que esta relación es menos significativa que la relación esquizofrenia-rasgos evitativos.

Limitaciones

Nuestro estudio tiene las mismas limitaciones de un estudio que pretende investigar la personalidad mediante auto-informes, especialmente con trastornos como la esquizofrenia y el TB en los que el insight puede estar mermado (114). La combinación de los auto-informes junto con cuestionarios para informadores (familias o allegados) probablemente sea la mejor solución. Sin embargo los informadores tienen sus propios sesgos (69), por otro lado creemos que los sesgos de los propios sujetos pueden ser fuente de un conocimiento trascendental tanto para la investigación como para la clínica. Hogg et al. (115) mostró que los TP mas frecuentes en la esquizofrenia de acuerdo a los informadores eran el esquizotípico, antisocial y el límite, sin embargo los mas communes mediante autoinformes eran el dependiente, narcisista y el evitativo

Aunque existen diferencias en las escalas de personalidad entre esquizofrenia y TB, estas no han resultado significativas. A ello ha podido contribuir el hecho de que la muestra sea pequeña y de que existan diferencias significativas en la edad media y sexo de los dos grupos. Esto produce que la fuerza estadística este limitada.
Futuros estudios deberán replicar los hallazgos en muestras mas grandes y con un grupo control “sano” con el objetivo de encontrar diferencias significativas. También deberán incluir varios instrumentos de evaluación que midan el eje I y el II por separado, así como las implicaciones en la calidad de vida.

Conclusiones

Nuestro estudio muestra como los rasgos evitativos son mas frecuentes y determinantes de la personalidad en la esquizofrenia que en el TB. Por otro lado, una intervención sobre los rasgos evitativos de una persona con esquizofrenia o trastorno bipolar podría mejorar su calidad de vida y su funcionamiento reduciendo las discapacidades presentes ya que el TPE es uno de los trastornos de la personalidad mas susceptibles de ser tratado y beneficiarse de un tratamiento terapéutico.

Referencias

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2. Narud K, Dahl AA. Quality of life in personality and personality disorders. Curr Op Psychiatry 2002; 15:131-133.

3. Weissman, M. M. ; Paykel, E. S. , The depressed woman: a study of social relationships. Chicago: Chicago University Press; 1974.

4. Hueston WJ, Mainous III AG, Schilling R. Patients with personality disorders:
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5. Doyle KO, Youn S. Exploring the traits of happy people. Soc Indicat Res 2000; 52:195-209.  

6. Allport GW. Personality: A psychological interpretation. New York: Holdt; 1937.

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10. America