Trastorno obsesivo compulsivo de nivel psicótico. Presentación de un caso.

Trastorno obsesivo compulsivo de nivel psicótico. Presentación de un caso.

Gladys Castillo Yzquierdo.

Especialista de 2do grado en psiquiatría Infantil. Profesora Auxiliar hospital Pediátrico Universitario Juan M Márquez. Profesora Auxiliar psicología SIUM Playa

Resumen

El DSM IV define al TOC como un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones de carácter recurrentes tan graves como para provocar pérdidas de tiempo importantes o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar significativo. Cuando se presenta en niños y adolescentes suele presentarse como una enfermedad de curso crónico y desadaptativo Existe un grupo de pacientes en los cuales existe una coexistencia entre TOC y síntomas psicóticos (TOC maligno, atípico o psicótico) los cuales ofrecen muchas dificultades diagnósticas constituyendo un enigma desde el punto de vista fenomenológico siendo su tratamiento frecuentemente difícil combinando el uso de antipsicóticos y otros fármacos antiobsesivos en unión de técnicas psicoterapéuticas de carácter cognitivo-comportamental.  

Objetivos: Exponer una breve revisión del tema. Presentar el caso de una adolescente portadora de este trastorno.  

Metodología: Se realizó una revisión de la literatura actualizada presentándose la Historia Clínica abreviada de la paciente portadora del trastorno en cuestión.

Desarrollo: Se describen las características clínicas y fenomenológicas del trastorno así aspectos relacionados con su etiología y tratamiento. Se presenta el caso de una adolescente de 13 años ingresada en nuestro servicio de psiquiatría infantil que presentaba múltiples ideas de carácter obsesivo las que alcanzaban un nivel delirante provocando un considerable malestar interfiriendo de manera notable en su vida personal y familiar. Se discute su tratamiento y se presenta su evolución actualmente favorable.

Conclusiones: El TOC de nivel psicótico puede presentarse en la infancia perturbando notablemente la vida de quien lo padece. El paciente portador de este trastorno puede ofrecer muchas dudas diagnósticas y su tratamiento suele ser largo y complejo.

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo es un diagnóstico del cual no están exentos niños y adolescentes en los que puede resultar difícil tanto su diagnóstico como su tratamiento máxime cuando el nivel de funcionamiento psicológico alcanza la categoría de nivel psicótico como sucede en este caso por lo cual decidimos presentar este trabajo.

Objetivos

• Exponer una breve revisión del tema.

• Presentar el caso de una adolescente portadora de un trastorno obsesivo de nivel psicótico.

Metodología

Se realizó una revisión de la literatura actualizada presentándose la Historia Clínica abreviada de la paciente portadora del trastorno en cuestión.

Marco teórico

El Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales de la Academia de psiquiatría Americana (DSMIV) y la CIE 10 (1, 2) coinciden, en general, en definir al trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones (ideas pensamientos e impulsos, intrusivos y recurrentes la mayoría de las veces de carácter absurdo que producen ansiedad) así como de compulsiones que no son mas que actos repetitivos que se efectúan para disminuir la ansiedad y que suelen ser tan graves como para provocar pérdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo.

En los niños y adolescentes el TOC no es tan infrecuente como solía antes suponerse y cuando se presenta, a estas edades, suele comportarse como una enfermedad crónica y desadaptativa aunque algunos autores plantean que una tercera parte puede remitir espontáneamente. (3).

Se considera que entre un 0. 3 al 1 % de los niños y del 2 al 3 % de la población general lo padece extendiéndose en poblaciones clínicas hasta la cifra de un 10 %. (4, 5)…. Cuando afecta al grupo de adolescentes, generalmente, lo hace por igual en hembras que en varones calculándose la edad media de inicio los 10 años con predominio del sexo masculino…. (3, 4, 5, 6 )su diagnóstico es eminentemente clínico y en el caso de los niños y adolescentes puede resultar más laborioso por la tendencia a ocultar síntomas sobre todo cuando se trata de obsesiones las que se han descrito más frecuentemente en niñas que varones.

El tema y la intensidad de las obsesiones y compulsiones pueden variar a lo largo de la infancia y tienden a empeorar ante situaciones de stress.

Los niños como los adultos, pueden presentar obsesiones de contenido agresivo, sexual, religioso, somático, de simetría, contaminación, etc. En ellos se han descrito cuatro grandes categorías para clasificar el TOC…. (7)

. grupo I Obsesiones sexuales, agresión, religiosas y somáticas y compulsiones de revisión o chequeo. . grupo II Obsesiones de simetría y compulsiones de orden.

. grupo III Obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza.

. grupo IV Obsesiones de atesoramiento y compulsiones de colección, atesoramiento.

Además de su variable presentación sintomática se describen otros trastornos asociados a este tales como: trastorno de ansiedad en un 30 a un 50 %, depresión de un 10 hasta un 70, tics en un 30 % y trastorno de la personalidad hasta un 20%. (7).

Desde finales del siglo XX, como resultado de múltiples estudios en diferentes ramas del saber, su etiología ha intentado explicarse desde diferentes perspectivas: biológica, incluyendo la genética, psicodinámica y conductuales.

En familiares de pacientes con TOC se reporta una alta incidencia de este padecimiento con una concordancia de hasta un 87 % en gemelos homocigóticos y desde el punto de vista de la fisiopatología parecen estar fuertemente involucrados sistemas serotoninérgicos y también dopaminérgicos y la relación entre ellos como han demostrado diferentes investigaciones que involucran los resultados del uso de los IRSS y de los psicoestimulante de acción dopaminérgica, así como su presencia en enfermedades en que participan los ganglios basales y otras vías de acción dopaminérgica de conexión tálamo corticales… (8).

Existe un grupo de pacientes en los que existe una coexistencia entre TOC y síntomas psicóticos, también conocidos como TOC maligno, atípico o psicótico, estos son casos que ofrecen particulares dificultades diagnósticas y de tratamiento y se consideran un “enigma” desde el punto de vista fenomenológico…. “Ya que de acuerdo a las clasificaciones internacionales existe una línea absoluta entre obsesión y delirio que estos pacientes no respetan…. ” Y este es el foco central de la dificultad para evaluarlos (9). Estos pacientes se consideran “atípicos” por tener formas severas de la enfermedad, un nivel mas bajo de funcionamiento, mala respuesta al tratamiento y peor pronóstico. La prevalencia del TOC con síntomas psicóticos varia entre un 6 a un 15 % según la metodología que se haya seguido. Se han reportado diferentes por cientos de comorbilidad entre trastornos como la esquizofrenia y los TOC de nivel psicótico y para esto hay diferentes hipótesis:

- Que exista comorbilidad entre ambas.

- Que la confluencia entre síntomas obsesivos y psicóticos pueda representar variables o subgrupos de cada uno de estos trastornos.

- Que se trate de una entidad aun no reconocida con antecedentes familiares, características clínicas, curso y respuesta al tratamiento y correlaciones neurobioquímicas propias.

De Saulle (1875) citado por Berrios G (1996) en The history of mental symptoms consideró que las obsesiones tenían un curso fluctuante con inicio insidioso y caracterizó tres estadios en su evolución…

El primero caracterizado por pensamientos involuntarios e irresistibles, sin ilusiones ni alucinaciones , acompañados por sentimientos de duda y ocasionalmente acompañados por representaciones o imágenes de los pensamientos estos síntomas generaban miedo y ansiedad, lo cual conducía a conductas ritualistas. El segundo estadio marcado por revelaciones inesperadas hechas a familiares sobre su problema guardado por años acompañado de depresión y ansiedad; los rituales y la conducta excéntrica complicaban el cuadro. El insight no estaba perdido y fluctuaban la severidad de los síntomas. El tercer estadio comenzaba con rituales y parálisis obsesiva que deterioraban severamente la competencia social. Algunos pacientes mantenían solo una semblanza del insight, tenían una oscura actitud psicótica, sin embargo no evolucionaban hacia la demencia. (9)

Investigaciones actuales cuestionan el límite o las fronteras absolutas entre obsesiones señalando que el límite entre estas más que dicotómico varía lo largo de un continuo del insight y la resistencia Lewis (1936) señaló que la cualidad y naturaleza de la idea como el insight del paciente con TOC puede no ser siempre reconocida así como sucede en los pacientes que pierden el insight y la resistencia a las obsesiones los cuales han sido calificados como un subtipo de TOC.

Ana Freud resumió la visión psicoanalítica de la neurosis obsesiva compulsiva puntualizando que los estados obsesivos debían ser vistos como un subtipo especifico de la constelación mental desde el fenómeno cercano a la normalidad, hasta el extremo de los trastornos neuróticos que ocasionalmente se asocian a las propiedades esquizoide o esquizofrenias. (10).

Insem y Akistal citado por Cristina González Méndez en psicología Iberoamericana (9) observaron que puede presentarse una transición desde la línea obsesiva hasta la delirante cuando se abandona la resistencia, es decir, la lucha interna contra la idea y se pierde la conciencia de enfermedad. Se ha planteado que estudios de seguimiento de pacientes con TOC tienen una incidencia relativamente alta de psicosis lo cual no debe ser interpretado como esquizofrenia se ha señalado que estos casos son mas frecuentes en los hombre solteros, con edades tempranas y diagnóstico y curso mas deteriorante. Proponen que el insight y la resistencia son un continuom más que variables dicotómicas. En el extremo mas severo de este continuom están los pacientes que reconocen sus ideas como absurdas pero conductualmente parecen abrazar mas la idea obsesiva que resistirla y tienen poca conciencia de enfermedad clasificándose como psicosis obsesivo compulsiva y recomiendan que estos pacientes sena designados como “con síntomas psicóticos” de manera similar a como se hace en los trastornos afectivos.

Para su tratamiento se propone el uso de fármacos sobre todo en casos moderados o severos así como el uso de técnicas psicoterapéuticas de corte cognitivo conductual y apoyo psicosocial. (11, 12, 13, 14).

Los IRSS se consideran eficaces entre un 40 y un 60 %. . . con menos efectos secundarios que la clomipramina también muy efectiva. Estos efectos parecen al margen de la acción antidepresiva y deben mantenerse en no menos de 10-12 semanas. La variedad en sus resultados parece estar asociada ala variedad clínica del TOC. (10, 11, 12).

El uso inicial de antipsicóticos se reserva para aquellos casos con síntomas psicóticos aunque también se reporta beneficio en pacientes refractarios a tratamiento antiobsesivo con antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS).

En general, según Nicolini, su uso se reserva mas como coadyuvante que como único tratamiento… (11) En los niños y adolescentes se reporta el uso de IRSS (Paroxetina y sertralina y el uso de antipsicóticos del tipo de la risperidona con fallos en los IRSS o asociados a tics y conductas agresivas. (11).

El uso de anticonvulsivantes se plantea para TOC y epilepsia del lóbulo temporal pero también en aquellas con alteraciones electroencefalográficas de un síndrome del lóbulo fronto temporal derecho. En México se reporta su uso con alteraciones electroencefalográficas, impulsivos y agresivos y el uso de antipsicóticos en combinación con un IRSS cuando se ha asociado el TOC con un síndrome de Gilles de la Tourette. Se plantea por estos autores que con el decanoato de haloperidol ha disminuido notablemente la sintomatología obsesiva en casos graves después de 4 semanas de uso. (11).

Resumen de historia clínica

Paciente AGG HC No 129074 blanca femenina de 12 años de edad remitida a nuestro servicio de Salud Mental en enero de 2006 para precisar diagnostico y tratamiento. Refieren n los padres que siempre fue una niña tranquila, callada con algunas dificultades en la autodefensa y en las relaciones interpersonales, tímida insegura con tendencia alas preocupaciones. En septiembre de2004 a la edad de 11años y 7 meses ingresa en la sala de psiquiatría de su provincia por presentar ideas raras relacionadas con su persona y su familia las que fueron interpretadas como de contenido obsesivo y de referencia además dormía mal, estaba triste, retraída con llanto fácil se le diagnostica una enfermedad obsesiva. Llevo tratamiento con carbamacepina y tioridacina reportándose mejorada. A finales de Noviembre de 2005 reaparecen pensamientos molestos entonces decía que oía voces dentro de su cabeza que le hablaban y le decían cosas muy feas también en relación con su persona y su familia; el padre insiste en que los meses anteriores estuvo muy mejorada“Como nunca” incluso mas comunicativa y sociable, no ideas angustiosas, aunque estuvo un tiempo que se lavaba mucho las manos.  

Ingresa nuevamente y se reconsidera su diagnostico planteándose el de esquizofrenia en la adolescencia sustituyéndose la tioridacina por flufenacina en dosis de ½ tableta tres veces al día le cambia el tratamiento para Flufenacina1/2 tableta 3 veces al día y Benadrilina. Su evolución es tórpida y padres deciden traerla para la Ciudad de la Habana siendo valorada en la consulta externa del Servicio de psiquiatría Infantil del Pedro Borras desde donde se decide su remisión a nuestro hospital para su ingreso reportándose la presencia de ideas de referencia, de contenido paranoide cuestionándose la existencia de pseudo alucinaciones en aquel momento la niña refiere sentirse atormentada por sus ideas, tiene que tocar todas las cosas por donde pasa, cercas muros, para aliviar su malestar. Se señala que entre sus preferencias esta el coleccionar cosas en esta consulta se realiza un test de Rotter que informan como concreto, con pobre vocabulario, preocupaciones en la esfera sexual. , un Bender donde llama la atención que durante su realización la paciente borra continuamente, cuenta una y otra vez los puntos de las figuras las apiña, y rota las hojas. En la prueba de Rorschach se evidencia un pobre control de impulsos, bajo CI y algunos elementos psicóticos.

En su primera entrevista en nuestra Sala de psiquiatría se trata de una adolescente con excelente desarrollo pondo estatural que impresiona pueril, para su edad y desarrollo físico, refiere ideas de contenido obsesivo y es dudosa la presencia de alucinaciones auditivas ofensivas; por momentos refiere que“ es mi pensamiento” y en otras que “ no sabe de donde vienen las voces que son de diferentes personajes“”, lo cual parece agitarla buscando apoyo“ para que esto se le pase”, golpea continuamente los dedos índice y del medio de una u otra mano contra l mesa u otros muebles, antes se lavaba mucho las manos y si alguien la pisaba corría a lavarse los pies, si usaban sus objetos personales o el baño de la casa le preocupaba mucho que le hubieran pegado una enfermedad. La han visto reírse sola planteando que en ocasiones las ideas que le asaltan tiene un contenido gracioso. Tenía signos de impregnación medicamentosa a pesar de la baja dosis de la flufenacina.

Evolutivamente la paciente refiere sus síntomas como pensamientos absurdos que la atormentan por su contenido desagradable con frecuencia agresivo o de contenido sexual molesto sobre su persona, por eje que es fea, que no encontrara nadie bueno para ella, que un militar la quiere violar, que van a abusar de ella , que no abusen de ella, cuando esa ideas se meten en su cabeza no se las puede sacar, no puede concentrase en la escuela ni en la televisión, , tiene mucha necesidad de moverse, se torna irritable, a veces agresiva verbalmente con al familia y, duerme mal. A veces mejora si le hablan o si camina o puede concentrase en algo En ocasiones ha referido más que pensamientos que la molestan verdaderas historias en las que esta inmersa donde conversa con sus personajes perdiendo la crítica o siendo dudosa la crítica sobre lo que le sucede. Por otro lado no aparecen alteraciones formales de su pensamiento, es afectuosa, calida, capaz de provocar una relación empática, resultando por momentos aguda y simpática.

Durante su ingreso se suspendió progresivamente al flufenacina introduciéndose el haloperidol hasta 9 mg. al día con Parkinsonil 3mg y se mantuvo la carbamacepina 600 mg en 24 horas disminuyendo la intensidad y frecuencia de las ideas. Llamó la atención en un momento cierta elevación del tono afectivo. Todo el tiempo se utilizaron técnicas de cognitivo conductuales.  

El medio familiar es disfuncional, cerrado, de poco intercambio social aunque practican el cristianismo, hay prejuicios morales, rigidez, dificultades en las relaciones de pareja entre los padres. Madre con elementos obsesivos y tendencia a la depresión, celosa, padre con problemas de carácter. Abuelo materno depresivo. Tía paterna hizo una crisis psicótica relacionada a eventos familiares, después, niegan dificultades.

No se recogen otros antecedentes de interés en la paciente salvo lo referido en los rasgos del comportamiento premórbido.

Se realizó chequeo hematológico (hemograma, eritrosedimentación, glicemia, TGP, TGO, urea, creatinina cituria normales).

TAC de cráneo normal.

EEG normal.

Estudio de Rorschach. Laminas paralelas donde se mostró insegura y aunque los resultados se evalúan con reserva dada al corta distancia de la prueba clásica se pone en evidencia un pensamiento rígido, CI no alto, ahora probablemente bloqueado por proceso patológico, atención normal, hipomnesia, reducción de intereses, adecuado juicio de la realidad, impulsividad, disforia, angustia inicial. En general los signos apuntaban a un estado depresivo aunque no se corresponda con la clínica. . Se aprecian conflictos con la figura paterna.

Sale de alta el 6 de marzo de 2006 mejorada con diagnostico trastorno obsesivo compulsivo de nivel psicótico y disfunción familiar.

Se reincorpora a la escuela reajustándose su programa curricular; a los 3 meses continúa mejorada. Seis meses después del alta no obsesiones ni compulsiones se rebaja progresivamente el haloperidol hasta casi suspender reapareciendo los síntomas, estaba inundada de ideas en noviembre de 2006, sin resistirse a ellas, no tiene critica o es muy débil alcanzando un nivel delirante.  

Retraimiento, pérdida del apetito e insomnio abandono de hábitos y de la actividad escolar. En la medida que se reestablece el tratamiento, hasta la dosis inicial, comienza a mejorar toda la sintomatología, reaparece la critica de enfermedad, se resiste a las ideas, logra atenuarlas, se preocupa por su aspecto personal y se reinicia la actividad escolar, mejoran sus relaciones interpersonales y sus intereses. Tiene planes. Es capaz de enjuiciar su conducta anterior y su gravedad. Madre ha estado deprimida. Se trabajan las relaciones entre padres y se refuerzan técnicas cognitivas - conductuales y psicoeducativas para el manejo de los síntomas así como la educación en la enfermedad de la paciente y de su familia

Actualmente no hay alteraciones en el contenido del pensamiento.

La paciente continúa seguimiento en consulta. Se valora mantener el haloperidol en dependencia de su tolerancia a la menor dosis efectiva durante, al menos, un año.

Conclusiones

• El TOC de nivel psicótico puede presentarse en la infancia perturbando notablemente la vida de quien lo padece.

• El paciente portador de este trastorno puede ofrecer muchas dudas diagnósticas y su tratamiento suele ser largo y complejo.

Referencias bibliográfícas

1. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Editorial Masson. Publicación electrónica 1992.

2. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico Editorial Meditor. 1992.  

3. Vázquez Rafael, Ortiz Guerra Juan, Rodríguez Lozada Allende Jorge R, Jaramillo González Luís E. TOC en niños y adolescentes Rev. Colomb de Psiquiatr. Vol XXVIII No 2 1999. Pág. 99-110.

4. Karno M, Holding M, Sorenson SB Durham MA. The epidemiology of Obsessive compulsive disorder in five US communites Arch gen Psychiatry, 45. 1094-1099.

5. Donnelly C, Maletic V, Smarch J Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. psiquiatría del niño y del adolescente. Dean Parmelle Editor. Editorial Harcourt Brace 1997. Pág. 102-103.

6. Fresan A, Nicolini H epidemiología e instrumentos de valoración clinimétrica en el TOC. psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 5.

7. Ulloa Rosa E. El trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes. psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 31-33.

8. Apiquian Rogelio, Nicolini Humberto. Bases Biológicas del TOC psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 21-23.

9. Loyzaga Mendoza Cristina. Una aproximación al trastorno obsesivo compulsivo con síntomas psicóticos. psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 34-35.

10. Gómez Cotero Amalia. Psicodinamia del trastorno obsesivo compulsivo. psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 57.

11. Loyzaga Mendoza Cristina, Nicolini Humberto tratamiento Farmacologico del TOC psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 41-46.

12. Nemeroff Charles, Shatzberg Alain Obsessive compulsive disorder. Recognition and treatment of Psychiatric Disorders. American Psychiatric Press Washington DC Pág 7-9.

13. León J, Sanchez C, Rodriguez M, Gomez R, et al sertralina en TOC Estudio multicéntrico, no comparativo, Rev. Colomb de Psiquiatr. Vol XXVIII No 4, 1999. Pág. 323-333. .

14. Gutiérrez Flores Lissette. tratamiento con terapia conductual en el TOC. psicología Iberoamericana . Vol. 8 No1 Pág. 49-55.