Consecuencias psíquicas de la histerectomía no oncológica[1].

CONSECUENCIAS PSÍQUICAS DE LA HISTERECTOMÍA NO
ONCOLÓGICA

1
Mª JOSÉ FERNÁNDEZ GUERRERO
Doctora en psicología. Psicóloga Especialista en psicología Clínica.
Miembro de la Sociedad Española de medicina psicosomática y psicología Médica y de la
Asociación de psicoanálisis freudiano "Oskar Pfister".
Facultad de psicología. Universidad Pontificia de Salamanca

RESUMEN
En este artículo queremos esbozar la cuestión de si la extirpación del útero por
motivos benignos (en su mayoría por la presencia de miomas, dolor pélvico o
hipermenorreas) repercute en algún sentido en el equilibrio psíquico de la paciente
afecta. Así, plantearemos este tipo de intervención como ejemplo paradigmático de
ansiedad quirúrgica donde, junto al impacto psicobiológico propio de toda cirugía, está
presente la pérdida de un órgano que suele suponer el símbolo, por antonomasia, de
lo femenino.
Como se indica en el título, no incluimos en este trabajo las histerectomías
llevadas a cabo por motivos oncológicos ya que, en esta situación, las ansiedades
movilizadas son diferentes, más intensas y con otras connotaciones, que convierten el
hecho de perder el útero en un acontecimiento de índole más secundaria, que no
menos importante.
No se trata de un trabajo empírico sino que utiliza como material una revisión
bibliográfica y la información de pacientes y personas sometidas a este tipo de
intervención quirúrgica. Llama la atención el escaso número de publicaciones
dedicadas a este tema siendo, tras las operaciones de mama (sobre todo la
mastectomía), las intervenciones que más impacto psíquico producen en las mujeres
por su extraordinario valor simbólico, como veremos.

PALABRAS CLAVE: Histerectomía. Cirugía. Consecuencias. psicopatología.

ABSTRACT:
In this work we want to outline the question of if the removal of the uterus for
benign causes (most of them because fibroids, pelvic pain or hypermenorraea) has
any impact in some sense in the patient's psychic adjustment. So, we will raise this
type of intervention as paradigmatic example of surgical anxiety. Close to the
1

Con todo mi cariño, respeto y admiración, dedico el presente artículo al Dr. D. Manuel J.
Cabezas Delamare, número uno a nivel profesional y personal. Muchos ginecólogos y
ginecólogas deberían aprender de su capacidad de empatía y calidad humana.

psychobiologic impact proper of any surgery, there is present the loss of an organ that
often is the symbol of the feminine gender.
As we say in the title, we do not include in this work the hysterectomies done by
oncologic causes. In this situation, the arisen anxieties are different, more intense and
with other connotations. This turns the loss of the uterus into an more secondary than
not less importantly event.
This is not an empirical work but there uses a bibliographical review and the
information of patients submitted to this type of surgical intervention. It is surprising the
few publications dedicated to this topic being, next to the breast operations
(mastectomies top of all), the ones that more psychic impact generate in the women for
its extraordinary symbolic value.

KEY WORDS: Hysterectomy. Surgery. Outcome. Psychopathology.

INTRODUCCIÓN
El paradigma de lo femenino puede situarse a dos niveles. Un nivel externo se
ubica en el pecho, objeto de deseo y foco de atención de los hombres, lugar
anatómico donde las mujeres depositan la mayor parte de su interés por considerarlo
que es su parte más característica. No tenemos más que leer las estadísticas de las
cirugías de aumento o reducción de mama, o las polémicas ofertas de ciertos lugares
de ocio donde se "sortea" una intervención reductora, o las adolescentes que piden de
regalo de cumpleaños una cirugía estética en los pechos.
Pero hay otra parte interna, no visible pero que se presupone, que está y que
convierte a una mujer en lo que es. El útero, como elemento interior femenino, es el
receptáculo del futuro bebé y es lo que, de una manera radical, nos diferencia del
género masculino (a pesar de las noticias en prensa de un varón "embarazado"). Si no
se es madre, esa posibilidad sigue existiendo aunque sea en la fantasía. No decimos,
como se proclamaba antiguamente, que el fin predominante de toda mujer sea la
procreación, pero es una posibilidad intrínsecamente nuestra. En este sentido, una
cosa es no querer tener hijos y otra muy distinta es no poder por motivos orgánicos, lo
cual podría, presumiblemente, ocasionar frustraciones y duelos que pueden repercutir
en la estabilidad psíquica de la mujer.
Lo interno y lo externo van indisolublemente unidos, de la misma forma que lo
físico y lo psíquico no son dos entidades separadas. De esta forma, aunque está
demostrado que el mayor impacto psíquico se produce ante la necesidad de
someterse a una mastectomía (por lo que supone a efectos de autoimagen, además
de que, casi siempre, ésta obedece a la presencia de carcinomas), la extirpación del

elemento interno

también supone un fuerte golpe a la autoimagen, autoestima y

autovaloración de la mujer como tal. Si ésta no dice abiertamente que está
histerectomizada nadie lo sabe, no es algo externo, evidente ni deformante. Pero ella
sabe, siente, vive una carencia, un vacío que le hace replantearse cuestiones y que
hace que surjan fantasmas más o menos basados en lo real, pero no por ello menos
atemorizantes. "¿Sigo siendo igual de mujer?" "¿Soy medio mujer?" "¿Seguiré siendo
deseable?" "¿Y mi vida sexual?", son cuestiones que más o menos explícitamente
asoman a la cabeza de una mujer histerectomizada.
De hecho, el Informe Salud y Género 2006 (1) hace hincapié en cómo actos
quirúrgicos como la histerectomía o la mastectomía exigen una redefinición de la
feminidad cuando ésta ha estado apoyada y simbolizada sólo en las posibilidades
reproductivas, proceso que aparece como fuente de vulnerabilidad.
Otra cuestión no muy alejada de lo anterior es el tema de la menstruación, que
supone la manifestación externa de la fertilidad (aunque biológicamente hablando esta
afirmación no sea cierta al cien por cien). La regla es vivida de muy diversas maneras:
como algo molesto, sucio, normal, sin trascendencia, doloroso (si existe dismenorrea),
tranquilizador (cuando no se desea un embarazo). . . Las mujeres sabemos que llegada
cierta edad entramos en la premenopausia (alrededor de los 45-50 años), con los
primeros síntomas y signos de alteraciones del ciclo; un poco más adelante nos vemos
inmersas en la menopausia propiamente dicha y así, paso a paso, gradualmente,
llegamos a la postmenopausia. Lo sabemos y durante muchos años vamos
preparándonos emocionalmente para ese acontecimiento que podría enmarcarse en la
definición de "crisis vital", pero que es inevitable, natural y parte integrante de nuestro
devenir. Antiguamente, cuando la media de supervivencia de una mujer era de 50
años y los partos suponían un grave riesgo para la madre (y el bebé), la menopausia
era algo extraño que sólo ocurría en mujeres ancianas, equiparándola a vejez. Hoy
día, con el gran aumento de la esperanza de vida, el hecho de que la menstruación
desaparezca y de que las hormonas sexuales dejen de funcionar no supone sino un
hito más de la vida femenina, quedando por delante muchos años de una vida plena y
absolutamente satisfactoria.
Pero ¿y cuando se sabe, con fecha concreta, que vamos a dejar de menstruar?
¿y cuando, de pronto, en un intervalo de pocas horas, nos "convertimos" en mujeres
postmenopáusicas (lo que ocurre cuando se produce la histerectomía con
anexectomía, es decir, con la extirpación de los ovarios)? Muchas veces se produce
algo así como "ni contigo ni sin ti", es decir, "qué molesto era pero cuánto la echo de
menos" o "qué rara estoy sin ella".

Esto último es frecuente cuando ha habido una extirpación del útero pero se
conservan los ovarios, en cuyo caso las hormonas siguen funcionando igual que antes
de la intervención, se producen las molestias típicas de la menstruación pero no hay
sangrado. Es como si se siguiera esperando algo que nunca va a volver a aparecer.
No ha habido una menopausia quirúrgica, simplemente se ha eliminado la
descamación y eliminación de las paredes del útero que aparecía cada mes, fiel a su
cita. Aun hoy, con toda la información que llega a nuestras manos, algunas mujeres
identifican falta de menstruación con menopausia, cuando lo único que se consigue es
disminuir los beneficios destinados a las empresas de productos de higiene íntima
femenina.
Como se expresa en el título de esta exposición, no vamos a tratar las
histerectomías realizadas por razones oncológicas ya que, en esta situación, las
ansiedades movilizadas son diferentes, más intensas y con otras connotaciones, que
convierten el hecho de perder el útero en un acontecimiento de índole más secundaria,
que no menos importante. Cáncer sigue sonando a sentencia de muerte: aún sabiendo
(racionalmente) que es una enfermedad cada vez más curable, la importancia del
diagnóstico precoz y que hay muchísimos tipos y grados, se piensa (emocionalmente)
que la persona ha sido conducida a un lugar similar al corredor de la muerte: sólo le
cabe esperar.
Por ello vamos a referirnos a las intervenciones realizadas por motivos
benignos, esto es, histerectomías debidas a la presencia de miomas uterinos 2
(también llamados fibromas, leiomiomas o histeromiomas), dolor pélvico o sangrado
excesivo (hipermenorrea).
EL ACTO QUIRÚRGICO Y SUS ANSIEDADES
Desde el punto de vista psíquico, la cirugía en general comprende tres
momentos (2):
Periodo prequirúrgico: Abarca desde el anuncio de que es necesario realizar la
intervención hasta el momento mismo de ser conducido al quirófano, periodo que
puede ser de horas, días o meses. Cuanto más cerca está la persona del momento
clave, más afloran distintos temores, siendo el instante de llegar al quirófano el de
mayor estrés, ante la inminencia e inevitabilidad de lo que va a venir. Algunos de estos
temores son:


Relativos a la anestesia: corresponde a la llamada "ansiedad de la narcosis",
donde se manifiesta el miedo a que la anestesia sea excesiva y los "pase al
otro lado", a no despertar.

2

Tumor benigno integrado por elementos musculares lisos.



Que la anestesia sea escasa y se despierten en medio de la operación.
Algunas personas manifiestan pánico a despertar con el tubo del respirador
aún instalado.



Antecedentes de anestesias que dejaron vivencias desagradables que temen
que se repita, así como el que les ocurra situaciones traumáticas vividas por
personas cercanas.



Temor a la pérdida de control, a quedar expuesto y a merced de los demás por
la inmovilidad que supone el acto quirúrgico.



Ideas sobre las pérdidas o alteraciones corporales como resultado de la
intervención. miedo a la lesión corpórea y a la muerte.



miedo a que se descubra una neoplasia en la intervención.



miedo a posibles errores del cirujano.



preocupación por el dolor postoperatorio.



Temor a lo desconocido.



miedo al alta por quedar desprotegido.

Acto quirúrgico: De por sí éste es un hecho traumático inevitable y paradójico, ya que
para curar a un sujeto o mejorar su salud se le somete a una situación cruenta,
correspondiendo al concepto de "trauma necesario". Por un lado repara y cura, por
otro arremete, invade y causa dolor.
Periodo postquirúrgico: Pueden producirse reacciones de hostilidad, ansiedad y
actitudes regresivas ante el dolor y las molestias postoperatorias. El despertar de la
anestesia (si ésta ha sido general) en la Unidad de Reanimación es un momento clave
que puede señalar la pauta de la recuperación posterior, dependiendo si esta "vuelta al
mundo" es angustiosa (como en casos de apnea al retirar el respirador) o no, si es
paulatina, tranquila y, sobre todo, si el/la paciente se siente cuidado y acompañado
emocionalmente por el personal que se ocupa de su recuperación. Hemos de tener en
cuenta la sensación de miedo que puede surgir al despertar rodeado de máquinas,
tubos, sonidos mecánicos. . . aunque también este mismo hecho puede producir una
sensación de tranquilidad al sentirse cuidado y vigilado. Es el momento en el que la
persona se pregunta (o pregunta en voz alta) qué ha pasado o si tal o cual órgano
sigue en su sitio, es decir, cuando los temores más atenazantes se hacen manifiestos.
Una vez transcurrido ese tiempo, normalmente ya de vuelta a la habitación,
situaciones depresivas por haber sido invadido y herido el cuerpo se combinan con
sensaciones de alivio por lo que se ha reparado y por haber pasado ya "el trago".

No todas las personas reaccionan de la misma forma ante una misma cirugía,
ya que cada paciente tiene una vivencia distinta, dependiendo ésta de diversas
variables:


Las características de personalidad.



El significado que le confiera cada paciente al acontecimiento traumático.



El momento evolutivo en el que se encuentre.



La red de sostén sociofamiliar.



La predictibilidad del hecho. Si es predecible o programado con antelación se
facilita un mayor control, una puesta en marcha de defensas psíquicas y un
"hacerse a la idea". Si es una intervención con carácter de urgencia, sin
posibilidad de preparación, se produce lo que ya, en 1942, la psicoanalista
Helen Deutsch denominó "neurosis de susto" (3), conllevando todas las
secuelas propias de un trastorno por estrés postraumático que puede complicar
el proceso de recuperación. De hecho, según sus propias palabras "cuanto
más repentina sea la intervención y menos preparado esté el paciente, mayor
es la posibilidad de que estas reacciones surjan en el periodo postoperatorio"
(Deutsch, 1942, p. 105. La traducción es nuestra).



El modo cómo reciben, tanto el paciente como su familia, el anuncio de la
necesidad de cirugía. Casi siempre es una noticia violenta ya que toda cirugía
(por muy "menor" que sea) representa una amenaza para la integridad de la
imagen corporal, además de un riesgo para la vida misma.



El que el paciente tenga la posibilidad o no de decidir acerca de la intervención.
Cuando se trata de una cirugía obligada y vital el paciente se enfrenta a
temores de invalidez y muerte si no se somete a ella, pero la decisión no
depende de él. Cuando es él mismo el que puede decidir si se lleva a cabo o
no, o cuándo realizarla, la situación tampoco es muy reconfortante, ya que
supone tomar una decisión sobre la propia integridad física. En este supuesto
incluimos aquellas intervenciones sobre órganos lesionados pero cuya lesión
es asintomática. Si la persona sufre malestar o síntomas que afectan su
calidad de vida, la motivación para realizar el acto quirúrgico es alta. Si no es
así, la decisión se torna más dura y difícil de tomar. Se plantea la cuestión en
términos como "me encuentro perfectamente y voy a meterme en un quirófano
a que me rajen".



La localización anatómica de la zona a operar. La cara, las manos, el abdomen
inferior y los órganos genitales son zonas muy sensibles en relación con la
identidad. No olvidemos que la pérdida de un órgano o función es algo que va
más allá de la realidad objetiva (4).

Todo lo anteriormente dicho lo podemos resumir en el siguiente esquema,
basado en la clásica pero aún vigente descripción de Martínez-Pina (5):
ELABORACIÓN DE LA
ELABORACIÓN DE LA
ANSIEDAD
ANSIEDAD
OPERATORIA
OPERATORIA

PERSONALIDAD
PERSONALIDAD
ANTERIOR
ANTERIOR

CONDICIONES DE
CONDICIONES
DE
LA
LA
INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN

SIGNIFICADO
SIGNIFICADO
Y SIMBOLISMO
Y SIMBOLISMO

ENFERMEDAD
ORGÁNICA

LA HISTERECTOMÍA COMO PROTOTIPO DE ansiedad QUIRÚRGICA.
La histerectomía se considera la intervención quirúrgica más común dentro de
las ginecológicas para la mujer en edad fértil, y el diagnóstico más frecuente es el de
mioma uterino.
La primera histerectomía informada se realizó mediante un abordaje vaginal
por Conrad Langenbeck en 1813. Charles Clay de Manchester en 1863 realizó la
primera histerectomía abdominal, una operación subtotal (donde se conservó el cuello
uterino). Estos abordajes permanecieron como las únicas dos opciones hasta la última
parte del siglo XX. Harry Reich realizó en 1989 la primera histerectomía vaginal
asistida por laparoscopía. (6).
Todas las intervenciones reductoras desencadenan en la mujer un trastorno
emocional cuya intensidad dependerá tanto de los factores relativos a la enfermedad y
el órgano de que se trate, como de la repercusión que tenga la pérdida en su
sentimiento de integridad personal y en sus dimensiones sexuales y reproductivas.
Entre estas, la histerectomía es temida como una operación mutilante y ejerce un
impacto mayor que el de cualquier otra intervención. El perder la capacidad
reproductiva significa para la mujer más que la función misma, ya que representa
también la pérdida de la feminidad, de lo femenino por excelencia. A menudo imagina

que el coito ya no será posible, teme la extinción de la libido y la pérdida de la
capacidad de orgasmo. Como comentábamos al inicio de este artículo, muchas
mujeres ignoran que la extirpación del útero, si quedan los ovarios, no origina
trastornos hormonales, pero, incluso saber y aceptar intelectualmente este hecho no
implica que se alivie el miedo a perder el útero.
La repercusión en la paciente va a ser muy variable pues el útero, como ya
hemos comentado, está cargado de representaciones simbólicas: como órgano que
transmite vida, como órgano reproductor que proporciona a las mujeres la posibilidad
de tener hijos, como elemento diferenciador del varón, como núcleo de su identidad
como mujer, como centro de su placer sexual. . . Con Marín (7), señalaremos distintos
aspectos que conllevan la pérdida de dicho órgano:


Supone o no una castración y sume a la mujer en una menopausia (si también
se extirpan los ovarios3) para la que no se ha preparado, ya que no se ha
producido en el momento normal de su devenir vital sino de una forma tajante y
radical.



Repercute de forma diferente si la mujer previamente ha tenido o no hijos. Si
ha sido madre el impacto es menor ya que "su misión" ya ha sido cumplida. Si
es nulípara, tenga o no pareja, haya sido o no voluntario, el duelo por lo no
realizado siempre estará presente. Como nos canta Joaquín Sabina, "no hay
nostalgia peor que añorar lo que jamás sucedió".



Si en la mujer existen antecedentes psiquiátricos previos, las repercusiones
psicológicas serán mayores, como podremos ver en el apartado siguiente.



Origina la desaparición de la menstruación, símbolo de la feminidad y la
fertilidad.



Ocasiona una reacción diferente en cada mujer en función también de la
imagen que ella tenga de sí misma, de su feminidad e incluso de sus
perspectivas de futuro.
El enorme valor simbólico de este órgano de no más de 6-8 cm de largo es

patente incluso en el ámbito social: cuando entre los allegados de la paciente afecta
de un problema uterino se comenta que debe ser histerectomizada, suele utilizarse la
frase "la van a vaciar". Una mujer histerectomizada supone no sólo para ella misma,
sino, insistimos, para la sociedad, una mujer vacía ya que las pacientes (y su entorno)
consideran el aparato genital la residencia de su identidad sexual y de su feminidad.
¿Por qué no está "vaciada" una persona a la que se le ha practicado una

3

Ovarectomía, anexectomía u ooforectomía.

colecistectomía4? Porque en la vesícula no reside ningún tipo de significado más allá
del su función puramente biológica.
Pero esto es así incluso si se ha practicado una intervención quirúrgica
conservadora. Siguen estando "vacías" aquellas que han sido sometidas a
histerectomías sin anexectomía o las supracervicales5. Se consideran que SON
mujeres histerectomizadas, en vez de ESTAR histerectomizadas. Estamos ante una
intervención quirúrgica que, demasiado a menudo, se constituye en seña de identidad.
De este modo, tras la intervención puede aparecer un sentimiento de no poder
ser una mujer como las demás, de estar incompleta, una sensación de tener un hueco,
un miedo al vacío. Este miedo al vacío, en ocasiones, puede ser compartido por la
pareja que, de ser así, vivirá el reinicio de las relaciones sexuales de forma
angustiante. Durante un tiempo existe, consecuentemente, una perturbación de la
imagen corporal, mayor si la histerectomía ha sido abdominal ya que la visión
permanente de la cicatriz en el vientre recuerda una y otra vez que por ahí se ha
extirpado algo crucial para la identidad genérica.

CONSECUENCIAS PSÍQUICAS
En su obra duelo y melancolía Freud (8) nos sugiere que el duelo es, por lo
general, una reacción frente a la pérdida de un ser querido o de alguna abstracción
como la patria, la libertad, determinados ideales o (incluimos nosotros) una parte del
cuerpo. Caracteriza el duelo como una tarea psíquica que se manifiesta por la
presencia de:


Un sentimiento de dolor psíquico intenso.



Una pérdida de interés por el mundo exterior que rodea al sujeto que ha sufrido
la pérdida.



Una pérdida de la capacidad de amar.



Una inhibición de toda productividad que no tenga que ver o que gire alrededor
de la memoria de la persona perdida.

Con ello, la labor de duelo requiere:


Una gradual retirada de la libido de todos sus enlaces con ese objeto perdido,
comprobando una y otra vez que el ser querido ya no existe.



Esta tarea requiere tiempo y energía psíquica, lo que supone un esfuerzo,
dedicación y compromiso emocional.
Todo esto nos parece obvio cuando hablamos del duelo por el fallecimiento o

alejamiento de un ser querido, mayor cuanto más apego existiera. Pero, como
4

Extirpación de la vesícula biliar.

5

Extirpación del útero conservando el cuello uterino o cérvix.

indicábamos anteriormente, la pérdida de una parte del cuerpo también desencadena
un duelo, un dolor tanto mayor cuanto más relevante sea la zona que ha
desaparecido. La persona gradualmente, poco a poco, tiene que ir comprobando que
esa parte ya no existe, que la pérdida es una realidad y que la tiene que ir aceptando
lentamente, a costa del dolor emocional que produce el reconocimiento de que una
parte de sí mismo ya no existe. Toda pérdida supone un duelo, y todo duelo un
proceso de elaboración. Se han descrito casos de mujeres que no han tenido hijos y
que nunca han tenido el llamado "instinto maternal" y que tras la intervención de
extracción del útero inician un proceso de duelo por la maternidad no llevada a cabo:
observan melancólicamente a todo bebé que pasa, sienten un enorme vacío ante la
maternidad o embarazo de amigas o conocidas, muestran una especial atención
selectiva hacia mujeres embarazadas. . .
En función de todo lo dicho hasta ahora cabe preguntarnos si el que una mujer
sea histerectomizada repercute de una manera disfuncional en su equilibrio psíquico y,
no vamos a negarlo, todas las perspectivas nos hablan de que la respuesta debería
ser afirmativa.
Al iniciar este trabajo nos ha llamado la atención la escasez de información
existente sobre las consecuencias psíquicas de la histerectomía realizada por causas
benignas, siendo una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el terreno
de la ginecología. Entre los datos disponibles hemos hallado dos tendencias
contrapuestas. Como indican Linenberger & Cohen (9) los primeros investigadores que
pusieron interés en este asunto, como Lindemann (1941), Drellich & Bieber (1958) y
Melody (1962), describieron consecuencias psíquicas claramente negativas, como
depresión, ansiedad, pérdida del rendimiento e interés sexual, imagen corporal
negativa y un estado intenso de duelo por el órgano extirpado, todo ello relacionado
con la sensación de pérdida de la feminidad. En 1978, Richards acuñó el concepto de
"síndrome post-histerectomía" para recalcar la depresión que siempre encontró
presente en las mujeres tras la intervención. En esta misma línea y en el mismo año,
Roeske (10) apuntó que la reacción psicopatológica más frecuente era la depresión,
teniendo como factores de riesgo añadidos las características predisponentes de
personalidad, historia de reacciones depresivas ante las situaciones estresantes y
conflictos de pareja concomitantes. También señaló cómo cada mujer (como cada
persona ante cualquier situación) tiene un patrón particular de reacción ante la misma
intervención, siendo factor común la reorganización de su identidad de género,
adquiriendo nuevas significaciones sus intereses vocacionales, profesionales y de
relaciones íntimas.

No obstante, investigaciones realizadas a partir de los años 80-90 del pasado
siglo muestran la tendencia contraria, indicando mejoría en el estado de ánimo y
funcionamiento sexual, dolor pélvico, disuria, cansancio y calidad de vida, sobre todo
teniendo en cuenta que la mayoría de las cirugías de útero se realizan para mejorar
las condiciones vitales, no siendo por causas que amenazan la vida misma. Veamos
algunos ejemplos.
Los hallazgos de Martin, Roberts & Clayton (11) no apoyaban la hipótesis
tradicional de que la histerectomía es seguida de un aumento de síntomas
psiquiátricos. De hecho, el grupo experimental utilizado por ellos mostró menos
síntomas que antes de la operación. En la misma línea se pronunciaron Ryan,
Dennerstein & Pepperell (12).
En 1982, Gath et al. (13) (14) acometieron una de las investigaciones que aún
sirven de referencia en este campo, siendo replicada por ellos mismos en 1995 (15).
Las conclusiones a las que llegaron indican que los niveles de morbilidad psiquiátrica
eran significativamente más elevados antes de la operación que después, mostrando
mejoría en el estado de ánimo y en el funcionamiento sexual y social. De esta forma,
utilizando el instrumento de screening PSE (Present State Examination) de Wing et al. ,
demostraron

que

las

consecuencias

psiquiátricas

post-intervención

estaban

fuertemente asociadas con el estado mental, neuroticismo, historia psiquiátrica previa
e historia psiquiátrica familiar previa, no hallando ninguna asociación entre la patología
orgánica del útero, el procedimiento quirúrgico extractivo y psicopatología posterior.
Mackinger, Graf, Keck et al. (16) indican cómo el grupo de mujeres
histerectomizadas con el que trabajaron reveló niveles significativamente más altos de
quejas corporales, depresión, disminución del bienestar psicológico y falta de
asertividad en situaciones sexuales que las no histerectomizadas, teniendo en cuenta
que las pertenecientes a este grupo mostraron malestar psicológico premórbido.
Rannestad (17) mostró cómo la histerectomía no ocasiona ningún resultado
psicológico adverso en mujeres pre-histerectomizadas sanas, siendo el mejor predictor
de la psicopatología consecuente el estado psicológico previo a la intervención. Así,
mujeres diagnosticadas de trastorno depresivo mayor antes de la intervención tenían
una alta probabilidad de seguir con ese diagnóstico post-intervención o, incluso, con
un empeoramiento de los síntomas. De esta manera la psicopatología prequirúrgica es
predictora de la psicopatología post-quirúrgica.
En esta misma línea, Ewalds-Kvist, Hirvonen, Kvist et al. (18) abundan en la
idea de que los síntomas post-histerectomía constituyen un continuum de los signos y
síntomas presentes antes de la cirugía. Así señalan una serie de factores de riesgo
para síntomas como la depresión, la ansiedad y la hostilidad:



Las mujeres casadas sin hijos revelaban más síntomas depresivos después de
la intervención.



La ansiedad, dolores de espalda y la dispareunia presentes antes contribuían a
la ansiedad posterior.



La ansiedad pre-cirugía estaba relacionada con crisis vitales de las pacientes.



La hostilidad pre y post cirugía se vinculaba con una pobre gratificación sexual.
Una de la últimas investigaciones (que sepamos), realizada por Yen, Chen,

Long et al. (19) con 68 pacientes, indica las siguientes conclusiones: la depresión,
ansiedad, imagen corporal y síntomas ginecológicos subjetivos mejoraron después de
la histerectomía; sin embargo, empeoró el funcionamiento sexual. Los problemas
emocionales previos y una pobre imagen corporal, funcionamiento sexual y un grado
de estrés elevado un mes después de la intervención constituyen factores elevados de
riesgo para que la paciente manifieste un trastorno depresivo mayor después de la
histerectomía.
Como conclusión de los estudios expuestos podemos apuntar la idea de que,
en realidad, la extirpación del útero por motivos no oncológicos no supone, en sí
misma, una fuente de psicopatología sino, más bien al contrario, implica una mejoría
en determinados indicadores de salud tanto física (obviamente) como psíquica. De la
misma forma, abundamos en la idea de que lo que predice las alteraciones
psicopatológicas posteriores a la intervención son los trastornos psiquiátricos previos.
Así, el desarrollo de problemas psicológicos depende en mayor medida de la
personalidad previa, actuando la intervención como desencadenante. También, la
visión que la paciente tenga sobre la operación y sus consecuencias será un buen
índice de su equilibrio posterior (20).
Brevemente vamos a hacer un comentario sobre una relación que, sin estar
demostrada claramente desde el punto de vista biológico, se ha podido comprobar en
varias mujeres sometidas a histerectomía. Esta relación nos habla de la mejoría (o
cambio) en los síntomas del síndrome de intestino irritable (o colon irritable) tras la
cirugía

de

útero.

Aunque,

aparentemente,

la

práctica

ginecológica

y

la

gastroenterológica son disciplinas separadas, con alguna frecuencia se solapan,
observándose cómo no es infrecuente que mujeres que han de someterse a cirugía
ginecológica, sobre todo histerectomías, informen de síndrome de colon irritable
previo6. En 1992, Prior, Stanley, Smith & Read (21) llevaron a cabo una investigación
acerca de esta correspondencia, indicando cómo en la muestra utilizada por ellos (205
mujeres), el 60% de ellas estaban libres de síntomas intestinales a los 6 meses de
6

Es interesante resaltar que un síntoma común a ambas afecciones es el dolor pélvico o la
sensación de pesadez y de ocupación en la región pélvica inferior, lo cual puede constituir un
punto de confluencia.

realizada la histerectomía, indicando el estudio que muchas mujeres con
sintomatología gastrointestinal previa mejoran tras la extirpación del útero. Informes
posteriores han coincidido en este punto, observándose la desaparición de los
despeños diarreicos, el estado asintomático o, en algunos casos, el cambio a un
estreñimiento esporádico. Las hipótesis biológicas que hablan de alteraciones en la
sensibilidad rectal, en la motilidad rectosigmoidea o el daño en los nervios pélvicos
durante la cirugía son meramente especulativas, no hallándose una explicación
convincente a esta relación.
En otro orden de cosas, Linenberger & Cohen (9) nos muestran en su estudio
prospectivo las fases en la recuperación de las mujeres histerectomizadas de su
muestra, fases que podemos generalizar a la mayoría de las pacientes sometidas a
este tipo de cirugía:
1) Autoobservación de la salud: Durante la semana posterior a la
intervención, las pacientes están muy preocupadas por los síntomas físicos que están
sintiendo. Algunas manifiestan dolores y molestias y, emocionalmente, hablan de que
tienen días buenos y días malos, unido a la limitación en las actividades cotidianas. Al
mismo tiempo, se plantean si han acertado en la decisión de someterse a la
intervención o si, en realidad, no era tan necesaria. Una semana después muestran
labilidad emocional, se sienten mal por la restricción necesaria en sus actividades
cotidianas y laborales y siguen cuestionando su propia decisión de llevar a cabo la
histerectomía. Necesitan apoyo y refuerzos externos que les aseguren en lo acertado
de su resolución. Físicamente suelen emplear las palabras "cansada", "hinchada" y
"dolorida".
2) Comparación del pasado con el presente: A las 8 semanas empiezan a
comparar el pasado con el presente para evaluar su bienestar. Comparan cómo
estaban antes de la cirugía con su situación actual, así como su estado
inmediatamente después de la operación y el del momento presente. La mayoría
informa de que se siente mejor ahora que antes de la cirugía, tanto a nivel físico como
emocional. Los niveles de energía van volviendo a la normalidad, retomándose las
actividades habituales. La mayoría de las mujeres están contentas con haber entrado
en el quirófano para resolver sus problemas. No obstante, algunas aún siguen
manifestando síntomas físicos como dolores por cólicos de gases, hinchazón en el
bajo abdomen y cansancio habitual.
3) Renovación: a los 6 meses, las mujeres se sienten renovadas, nuevas. Se
ha recuperado la salud física y psíquica y la actividad es mejor que antes de la
intervención, informando en la mayoría de los casos una mejor calidad de vida,
habiéndose resuelto los problemas que le llevaron a la intervención o eliminado las

amenazas a la salud que suponía el no realizarla. La decisión de haber sido
histerectomizada se internaliza y no se cuestiona.
4) Crecimiento: Un año después, la experiencia de la histerectomía ya no
constituye un motivo primario de preocupación ni de atención. La autoestima y la
confianza en sí misma se recupera o, incluso, aumenta al saber que se ha hecho lo
que se debía. Las mujeres se describen a sí mismas más independientes, más
interesadas en los demás y con nuevos propósitos vitales. Incorporan la histerectomía
en la globalidad de sus experiencias vitales, ya no es un foco central sino,
simplemente, parte de su historia vital. Pasa así a la "historicidad", es decir, al proceso
por el cual un acontecimiento de gran importancia personal deja de tener influencia
inmediata en la propia vida, sino que se convierte en parte de la experiencia vital
individual.
Con todo lo indicado en este apartado, y desde un punto de vista
psicopatológico, podemos hablar de que las mujeres que se someten a una
histerectomía (insistimos, no oncológica) sufren un trastorno adaptativo que, según
la definición que nos proporciona la APA en su DSM-IV-TR (22) consiste en que:
A.

La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en
respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3
meses siguientes a la presencia del estresante.

B.

Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente, del
siguiente modo:
i. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
ii. deterioro significativo de la actividad social o laboral.

Así, esta alteración tiende a desaparecer una vez que el estresante (o sus
consecuencias) desaparece o la persona se ha habituado a su nueva situación.
HISTERECTOMÍA Y vivencia DE LA SEXUALIDAD
En qué medida la práctica de la histerectomía afecta a la vivencia de la
sexualidad femenina merece un pequeño apunte separado aunque, en esencia, es
una continuación del punto anterior. En realidad pocos aspectos están claros acerca
de su impacto en el funcionamiento sexual aunque varios estudios prospectivos no
han encontrado cambios sustanciales en las etapas posteriores. Sin embargo, como
apuntan Meston & Bradford (23) la mayoría de estos estudios son confusos debido a
que es muy probable que la sexualidad se altere en los momentos inmediatamente
anteriores a una cirugía mayor, sobre todo si ésta se va a producir en órganos
sexuales, lo cual puede tener repercusiones inmediatamente posteriores a la cirugía.

De la misma forma que indicábamos en el punto anterior, la disfunción sexual prequirúrgica es el mejor predictor de la disfunción postquirúrgica.
La histerectomía supone la extracción de tejidos enfermos o deteriorados,
como miomas uterinos, que pueden contribuir a tener relaciones sexuales dolorosas o
no placenteras, con lo que su extirpación reduce tales molestias. Sin embargo, la
preservación de la sexualidad, tal como era vivenciada antes de la cirugía, es el gran
desafío de las mujeres sometidas a esta intervención.
Por otro lado, el sistema nervioso autónomo inerva en gran medida los órganos
genitales internos, siendo fundamental en el funcionamiento sexual normal. La
histerectomía puede afectar tal inervación autonómica debido a la escisión del cuello
uterino y a la separación del útero de sus ligamentos de apoyo. Aunque se ha
informado de que es poco frecuente la existencia de molestias al realizarse una
histerectomía simple, existe la posibilidad de que se dañen las fibras nerviosas, lo que
puede alterar el funcionamiento de los nervios autónomos de la pelvis. Las
disfunciones sexuales son menos frecuentes en mujeres que se han visto sometidas a
histerectomías supracervicales, donde el cuello uterino permanece intacto, que en las
histerectomías totales. Sin embargo, otros estudios señalados por Meston & Bradford
(23), como el de Roovers et al (2003) no encontraron diferencias significativas en el
rendimiento sexual entre mujeres con histerectomías abdominales totales o subtotales.
El papel del cuello del útero en la respuesta sexual no está totalmente claro,
representando un tópico que da pie a múltiples debates, pero parece que su papel en
la respuesta sexual es mínima.
Aunque parece que la histerectomía tiene poca influencia en la capacidad de
orgasmo, la intensidad subjetiva y el placer orgásmico parece cambiar después de la
cirugía en un tercio de las mujeres. La extracción del útero puede afectar esta
dimensión del funcionamiento sexual ya que las contracciones uterinas se han
asociado con el nivel de sensibilidad, placer sexual y orgasmo. Muchas mujeres
depositan en este órgano una de las fuentes del placer sexual, tanto por los
movimientos como por las contracciones que se originan en él en el momento del
orgasmo. La existencia de esta creencia explica el hecho de que algunas mujeres se
quejen de disminución de la respuesta sexual después de la retirada del útero (24).
Komura Hoga et al (24), en su revisión de publicaciones sobre el tema en el
periodo comprendido entre 1996 y 2005, mencionan, entre otras, la investigación de
Ayoubi el al (2003), donde se obtuvo que la mayoría de las mujeres (60, 4%) que se
sometieron a histerectomía por vía abdominal, vaginal y laparoscópica refirieron no
haber sufrido alteraciones relativas a la vivencia de la sexualidad después de la
cirugía, y el 21, 3% refirió mejora en este aspecto. Sin embargo el 18, 3% habló de que

el procedimiento deterioró esta esfera de su vida. En cuanto a la función sexual,
muchas mujeres afirmaron que la extracción había provocado algún grado de deterioro
en ella, independientemente de la vía. Esta queja fue referida por el 24% de las
mujeres que se sometieron al procedimiento por vía abdominal, el 13, 5% por vía
vaginal y el 8, 5% por vía laparoscópica. El retorno a la actividad sexual fue más precoz
entre las mujeres sometidas a histerectomía por vía vaginal (6 días) en comparación a
la abdominal (9 días). Los procedimientos por vía vaginal y laparoscópica fueron los
que provocaron menor impacto sobre la sexualidad femenina si son comparados con
los realizados por vía abdominal. También resaltan el estudio de Zobbe et al. (2004),
en el cual se mostró que las histerectomías total y parcial realizadas por vía abdominal
no produjeron diferencias en la frecuencia y calidad del coito, en la localización del
orgasmo o en la satisfacción con la vida sexual. Este último aspecto dependió de la
existencia de satisfacción antes de la cirugía, de una buena relación con la pareja y de
bienestar físico. Se constató, asimismo, que ambos tipos de histerectomía redujeron
significativamente la queja de dispareunia.
Con todo ello, y a pesar de algunas excepciones, parece demostrado que la
mujer que se ha sometido a histerectomía es capaz de disfrutar más de la actividad
sexual y ser más receptiva que antes de la intervención. Esto parece obvio dado que
una vez llevada a cabo desaparecen las molestias e impedimentos que hacían que las
relaciones sexuales llegaran a ser incómodas e, incluso, molestas. Es posible que las
alteraciones en la función o el deseo sexual, así como en el orgasmo, guarden
estrecha relación con las ideas y sentimientos preconcebidos respecto al útero y su
pérdida, en la línea de lo que ya venimos comentando, de la misma forma que la
existencia de alteraciones previas predicen la posibilidad de que se sigan presentando
(o aumenten) en el periodo postquirúrgico.
¿PUEDE INFLUIR EN ALGO EL GINECÓLOGO/A?
A lo largo de todo el artículo venimos hablando de los procesos físicos y, sobre
todo, psíquicos por los que atraviesa la mujer histerectomizada. Pero nos falta hablar
de otro protagonista de la historia que, en realidad, es el artífice de todo lo que le
acontece a la paciente. Este segundo protagonista es el ginecólogo o ginecóloga, cuyo
papel, lo quiera o no, es esencial. En el plano puramente físico o quirúrgico este rol es
obvio, pero muchos se resisten a aceptar que también cumplen una misión básica en
el plano psíquico de la paciente que tienen delante, intentando desembarazarse de
este papel parapetándose en su bata blanca y su terminología médica.
Como nos señala Bitzer (25), en la consulta ginecológica-obstétrica la paciente
y el médico se encuentran a tres niveles diferentes con una intensidad variable:

Biológico-anatómico-fisiológico. A este nivel predomina la explicación
científica de los síntomas que le ocurren a la paciente, las exploraciones objetivas, el
lenguaje neutro y las informaciones que suelen ser aceptadas por el desconocimiento
de la temática por parte de la paciente, lo que sitúa al profesional en un plano superior
y de dominio. El médico dispone de un conocimiento y un saber, con lo que se crea
una dependencia, una relación de poder y, para la mujer, de impotencia, que requiere
que el médico tenga un alto grado de sentimiento de responsabilidad.
Emocional-personal: en la consulta del ginecólogo la paciente espera de él no
sólo que posea conocimientos médicos, sino también que la considere una mujer
única, una persona individual. La hora de visita despierta en la paciente determinados
sentimientos, ideas, asociaciones que se relacionan con la percepción subjetiva del
cuerpo, especialmente de los órganos sexuales, los cuales son fundamentales para la
autoestima, la identidad sexual, sus vivencias sexuales. . . La relación con estos
órganos despiertan gran variedad de sentimientos, como placer, deseo, asco,
vergüenza, decepción o humillación. El médico no puede observar objetivamente estos
aspectos emocionales y personales, aquí la experta es la paciente, que tiene la
competencia para hablar de su vida interior y sus percepciones subjetivas. El médico
debe cumplir la función de percibir estas cuestiones de una forma más sensible, con
intuición, interés, como un eco que confirme y refuerce. La mujer que llega a la
consulta del ginecólogo no soporta ser considerada como "un útero con piernas" o
como una vagina que debe ser explorada, sino que desea o, más bien, necesita que
se la considere como una persona total, como alguien que presenta unos problemas
físicos que apuntan directamente a su autoimagen y que están enmarcados en una
persona con emociones, sensaciones, miedos o fobias.
Interactivo-social: La paciente que llega a consulta trae consigo, consciente o
inconscientemente, su situación social y sus experiencias en la relación con los
demás. Los órganos sexuales están relacionados con la función reproductora, que
domina las diversas etapas de la vida femenina. Cada una de estas fases vitales se
caracterizan por unas típicas tareas de desarrollo y sus posibles conflictos, que
pueden vivirse como crisis. El ginecólogo forma parte de este entorno social, puesto
que debe acompañar a la mujer, más que cualquier otro profesional, en su desarrollo.
Además, muchos de los problemas que esta paciente le cuenta al profesional, aunque
con raíz biológica, afecta de una manera directa a su dimensión social (vida de pareja,
amorosa. . . ) con lo cual éste entra de lleno y comparte la estructura social que ambos
comparten de una forma u otra.
Como señala Rinaldi (2) existe un conocido mito médico que refiere la
necesidad de que los profesionales hagan una "disociación instrumental", es decir, que

para el mejor desempeño de la especialidad es imprescindible disociar los aspectos
emocionales del vínculo médico-paciente. Esta disociación, sin explicarnos muy bien
por qué, es especialmente llamativa en el caso de los profesionales de la ginecología.
Es harto frecuente observar frialdad en el trato con la paciente, hablar de su problema
como si se tratara de otra persona, no mirarle a la cara y reducirse a una exposición
clara y aséptica del diagnóstico o los procedimientos. Puede tratarse de una manera
de defensa por parte del médico frente al aumento de ansiedad que le puede suponer
el facilitar la escucha de los problemas emocionales de su paciente. Es un control
defensivo que hace que privilegie la atención a los aspectos orgánicos y obvie los
emocionales que, como venimos comentando, en el caso de la ginecología están
íntimamente unidos por su representación simbólica. Y llama especialmente la
atención que este modo de proceder también se dé en ginecólogas, en profesionales
femeninas que, se supone, están en el mismo bando que la paciente y pueden
reconocer inmediatamente las ansiedades y aspectos afectivos de lo que le está
refiriendo.
Afortunadamente, cada día encontramos más ejemplos de profesionales que
trabajan con un nivel de comprensión, capacidad de acogimiento y contención mucho
mayor, compartiendo la experiencia emocional de la paciente y comprometiéndose con
ella. Se va observando la capacidad de los ginecólogos de "ponerse en el lugar de la
paciente", de escuchar.
Con todo esto queremos indicar la necesidad de que tanto el ginecólogo como,
también, el anestesista que va a tener a la paciente bajo su control mientras se lleva a
cabo la histerectomía, amplíen su tarea médica específica, dando a la paciente un
esclarecimiento anticipado de lo que se proponen realizar: por parte del ginecólogocirujano es importante que se pare a realizar una detenida explicación de lo que le
ocurre a la paciente afecta. No consiste en que la trate como a una niña, pero sí como
a una persona que a) desconoce lo que le está explicando; b) está asustada; c) la
tensión emocional le va a impedir comprender al cien por cien lo que le está diciendo.
Teniendo en cuenta que en estas circunstancias la

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