El tratamiento psicológico mejora la calidad de vida de los enfermos de crohn y colitis ulcerosa.

El tratamiento psicológico mejora la calidad de vida de los enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa.

M. A. Díaz-Sibaja*; M. I. Comeche**; B. Mas Hesse**.

* Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras.

** Dpto. personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. UNED.


(KEYWORDS: Inflammatory bowel disease, Cognitive-behavioural treatment, Protocolized treatment, Multi-component psychological treatment program, Quality of life. )

Resumen

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica que puede afectar a la calidad de vida del paciente. El concepto de calidad de vida engloba aspectos importantes para el enfermo como la afectación emocional, las dimensiones sociales, familiares y funcionales. La relación entre las variables psicológicas y la EII hace necesario diseñar e implementar programas de tratamiento que permitan a los pacientes desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas para mejorar su calidad de vida, afrontar las demandas de la enfermedad y solucionar sus posibles trastornos psicológicos. El principal objetivo de este estudio fue demostrar la eficacia de un programa de tratamiento psicológico protocolizado para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EII. Para ello se compararon los resultados en calidad de vida de un grupo de pacientes que siguieron dicho programa con los de otro grupo de pacientes sin tratamiento. La muestra estuvo constituida por 57 pacientes diagnosticados de EII (33 tratamiento grupal/ 24 grupo control). Las variables dependientes fueron: síntomas digestivos, síntomas sistémicos, afectación funcional, función emocional y afectación social; medidas con el “Cuestionario de calidad de vida en la enfermedad inflamatoria intestinal (SIBDQ)” (López-Vivancos y cols. , 1999). Las fases de la intervención fueron: selección de la muestra, evaluación pre-tratamiento, tratamiento, evaluación post-tratamiento y seguimientos (3, 6 y 12 meses). El tratamiento consistió en 10 sesiones de 2 horas de duración con una frecuencia semanal. Los resultados revelan que el programa de tratamiento resultó eficaz para producir una mejoría clínica y estadísticamente significativa en las variables síntomas digestivos, síntomas sistémicos, afectación funcional, función emocional y afectación social, al compararlo con el grupo control. Asimismo demuestran que la mejoría se mantiene en los seguimientos de los 3, 6 y 12 meses.



Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de salud como “un estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad” (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100). Un concepto que se encuentra estrechamente relacionado con la definición de salud que hace la OMS es el de calidad de vida, que se utiliza para referirse a un estado de bienestar y/o ausencia de enfermedad.  
El estudio de la calidad de vida dentro del ámbito de la salud, así como la nueva perspectiva del modelo biopsicosocial, que está orientado no sólo a la eliminación de la enfermedad sino también a proporcionar unas mejores condiciones de vida para el enfermo, ha motivado la aparición de un nuevo concepto llamado “calidad de vida relacionada con la salud”, que se define como la percepción subjetiva que el paciente tiene acerca de su enfermedad y de cómo pueden afectar los síntomas y el tratamiento a su vida diaria (1).  

El concepto de calidad de vida relacionada con la salud englobaría aspectos relacionados con parámetros objetivos de salud, grado de funcionalidad del enfermo, grado de interacción con el medio y otros aspectos más subjetivos como, la percepción de la propia salud y el sentido general de satisfacción.  

La enfermedad inflamatoria intestinal es una enfermedad crónica que puede llegar a afectar considerablemente a la calidad de vida del paciente, y, por ende, a las dimensiones físicas, psicológicas, familiares y sociales del enfermo. En el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, la afectación de la calidad de vida puede ser aún mayor, ya que la intervención médica supone la utilización de tratamientos prolongados (que, con frecuencia, generan efectos secundarios adversos), la realización de pruebas diagnósticas intrusivas, la posibilidad de intervenciones quirúrgicas, las revisiones periódicas y/o los ingresos hospitalarios.  

En términos generales, la calidad de vida del paciente viene determinada por el grado de afectación física de la enfermedad, aunque no siempre se observa una relación directa entre la gravedad de los síntomas y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud, por lo que se hace necesario el análisis de otras dimensiones de afectación, como: los aspectos emocionales (ansiedad o depresión), conductuales (cambios en el estilo de vida) y cognitivos (conocimiento acerca de la enfermedad o falsas creencias) del enfermo, los cambios producidos en la dinámica familiar y las implicaciones sociales y laborales (2, 3, 4).

La calidad de vida percibida por el paciente no sólo afecta a los aspectos físicos y psicosociales del enfermo, sino que también va a tener repercusiones importantes en la utilización de los servicios sanitarios y en la distribución de los recursos médicos. En este sentido, se ha observado que una peor calidad de vida predice un mayor número de visitas al médico por parte de estos pacientes (5).

La relación existente entre la enfermedad y los aspectos psicosociales, y el hecho de que muchos pacientes no saben qué hacer ni cómo afrontar los problemas generados por la enfermedad, unidos a la alta comorbilidad existente entre el padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos psicopatológicos, ha llevado a algunos autores a desarrollar e implementar programas de intervención psicológicos (6-12) que permitan a estos pacientes aplicar estrategias de afrontamiento efectivas que les ayuden a solucionar los trastornos psicológicos asociados, mejorar la calidad de vida y afrontar de manera más eficaz las demandas de la enfermedad.

En el informe Task Force para la promoción y difusión de los procedimientos psicológicos de la división de psicología clínica de la Asociación de psicología Americana (13), se determina que la eficacia de un determinado tratamiento psicológico viene avalada por la presencia de los siguientes tres criterios: a) estar respaldada por la existencia de al menos dos estudios de investigación distintos, con diseños experimentales intergrupales de, al menos, 30 sujetos por cada grupo; b) desarrollo de un manual de tratamiento protocolizado, en el que se describa claramente todo el proceso de evaluación y tratamiento; c) y, por último, que el programa haya demostrado su eficacia al ser utilizado con una muestra identificada con arreglo a los mismos criterios diagnósticos.

Los manuales de tratamiento protocolizados aportan claras ventajas tanto en la práctica clínica, como en la investigación y en la formación de psicólogos (14). En la práctica clínica supone un ahorro de tiempo para el clínico, en el sentido de que permite realizar el análisis funcional de la enfermedad, elegir las conductas objetivo de tratamiento y seleccionar las estrategias de intervención adecuadas, en base a la eficacia demostrada.  

En cuanto a la investigación, facilita la replicación de los resultados y el diseño de otros estudios experimentales que busquen determinar la eficacia diferencial de las distintas estrategias que componen el programa multicomponente. En relación a la formación de otros clínicos, facilita la formación de aquellos profesionales que quieran intervenir sobre los procesos psicólogos de la enfermedad inflamatoria intestinal y la difusión de las estrategias que han demostrado su eficacia con este tipo de pacientes.

Por último, merece la pena analizar el interés que han despertado las intervenciones grupales con respecto al tratamiento individual. A este respecto, dicho interés podría explicarse aludiendo a una mejor relación coste-beneficio, y, por otro lado, a las ventajas que supone el formato de intervención en grupo, como, por ejemplo, permite a los pacientes aprender unos de otros, adquirir distintas perspectivas de un mismo problema, fomentar la motivación y la adherencia al tratamiento, recibir apoyo y refuerzo del grupo, etc. (15, 16).

El principal objetivo del presente trabajo experimental fue demostrar la eficacia de un programa de tratamiento psicológico protocolizado y administrado en grupo para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EII. Para ello se compararon los resultados en calidad de vida de un grupo de pacientes que siguieron dicho programa con los de otro grupo de pacientes sin tratamiento.

Método

. Muestra

La evaluación inicial de esta investigación se realizó con una muestra de 57 pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (34 con enfermedad de Crohn y 23 con colitis ulcerosa), pertenecientes a las asociaciones de enfermos de Crohn y colitis ulcerosa de España, de Madrid y de Cádiz.

Los criterios de exclusión de la muestra fueron los de ser menor de 18 años, estar en fase activa de la enfermedad al inicio de la intervención psicológica, encontrarse en tratamiento psicológico paralelamente a la intervención que se iba a realizar y mostrar índices de psicopatología severa en los cuestionarios cumplimentados al inicio del tratamiento.

La muestra se distribuyó aleatoriamente en dos grupos experimentales, 33 formaron parte del programa de tratamiento en grupo y 24 fueron asignados al grupo control en lista de espera.  

Como puede apreciarse en la tabla nº 1, la mortandad experimental a los 12 meses de seguimiento fue de aproximadamente el 50 %. No obstante, este dato no puede ser considerado como frecuencia de abandono, ya que se debió a causas externas a los pacientes. El terapeuta que impartió el programa de tratamiento psicológico grupal en Cádiz abandonó el proyecto de investigación, por lo que sólo se pudo realizar el seguimiento de los 3 meses con estos pacientes.

Tabla nº 1. Mortandad experimental en cada una de las fases de investigación


En la tabla nº 2 se puede apreciar la edad media, la distribución por sexos y los años de evolución de la enfermedad en función de los distintos grupos establecidos en esta investigación.

Tabla nº 2. Edad media, distribución por sexos y años de evolución de cada uno de los grupos


Instrumentos de medida

Historia clínica. Este instrumento se diseñó con el objetivo de obtener información acerca de aspectos demográficos, laborales, sociales, familiares y clínicos, y para determinar la existencia de factores de riesgo tradicionales que pudieran estar influyendo en el mantenimiento y/o curso de la enfermedad.

Cuestionario de calidad de vida en la enfermedad inflamatoria intestinal (SIBDQ) (17). Este cuestionario evalúa la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La versión española de este cuestionario contiene 36 ítems que se agrupan en las siguientes 5 dimensiones: 

a) Síntomas digestivos. Síntomas digestivos que el paciente ha tenido durante las dos últimas semanas, y está compuesta por 8 ítems. Algunos de los síntomas que mide esta escala son: número de deposiciones, presencia de diarreas, frecuencia de retortijones, problemas de sangrado, etc. ;  

b) Síntomas sistémicos. sintomatología menos específica, como, por ejemplo, sensación de fatiga o cansancio, malestar, pérdida de peso, náuseas o ganas de vomitar, etc. Esta escala está compuesta por 7 ítems;  

c) afectación funcional. Grado de afectación que la enfermedad inflamatoria intestinal produce en las actividades cotidianas del enfermo, haciendo referencia a actividades como, por ejemplo, incapacidad para estudiar o trabajar, dificultades en la realización de actividades de ocio y tiempo libre, alteraciones en el sueño, impedimento para la realización de algún deporte, etc. ;  

d) Función emocional. Síntomas emocionales que se pueden dar como consecuencia del padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Algunos de los ítems medidos son: frustración, impaciencia o inquietud por el padecimiento de la enfermedad, preocupación ante la posibilidad de tener que operarse, miedo a padecer un cáncer, tristeza o desánimo a causa de la enfermedad, etc. ;  

e) afectación social. Problemas sociales que se derivan del padecimiento de la enfermedad, como, por ejemplo, evitación de actividades sociales, sentimientos de vergüenza a causa de algunos síntomas, problemas en las relaciones sexuales, sensación de satisfacción con la vida personal y relacional, etc.  

Las opciones de respuesta y la puntuación en cada una de las escalas se basan en una escala de 7 puntos, donde un puntuación de 1 refleja la peor calidad de vida y una puntuación de 7 la mejor.

Procedimiento

El estudio experimental estuvo formado por 5 fases: selección de la muestra, evaluación inicial (pre-tratamiento), tratamiento, evaluación de los efectos producidos por la intervención (post-tratamiento) y seguimientos a los 3, 6 y 12 meses.

Para seleccionar a la muestra se convocó a los miembros de la asociación de Crohn y colitis ulcerosa de Madrid y de Cádiz a una sesión informativa en la que se les explicó en qué consistía el programa de tratamiento y se les informó acerca del compromiso firmado al que debían comprometerse, que incluía, entre otros aspectos, cumplimentar los cuestionarios y el auto-registro de síntomas en todos los momentos de evaluación programados, asistir a las sesiones, implicarse de forma activa en el programa (leer semanalmente el capítulo correspondiente a la sesión y realizar las tareas para casa) y mantener invariable la medicación que estuvieran tomando al comienzo del programa o informar a los terapeutas de sus posibles variaciones.

Una vez seleccionada la muestra y repartidos los sujetos entre los distintos grupos experimentales, se evaluaron las variables dependientes mediante los instrumentos de medida anteriormente descritos.

A los pacientes del programa de tratamiento en grupo se les citó para una sesión de evaluación conjunta, momento en el cual se les administraron los distintos cuestionarios de evaluación.

A los pacientes del grupo control en lista de espera se les envió una carta, adjuntando en ésta los cuestionarios y un sobre franqueado para que lo remitieran lo antes posible

. tratamiento en grupo

Las sesiones presenciales del programa de tratamiento en grupo tuvieron lugar en las sedes sociales de ACCU-Madrid y ACCU-Cádiz y se hicieron 4 grupos de tratamiento.

El programa de tratamiento completo comprendió un total de 10 sesiones presenciales en grupo, de dos horas de duración cada una de ellas y con una periodicidad semanal.  
La estructura de cada una de las sesiones abarcaba los siguientes aspectos: a) revisión de las tareas y auto-registros de la semana anterior; b) explicación didáctica de los distintos factores que influyen en el trastorno; c) aprendizaje y práctica de cada una de las estrategias terapéuticas; y d) tareas y auto-registros para casa. Al finalizar cada una de las sesiones, se repartía a los pacientes un dossier en el que se resumían los aspectos más importantes de la sesión y las tareas que se aconsejaban para la semana.

Para la realización de esta investigación, se elaboró un manual de tratamiento protocolizado, de 136 páginas, destinado a los terapeutas, en el que se describe detenida y pormenorizadamente todos los registros, ejercicios, dinámicas grupales, tareas para casa y explicaciones que el terapeuta debería dar en cada una de las 10 sesiones de intervención. Asimismo, se grabó para la ocasión y se proporcionó a los pacientes un CD de relajación para que les sirviera como guía y les facilitara el aprendizaje de las distintas técnicas de disminución de la activación.

A continuación se resume brevemente el contenido de cada una de las sesiones.  

En la primera sesión se proporcionó información acerca de la enfermedad inflamatoria intestinal. Esta información cubría los aspectos más relevantes de la enfermedad, como, características, causas, síntomas, diagnóstico y posibilidades de tratamiento, todo ello con el objetivo de desmantelar algunas de las falsas creencias que los enfermos pudieran tener acerca de la misma.

En la segunda sesión, se proporcionó a los enfermos un modelo de afrontamiento para que aprendieran los distintos factores que influyen en la enfermedad y se les informó de las distintas estrategias que aprenderían en las sesiones y para qué servían cada una de ellas. El objetivo que perseguía esta sesión era el de incrementar la sensación de auto-eficacia y el locus de control interno, por lo que se desarrollaron estrategias que permitieron a los enfermos comprender la enfermedad desde un punto de vista biopsicosocial, utilizar el análisis funcional de los síntomas para aumentar el control sobre el trastorno y establecer objetivos para implicarse en actividades gratificantes.  

En la tercera sesión, los participantes aprendieron la estrategia de solución de problemas. Se les enseñó cada una de las fases del procedimiento mediante el análisis de un caso real de un enfermo de Crohn, de tal forma que pudieran identificarse con lo que le sucedía y con la forma de afrontar los problemas relacionados con la enfermedad. Así mismo, se empezó a practicar la técnica de “respiración tranquilizadora”. Para facilitar el aprendizaje de los distintos procedimientos de relajación, y la puesta en práctica de estas técnicas en casa, se proporcionó a cada uno de los participantes una cinta o un CD de relajación para que les sirviera de guía.

En la cuarta sesión se empezó con el entrenamiento en “relajación muscular progresiva”. El entrenamiento consta de varias fases (“relajación muscular progresiva”, “relajación muscular progresiva con tensión leve”, “relajación muscular con tensión única”, “relajación muscular mediante evocación” y “relajación muscular mediante imaginación”), que los pacientes fueron aprendiendo en el transcurso de las sesiones posteriores.  

En la quinta sesión se inició el módulo de habilidades sociales. Los objetivos eran: introducir el concepto de asertividad, eliminar los obstáculos que pudieran interferir en la comunicación asertiva y mejorar la comunicación entre el paciente y el médico. El procedimiento utilizado para el entrenamiento en habilidades sociales fue el “role-play”, lo que permitió a los participantes entrenar en vivo las habilidades sociales aprendidas.  

En la sexta y séptima sesiones se practicaron más técnicas de habilidades sociales, dirigidas a enseñar a los pacientes una serie de estrategias que les permitiese mejorar las relaciones que mantenían con otras personas, con familiares y amigos. Las habilidades sociales enseñadas y practicadas fueron: la respuesta asertiva elemental, la respuesta asertiva con reconocimiento, la respuesta asertiva ascendente, la respuesta asertiva frente a una contradicción y la respuesta asertiva frente a un comportamiento no asertivo pasivo o agresivo. Así mismo, se les enseñó a utilizar técnicas de distracción de la atención, con el fin de disminuir las sensaciones subjetivas de malestar generadas por los síntomas.  

En las sesiones octava y novena, utilizando el procedimiento de reestructuración cognitiva, se enseñó a los pacientes a registrar, analizar, discutir y cambiar aquellos pensamientos negativos que generan sentimientos de ansiedad y depresión, sentimientos que provocan un detrimento de la calidad de vida de estos enfermos y empeoran la experiencia de enfermedad.  

La última sesión fue un resumen de todo lo aprendido. Esta sesión perseguía el objetivo de hacer que los pacientes asumieran que eran una parte activa, responsable e importantísima en el tratamiento de su enfermedad, y que las estrategias que habían aprendido en el transcurso de las sesiones podían ser utilizadas, no sólo para los problemas relacionados con la enfermedad, sino también con cualquier otro problema de la vida diaria. Asimismo, se les enseñó un procedimiento que les permitía utilizar conjuntamente las estrategias de afrontamiento aprendidas durante el transcurso de las sesiones para resolver los problemas en los que se pudieran ver inmersos.

En cada una de las sesiones, se repartía a los sujetos un resumen de los conceptos que se iban a trabajar en dicha sesión y las tareas que se aconsejaba que realizaran durante el periodo inter-sesiones.

. grupo control

Mientras tanto, el grupo control permaneció a la espera de cumplimentar de nuevo los cuestionarios correspondientes a la fase de post-test y comenzar con el programa de intervención grupal.

Resultados

Antes de realizar los análisis descriptivos y comparativos, se efectuaron, con cada una de las variables, el análisis de bondad de ajuste a la distribución normal y el análisis de homogeneidad de las varianzas entre los distintos grupos, lo que permitió decidir acerca del uso de procedimientos paramétricos o no paramétricos en los análisis estadísticos posteriores.

Al no cumplir con dichos criterios, se decidió utilizar la prueba no paramétrica de Friedman. Dicha prueba permite analizar las diferencias que se producen en cada una de las variables en las distintas fases experimentales (pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimientos a los 3, 6 y 12meses).  

Los análisis comparativos entre ambos grupos se realizaron mediante el coeficiente de correlación Eta, pero sólo durante las fases de pre-test y post-test, debido a los problemas éticos que suponía mantener esperando al grupo control durante los 3, 6 y 12 meses que duraba la fase de seguimiento.

Como se aprecia en las tablas nº 3 y 4, los resultados obtenidos con el grupo de tratamiento reflejan una mejoría estadísticamente significativa en las dimensiones de la variable calidad de vida después de haber finalizado la intervención. Asimismo, dicha mejoría se mantiene, en muchas de las dimensiones, en los seguimientos realizados a los 3, 6 y 12 meses.

Tabla nº 3. Comparaciones en las dimensiones de calidad de vida entre el grupo de tratamiento y el grupo control

(Sig. Friedman: * = p<=0, 05; se acepta diferencia entre las distintas fases experimentales).
(Friedman: * = p<=0, 05; se acepta diferencia entre el pre-test y cada uno de los seguimientos posteriores). (Coeficiente Eta: * = p<=0, 05; se acepta diferencia entre los grupos).

Tabla nº 4. Comparaciones en calidad de vida entre el grupo de tratamiento y el grupo control

(Sig. Friedman: * = p<=0, 05; se acepta diferencia entre las distintas fases experimentales).
(Friedman: * = p<=0, 05; se acepta diferencia entre el pre-test y cada uno de los seguimientos posteriores). (Coeficiente Eta: * = p<=0, 05; se acepta diferencia entre los grupos).

Por lo que respecta al grupo control, no se aprecian diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables entre la fase de pre-tratamiento y la fase de post-tratamiento.

Las tablas nº 5 y 6 muestran la significación clínica de las diferencias observadas en las dimensiones de calidad de vida después de la aplicación del tratamiento, que se refleja en la disminución del porcentaje de pacientes que se encuentran dentro de las categorías de puntuación indicadoras de patología, y un incremento en el porcentaje que se encuentran dentro de la normalidad.

Tabla nº 5. (Grupo de tratamiento) Distribución de los pacientes por categorías de puntuación en cada una de las dimensiones de calidad de vida



Tabla nº 6. (Grupo de tratamiento) Distribución de los pacientes por categorías de puntuación en calidad de vida


Discusión

La principal aportación de la presente investigación ha sido la demostración de la eficacia del programa de tratamiento psicológico para producir y mantener una mejoría estadística y clínicamente significativa en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Esta mejoría podría ser explicada en base a la propia definición del concepto de calidad de vida.

Felce y Perry (18) señalan que el concepto de calidad de vida no se ceñiría sólo y exclusivamente a la ausencia de enfermedad, sino que incluiría otros aspectos, como, las limitaciones funcionales, las alteraciones emocionales, las relaciones sociales y familiares, y las dificultades laborales que se producen como consecuencia de la enfermedad.

En esta conceptualización de calidad de vida, toma especial relevancia la percepción y valoración subjetiva que hace la persona acerca de la afectación biopsicosocial que le produce la enfermedad, por lo que el concepto de calidad de vida se convierte en una interpretación subjetiva, que dependerá de la percepción de la salud que tenga el enfermo y de su opinión acerca de la repercusión que la enfermedad tiene en su vida.

La eficacia demostrada por el programa de tratamiento psicológico validado en este estudio podría atribuirse a que las estrategias de afrontamiento adaptadas para este tipo de pacientes, y enseñadas en el transcurso de las sesiones, darían respuesta a todas las dimensiones en las que se ve afectada la calidad de vida de estos enfermos, y que se corresponden con las recogidas por Cruzado y de la Puente (19).

- En relación a la afectación física, uno de los factores que mejor predice la afectación de la calidad de vida de estos pacientes es la presencia de actividad sintomática de la enfermedad. En este sentido, el programa de tratamiento psicológico diseñado para la presente investigación ha demostrado su eficacia para reducir los síntomas digestivos y los síntomas sistémicos de la enfermedad, lo que justifica parte de la mejoría observada en la calidad de vida. Estos resultados son similares a los descritos en la literatura por Schwarz y Blanchard (11) y García-Vega y Fernández (12), y coinciden en señalar que los programas de tratamiento psicológico resultan eficaces para producir un descenso significativo en el índice de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal. Dada la posible etiología autoinmune de la enfermedad inflamatoria intestinal, la mejoría producida en los síntomas físicos después de la aplicación del programa de tratamiento psicológico podría explicarse en base a la relación existente entre el estrés y enfermedad inflamatoria intestinal. El estrés afecta considerablemente a la respuesta del sistema inmune (20), y en concreto a la función inmunológica de la mucosa intestinal (21-23), por lo que la disminución del estrés generaría una mejoría en la enfermedad.

- En relación a la afectación psicológica, la calidad de vida de estos pacientes no sólo depende de los síntomas físicos, sino que también va a depender de la presencia de alteraciones emocionales, como la ansiedad o la depresión (24). El tratamiento psicológico validado en esta investigación ha demostrado que es eficaz para reducir la afectación emocional producida por la enfermedad inflamatoria intestinal y para disminuir la sintomatología ansioso-depresiva de estos pacientes, por lo que también explicaría la mejoría observada en la calidad de vida.  

- Por lo que respecta a la afectación funcional, ya las primeras investigaciones realizadas indicaban que el padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal afectaba notablemente a la vida laboral y a la realización de actividades de ocio y tiempo libre de estos pacientes (25, 26). La mejoría observada en los síntomas físicos y psicológicos que se produce en los pacientes tras la realización del programa de tratamiento psicológico, y el aprendizaje de una serie de estrategias de afrontamiento eficaces para favorecer una mejor adaptación a la enfermedad, podrían estar explicando la menor afectación funcional que se observa en los resultados de este estudio, y, por ende, la mejoría producida en su calidad de vida.  

- Por último, el padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal también afecta, en ocasiones, a las relaciones sociales de los enfermos. En este sentido, son muchos los pacientes que tras el diagnóstico de la enfermedad se aíslan socialmente, tienen problemas laborales y económicos y restringen considerablemente la realización de actividades de ocio y tiempo libre. El apoyo social percibido es otro de los factores psicosociales que influye en la calidad de vida de estos enfermos (24). El programa de tratamiento psicológico produjo una mejoría significativa en las variables sociales, reflejándose en un aumento de la frecuencia de uso de la estrategia de apoyo social y en una disminución de la afectación social generada por la enfermedad. Una vez más, la mejoría producida en las variables sociales explican parte de la mejoría observada en la calidad de vida.

En definitiva, parece razonable concluir que el programa de tratamiento psicológico resultó eficaz para producir una mejoría en la calidad de vida de estos pacientes por los siguientes motivos: a) porque ha conseguido producir una ligera disminución de los síntomas físicos y sistémicos de la enfermedad; b) porque se han utilizado técnicas terapéuticas de probada eficacia para el tratamiento de los trastornos emocionales, las cuales producen cambios muy favorables a nivel fisiológico, emocional, cognitivo y conductual (27); y c) se proporcionó a los pacientes una serie de estrategias de afrontamiento, tales como, la relajación, la reestructuración cognitiva o el entrenamiento en habilidades sociales, que resultan eficaces para atender a las demandas de la enfermedad con un menor coste emocional y mejorar la calidad de vida.

En líneas generales, las estrategias de afrontamiento que se relacionan con un mejor pronóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal son aquellas que conllevan un afrontamiento activo, como, por ejemplo, la búsqueda de soluciones, el autocontrol y los pensamientos de autoayuda, la búsqueda del apoyo social, la aceptación y adaptación a la enfermedad y la realización de actividades gratificantes (28).

El uso de este tipo de estrategias, que se consideran positivas para la adaptación del paciente a la enfermedad, se ha relacionado también con menores puntuaciones en depresión y con una mejor calidad de vida del paciente (29).

Queremos finalizar señalando que la presente investigación ha servido para validar un manual de tratamiento protocolizado para la intervención psicológica de la enfermedad inflamatoria intestinal, lo que aportará, como así lo señalan Hickling y Blanchard (14) en relación a otros manuales de tratamiento protocolizados, algunas ventajas en la práctica clínica, en la investigación y en la formación de psicólogos.  

La eficacia de este programa de tratamiento estaría respaldada por dos de los criterios señalados por la Task Force (13): a) se ha elaborado un manual de tratamiento protocolizado, en el que se describe claramente todo el proceso de evaluación y tratamiento; y b) el programa ha demostrado su eficacia al ser utilizado con una muestra de pacientes con los mismos criterios diagnósticos.

Dada la fácil aplicación del presente programa y sus óptimos resultados, la utilización de la intervención psicológica podría redundar en una reducción de costes para la Salud Pública. No obstante, sería recomendable la realización de futuras investigaciones que determinaran la eficacia diferencial de las distintas estrategias que componen el programa de tratamiento multicomponente y un análisis de coste-beneficios que permitieran avalar dicha afirmación.

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