Trastornos de la conducta alimentaria en varones.

Trastornos de la conducta alimentaria en varones.

Miguel Angel Quintanilla; Estela Viñuales; Ana Barrera; Miren Edurne García; Patricia Gracia García; Isabel Jimenez; Jose Ignacio Latorre.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y hospital Royo Villanova de Zaragoza

Resumen

La anorexia nerviosa es una enfermedad de la conducta alimentaria que adquiere relevancia desde hace unas décadas. Se trata de una enfermedad cuyo comienzo se sitúa fundamentalmente en la adolescencia y que afecta fundamentalmente a mujeres. La presencia en varones hasta hace relativamente poco tiempo se valoraba como anecdótica. Afortunadamente contamos poco a poco con estudios que valoran su presencia y sus características clínicas. En esta conferencia estudiamos los trastornos de la conducta alimentaria que acuden a una unidad específica de referencia para estas patologías en la Comunidad Autónoma de Aragón, hacemos referencia a los varones que solicitan atención en dicha unidad a lo largo de un año. Mostramos como ejemplo dos casos de varones con anorexia nerviosa restrictiva. Discutimos los hallazgos a la luz de otros estudios de la bibliografía.

Introducción

Cuando hablamos de anorexia nerviosa, automáticamente pensamos en chicas o mujeres jóvenes. Sin embargo los profesionales con experiencia en este terreno conocen a más de un varón que presenta estos trastornos. Los varones eran los grandes olvidados en la bibliografía al respecto. Afortunadamente los estudios epidemiológicos comunitarios incluyen en la actualidad también a la población masculina. La información referente a pautas de tratamiento o resultados en varones sigue siendo escasa.

Algunas pinceladas sobre trastornos de la conducta alimentaria en varones: (Serna de la, 2001)

Epidemiología: 

Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en varones respecto a mujeres:

Anorexia: 8-10%

Bulimia: posiblemente mayor frecuencia. Datos poco fiables, escasos en series clínicas, posible síndrome oculto.

Obesidad: prevalencia similar en varones y mujeres, la prevalencia es mayor en mujeres a partir de la menopausia.

Parece existir un inicio más precoz en varones.

Etiología

Problemas de identidad sexual (la edad de mayor riesgo coincide con la adolescencia) Homosexualidad: los varones homosexuales tendrían mayor preocupación por el esquema corporal, una mayor insatisfacción por la figura y el peso incrementaría la vulnerabilidad por los TCA. Sin embargo los sucesivos estudios discrepan entre si. Actualmente se habla más de “alexitimia sexual”: dificultad para sentir expresar emociones o comunicar sentimientos en todo lo referente a la sexualidad, lo que derivaría en una indiferencia hacia lo sexual. Como en las mujeres, la actividad sexual es uno de los aspectos que más tarde se normalizan, después de lo alimentario, lo afectivo o las relaciones interpersonales.

Sintomatología:

Rasgos de personalidad: En varones se encuentran más rasgos obsesivos, esquizoides psicopáticos. En los varones se encuentra más alteraciones de la actividad física. Presentan con más frecuencia la hiperactividad como mecanismo compensador de la posible ganancia de peso. Se han descrito incluso síndromes consistentes en ejercicio patológico (síndrome del corredor compulsivo, vigorexia).

Evolución y pronóstico

Factores de mal pronóstico:

Inicio tardía

Larga duración de la enfermedad

Malas relaciones familiares

Ausencia de fantasías sexuales

Diferencias en los trastornos de la conducta alimentaria entre varones y mujeres (Serna de la, 2001)


Factores de riesgo

Los estudios de factores de riesgo de trastornos de la alimentación actualmente incluyen también a la población masculina. Los varones están expuestos a factores psicológicos y biológicos de riesgo. Algunos de los factores de riesgo, que afectan también a varones, incluyen el deseo de estar más delgado, el miedo a convertirse en obeso, la conductas de someterse a dietas de adelgazamiento, la relación entre ganancia de peso y deseo de estar más delgado.

La insatisfacción corporal parece ser menor en varones. La mayoría de los estudios encuentran mayores tasas de insatisfacción corporal y deseo de adelgazar en mujeres. Los chicos son menos precisos a la hora identificarse con un determinado dibujo de silueta corporal, está menos presente en ellos el deseo de ser más delgado, de hecho, desean con más frecuencia ser más grandes físicamente. Aunque no es exclusiva del género masculino, el deseo de estar más musculado es más propio del varón. Existe un mayor riesgo en los varones de uso inadecuado de esteriodes anabolizantes. Estas diferencias de género son consistentes entre los diferentes estudios. La preocupación por el peso se incrementa con la edad, aunque este fenómeno está menos marcado en los varones. Una conducta de riesgo para desarrollar trastornos de alimentación como es “estar a dieta” está menos presente en varones que en mujeres. Estas diferencias son menos llamativas en edades tempranas donde la prevalencia de sujetos intentando controlar el peso por medio de restricciones alimentarias son similares, la dietas en edades tempranas están inducidas en ocasiones por los padres.

La relación entre abusos y trastornos de alimentación está presente en los varones. Se han relacionado experiencias de abuso físico y experiencias de abuso sexual con trastornos de la conducta alimentaria y con conductas relacionadas como abuso de laxantes o pastillas adelgazantes, vómitos autoinducidos y atracones. Se ha relacionado antecedentes de abuso sexual con mayor presencia de trastornos de alimentación y experiencias actuales de violencia u otras ofensas con conductas de purga y atracones.  

Se han descrito factores biológicos como cambios adrenales y gonadales relacionados con la pubertad. Estos cambios modifican la morfología corporal, el peso, la talla, el índice de masa corporal, estos cambios son experimentados de diferente manera por los individuos de distinto género.

Un modelo de desarrollo de enfermedad no está completo si no incluimos factores sistémicos que influyan en el desarrollo del individuo. Algunos estudios asocian problemas alimentarios con percepciones de bajos niveles de comunicación familiar o déficits de cuidado parental. Algunos factores de los padres o de los compañeros se han relacionado con mayores puntuaciones en rasgos psicopatológicos de trastornos de alimentación. Los padres, los compañeros y los medios de comunicación influyen en el deseo de perder peso. Aunque esto último no se ha visto confirmado en algún otro estudio.

Prevalencia

En los estudios de prevalencia se encuentran siempre tasas más altas de trastornos de alimentación y su diferentes subtipos (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa u trastornos de la conducta alimentaria no especificadas) en mujeres que en varones. Sin embargo las prevalencias y las proporciones entre géneros varían mucho de unos estudios a otros.

Contamos con algún estudio en nuestro medio: Ruiz y colaboradores estudiaron en 1997 la prevalencia de TCA entre los adolescentes escolarizados de Zaragoza mediante un estudio epidemiológico en una muestra representativa de 4. 047 sujetos. La población con riesgo para TCA en mujeres y varones adolescentes escolarizados zaragozanos es semejante a la encontrada en otros países desarrollados y en otras poblaciones españolas. La población con riesgo para TCA, definida por una puntuación igual o mayor al punto de corte 30 del EAT-40, estimada fue de 16, 32% en las mujeres y del 3, 3% en los adolescentes varones. Existen diferencias significativas genéricas respecto a la prevalencia de la población “con riesgo” entre las mujeres y los varones adolescentes zaragozanos (casi cinco veces más en el caso de las mujeres) (Ruiz 1998).

En muestra clínica, en la Unidad de psiquiatría Infanto-Juvenil del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza hasta 1997 existía una proporción mujer/varón de 9 a 1 en los casos de TCA atendidos (Bueno, 1999).

Psicopatología y diagnóstico

Los estudios no suelen desarrollar descriptivamente la psicopatología del trastorno de alimentación, útiles para diferenciar los casos si existieran diferencias de género. Algunos instrumentos de medida han incluido algún ítem más propio de pacientes varones con escalas de “imagen muscular”.

Pronóstico y tratamiento

En los tratados donde se describen los tratamientos para los trastornos de alimentación no aparecen recomendaciones diferenciales según el género. No existen estudios de eficacia en población masculina. Algunos autores realizan pequeñas sugerencias a la hora de adaptar el abordaje de estos trastornos en los varones, que debe incluir la orientación y el funcionamiento sexual. Existen algunas dificultades a la hora del funcionamiento de los varones en los grupos de terapia que incluyen una mayoría de pacientes mujeres. Se puede hacer alguna consideración acerca del género del terapeuta que atiende estos pacientes.

Unidad de trastornos de la conducta alimentaria para adultos del hospital Royo Villanova de Zaragoza

Objetivos: La unidad tiene como objetivo el atender los pacientes de edad adulta con trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, otros TCA) que requieran atención en una atención especializada.

Área: abarca todos los sectores de Zaragoza capital y provincia.

Derivaciones: los pacientes provienen fundamentalmente de los centro de salud mental, de la unidad de TCA infantojuvenil del hospital clínico y de los médicos de atención primaria.

Estructura y organización: 

Para el abordaje consta de un equipo interdisciplinar que consta de psiquiatra, psicólogo, enfermería en salud mental y dietista. La acogida de nuevos pacientes se desarrolla con una “entrevista de acogida” en la que se realiza una primera evaluación psiquiátrica, posteriormente se realiza la “Encuesta nutricional” por medio de entrevista de enfermería especializada y una “evaluación psicológica”. Posteriormente existe una reunión de equipo donde se proyecta el Plan terapéutico.

El abordaje de los pacientes se desarrolla tanto de manera de manera individual como grupal, en medios que se estructuran según gravedad y necesidad de intensidad del tratamiento en: Consulta externa/ Unidad de Hospitalización /Hospital de día 

Durante los años 2003 y 2004 se atendieron 286 pacientes nuevos con la siguiente distribución por diagnóstico y relación varón-mujer.

Anorexia: 3-58 (4, 9%)

Bulimia: 2-57 (3, 4%)

Trastorno por atracón: 2-43 (4, 4%)

Trastornos no especificados: 3-33 (8, 3%)

Cirugia bariátrica: 10-42 (19, 2%)

Obesidad: 3-30 ( 9, 1%)

Ejemplarizamos dos pacientes varones de inicio de anorexia nerviosa en edad adulta.

Casos clínicos

Caso 1

Varón de 29 años. Remitido a la unidad de trastornos de la conducta alimentaria desde su centro de salud mental. Por posible anorexia nerviosa con repercusiones físicas y dificultades de mejora ambulatoria.

Enfermedad actual:

Peso habitual 90-100. Cogió algo de peso por apetencia por dulces, poca actividad física ( hasta 106 kgs). (IMC 34-36). Inicia dieta de adelgazamiento hace 1, 5-2 años. Restricción alimentaria cuantitativa y cualitativa. pérdida de peso progresiva 106 a 47 kgs (IMC 36-16) en 1, 5 años. Coincide con dieta-emanciación de la madre debido a enfermedad médica (cirrosis). Sometida a trasplante hepático con éxito. Por consejo de su MAP intenta normalizar ingestas y estabilizar peso. No es capaz, cuando come le sienta mal, no tiene apetito. . . Tiene un ingreso en Medicina Interna-Endocrinología en hospital comarcal para evaluación y estabilización de estado físico (hipotensión, bradicardia, hipoglucemia. . . ). Se remite a CSM. De allí ante el bajo peso y las dificultades de repuesta inicial lo remiten a la UTCA del HRV.

Núcleo de convivencia/Antecedentes familiares:

Vive con sus padres, su hermano y la novia de este. Padre 59 años, mecánico. Madre 56 años, ama de casa. Hermano 34 años empleado de fábrica.

No antecedentes psiquiátricos familiares.

Antecedentes personales:

Embarazo y parto normal. Desarrollo psicomotor normal. infancia “buena” Escolarización: sociable, rendimiento normal. Estudios FP1-administrativo hasta los 16 años Actividad laboral: empleado de gasolinera 12 años. Dice estar “satisfecho” de su trabajo.

Relaciones afectivas: Nunca pareja estable “algún rollo”. Amistades: Sale poco. Su grupo de amigos se ha ido haciendo mayor en edad y ahora salen menos por haberse casado o por trabajo.

Personalidad premórbida: Se define como tímido, también como obstinado.

Sin antecedentes médicos de interés. No alergias. No IQ Hábitos tóxicos: tabaco (1 paq/día). No otros.

Sintomatología actual y exploración psicopatológica:

Entrevista de acogida. Visita de 1º día. Evaluación psiquiátrica. Había tenido un ingreso reciente en medicina interna por repercusiones físicas de su desnutrición, hipotensión, bradicardia, hipoglucemia. . . Había iniciado recuperación ponderal. Peso 60 Kgs (IMC 20, 5). Tolera la recuperación de peso, aceptaría seguir subiendo ( hasta unos 70 Kgs. . . ). Refiere verse delgado. Niega deseos de delgadez. Realiza adecuada crítica, pero no sabe explicar qué es lo que le impide comer.

Examen Mental:

Consciente, alerta, bien orientado auto y alopsiquicamente. Discurso espontáneo, fluido y coherente. No alteraciones formales del pensamiento. No ideación delirante. No alteraciones sensoperceptivas. No aparece un cuadro afectivo completo. Cansancio (por desnutrición), desánimo debido al largo proceso de enfermedad y la falta de evolución favorable. No deseos de muerte ni ideación suicida. pensamiento centrado en la comida y en el cuerpo. No dismorfofobia, aparentemente no existe negativa a recuperar peso. sueño conservado. apetito alterado (falta de. . , ).

Diagnóstico de trabajo inicial: anorexia nerviosa restrictiva atípica. análisis, ECG (quincenal por MAP), se remite a encuesta de enfermería y evaluación psicológica “preferente”. Se aconseja, suplementos nutricionales (Isosouurce 1/24h).

Encuesta de enfermería. Evaluación nutricional. Consultas de enfermería 

1. - Valoración según Patrones Funcionales de Salud y Diagnósticos de Enfermería.

2. - Introducción a programa de educación para la Salud específico.  

3. - Monitorización de conductas de riesgo identificadas. Revisión de curva de peso y constantes. Valorar con posterioridad la adherencia terapeútica y resistencia al cambio. Establecer estrategias de intervención en consultas sucesivas .

Exploración psicológica

I. D. E. D

E. A. T. -40: 34 (punto de corte 30)

B. I. T. E. (Escala síntomas: 7 escala de gravedad:1) (ausencia)

B. S. Q. : 58 (punto de corte 105)

B. D. I. : 18 (depresión leve)

Escala de autoestima (Rosenberg): 15 (baja autoestima)

Escala de creencias (Malouff-Schutte): (rumiación, baja tolerancia a la frustración)

Inventario de asertividad: cierta dificultad para afrontar las críticas de los demás y discrepar las opiniones de los demás.

Cuestionarios de personalidad inventario Multiaxial 

Clínico de Millon (destacan rasgos obsesivos, dependientes y esquizoides)

Evolución: 

Se evidencia unas fluctuaciones importantes de peso con subidas y bajadas de peso de hasta 8 kgs a la semana. Se propone ingreso para facilitar la normalización de la ingesta y la estabilización del peso. Ingreso hospitalario 1 mes. Buena disposición, buen contacto emocional, cumplidor. Tras el ingreso pasa a hospital de Día. contrato terapéutico inicial de 2 meses, se renueva por otros dos. Buena adaptación a las actividades grupales, mejora la comunicación, aprende a expresar quejas, . . . Dificultades para alcanzar los objetivos de recuperación de peso previstos, se estanca en IMC 18-19. Se integra en grupo semanal de anorexia. (Grupo cerrado de 8-12 pacientes con un programa 9 mesesde sesiones semanales)

Abordaje farmacológico

Sin tratamiento farmacológico inicialmente. Se aconsejó venlafaxina en la evolución por sentimientos de vacío existencial, desánimo, pensamientos de muerte sin planes ni gestos suicidas. Con escasa respuesta en lo emocional. Se intentó asociar dosis bajas de risperidona que fue rechazado por el paciente por posible mala tolerancia (mareos, hipotensión, edemas. . . ).

Caso 2

Paciente varón de 24 años remitido a nuestra unidad con diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad y anorexia nerviosa.

Enfermedad actual:

Hacia unos 4 años se independiza por mala relación con la pareja de su madre. Comienza a ganar peso progresivamente. Peso habitual 80 Kgs. Alcanza los 100 Kgs. Hace unos 2 años inicia pautas para disminuir peso: restricción intensa, actividad física y purgas (vómitos). Disminuye 40 Kgs en 1 año. Un ingresa previo en psiquiatría:. Diagnóstico: trastorno esquizotípico. Cierta recuperación ponderal. En el momento de la derivación : Tto: Vandral 75mg, Risperdal Consta 25. Peso 75 kgs (talla 1, 86)

Núcleo de convivencia/Antecedentes familiares:

Es el mayor de 4 hermanos . Actualmente convive con su madre y sus tres hermanas Madre: edad media, autónoma-comercio. Separada del padre, con el que tuvo tres hijos. Nueva relación posterior, con la que tuvo otro hijo y que finaliza hace un par de años. Hermanas. La mayor trabaja de técnico sanitario. Las dos pequeñas estudian. Padre empresario, vive en otra ciudad, tiene contactos esporádicos con él. Cuando van a visitarlo deben dormir en una pensión por la que nueva paraje del padre prefiere que no vayan a casa.

Tuvo mala relación con la segunda pareja de su madre, a los 17-18 decidió independizarse y meterse en el ejército. Ahora ha vuelto a vivir con su madre a causa de la enfermedad.

En principio se desconocen antecedentes psiquiátricos familiares.

Antecedentes personales:

Embarazo y parto normal. Problemas desarrollo: problemas de psicomotricidad y lenguaje. Escolarizado: dificultades repite 2º y 7º. Obtiene el graduado escolar. No es capaz de seguir una FP, hace 2 años de Garantía Social. Al venir a la unidad se encontraba preparándose el graduado en ESO. Actividad laboral: Soldado durante 6 años. “Jubilado” por enfermedad mental: “Trastorno específico de personalidad” discapacidad 30%.

Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés

Dice tener algún amigo, con los sale en ocasiones. No tiene, ni ha tenido novia. Refiere escaso interés sexual desde la adolescencia. Afición a chatear por internet. Hace deporte de manera compulsiva.

Antecedentes Pisquiátricos:

Problemas escolares Problema con la separación de sus padres a los 12 años. A los 18 años también acude a salud mental, por dificultades en la adaptación en el ejército. Refiere consumo espóradico de alcohol y otras sustancias psicoactivas (cannabis, pastillas…)

Sintomatología actual y exploración psicopatológica:

Buen nivel de conciencia y orientación auto-alopsíquica. Discurso espontáneo, pobre, parco en palabras, poco expresivo, mantiene cierto distanciamiento emocional, escaso contacto visual. No se identifican alteraciones del curso del pensamiento. Contenido del pensamiento: preocupación excesiva por el peso y la imagen corporal, dismorfofobia; miedo excesivo a cometer errores en las relaciones sociales lo que lleva a conductas de evitación. Presenta síntomas cognitivos característicos de anorexia nerviosa: vivencia corporal anómala, intensa tensión asociada a la ingesta de alimentos. Estado de ánimo bajo, desilusionado, sensación de no llevar una vida satisfactoria. Refiere un vacío existencial persistente, con poca iniciativa e ilusión por el futuro. Pensamientos ocasionales de muerte, sin ideación suicida estructurada. Sueño: tendencia a quedarse por las noches en internet, luego presenta sueño por el día. Alimentación restrictiva, algún episodio de purga, actividad física compulsiva encaminada exclusivamente a control de peso. Al acudir a la unidad impresiona de impregnación neurológica.

Evolución:

Tras evaluación inicial, al evidenciar el paciente las dificultades de llevar una alimentación adecuada de manera anbulatoria, por la intensa angustia que eso le genera por la posibilidad de ganar peso. Se decide tratamiento en régimen de hospital de Día.

En la evolución se realizan varios ingresos en hospitalización por, pérdidas de peso y tentativas autolesivas. Adaptado al ingreso, cumple las normas, recuperación ponderal muy lenta (0, 5 Kgs/ semana). Durante los ingresos se procura no rompa con la actividad formativa que tenía, por lo que se autorizan salidas. Mantiene una actitud de distanciamiento del resto de los pacientes, incluidas TCA. De manera espontánea mantiene un actitud de aislamiento importante. Verbaliza cogniciones características de hipersensibilidad social

Actitud pasiva en el tratamiento, no presenta confrontación directa, aunque poco implicado en el cambio. Se integra en grupo semanal de anorexia. (Grupo cerrado de 8-12 pacientes con un programa 9 mesesde sesiones semanales) El contacto emocional mejora sustancialmente en situaciones en las que va cogiendo confianza

Abordaje farmacológico:

Se ajustó la dosis antidepresivo de 75 a 150 mg de venlafaxina. Se fue retirando el neuroléptico depot por posible enlentecimiento. Episodios de inquietud y angustia asociados a: problemas con el peso y la comida, a pequeñas frustraciones en el entorno familiar. Se valora asociar nuevamente neuroléptico: actualmente ziprasidona 80mg/día. Con cierta mejora en los niveles de ansiedad, pocos efectos sobre distorsiones cognitivas.

Bibliografía

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- Ruiz PM, Alonso JP, Velilla JM, Lobo A, Martín A, Paumard C, Calvo AI. Estudio de prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de Zaragoza. Revista de psiquiatría Infanto-Juvenil 1998; 3: 148-162.

- Serna I de la. Capitulo 8 Trastornos de la conducta alimentaria en el varón. En García-Camba. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. anorexia nerviosa, bulimia, obesidad. Ed Masson Barcelona 2001.