Prevención de los trastornos psicológicos en la menopausia.

Prevención de los trastornos psicológicos en la menopausia.

Pilar Bas Sarmiento(*) y Martina Fernández Gutiérrez (**)

Filiación: (*) Profesora Titular de Ciencias Psicosociales Aplicadas. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Cádiz.
(**) Profesora Asociada del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz.

E. Universitaria Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz
Ctra. Getares. C/ Venus, s/n.
11207 - Algeciras
Cádiz (España)

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

Los aspectos que se van a analizar en el presente trabajo son:

1. Síntomas psicológicos durante el climaterio

2. Factores psicológicos que influyen en la experiencia de la menopausia. 2. a. factores psicológicos específicos: - actitudes y expectativas ante la menopausia - experiencia menstrual - feminidad y sexualidad 2. b. factores psicológicos no específicos: - rasgos de personalidad neurótica y baja autoestima - antecedentes personales de trastorno psiquiátrico.

3. Indicaciones preventivas 3. a. hacia un cambio de actitud 3. b. análisis de la terapia hormonal sustitutiva como medida preventiva de síntomas psicológicos 3. c. prevención del insomnio en menopausia 3. d. actividades preventivas encadenadas a mejorar el estado de salud sexual 3. e. actividades de promoción de la salud - actividades de educación para la salud - actividades de promoción de la salud psíquica: propuesta de modelo taller de prevención de trastornos depresivos

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS DURANTE EL CLIMATERIO

La asociación entre menopausia y alteraciones psíquicas es muy antigua (histéria –hystéra, es matriz o útero en griego). Aunque en la actualidad siguen existiendo muchos mitos acerca de esta etapa biológica de la mujer, en los últimos 30 años se han realizado estudios que desafían abiertamente estas líneas de pensamiento, aunque siguen existiendo controversias.

Es un hecho, que más del doble de mujeres de edades peri y posmenopáusicas que hombres de edades semejantes padecen trastornos afectivos especialmente depresivos. Del mismo modo, la ansiedad es un síntoma prevalente entre las mujeres climatéricas. El síntoma es expresado muchas veces como nerviosismo, otras como inquietud, o estrés, irritabilidad, etc. Los trabajos epidemiológicos insisten en la elevada frecuencia de ansiedad, mayor que en los controles varones o mujeres de otras edades. El Task Force de la American Psychiatric Association de 1990, y diversos trabajos sobre epidemiología del consumo de benzodiazepinas, han mostrado que el consumo de sustancias ansiolíticas es el doble de frecuente en las mujeres que en los hombres, el consumo va aumentando progresivamente con la edad, y las diferencias entre hombres y mujeres tienden a ser máximas en los 45 y 54 años (Martínez y cols, 1992).

Preguntarnos si la menopausia y el climaterio son o no los “culpables” de estas diferencias es una pregunta demasiado simple ya que la respuesta es muy compleja.

Algunos han señalado que la menopausia puede actuar como factor agravante del curso de la patología afectiva. Para otros es evidente, la menopausia aumenta el riesgo de depresión en la mujer. El grupo de estudio de la menopausia de la OMS concluye que es posible detectar un incremento de síntomas psicológicos en el periodo premenopáusico y un descenso de la frecuencia de dichos síntomas uno o dos años después de la menopausia. Otros autores se decantan por la vulnerabilidad premórbida, es decir, los factores de personalidad, antecedentes psiquiátricos y/o conflictos sociales pueden suponer una predisposición especial a sufrir cambios emocionales que se vean favorecidos por los cambios hormonales propios de esta etapa.

Así, la Etiopatogenia se polariza, principalmente, en torno a dos posiciones:

1. Los que defienden que los síntomas psicológicos están asociados a niveles bajos de estrógenos, lo que, inclusive, algunos denominan endocrinopatía menopáusica. La causa de los trastornos afectivos se busca en la implicación de los esteroides gonadales en el SNC. El número de estudios que encuentran relación entre niveles bajos de estrógenos y síntomas psíquicos en el climaterio es el doble que los estudios que no encuentran dicha relación. Algunos autores, resuelven la polémica admitiendo que el déficit de estrógenos puede contribuir a un desequilibrio de los neurotrasmisores, causa a su vez de disregulaciones del sistema límbico, que desajusten el cortejo de afectos y emociones. Pero que estos cambios endocrinos “no generan entidades psicopatológicas específicas”.

Uno de los síntomas psicológicos que se admite como secundario a los cambios hormonales menopáusicos es el insomnio, muy frecuente y deteriorante de la calidad de vida de las mujeres climatéricas, presentando con ello más estrés diario que las mujeres que subjetivamente duermen bien. Las formas más frecuentes de insomnio en el climaterio se limitan al de iniciación (insomnio precoz) y al de mantenimiento nocturno (insomnio medio).

2. El valor que como acontecimiento vital puede tener para la mujer. La menopausia no es considerada como un acontecimiento vital, pero sí pueden concurrir en el tiempo acontecimientos vitales estresantes, y las alteraciones psíquicas pueden estar relacionadas con los factores psicosociales o socioculturales, que pueden actuar como factores desencadenantes de procesos psicopatológicos.

En esta etapa de la vida son frecuentes acontecimientos vitales estresantes, simultáneos con el climaterio y menopausia:

- enfermedad o muerte de los padres
- La viudez
- El conflicto conyugal
- Aparición de enfermedad crónica más o menos invalidante
- síndrome del “nido vacío” (emancipación de los hijos) o “nido lleno”
- Carencia de una actividad profesional satisfactoria y/o proyectos propios.
- Temor al deterioro de la imagen corporal

Las posiciones sobre la existencia, frecuencia e intensidad de los síntomas varía desde el punto de vista del evaluador. Así, los ginecólogos, por regla general, admiten la existencia de síntomas psíquicos, defendiendo la existencia de trastornos propios del climaterio. Desde el punto de vista psíquico no se han encontrado síntomas específicos y las alteraciones encontradas son leves o moderadas, aparecen en otros contextos vitales no relacionados con los cambios hormonales, y reflejan el periodo adaptativo por el que está atravesando la mujer sin ajustarse a los criterios diagnósticos utilizados en psiquiatría.
Dicha disparidad en la observación de los especialistas puede ser producto de la práctica clínica. Los psicólogos y psiquiatras ven muchas mujeres con enfermedad psiquiátrica, sólo pocas están en edad de la menopausia. Mientras que, los ginecólogos ven muchas mujeres con menopausia de las cuales un gran número presenta síntomas psiquiátricos.

Es evidente que las deficiencias metodológicas de la mayoría de los estudios realizados (como la escasez de estudios longitudinales, las muestras seleccionadas que en la mayoría de los casos son poblaciones clínicas y no generales, la falta de diferenciación entre sintomatología y síndrome, etc. ) no ayudan a clarificar posturas.

Actualmente existen en curso importantes estudios sociológicos sobre la menopausia en la población general, como el estudio de Manitoba en Canadá (Kaufert, 1984), el estudio Massachussets en EEUU (Mc Kinlay y cols, 1987) y el proyecto noruego de menopausia (Holte y Mikelsen, 1982, 1991). Tales estudios demuestran que la mayoría de las mujeres atraviesan la etapa climatérica y pasan la menopausia sin problemas, y que las dificultades y trastornos lo presentan un grupo relativamente reducido de mujeres con predisposición al trastorno mental, del que suelen presentar antecedentes, que son las que acuden a los médicos y al sistema de salud, dando pie a un falso estereotipo de enfermedad, indebidamente generalizado a toda la población.

FRECUENCIA DE LA SINTOMATOLOGÍA.
Aunque las estadísticas son variables la incidencia de síntomas psicológicos oscila entre el 25 y el 50%.
Parece que las mujeres presentan más síntomas psíquicos durante la premenopausia y la perimenopausia y tienden a disminuir en la postmenopausia. Los síntomas emocionales tienen mayor incidencia en la menopausia quirúrgica, y los síntomas cognitivos son los de menor frecuencia.
Los síntomas aparecen, por lo general, en el periodo anterior al cese de las menstruaciones, precediendo a la sintomatología climatérica. No son específicos, pueden presentarse en cualquier sexo y a cualquier edad.

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA EXPERIENCIA DE LA MENOPAUSIA

Los síntomas psicológicos y somáticos parecen estar más claramente asociados con factores psicosociales concurrentes con la menopausia que con cambios biológicos, siendo los factores psicosociales mejores predictores de los síntomas psicológicos y somáticos, que el estatus menopáusico.

A. Factores psicológicos específicos

- Actitudes y expectativas ante la menopausia
Las actitudes personales hacia la menopausia son determinantes de la clínica. Varían según los estereotipos sociales, culturales, etc. Influyen en la forma de experimentar los síntomas y en la percepción de la menopausia. La anticipación negativa de la clínica menopáusica conlleva el riesgo de padecer más síntomas, sobre todo psicológicos. Bajo estas actitudes lo que se suele encontrar son pensamientos o cogniciones negativas o erróneas, sobre uno mismo, sobre el entorno y sobre el futuro. Una idea negativa sobre uno mismo, sobre los apoyos y recursos que puede movilizar para superar la situación, o porque no se encuentran situaciones rápidas y fáciles, condiciona una visión negativa del futuro y poco adaptativa, pudiéndose originar problemas emocionales y de la conducta.

Las actitudes hacia la menopausia son bastante buenas individualmente y mejoran a medida que transcurre la misma. Las mejoras sociales, culturales y económicas ha propiciado un cambio de actitud de la mujer en los últimos 30 años, pero adolecen de una confusión creciente, por la contraposición de los varios estereotipos y por la introducción del tratamiento hormonal sustitutivo.

La menopausia se anticipa por las mujeres peor de lo que es, pero una vez que ocurre, la mayoría comprueba que no es tanto, que no pasa nada importante y no representa una discontinuidad en sus vidas. Más de un cuarto de las encuestadas en un estudio clásico de Neugarten y cols (1963) indicaron que lo peor de la menopausia era no saber qué va a ocurrir –y ciertamente los estudios confirman que el grado de información de las mujeres es bajo-, empleando un “Cuestionario de actitudes hacia la menopausia” mostró frecuentes actitudes negativas. En estudios posteriores (Frey, 1982; Leiblum y Swartzman, 1985, ; Avis y Mckinlay, 1991; Collins, 1992) las actitudes eran mejores. En una encuesta realizada por el Instituto Vasco de la Mujer en 1993, el 80% de las mujeres consideraban la menopausia como una etapa de cambios y solo un 3% como una enfermedad. La actitud mejor aparece en mujeres con ocupaciones profesionales, mientras que las amas de casa con menor nivel cultural tenían un concepto de la menopausia como enfermedad.

Las actitudes negativas se asocian con mayor frecuencia de síntomas, pudiéndose condicionar la aparición inclusive de síntomas vasomotores (como demuestra el estudio de salud de la mujer de Massachussets. )

- Experiencia menstrual
La experiencia de la menarquia parece ser predictora de la actitud ante la menopausia. La vivencia temerosa de la menarquia, la aversión hacia la menstruación y los problemas asociados al embarazo, suelen ser predictores de una actitud positiva hacia la menopausia. Sin embargo, hay estudios que evidencian que la existencia de muchos síntomas menstruales predice mayor sintomatología climatérica.

- Feminidad
La menopausia se asocia con la pérdida de la capacidad reproductiva y la feminidad. Las mujeres más vulnerables, las que manifiestan más síntomas son las que han dedicado toda su vida al rol o papel femenino tradicional, habiendo internalizado dicho rol como única fuente de satisfacción. Las mujeres con actividades diversificadas, mejor instaladas en sus propios roles e identidad femenina, no en los roles asignados cultural y socialmente presentan menos problemas.

La SEXUALIDAD de la mujer ha sido contemplada hasta hace pocos años, asociada a una finalidad concreta, la reproducción. Es comprensible, por tanto, que la menopausia se haya considerado como el punto de inflexión a partir del cual la sexualidad perdía su sentido y desaparecía. Si a ello, le sumamos el hecho indiscutible de que los parámetros relacionados con la conducta sexual sufren un descenso generalizado nos encontramos que a los 50 años las mujeres son inactivas en el 42% (frente al 7% en hombres). A los 60 años, los porcentajes se elevan: 73 y 24% respectivamente. Un porcentaje significativo de mujeres climatéricas presenta una sexualidad no satisfactoria, siendo las causas tanto de orden biológico como psico-social y/o relacional. Algunos trastornos son explicables como consecuencia de la deficiencia de estrógenos, otros se explicarían por la coexistencia con otros trastornos psicológicos (ejemplo: depresión) y por tanto serían sólo síntomas (como por ejemplo: el deseo sexual inhibido) y otros tendrán su origen en un conflicto de pareja o en el comportamiento y actitud ante la sexualidad y por supuesto, en muchos casos coexistirán varios de estos factores.

De entre los síntomas sexuales, se pueden destacar entre las alteraciones descritas en la literatura, la dispaurenia como consecuencia de la reducción o la desaparición del flujo lubricante como efecto directo de la reducción brusca de hormona estrogénica ovárica. Junto con la dispaurenia, la falta del deseo sexual es el síntoma sexual que más se presenta sin que esté constatado que sea un efecto directo de la deficiencia estrogénica (ya que hay mujeres que tienen el efecto contrario, es decir, un aumento de la líbido, al liberarse de un temor).

B. Factores psicológicos no específicos

Hay bastantes evidencias que indican que los síntomas psicológicos son más prevalentes en mujeres climatéricas o postmenopáusicas que presentan:

· Rasgos de personalidad neurótica y baja autoestima. tipo de personalidad:

Una de las facetas más contrastadas sobre la etiología de los trastornos psíquicos en la menopausia, es la gran influencia de la personalidad previa, con los estilos propios de enfrentamiento o pautas de reacción a los acontecimientos actuales. La reacción a la menopausia estaría determinada por la relación entre ambos factores, siendo la reacción adecuada –realizando compensaciones adecuadas adoptando un papel activo y saludable- en el 60-70% de los casos (De la Gándara, 1994).

La menopausia en personalidades con cierta vulnerabilidad puede actuar como elemento desencadenante o de mantenimiento de las alteraciones psíquicas.

· Antecedentes personales de trastorno psiquiátrico: las mujeres con problemas emocionales previos tienden a sobrevalorar los síntomas menopáusicos sobre todo los vasomotores, y a su vez el padecimiento de éstos llega a crear tensión y ansiedad.

INDICACIONES PREVENTIVAS

1. Hacia un cambio de actitud

Partiendo de que la menopausia es un hecho en el desarrollo vital, la realidad es que todas las mujeres tienen que afrontarla. La forma de afrontarla es el resultado de vivencias anteriores (infancia, adolescencia, madurez), así como de las influencias del entorno social. Todas las etapas vitales van modelando al ser humano y lo capacitan para dar respuestas ante situaciones nuevas, la respuesta puede ser positiva y de adaptación o bien negativa o de rechazo. En la vida de la mujer hay tres etapas de crisis psicobiológicas: menarquia, embarazo y menopausia. En cada una de estas etapas la mujer tiene que superar un periodo de adaptación a una nueva situación. Esto es importante en la menopausia, ya que se suma a otros elementos críticos como es el envejecimiento y la pérdida de la juventud.

La adaptación de la mujer al climaterio se debe plantear en épocas anteriores al mismo creando actitudes positivas hacia el propio cuerpo, generando expectativas realistas y positivas que suprima cualquier connotación de enfermedad y crean una percepción de dicha etapa como algo propio del ciclo evolutivo. Los cambios en las actitudes y creencias son los prerrequisitos necesarios para provocar cambios en las conductas de salud. Ciertos patrones de conducta desadaptativos pueden tener su origen en los monólogos internos sobre los hábitos de salud que pueden condicionar la conducta (si la mujer menopausica se repite a sí misma que lo normal es tener una depresión, estas autoinstrucciones funcionarán como estímulos discriminativos para, por ejemplo, interpretar cualquier acontecimiento debido a. . . y abusar de antidepresivos)
Muchos síntomas psíquicos pueden ser atribuidos erróneamente a la menopausia, ahora bien, el cambio de actitud no puede suponer pasar al extremo de trivializar en exceso ya que podemos caer en considerar síntomas somáticos o psíquicos como producto de la subjetividad de la mujer y ser por tanto desatendidos.

2. La THS como medida preventiva de síntomas psicológicos

Puesto que en el climaterio se produce una deficiencia hormonal, la terapia hormonal sustitutiva ha sido durante largo tiempo reclamada como estrategia profiláctica para la prevención de los síntomas asociados a esta etapa y para conseguir una mejor calidad de vida (Hilditch y cols, 1996). De todo el conjunto de trastornos relacionados con el climaterio, por su repercusión sobre la calidad de vida y de relación y por ser el campo específico que nos ocupa, nos interesa el estudio de la salud psicológica y sexual.

La terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, progestágenos y/o andrógenos tanto solos como combinados y tanto en forma oral como dérmica para efectos generales y en óvulos vaginales para efecto local, ha sido usada desde hace 50 años para el tratamiento de los diferentes síntomas de la menopausia, no escapando a esta consideración tanto los psicólogos como los terapeutas sexuales (Hilditch JR, et al. 1996; MacLennan AH, 1997). Ahora bien, hoy por hoy existe una considerable inconsistencia en los resultados de los diferentes estudios tanto sobre las consecuencias psicológicas y sexuales de la menopausia como sobre su tratamiento (Pearce J, Hawton K, Blake F; 1995; Pearce J, Hawton K, Blake F, 1997).

Parece ser más marcada la mejoría de los síntomas psicológicos, usando terapia hormonal sustitutiva en la menopausia quirúrgica que en la natural, donde los resultados son tan variables que en algunos estudios son peores que para el grupo placebo, por lo que su uso debería ser cuestionado. En este sentido, Akamatsu y cols (1996) realizaron un estudio sobre 150 mujeres con síntomas de menopausia y encontraron que una cuarta parte tenían síntomas psicológicos, se utilizó terapia hormonal sustitutiva para su tratamiento que no fue efectiva en el 63, 2% de los casos, pero cuando se combinó con fármacos psicotropos se apreció una mejoría significativa.

En cambio, los resultados son más consistentes sobre la efectividad de la terapia hormonal sustitutiva para los síntomas sexuales, sobre todo para la sequedad vaginal y dolor durante el coito.

En virtud de lo expuesto anteriormente, el tratamiento de las alteraciones emocionales que pueden coincidir o agravarse con la menopausia depende de los factores identificados como causas directas o indirectas de tales problemas.

El tratamiento hormonal sustitutivo mejora los síntomas concretos que se derivan de su déficit: los sofocos, las irregularidades menstruales perimenopáusicas y la sequedad vaginal. Si estos síntomas, secundariamente provocan ansiedad y malestar, así como dolor durante las relaciones sexuales, es probable que su desaparición también comporte una mejoría de esas consecuencias.

Sin embargo, si existe una psicopatología concreta, una depresión o un trastorno por crisis de angustia. Aunque el alivio de los síntomas debidos al déficit estrogénico contribuye a un mejor estado general, las condiciones psicopatológicas no varían mientras no sean tratadas con antidepresivos o ansiolíticos y/o con una terapia psicológica adecuada.

Así pues, aunque los síntomas se mezclen y se potencien mutuamente, ante la coincidencia de una sintomatología por déficit de estrógenos y un cuadro psicopatológico, es preciso proceder al tratamiento de ambos tipos de manifestaciones. Por ello, el ginecólogo determina la necesidad de la administración de estrógenos en cada caso particular, evaluando la situación global de su paciente y la interrelación de los múltiples factores involucrados en la génesis de las molestias.

3. prevención del insomnio en la menopausia

Ya que las mujeres con sueño pobre y baja eficiencia tienden a presentar más síntomas menopáusicos que las que duermen bien.

Ya hemos dicho que puede ser secundario a los cambios hormonales menopáusicos, pero también puede relacionarse con los cambios psico-sociales, o bien con los demás trastornos psíquicos presentes en las mujeres de esta edad.

Parece que hay unanimidad sobre la utilidad del tratamiento hormonal sustitutivo para mejorar la calidad del sueño con un aumento de la fase REM y una disminución de las interrupciones.

Pero se deben establecer medidas conductuales, aconsejando a nivel preventivo:

- Acostarse sólo cuando tenga sueño
- Usar la cama sólo para dormir y no otras actividades: leer, ver televisión, comer, trabajar, etc.
- Si no se consigue dormir, levantarse de la cama hasta que se vuelva a sentir sueño.
- Usar reloj despertador y levantarse todos los días a la misma hora independientemente de cuánto se haya dormido.
- No dormir la siesta durante el día.

4. Actividades preventivas encaminadas a mejorar el estado de salud sexual.

- prevención de problemas sexológicos: dado que la sexualidad en nuestra cultura y entorno está plagada de mitos y la mayor parte de la población ha recibido una información sesgada y desajustada de la sexualidad, que en parte es responsable de la aparición y mantenimiento de los trastornos sexuales, se puede prevenir y, en su caso, solucionar el trastorno, dando una información adecuada a cada mujer, exenta de prejuicios sociales, culturales y morales.

Debemos reconocer aquí que en la cultura ginecológica actual pocos son los ginecólogos que incluyen la anamnesis sexual, ante una paciente que consulta por su climaterio, ya que pocas mujeres relatan espontáneamente la aparición de problemas a este nivel.

Si realmente existe un problema sexual debe realizarse una evaluación básica del mismo, que incluya factores específicos de la disfunción, como puede ser el tipo o la localización del dolor ante una dispaurenia o el grado de dificultad de la penetración ante un vaginismo.

Los consejos generales que debemos tener en cuenta:

- Mantener una práctica sexual continua y equilibrada para evitar en lo posible los cambios atróficos. Las mujeres que se mantiene activas son las que menos padecen el descenso de la lubricación vaginal y la dispareunia.
- Introducir cierta variación en la vida sexual para no caer en la monotonía.
- Conocer, asumir y adaptarse a los cambios fisiológicos, lo que implica no tener expectativas ni metas concretas a nivel sexual.
- En cualquier caso, no dejar nunca de lado las demostraciones de afecto y la sexualidad no coital. No hay que olvidar que, si por causas propias o del compañero sexual, no es posible realizar el coito, otras prácticas sexuales pueden cubrir perfectamente las necesidades sexuales y afectivas de la mujer.

La medicación sustitutiva hormonal mejorará todos aquellos fenómenos climatéricos que dependan directamente de la deprivación hormonal, pero muchos afectan a la pareja y necesitarán la combinación del tratamiento médico y el apoyo psicoterapéutico.

Del mismo modo, los trastornos físicos y psicológicos que pueden afectar a la mujer pueden repercutir sobre la sexualidad. Las vaginitis atróficas o infectivas, las distrofias vulvares, las enfermedades crónicas, algunos fármacos (antihipertensivos, antidepresivos) dan lugar a una disminución del impulso sexual.

La ansiedad derivada de la pérdida de la autoestima por parte de la mujer, puede conducir a la interpretación de rechazo sexual por parte del hombre, iniciándose una incomunicación que lleve a una progresiva pérdida del interés y de la capacidad eréctil del hombre. Por ello, es necesario incluir al hombre en la consulta de consejo sexual

5. Actividades de promoción de la salud

5. 1 Actividades de educación para la salud.
El peor enemigo de la salud de la mujer es la ignorancia. Dado que la información secuencial y precisa funciona como estrategia de afrontamiento ante el estrés y la enfermedad (Durá E, Ibáñez E, 1990; Jones JB, 1997), proporcionar información mediante actividades de grupo con charlas-coloquio, para entender los hechos biológicos del climaterio, los síntomas específicos y probables, análisis de las actitudes sociales y desmitificación de los símbolos culturales. En este sentido, tener en cuenta que el lenguaje condiciona y estructura nuestro modo de pensar. Por tanto, es necesario cambiar nuestro modo de hablar de la menopausia (endocrinopatía, síndrome menopáusico, crisis existencial) para modificar la forma de entenderla y no contribuir a la construcción de los síntomas climatéricos.

La Comunidad de Madrid realiza un Programa de menopausia que tiene como objetivo ayudar a la mujer en esta etapa mejorando la calidad de vida y que incluye además de atención médica, atención psicosocial por medio de charlas informativas con discusión en grupo y relajación.

5. 2 Actividades de promoción de la salud psíquica
Prevención de problemas psicológicos: Actualmente se tiende a considerar que los factores psicológicos, producto de la historia individual de cada persona, influyen tanto en el proceso del enfermar humano como en la prevención de los trastornos y enfermedades y, por consiguiente, en el mantenimiento de un nivel óptimo de salud.

Hay características personales como son el contar con habilidades adecuadas para afrontar situaciones estresantes, disponer de un buen apoyo social y tener facilidad para tomar decisiones y solucionar problemas, que son necesarias a lo largo de toda la vida para afrontar determinadas situaciones problemáticas, siendo el proceso climatérico y su sintomatología una situación peculiar pero no distinta a otras situaciones vitales donde tenemos que poner en marcha procesos de afrontamiento. Cuando dichas habilidades no están desarrolladas correctamente ocasionan la aparición de trastornos psicológicos fundamentalmente de tipo depresivo-ansioso.

Sabemos que en último extremo, enfermar o estar sano depende de la interacción de una serie de factores (Gentry, 1984; Bono y cols. , 1995):

a) Causas orgánicas
b) Acontecimientos estresantes que la persona ha de afrontar en su vida
c) Recursos o habilidades con las que cada uno cuenta para hacer frente a sus necesidades y a estos acontecimientos estresantes.

El patrón de afrontamiento o tipo de estrategia de que disponga la mujer para hacer frente a la aparición de los síntomas, el grado de eficacia intrínseca de dichas estrategias, la habilidad y constancia con que las maneje, el grado de control subjetivo que le confieren dichas estrategias, la adecuación de su uso y el grado de autocontrol emocional repercutirá en una mejor adaptación a esta etapa y en una menor presencia de sintomatología.

Mediante talleres prácticos se pueden desarrollar habilidades de afrontamiento ante el estrés.

Sabemos, igualmente, que el sistema de apoyo social ejerce un papel muy importante en la amortiguación del estrés. Sujetos con redes de apoyo más amplias tienden a experimentar menos trastornos físicos y psicológicos (Cohen y Wills, 1985). De un estudio realizado en Valencia (Montoro y cols, 1993), se desprende que las mujeres que buscan asistencia en el ginecólogo por quejas climatéricas son sobre todo las que presentan ausencia de apoyo y una elevada insatisfacción, especialmente con su red social, su situación marital y su vida sexual. En este sentido algunos datos indican que la relación de pareja puede funcionar como el sistema de apoyo social más sólido y cercano, cuando esa relación es armoniosa tiene un claro valor protector y potenciador para la salud, ahora bien, cuando la relación de pareja es conflictiva puede generar patología. Por tanto, el entrenamiento en habilidades sociales y el desarrollo de habilidades para la vida en pareja funcionarían como estrategias preventivas, al igual que la formación de talleres en grupo, en forma de autoayuda podría funcionar como apoyo social efectivo.

Una forma de prevenir trastornos depresivos es realizar cursos talleres basados en la influencia recíproca de los pensamientos, las actividades y las interacciones interpersonales y su repercusión en el estado de ánimo. Para la inclusión podríamos identificar mujeres de riesgo en cuanto a aparición de síntomas e intensidad teniendo en cuenta el valor predictivo de determinadas variables:

Así parece que la mujer con una menarquia tardía, con múltiples embarazos, con fecha lejana de la última gestación, con poco nivel cultural, escaso nivel económico, casada y con mala relación de pareja favorece la presencia y/o la mayor intesidad de los síntomas climatéricos. Variables que habrá que tener en cuenta para su uso preventivo, aunque con una cierta precaución dado las deficiencias metodológicas de los estudios antes mencionadas.

El objetivo sería enseñar a las participantes métodos para lograr un mayor control sobre lo que uno siente, con el propósito de prevenir la depresión. Nos basaríamos en tres principios básicos:

- Ya que aprendemos lo que pensamos, sentimos y hacemos, también podemos aprender a cambiar nuestros pensamientos, sentimientos y acciones.
- Nuestros pensamientos, acciones y emociones se influyen mutuamente.
- Si aprendemos que los pensamientos y las acciones tienen mayor influencia sobre las emociones podemos utilizar esos pensamientos y acciones para cambiar lo que sentimos.

Comenzaríamos la primera sesión pidiéndole a las participantes que identifiquen los sentimientos de depresión que han tenido alguna vez. Les pediremos que traten de expresar cómo se sienten cuando están tristes para compartir durante algunos minutos los diferentes sentimientos que puedan tener. Se dejará claro que no se pretende con el curso que nunca vuelvan a experimentar este tipo de sentimientos, puesto que el experimentarlo es algo normal en el ser humano, sino que lo que se pretende es reducir las oportunidades de que se sienta lo suficientemente deprimida para que afecte su funcionamiento diario o resulte afectada su salud. En el caso de que se diera una sintomatología depresiva ésta fuese menos severa y duradera. Es importante que en estas discusiones se implique la instructora de forma que no se vea como invulnerable a la sintomatología depresiva.

Se finalizaría esta sesión identificando los síntomas característicos de una depresión clínica: sentirse triste de forma persistente, anhedonia o notable disminución del interés por las actividades habituales, disminución del apetito (a veces aumento), problemas para dormir (insomnio o hipersomnio), inquietud o enlentecimiento psicomotor, pérdida de energía (cansancio), sentimientos inadecuados de culpabilidad, disminución de la capacidad para concentrarse o indecisión, ideas de muerte o suicidio recurrentes, sentirse abrumado por las responsabilidades. . .

Posteriores sesiones se dedicarían a generar mecanismos de afrontamiento.

Para ayudar a cambiar los pensamientos y acciones necesitamos que la mujer aprenda:

- Los antecedentes del comportamiento que hace más factible que ocurra: ejemplo, ¿le ayuda que haga ejercicio el ponerse la vestimenta adecuada?
- Las consecuencias del comportamiento que hace que sea más factible que se repita el comportamiento en un futuro: ejemplo, autorecompensarse por haber hecho ejercicio.
- ¿Qué ocurre durante el comportamiento que hace más fácil continuar haciéndolo?: ejemplo decirse a sí mismo lo bien que lo está haciendo, o recordarse el motivo por el cual lo está haciendo.

Con lo que estamos fomentando las estrategias de autocontrol en la participante. Terminaríamos valorando qué estrategias están siendo efectivas para mejorar el estado de ánimo.

Sesión 2: Aprender a reconocer los pensamientos que afectan negativamente al estado de ánimo.

Es importante en este caso diferenciar lo que son pensamientos positivos (nos hacen sentir mejor) y pensamientos negativos (nos hacen sentir peor). Por ejemplo en la mujer menopáusica un pensamiento negativo sería: “ya he hecho todo en la vida, he criado a mis hijos”. Un pensamiento positivo sería: ”no tengo porqué preocuparme por un embarazo, tengo mayor libertad en mi relación de pareja. . . ”. De igual modo hay que saber distinguir los pensamientos necesarios de los innecesarios. El pensamiento necesario nos ayuda a hacer algo para sentirnos bien (ejemplo: puedo que utilizar lubricante para mantener relaciones sexuales). Por el contrario el pensamiento innecesario no ayuda a cambiar nada por más que pensemos en él (ejemplo: “mi marido ya no me encuentra sexualmente atractiva”).

Se instruirá en registros de pensamiento y compararemos éstos con las puntuaciones que anote en una escala de ánimo confeccionada al efecto, para que sea consciente de la relación entre pensamiento disfuncional y estado de ánimo negativo y viceversa.

Sesión 3: Aprender mecanismos para combatir los pensamientos disfuncionales

Métodos:

- Balance: Consiste en contrarrestar los pensamientos negativos con los positivos. Se pedirá a las participantes que realicen una lista con las características de las que se sienten más orgullosas y con aspectos positivos de sus vidas. Con ella pueden rellenar tarjetas que irán sacando a lo largo del día para releer. Después comenzarán a utilizar tarjetas en blanco que tendrán que rellenar con algún pensamiento positivo.
- “Lo peor”: Requiere que uno piense tranquilamente acerca de que es lo peor que pudiera pasar si sus preocupaciones llegan a cumplirse.
- “Viajar mentalmente al futuro”: imaginar un futuro donde nuestros problemas del presente estén resueltos, o por lo menos lo hayamos aprendido a sobrellevar nos ayuda a enfrentar los problemas con esperanza.
- Fomentar el optimismo disposicional: El optimista cree que hay más probabilidades de que ocurrirá algo bueno que algo malo. Esa creencia puede afectar a las probabilidades favorablemente. Del mismo modo, el pesimismo puede generar lo que se conoce como profecía de autorrealización o autocumplida - si predecimos que algo malo va a pasar, podemos contribuir (inconscientemente) a que ocurra por lo que el mismo pesimismo lleva a hacer o a no hacer -.

Hay indicios bastantes fiables de que las personas con una tendencia general hacia el optimismo no sólo encajan mejor los golpes de la vida, sino que también son más resistentes a los efectos psicológicos y biológicos del estrés y las enfermedades.

En contraposición, parece que la desesperanza es la antesala de la depresión y en los casos más extremos, del suicidio, al igual que agrava procesos de enfermedades como el cáncer o los trastornos cardiovasculares. Igualmente, parece que el pesimismo parece estar, de algún modo, relacionado con elementos biológicos básicos del sistema inmunológico.

Sesión 4: Planificación de las actividades diarias: generar un equilibrio entre lo que hay que hacer y lo que uno quiere hacer

Sesión 5: Entrenamiento en habilidades sociales y relación de pareja

Desde el Servicio Andaluz de Salud y a través de la Cartera de Servicios del Plan Estratégico del año 2000, se promueve la implantación de un nuevo programa en los Centros de atención Primaria: El Programa de atención al climaterio, que se oferta a mujeres que están fuera de la edad fértil, con el objetivo de mejorar su calidad de vida con acciones de promoción de la salud, prevención, y control de riesgo y actividades asistenciales, de manera coordinada y protocolizada con Asistencia Especializada. Este programa debe ser desarrollado por los profesionales de los Centros de Salud debiéndose contemplar los aspectos psicosociales de la mujer climatérica.