¿Compulsión, impulsión o adicción sexual?

¿Compulsión, impulsión o adicción sexual?

(¿Compulsion, impulsivity, or sexual addiction?)

María Bernarda Romero.

Psicóloga. Diplomada en salud sexual. Sexóloga clinica

Resumen

Hace ciento veinte años atrás, Krafft Ebbing (1886) describió como sexualidad patológica, violatoria de las leyes del Estado y la moral, a la condición por la cual a una persona se le incrementa el apetito sexual en forma anormal a tal punto que atraviesa todos sus pensamientos y sentimientos sin permitirle tener otro objetivo en la vida que satisfacer su avidez sexual. Aún hoy, muchos facultativos siguen de acuerdo con esa descripción y que la misma existe en la forma de parafilias y en síndromes de comportamiento sexual no parafilicos. Sin embargo, la pregunta que en la actualidad permanece, es acerca de cómo esta condición debe ser clasificada y designada: ¿como un desorden obsesivo-compulsivo (compulsión sexual o comportamiento sexual compulsivo)?, ¿como un desorden del control de los impulsos (impulsividad sexual o comportamiento sexual impulsivo)?, ¿o como un desorden adictivo (adicción sexual)? El problema de su conceptualización y/o clasificación no sólo es controvertido sino que esta lejos de alcanzar las implicancias de un correcto diagnóstico, pronóstico y su posterior tratamiento.

Introducción

Fenichel en 1945 nos dice: “En la mayoría de los casos no es el propósito comenzar una investigación analítica con una definición exacta del fenómeno que se esta investigando. La definición exacta debe ser el resultado de la investigación y no su punto de partida. Pero una definición inexacta, como una descripción aproximada, es necesario que sean aclaradas para que sepamos de que estamos hablando”.  (Fenichel 1945a p. 197).

Sabemos que la adicción sexual no es un concepto nuevo; el término fue ya usado hace más de medio siglo por Fenichel (1945, p. 385) y medio siglo más temprano, en 1897, por Freud (1892-1899), quien se había referido a la masturbación como la “adicción primordial” desde la cual se podrían derivar todos los otros desórdenes adictivos.

Aún así, hoy en día, el concepto de ‘adicción sexual’ se encuentra cuestionado y lleva a diversos profesionales a la confusión sobre: “de qué realmente estamos hablando”, habida cuenta de que la frase “Adicción Sexual” no es definida en el DSM IV como un trastorno.

Por esta razón se hará un recorrido de diferentes formas de ver esta patología, para arribar al concepto de “adicción sexual” como tema central del presente trabajo.

Desarrollo

Ciento veinte años atrás, Krafft Ebbing (1886) describió: “Una condición por la cual a una persona se le incrementa el apetito sexual en forma anormal a tal punto que atraviesa todos sus pensamientos y sentimientos sin permitirle tener otro objetivo en la vida, en forma tumultuosa y demandante de gratificación sin garantizar encuentros morales o encuentros correctos, resolviéndolo con una sucesión de disfrute sexual impulsivo e insaciable. Esta sexualidad patológica, violatoria de las leyes del Estado y la moral, es aterradora para las víctimas, dado que se encuentran en constante peligro de perder su honor, su libertad y aún sus vidas” 1(pp. 70-71).

Muchos facultativos están de acuerdo con Kraff & Ebbing al describir que la sexualidad patológica existe en la forma de parafilias y de manera similar en síndromes de comportamiento sexual no parafilicos2. La pregunta permanece, sin embargo, acerca de cómo esta condición debe ser clasificada y designada: ¿como un desorden obsesivo-compulsivo (compulsión sexual o comportamiento sexual compulsivo)?, ¿como un desorden del control de los impulsos (impulsividad sexual o comportamiento sexual impulsivo)?, ¿o como un desorden adictivo (adicción sexual)? El problema de su conceptualización y/o clasificación no sólo es controvertido sino que esta lejos de alcanzar las implicancias de un correcto diagnóstico, pronóstico y su posterior tratamiento, no debiéndose en consecuencia considerarse esto como un detalle menor.

Lo sexual visto como un trastorno obsesivo compulsivo

Los argumentos a favor de la clasificación de este síndrome de comportamiento sexual como una forma de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) enfatizan la función defensiva de la actividad sexual, en tanto que operan para reducir la ansiedad y otros sentimientos dolorosos. Los que proponen estos argumentos notaron que, cuando la actividad sexual es bloqueada, los individuos que sufren esta condición, experimentan disconformidad (Quadland 1985; Weissberg y Levay 1986).

Hollander (1993) incluyó las parafilias y las compulsiones sexuales no parafilicas entre las condiciones que marcó como desórdenes del espectro compulsivo-obsesivo, dado que algunos síntomas, comorbidad, causas posibles, transmisión familiar y respuesta a tratamientos farmacológicos y de comportamientos parcialmente se superponen con OCD.

Las compulsiones, sin embargo, están definidas en DSM IV como comportamientos repetitivos (tales como lavarse las manos en exceso, orden en exceso o control en exceso) o actos mentales (tales como rumiar, contar o hablar silenciosamente), que son llevados a cabo para reducir el dolor o la ansiedad y no para proveer placer o gratificación. (APA, 1994).

Los comportamientos compulsivos típicos en la mayoría de los casos, intentan prevenir eventos aterradores o reducir el dolor más que lograr un estado u objetivo deseado. Las compulsiones “no están conectadas en forma real con lo que están designadas para neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas” 3(APA, 1994, p. 423), y aún cuando los pacientes no ven que su comportamiento compulsivo es irracional, no experimentan placer. Aquí los lectores orientados psicoana¬líticamente podrían correctamente objetar que todos los síntomas, incluyendo compulsiones, son formaciones que expresan conducción y también defensa. El DSM IV, sin embargo, maneja sólo experiencias conscientes (ej. placer) y no considera manejos, conducciones y gratificaciones que pueden ser inconscientes. La intención no es aquí establecer condena alguna a la práctica del DSM IV, sino señalar las bases de las interpretaciones divergentes. La formulación que se propone más adelante presenta la distinción entre compulsión y adicción para que sea de una dimensión más categórica y compatible con los alcances descriptivos psicoanalíticos y empíricos.

Entre tanto, el comportamiento sexual compulsivo en este síndrome, raramente intenta prevenir un evento aterrador. Mientras la reducción del dolor contribuye a motivar el comportamiento sexual, el placer y la gratificación contribuyen también significativamente en los escenarios tempranos de este síndrome. Además, la mayoría de los síntomas de comportamiento en el síndrome sexual son más complejos y menos estereotipados en sus rasgos observables que los comportamientos compulsivos típicos. Dice Goodman (1998) que: “Los comportamientos sexuales compulsivos pueden ser repetidos con frecuencia, pero no son repetitivos en sí mismos. Finalmente, durante su promulgación, los comportamientos con síntomas sexuales adictivos están con más frecuencia en sintonía con el Yo de lo que están los comportamientos compulsivos4. (p. 13)

La urgente necesidad del sujeto en comprometerse en tal comportamiento fue enfatizada por Fenichel (1945a):

El neurótico compulsivo se siente forzado a hacer algo que no le gusta hacer, en contra de sus propios deseos, el perverso se siente forzado a que le guste algo aun en contra de su voluntad. Los sentimientos de culpa pueden oponerse a sus impulsos, no obstante, en el momento de la excitación siente el impulso en sintonía con su yo, como algo que quiere hacer para lograr un placer positivo. 5(p. 324)

El DSM III R (APA 1987), clarificó explícitamente la relación entre compulsión y síndrome de comportamiento sexual, estableciendo que:

Algunas actividades, tales como desórdenes de comida, parafilias, juego patológico, dependencia o abuso de alcohol, cuando son excesivas pueden ser referidas como compulsivas. Sin embargo, las actividades no son verdaderas compulsiones porque las personas sienten placer de una actividad en particular y sólo puede resistirse a causa de consecuencias secundarias severas destructoras6. (p. 246)

Parecería entonces, que el concepto de compulsión, tal como está definido en el DSM IV, no sería una designación apropiada para el com¬portamiento sexual que caracteriza a este síndrome.

Otras evidencias adicionales en contra de la clasificación de este síndrome como desorden compulsivo surgieron de evaluaciones sobre respuestas a trata¬mientos con medicación antidepresiva. Si bien estos temas pertenecen al mundo médico y no hacen a la intención del presente trabajo, debemos rescatar que los estudiosos observaron que los bloqueantes de serotonina ayudaron en tratamientos de parafilias y adicciones sexuales, no así en los de obsesiones y compulsiones sexuales ocurridas en el TOC.  

Estos investigadores encontraron que las compulsiones sexuales de pacientes con parafilias y adicciones sexuales con depresión comórbida mejoraron cuando mejoró su humor, mientras que aquellos con TOC no variaron el humor cuando mejoró su TOC. Dichos resultados sugieren que mientras este síndrome sexual podría estar relacionado con el TOC, también podría no ser probable que sea alguna forma de TOC. (Kafka, M. , 1991; Kruesi, F. Colaboradores, 1992; Stein, D. J. y colaboradores, 1992).  

Por último podríamos considerar un pensamiento final acerca de la clasificación de este síndrome de comportamiento sexual como una compulsión, con un argumento débil y en debate, pero que no obstante merece consideración: Dodes (1995) observó que cuando un comportamiento compulsivo no se puede concretar (en el momento de la urgencia para concretarla), el sentimiento predominante que se excita o eleva es la ansiedad.  

Mientras tanto, notó que cuando se trata de un comportamiento adictivo que no se puede llevar a cabo (en el momento de la urgencia para concretarla), la ansiedad podría emerger pero el sentimiento predominante que se eleva o excita es la furia o rabia. Cuando una persona se compromete en alguna forma de comportamiento sexual caracterizado por la recurrente falla en el control y omisión de las consecuencias dañinas, el sentimiento predominante que se excita o eleva es típicamente la rabia o la furia. Como se dijo anteriormente, este punto no es probable que haga oscilar a alguien que esté convencido que el síndrome debe ser clasificado como compulsión, pero podría ser de valor pensar acerca de esto.

Lo sexual visto como un trastorno del control de los impulsos

Barth, R. J. & Zinder, B. N. (1987) argumentaron que este síndrome sexual debería ser designado como “impulsividad sexual”, dado que se ajusta el criterio de diagnóstico para impulsos atípicos de desórdenes de control en el entonces DSM III.  

El DSM IV incluye la siguiente descripción de los desórdenes de control de los impulsos:

El rasgo esencial del Desorden de Control del impulso es la falla para resistirse al impulso, la conducción o el intento para ejecutar un acto que es dañino para la persona u otros. El individuo siente un incremento de la tensión o excitación antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación alivio en el mismo momento de cometer el acto. Seguido al acto, puede o no puede haber autorreproche culpa o remordimiento. 7

La descripción del DSM-IV del desorden de control del impulso parece entonces caracterizar este síndrome sexual. Pero las objeciones para clasificar este síndrome como un trastorno del control del impulso, generalmente dependen de argumentos que afirman que el comportamiento sexual no es en realidad impulsivo sino planeado, y que un tiempo considerable puede separar un acto sexual del sentimiento que lo instiga.  

Refutando lo antedicho, Pithers, W. (1990), quién escribe acerca de los agresores sexuales, notó que mientras las víctimas pueden ser seleccionadas oportunamente, el acto en sí mismo ha sido nutrido durante un tiempo considerable por las fantasías de los agresores. Describió así las desviadas fantasías sexuales de los agresores sexuales como sesiones planificadas para el comportamiento futuro.

La validez de estos argumentos parece descansar en la definición de lo “impulsivo”. Las definiciones del DSM-IV, de desórdenes del control de los impulsos, no requieren que los actos impulsivos estén enteramente sin planificar. Si fuese así, y si las fantasías fueran consideradas parte del plan, entonces pocos casos clínicos se calificarían como desórdenes en el control de los impulsos.

Los argumentos a favor afirman que la descripción del desorden de control de impulsos no sólo encaja con este síndrome sexual, sino que parece caracterizar también la dependencia a sustancias. Si la dependencia a sustancias -que sí es reconocida por el DSM IV como un desorden adictivo-, es también un desorden en el control de los impulsos, entonces, una condición que es afín al criterio de diagnóstico del desorden de control de los impulsos no por ello debe clasificarse como un desorden adictivo. Además, también podríamos considerar lo expuesto por Mas Colombo, E. Risueño, A. y Motta, I. (2003) , quienes expresan que:

Las clasificaciones nosológicas de la psiquiatría actual, descriptas en los manuales estadísticos internacionales -DSM-IV-TR de la Asociación Psiquiátrica Americana y CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud–, no definen claramente las conductas impulsivas. Si bien sabemos que ambos textos no son tratados psicopatológicos sino simples descriptores de criterios diagnósticos, dejan un gran vacío en esta temática. Tanto es así que dedican un capítulo -los Trastornos del control de los impulsos-, con la aclaración de no clasificarlos en otros apartados e incluyendo en esta clasificación: “Juego Patológico (Ludopatía), cleptomanía, piromanía, Tricotilomanía y el trastorno Explo¬sivo Intermitente". El CIE-10, en el apartado “Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos”, reconoce que se incluyen aquí por convención ciertos trastornos de comportamiento que no fueron clasificables en los apartados de trastornos de consumo de alcohol u otras sustancias psicotrópicas, en los trastornos de impulsos y hábitos que afectan al comportamiento sexual o en los trastornos de la conducta alimentaria.

Si consideramos el significado de la palabra impulsividad o impulsivo, éstas exceden a las conductas mencionadas en este punto. La característica fundamental, según la definición de la Real Academia Española, es que una persona -llevada de la impresión del momento-, habla o procede sin reflexión ni cautela. Queda clara la dificultad para resistir un deseo o motivación, pero esta definición no tiene en cuenta si dicha acción es perjudicial para sí o para otros, y sobre todo que esa conducta impulsiva permitiría al sujeto experimentar placer, gratificación o liberación en el momento de llevarla a cabo. Otra característica es que una vez efectuada la conducta impulsiva puede haber o no arrepentimiento, autorreproches o culpa, pero, en todos los casos, los pacientes refieren la dificultad de controlar los impulsos que motivan tal conducta. (p. 7)

Lo sexual visto como un trastorno adictivo

¿Cómo podríamos establecer entonces la diferencia entre desorden del control de los impulsos y desorden adictivo? En primera instancia debemos resaltar que el con¬cepto de “adicción sexual no parafilica”, listado en el DSM III R (1987) como un ejemplo de Desorden Sexual no especificado de otra forma, fue excluido del DSM IV, dado que: “…no había datos científicos que apoyaran el concepto de comporta¬miento sexual que pueda ser considerado adictivo”. (Schmidt, 1992 p. 254)9. Sin embargo, en el actual DSM IV no fue especificada ninguna definición para “adictivo” o “adicción”, lo que dejó sin aclarar qué clase de datos científicos podrían haber constituido un apoyo para el concepto de adicción Sexual. Y como ya se dijo en párrafos anteriores, la discusión de si un síndrome de este tipo debe ser clasificado como una adicción, es difícil sin una definición clara del concepto de adicción en el DSM IV.  

No obstante, muchos autores e investigadores del tema aquí tratado, apoyándose en el concepto etimológico de adicto, del latín addictus: “Dedicado, muy inclinado, apegado, devoto” 10, sumado a los criterios de diagnóstico observados clínicamente, se acercaron más al concepto de trastorno adictivo11 Alineándose con este criterio, Goodman (1997), entre otros, propuso una simple definición de adicción, que facilita los diagnósticos preliminares de un desorden adictivo. Para él, la adicción es definida como una condición en la cual un comportamiento -que puede funcionar para producir placer y aliviar sentimientos dolorosos-, es empleado en un patrón que está caracterizado por dos rasgos claves:

1) Recurrente falla en el control del comportamiento.

2) Continuidad del comportamiento a pesar de las consecuencias sig¬nifi¬cativamente destructivas.

“Recurrente falla para el control” quiere decir que las personas adictas no pierden invariablemente el control cuando se comprometen en el comportamiento, sino que sus predicciones acerca de que ellos pueden permanecer en control han sido repetidamente probadas como no confiables.  

Considerando que los tres tipos de desórdenes involucran dificultades para resistir urgencias en comportamientos disfuncionales -que arrastran consecuencias que son dañinas o no placenteras para la persona-, es posible concluir, a modo de síntesis y anticipando la respuesta de la pregunta en cuestión que: la función primaria del comportamiento impulsivo es producir placer o gratificación. En términos teóricos, este comportamiento es motivado primariamente por un refuerzo positivo.  

Mientras tanto, la función primaria del comportamiento compulsivo es aliviar la ansiedad u otros sentimientos dolorosos: en términos teóricos, es motivado primariamente por un refuerzo negativo. Finalmente, la función primaria del comportamiento adictivo produce placer y alivio de sentimientos dolorosos: motivado por refuerzos positivos y negativos. El comportamiento adictivo comparte así características centrales con el comportamiento impulsivo y el comportamiento compulsivo. (Goodman, A. 1998)

Goodman (1998) agrega que estas tres clases de trastornos pueden subsumirse en una clase supraordenada a la que podría denominarse descriptivamente como “espectro de trastornos de conductas impulsivas”. En las tres subclases de este espectro, hay una necesidad imperiosa de algún tipo de refuerzo en el corto plazo (ya sea positivo, negativo o ambos) que se imponen a cualquier consideración de consecuencias a largo plazo, ya sea positivas o negativas.

Hollander, E. (1993) propuso que el espectro de desórdenes del TOC podrían ser conceptualizadas como distribuidos a lo largo de una dimensión de evasión del daño, desde un polo compulsivo de aversión al riesgo a un polo impulsivo de búsqueda de riesgo.  

Comprender el manejo del espectro de los desórdenes de comportamientos aquí presentado, sugiere que estos desórdenes están distribuidos a lo largo no de una dimensión de evasión del riesgo, sino a lo largo de dos dimensiones de refuerzo, una dimensión de refuerzo positivo (producción de placer) y una dimensión de refuerzo negativo (reducción del sentimiento de dolor). De acuerdo con esta teoría, el comportamiento impulsivo, el compulsivo y el adictivo, no representan categorías separadas o distintas de comportamientos, sino distinciones a través de un espectro que esta definido por dos series continuas de motivación: “un continuum de recompensa” donde la conducta produce placer, que varía desde lo impulsivo a adictivo, que cuyo objetivo es aliviar afectos dolorosos , y “un continuum de alivio” donde la conducta produce alivio de las emociones dolorosos que varía desde lo compulsivo a adictivo, cuyo objetivo es producir placer.  

Estas dos series continuas pueden ser visualizadas como un esquema de dos ejes, en el cual el eje “X” representa la recompensa como continuo de un refuerzo positivo, y el eje “Y” representa el alivio como continuo del refuerzo negativo –ver figura 1- 

Los comportamientos que están representados en el eje “X” donde “Y”, el componente de refuerzo negativo, es igual a cero, están motivados sólo por el refuerzo positivo o la producción de placer; por lo que son considerados comportamientos puramente impulsivos (puntos I1, I2 y I3, Figura 1). Los comportamientos representados en el eje “Y”, donde “X”, el componente de refuerzo positivo es igual a cero, están motivados sólo por el refuerzo negativo o la reducción del dolor, por lo que son clasificados como comportamientos puramente compulsivos (puntos C1, C2 Y C3, Figura 1). Los comportamientos representados entre los dos ejes, donde “X” e “Y” son más grandes que cero, son motivado sólo por refuerzos positivos y negativos, por lo que son clasificados como comportamientos adictivos (puntos A1, A2 Y A3, Figura 1).  

Goodman (1998) sintetiza diciendo que un corolario de este entendimiento es que: 

El comportamiento adictivo incrementado puede transformarse en compulsivo. Un comportamiento que inicialmente era mantenido por placer, así también como para aliviar la disconformidad, puede gradualmente perder su función de recompensa, mientras que el disconformismo que emerge en ausencia del comportamiento, gradualmente se incrementa. Consecuentemente, en el curso de una enfermedad adictiva, un comportamiento puede se mantenido menos por el premio y más por el alivio de la disconformidad: puede moverse desde lo adictivo con el fin de una recompensa (eje X) hacia un final compulsivo (por ej. cuando un comportamiento que inicialmente ocupa la posición A2 se mueve hacia la posición C1). De manera similar, un comportamiento compulsivo que previamente había sido destinado a la función de premiar, puede moverse hacia la adicción, si comienza a ser experimentado como una recompensa o premio. Esto puede ocurrir, por ejemplo, como resultado de una disminución en los procesos represivos que habían impedido al individuo recibir placer o como resultado de una asociación contingente entre el comportamiento y las consecuencias gratificantes que regularmente lo siguen (tal como lo que puede ocurrir en la “adicción al trabajo”).  (p. 21)12 

Anthony, D. y Hollander, E. (1993) reconocieron que aquello que denominaron “compulsiones sexuales”, brindaban placer inmediato, alivio en los sentimientos dolorosos y finalmente consecuencias dañinas; notando que dichas “compulsiones sexuales” comparten rasgos del TOC y adicción a las sustancias. La discusión precedente indicó que un síndrome de comportamiento que provee inmediato placer, alivio o tregua en sentimientos dolorosos y consecuencias dañinas, comparte significativamente más rasgos con las adicciones a las sustancias que con el TOC.

Tal síndrome es por este motivo más apropiadamente clasificado como un desorden adictivo que como un desorden obsesivo.

Para Goodman (1998), entonces la discusión anterior nos llevaría a concluir que la “adicción sexual” es la designación más apropiada para el síndrome de comportamiento sexual que estamos considerando. Sin dejar de considerar que agrupar este síndrome con las adicciones a las sustancias es ampliamente también apoyado, por sus similitudes fenomenológicas, por otros autores como Oxford, J. (1978) quién observó que las descripciones subjetivas de pacientes con síndrome de comportamiento sexual compulsivo son cualitativamente similares a las de los pacientes adictos a las drogas. Goodman, A. (1995a) expandió las observaciones de Orford y notó un número de otras características compartidas por la adicción sexual y la adicción a sustancias. Estas características incluyen: 

(1) curso característico: el desorden típicamente comienza en la adolescencia o en la adultez temprana y sigue un curso crónico con reminiscencias y exarcerbaciones,  

(2) características de comportamiento: continuación a pesar de las consecuencias dañinas,  

(3) experiencias subjetivas de la persona: preocupación, excitación durante la preparación de la actividad, ansiedad, alteración del humor por efecto del comportamiento, sentido de pérdida de control,  

(4) desarrollo progresivo: ansiedad, pérdida de control, (5) experiencia de tolerancia: dado que el comportamiento se repite, su potencia para producir efectos de refuerzo positivo tienden a disminuir,  

(6) experiencia del fenómeno de abstinencia: disconformidad psicológica y/o física cuando el comportamiento se discontinúa,  

(7) tendencia a la recaída, esto es, retornar a los patrones destructores del comportamiento después de haber logrado un periodo de abstinencia o control,  

(8) relación entre la condición y otros aspectos afectados en la vida de las personas: por ejemplo, actuar en forma negligente en otros aspectos de la vida dándole prioridad al este comportamiento inadecuado,  

(9) temas recurrentes sobre la forma en que estos individuos se relacionan con otros y con ellos mismos, incluyendo autoestima, ser el propio centro, negación, racionalización y conflictos sobre la dependencia y el control 

(10) Significativamente, el reconocimiento de lo más sobresaliente de la adicción: la vehemencia, anhelos, ansiedad, pérdida de control, tolerancia y abstinencia, caracterizan a la adicción sexual como así también a la adicción a las sustancias.

Definiendo entonces este trastorno como: “La adicción sexual”, siendo esta una forma de comportamiento sexual cuyo patrón característico es la falla en el control del comportamiento sexual, a pesar de las consecuencias significativamente destructoras para la persona que la padece y para los demás. . . ”13 (Goodman, A. 1997 p. 17)

A modo de síntesis de lo hasta aquí expuesto, y resaltando los aspectos que caracterizan a cada trastorno, se confecciona un cuadro resumen (ver cuadro I)

Pioneros en la investigación empírica

Si bien lo desarrollado hasta aquí se ha basado prioritariamente en las investigaciones realizadas por Goodman, A. (1997) para su tesis doctoral, debemos destacar también a los pioneros en la investigación empírica cuyo concepto de adicción sexual fue elaborado mucho antes de lo hipotetizado y profundizado por Goodman, como es el caso de Patrick Carnes (1983), Coleman, E. (1986), Anthony, D. T. & Hollander, E. (1993), quienes observaron en la clínica que la actividad sexual actúa como un modo de enaltecer o alterar el estado de ánimo. Schneider & Irons (1997) también realizaron su aporte, determinando que esta patología muestra una fuerte asociación con otros procesos de adicciones tales como el juego y la comida, entre otros.  

En el desarrollo de esta asociación, Carnes y Schneider (2000) observaron en los siguientes patrones una similitud de la adicción sexual con el alcoholismo y la adicción a la droga, como así también con el juego compulsivo.

1. Una pérdida de control, exhibida en un persistente deseo o en esfuerzos no exitosos para controlarse o detener el comportamiento,  

2. Una continuación del comportamiento a pesar de consecuencias adversas tales como arrestos, matrimonios rotos, problemas financieros, etc. ,

3. Y una obsesión o preocupación por seguir manteniendo su comportamiento adictivo aún a sabiendas del daño que representa para sí mismo y para otros. Y concluyeron que cuando la problemática del comportamiento sexual llena estos tres criterios, puede llegar a considerarse la probable existencia de un proceso de adicción sexual.

En un estudio realizado durante los años 1991, 1996 y 1998 observaron que las adicciones sexuales y las adicciones a sustancias tienden a coexistir. La siguiente tabla resume lo observado por Carnes y Schneider y está basada en adictos sexuales en proceso de recuperación, habiéndose realizado en forma anónima.  

Carnes investigó a 289 adictos en 1991. Estos se encontraban dentro del programa de recuperación de los 12 pasos14 al igual que los 75 investigados por Schneider en 1996 y los 82 adictos dentro de terapias directas, analizados también por Schneider en 1998. De todas ellas surge la siguiente:

Las tres investigaciones realizadas produjeron similares descubrimientos: una gran mayoría de adictos al sexo dio cuenta de, al menos, una o más adicciones coexistentes. A similares conclusiones arribaron otros investigadores como Coleman (1987), Wastson (1989) y Irons & Schneider (1994).

Argumentos en contra del concepto de adicción sexual

ARGUMENTOS CONVENCIONALES

La objeción al concepto de adicción sexual, de que la adicción es una condición fisiológica, no puede ser contestada a un nivel filosófico sino al nivel de una neuropsicología dinámica integrativista. De acuerdo con esta objeción, el síndrome de comportamiento sexual no puede ser un desorden adictivo, dado que éste es una condición psicológica, mientras que las adicciones son condiciones fisiológicas. Este argumento presupone una dicotomía entre los estados psicológicos y los fisiológicos. No considerando en consecuencia que: “El humano ni es todo cerebro, ni todo psiquismo, ni es todo pura mente y resultado de factores sociales. Es cerebro, psiquismo y mente en dialéctica permanente, aunque a veces podamos observar sólo algunos indicios que el cerebro nos muestra, algunos aspavientos de lo psíquico y alguna manifestación en el plano socio-cognitivo” (Risueño, A. 2000 p. 16) 15 Si tenemos en cuenta lo expresado en el párrafo anterior, de aquí en más, hablar de estos estados -de dependencia o dolor- como psicológicos o fisiológicos no tiene ningún sentido.

Otro autor como Satel (1993) objetó el término adicción sexual sobre las bases de que muchos creen que dicho término necesariamente implica el alcance de los 12 pasos (programa utilizado por los grupos anónimos de autoayuda) tanto para el entendimiento como para el tratamiento de la adicción. Argumentó que los 12 pasos típicamente conceptualizan la adicción en términos de “enfermedad modelo”, tendiendo a excluir otras perspectivas que podrían ser de ayuda. Primeramente debemos hacer notar que el uso del término adicción en el contexto de comportamientos así como también del uso de sustancias psicoactivas no se originó con el programa de los 12 pasos (Goodman, 1998). No debemos olvidar que ya en 1897 Freud (1892-1899) identificó la masturbación como una adicción, cuando Bill, W. el fundador de Alcohólicos Anónimos, sólo tenía 2 años (quién nació el 26 de noviembre de 1895). Y ya discutió la adicción al juego (1928) siete años antes de que se fundara Alcohólicos Anónimos (1935) y 29 años antes de que se fundara Jugadores Anónimos (1957). En su texto clásico “Teoría Psicoanalítica de las Neurosis”, Fenichel (1945, 1968) discutió “la adicción sexual”, “adicción a las comidas” y “adictos al amor”, años antes de la fundación de Adictos Sexuales Anónimos (1978), Gordos Anónimos (1960) o Adictos al Sexo y al Amor Anónimos (1976).

Volviendo nuestra atención hacia el tratamiento, Alcohólicos Anónimos y otros grupos de los 12 pasos han sido reconocidos largamente por la ayuda que aportaron a muchos individuos que eran adictos al alcohol y las drogas. Sin embargo, no existe evidencia fehaciente que exprese que sea necesaria la participación de un individuo en esos grupos para discontinuar el uso adictivo de sustancias psicoactivas. Aún aquellos adictos al alcohol y las drogas que creen en el sistema de los 12 pasos, han descubierto en forma cada vez más frecuente que la concurrencia a los grupos de los 12 pasos no implica un tratamiento suficiente para sus desórdenes, y muchos asistentes a dichos grupos buscan psicoterapia individual, toman medicación psiquiátrica o ambas cosas.  

Al mismo tiempo, el valor de los grupos de los 12 pasos no se encuentra necesariamente limitado a los desórdenes adictivos. La dependencia afectiva y los problemas emocionales también suelen tratarse, en estos grupos, del mismo modo que en aquellos que luchan contra la adicción al alcohol o las drogas. En teoría, muchos individuos que sufren de un amplio rango de desórdenes psicológicos, pueden conciliar los beneficios de las funciones de apoyo y el realce del Yo, dentro de los grupos de los 12 pasos.  

Pero la presunción de una asociación exclusiva entre la adicción y el modelo de los 12 pasos es injusta, tanto para el modelo de los 12 pasos como para la adicción. El tercer punto que Satel refiere acerca de los alcances de los 12 pasos es que tienden a excluir otras perspectivas que podrían ser de ayuda. En verdad, AA por muchos años actuó de manera antiprofesional, alentando a sus miembros a que desconfiasen de la medicación y la psicoterapia. Por una variedad de razones, esta actitud ha tomado un giro, y los grupos de los 12 pasos, en su mayoría, se hallan ahora más predispuestos a reconocer el valor de otros alcances para el tratamiento. No obstante, cada grupo en particular tiene sus propias características y algunos están más inclinados que otros para creer que el sistema excluye otras perspectivas. En suma, el alcance de los 12 pasos es menos dogmático y monolítico, y su asociación con la adicción menos exclusiva de lo que parecía inicialmente.

Pero aun hoy, estos no dejan de centrarse en el concepto de recuperación bajo la norma de control o abstinencia, como única alternativa posible para disminuir el padecer del adicto.

Otras presunciones acerca de lo que implica el término adicción, han servido de argumento en contra del concepto de adición sexual y esto fue cuando Coleman (1986) afirmó que: “El peligro de describir el sexo como una adicción es que esto presupone que el individuo es adicto a todas formas de comportamiento sexual más que a un objeto sexual específico o un conjunto de comportamientos sexuales y, siguiendo este modelo, sugiere abstinencia como objetivo del tratamiento” (p. 7). Sin embargo, hoy se puede corroborar que un adicto sexual por definición no se compromete adictivamente en todos los tipos de comportamientos sexuales, así como el drogadicto por definición no usa todo tipo de drogas.

La presunción de que el tratamiento de un desorden adictivo necesita abstinencia de por vida, amerita una mirada mucho más profunda. Aún en el campo del tratamiento para alcoholismo, esta presunción no es universalmente aceptada. Han sido publicados numerosos estudios que indican que, al menos, algunos individuos que una vez usaron el alcohol en forma adictiva pueden aprender a tomar alcohol en forma moderada.  

Se menciona esta investigación sólo para ilustrar que la necesidad de abstinencia de por vida es un problema que la ciencia debe evaluar empíricamente, y no un problema de dogma a ser afirmado sin ningún tipo de cuestionamiento. Además es necesario observar que lo que la abstinencia constituye para un alcohólico o un drogadicto puede estar sujeto a varias interpretaciones. Pocos adosarían la posición de que la abstinencia de una sustancia psicoactiva se aplica solo a la droga de elección del individuo, por ejemplo, un adicto a la cocaína puede permanecer abstemio con respecto a ésta, pero puede usar el alcohol para no permanecer sobrio. Podría decirse que una vez que el individuo ha dejado de usar una de las drogas que alteran el humor o el carácter, implicaría la abstinencia de todas las demás drogas. Sin embargo, esta definición de abstinencia resulta impráctica, porque la categoría de drogas de alteración del humor o carácter es excesivamente amplia. Esto incluye la cafeína, un psicoestimulante cuyo uso no está usualmente descrito como una violación de la abstinencia. Además, en esta categoría, pueden incluirse variadas medicaciones psiquiátricas, muchas de las cuales no tienen asociación con el uso adictivo, y aun ser terapéuticamente necesarias. En un sentido más amplio, cualquier medicación que es tomada para aliviar una condición que afecta el carácter o el humor (tal como el hipotiroidismo o la alergia), puede ser considerada droga que altera el humor o el carácter. Estas distinciones entre drogas de alteración del humor o carácter, aceptables o no aceptables, parecen arbitrarias, hasta que se cambie la definición categórica de inaceptabilidad y se especifique qué clase de drogas son inaceptables. De este modo, podríamos ver que lo que hace que una droga sea inaceptable para un individuo en particular es el uso en forma adictiva, es decir, sin condiciones para controlar dicho consumo, a pesar de las consecuencias destructivas significantes. Entonces, la abstinencia en adicción de sustancias psicoactivas, podría ser definida funcionalmente como abstinencia de cualquier droga que probablemente se convierta en adicción. Cuando la abstinencia es entendida en esta forma funcional (la única forma de mantener un concepto coherente en la práctica), y aplicada a la adicción sexual, sería definida como abstinencia de cualquier comportamiento que probablemente se transforme en adictivo. Es decir, de una forma caracterizada por la falla recurrente en el control del comportamiento sexual y su continuidad, a pesar de las consecuencias destructivas. Cuando la abstinencia del comportamiento sexual sea entendida de una forma más abarcativa, la aplicación de la abstinencia de por vida para la adicción sexual dejará de ser un problema.

ARGUMENTOS CIENTÍFICOS

El primer argumento científico es aquel ya expresado anteriormente, aclarando que el término adicción Sexual no está contemplado en el DSM IV, pero como también ya se ha dicho, se trata de una obviedad, ya que en el DSM III, estaba mucho más determinado y hoy en día los criterios de diagnóstico son tan específicos, confiables y válidos como los comparables a los criterios especificados en el DSM IV con respecto a la dependencia a sustancias y otros adictivos contemplados en el mismo.

Otro argumento en contra del concepto de adicción sexual es el expresado también por Coleman (1986), quien habla de la falta de mayores estudios sobre la existencia de tales conceptos que documenten la efectividad en los métodos de tratamiento. Pero se debe destacar que, mientras la necesidad de investigación no distinga la adicción sexual de otros desórdenes psiquiátricos, la adicción sexual tendrá una tradición mucho menor que la legitime como área de estudio.  

Si hacemos un recorrido del estudio de esta patología en cuestión, veremos que los alcances de sus tratamientos están todavía en proceso de desarrollo y son poco claros. Pero, tal vez, esto no es de particular importancia si se puede arribar a un método para su tratamiento específico, ya sea desde el concepto de adicción o de cualquier otro concepto teórico.

Coleman también argumentó que muchos de los facultativos que tratan a individuos comprometidos en comportamientos sexuales adictivos, no han sido entrenados apropiadamente. El tratamiento efectivo de la adicción sexual requiere entender, no sólo las adicciones sino la psicodinámica, las teorías del sistema familiar, dinámicas de grupos y terapias cognitivas comportamentales, entre otras, sin olvidarnos, por supuesto, de lo biológico. Es necesario, además, realizar diagnósticos diferenciales sobre desórdenes mayores del humor o del carácter, psicosis, trastornos borderline, entre otros; dado que existe una significativa labilidad para manejar los propios sentimientos y cogniciones. Esto amerita más información en el campo de salud mental, a fin de ser convenientemente evaluados.

ARGUMENTOS SOCIOLÓGICOS

Los argumentos sociológicos en contra del concepto de adición sexual giran alrededor de la idea de que la adicción no es más que una etiqueta para comportamientos que se desvían de las normas sociales. Este punto de vista está representado por las afirmaciones de Levine & Troiden (1988): “la adicción sexual y la compulsión sexual representan codificaciones pseudos-científicas de la prevalencia de valores eróticos más que entidades clínicas de buena fe” (p. 349) o los “desordenes psicosexuales son construcciones sociales: esto es, etiquetas estigmatizadas vinculadas a patrones sexuales que divergen de estándares sexuales del dominio cultural”.  (p. 355)16 Como Coleman observó en 1986, los que desarrollan teorías sociológicas están interesados en destacar que: (1) “este concepto puede potencialmente ser usado para oprimir minorías sexuales. . . dado que ellos no conforman los valores sociales de la cultura prevaleciente (o terapéutica)” ( p. 8) y (2) “los profesionales de salud mental usando este concepto, se han convertido en simples instrumentos de las políticas conservadoras y han hecho que la gente que no encaja dentro de un estrecho y tradicional estilo de vida sexual se sienta mal, y se sienta mentalmente “enfermo” (Pág. 8)17 Contrariamente a las presunciones de Levine y Troiden, el concepto de adicción sexual no asegura que cualquier forma o patrón de comportamiento sexual sea definido en sí mismo como una adicción. De acuerdo con la definición y criterio de diagnóstico que han sido presentados aquí, un patrón de comportamiento sexual es designado adicción sexual, no sobre las bases de cuál es el comportamiento, sino sobre las bases de cómo ese comportamiento se relaciona y afecta la vida de la persona. Y éste debería ser nuestro eje. Cualquier comportamiento sexual tiene el potencial de transformarse en adictivo, pero constituye un desorden adictivo sólo si ocurre en un patrón que coincida con el criterio de diagnóstico, o se encuadre dentro de la definición ya expresada anteriormente. Que un patrón de comportamiento sexual se califique como adicción sexual está determinado no por el tipo de comportamiento, su objeto, su frecuencia o su aceptación social, sino por cómo ese comportamiento se relaciona y afecta la vida de la persona, porque: “La existencia humana es única e irrepetible y como única debe ser abordada desde el cuerpo vital como experiencia, desde el orden que le imprime su temporalidad y desde las expresiones de sus comunicaciones normológicas” (Risueño, A. 2000 p. 24). 18

Levine & Troiden, en 1988, pusieron énfasis en que estas no consideraciones humanas, muchísimas veces dependen de la orientación de los valores del terapeuta y su propósito, así como también de las percepciones culturales inducidas sobre lo que constituye el control del impulso sexual. Un estudio de Hecker y sus colegas, develó que muchas veces los valores de los terapeutas influencian en sus patrones de diagnóstico sobre la adicción sexual. La relevancia de este estudio, sin embargo, es difícil de evaluar, dado que los terapeutas no están provistos de una definición científica o criterio de diagnóstico para la adicción sexual. Debido a esto no sería relevante seguir explayándose en este tema.

ARGUMENTOS AXIOLÓGICOS

Los argumentos axiológicos en contra del concepto de adición sexual están basados en que la designación de este patrón de comportamiento sexual como adicción encierra la responsabilidad del individuo por su comportamiento. Este concepto es compartido por grupos de espectros políticos opuestos. Aquellos de un extremo conservador, incluyendo los religiosos, que temen que el concepto de adicción sexual pueda ser empleado para absolver a individuos de su responsa¬bilidad, o que quienes usan el comportamiento sexual en forma adictiva puedan esconderse detrás del diagnóstico de “adicto sexual” y por ello evadir la responsa¬bilidad por las consecuencias de su comportamiento. Mientras tanto, están aquellos en el extremo liberal que temen que el concepto de adicción pueda ser usado para viciar a individuos de responsabilidades personales y elecciones libres, definiendo a los adictos sexuales como víctimas que deben ser salvadas, aun cuando ellas no deseen serlo.  

Estos temas constituyen un contexto en el cual la visión que ha sido desarrollada en otros desórdenes adictivos puede ser de particular ayuda. Los grupos Anónimos a menudo utilizan aforismos para condensar aspectos claves de su filosofía dentro de refranes que pueden ser transmitidos por la tradición oral. Uno de tales aforismos es: “El alcohólico no es responsable por su enfermedad, pero es responsable por su recuperación”. Como los alcohólicos y drogadictos, los individuos que usan un comportamiento sexual adictivo, no son responsables por tener ese desorden (por los sentimientos, fantasías e impulsos que esto arrastra), pero son responsables por lo que hacen acerca de su desorden adictivo y por cómo actúan en respuesta a sus sentimientos, fantasías e impulsos.

Por lo tanto, la evasión de responsabilidades no los absuelve de las consecuencias de su comportamiento, sino que indica que la rehabilitación es sólo posible si el tratamiento es construido dentro de dichas consecuencias.

Conclusión

La falta de un diagnóstico específico en el DSM-IV sobre el concepto de “Adicción sexual” llevó a la autora a un desarrollo del mismo, diferenciándolo de los trastornos obsesivos compulsivos y de los trastornos del control de los impulsos. De esta manera nos aproximamos a una noción que se asemeja más a la de un trastorno adictivo; dado que los criterios vertidos en el DSMIV y aplicados a la dependencia de sustancias, pueden también atribuirse a la adicción sexual. Arribamos así al concepto de que “La adicción sexual es una forma de comportamiento sexual cuyo patrón se caracteriza por la falla en controlar comportamientos sexuales, a pesar de las consecuencias significati¬vamente destructoras para la persona que la padece y para los demás”. Siendo su función primaria aliviar sentimientos dolorosos, pero al mismo tiempo producir placer o gratificación. Comparte criterios comunes con los trastornos obsesivos compulsivos y los trastornos del control de los impulsos y, a su vez, se diferencia de ambos por ser un comportamiento repetido en frecuencia pero no repetitivo en sí mismo: más complejo, menos estereotipado, más planeado y con más frecuencia de sintonía con el Yo. Siendo su sentimiento predominante el marcado aumento de la rabia o la furia.  

En cuanto a los argumentos en contra del concepto “adicción sexual”, organizados dentro de 4 criterios: los convencionales, los científicos, los sociológicos y los axiológicos, llevó a la autora a concluir que éstos por sí mismos no son suficientes para caracterizar la patología en cuestión, ya que se basan en argumentos reduccionistas que<