Consideraciones entorno a la estigmatización social del enfermo mental.

Consideraciones entorno a la estigmatización social del enfermo mental.

Raquel Fernández Cortés.

Terapeuta y psicóloga de la Asociación mente y Salud "La Muralla" de Tarragona

PALABRAS CLAVE: estigma, Enfermedades mentales, Estereotipos, Discriminación, Exclusión.

(KEYWORDS: Stigma, Mental illness, Prejudices, Stereotypes, Discrimination, Social exclusion. )

Resumen

Las enfermedades mentales han estado sometidas desde siempre a arrastrar consigo el pesado lastre de la estigmatización. A lo largo de los siglos, se ha asociado este tipo de enfermedades a diferentes elementos de desviación, posesión demoníaca, brujería, perversión, . . . Y han sido utilizadas para excluir a todas aquellas personas que por su forma de pensar se han separado de las normas establecidas socialmente. Esto ha permitido que según las épocas hayan ido variando las designaciones estigmatizantes en función del momento histórico-social.

El factor histórico es fundamental para explicar parte de la persistencia hoy en día de la estigmatización en las enfermedades mentales, pero un análisis más profundo permite realizar una hipótesis más compleja, en la cual, el problema de la estigmatización aparece dimensionado desde los diversos agentes sociales implicados en la problemática.

Actitudes de las propias personas enfermas, de los familiares, de los profesionales, de las instituciones, de las políticas en salud mental, de los medios de comunicación y de la propia sociedad, contribuyen a fomentar y/o mantener estereotipos y comportamientos discriminatorios.

Abstract

Since always mental illnesses have been submitted to drag the heavy ballast of the stigma. Throughout the centuries, it has been associated this type of diseases to different elements like deviation, demonic possession, witchcraft, perversion. . And they have been used to exclude all those people who by their form to think they have separated of the norms settled socially. This allow that according to the times, vary the stigma designations based on the historical and social moment.

The history is a main factor to explain part of the stigma persistence in the mental diseases today, but a deeper analysis permits to make a more complex hypothesis, in which, the problem of the stigma appears dimensioned from the diverse social agents implied in the problematic. Attitudes of the own sick persons, the relatives, the professionals, the institutions, the policies in mental health, the mass media and the Society, they contribute to promote and/or to maintain stereotypes and discriminatory behaviors.



Estigma y enfermedad mental

El término "estigma" proviene de los griegos, que denominaban así a los "signos corporales con los cuales se intentaba exhibir algo malo y poco habitual en el estatus moral de quien los presentaba" (Goffman, 1963).

Estos "signos corporales" eran marcas que se realizaban para señalar públicamente a aquellos que habían cometido algún delito, eran esclavos o traidores. Posteriormente en la época cristiana, fue cuando se empezó a atribuir el concepto de estigma a algunas discapacidades físicas además de aplicarse como simbología de marcas divinas. La noción de estigma fue tomando progresivamente en la historia un carácter más directamente ligado con las personas desfiguradas físicamente y con aquellas que presentaban una conducta "diferente, desviada". La estigmatización según la explicó Goffman (1963), implicaba " la situación del individuo inhabilitado para la plena aceptación social". Este autor señaló que el estigma no es una marca de inferioridad sino que es una consecuencia de una etiqueta social.

Estigmatizar supone proyectar un juicio de valor de qué cualidades son inferiores, rechazables (Goffman 1963, Porter 2000). "Empieza así a crearse una identidad deteriorada que se inicia estableciendo la diferencia, posteriormente se le llama inferioridad y finalmente, culpa a los que se han etiquetado como diferentes por su diferencia" (Porter 2000).

Mansouri & Dowell (1989) definen estigma como "el proceso en el que una condición o aspecto de una persona se liga atribucionalmente a una dimensión negativa de la identidad de la persona". La persona afectada puede ser percibida y identificada con la enfermedad (y por tanto sin separar a la persona de ésta - Crisp, 2001). Así se establece una evaluación social en la cual se generaliza un aspecto a toda la identidad de la persona, estableciendo una clasificación estereotipada y llevando a respuestas discriminatorias.

Se han desarrollado otras teorías sociales explicativas que tratan de dilucidar cual es el origen de la estigmatización. La teoría atribucional supone que algunos aspectos negativos pueden producir descrédito a la persona que se les atribuye. En este sentido, la teoría de la etiquetación (labelling theory) propone que los síntomas y comportamientos son vistos como violaciones de las normas sociales o como respuesta a situaciones, más que como expresiones de psicopatología (Byrne, 2001).

Las teorías evolucionistas como el darwinismo social añadieron una nueva dificultad en este camino. "Aquellos que son potencialmente violentos a causa de su enfermedad mental, aquellos que acarrean genes para un trastorno mental (ej. enfermedad maníaco-depresiva) y aquellos que no pueden controlar los recursos (como son las personas que sufren de depresión) son estigmatizados en interés de los estigmatizadores" (Highighat, 2001). Se cree así puesto que se supone una competición entre rivales para conseguir la mayor adaptación y control de los recursos que permitirán amoldarse al medio y sobrevivir. Al hilo de estas ideas aparecerán posteriormente las teorías eugenésicas que llegaran a favorecer legislaciones de esterilización de las personas con discapacidad mental y trastornos mentales.

Otras teorías más actuales aportan un sentido diferente a este aspecto. La teoría de la estigmatización por el propio interés de Highighat (2001), defiende que a la sociedad le interesa tener personas que son más "débiles" o menos productivas puesto que así, las "otras" personas se verán comparativamente mejores y con mayores capacidades y además podrán ejercer una mayor dominación sobre ellas. Su teoría expone que las personas realizan una categorización de amenazas potenciales y si se confirman, se les añaden otros atributos negativos para condenarlos y evitarlos, y este sistema de estigmatizar es un arma en la competición del poder socio-económico (para una visión crítica cfr. Crisp, 2001).

En los estudios antropológicos que han examinado los resultados de los trabajos transculturales, se ha encontrado un consenso en el hecho de que hay un reconocimiento universal de las enfermedades mentales y que se asocia a estas un estado identificado como "distinto y indeseable" (Littlewood, 2000), y que hay una tendencia a estigmatizar este tipo de enfermedades en todas las culturas y sociedades (Moodley, 2000). Esta estigmatización está influenciada por "la interpretación simbólica así como la forma de la enfermedad, el efecto en la capacidad social, funciones y identidad individual y lo más importante, el efecto en la red familiar"(Moodley, 2000).

Las sociedades orientales, tienen una consideración de la enfermedad más holística que las occidentales, entendiendo que las manifestaciones de las enfermedades se interrelacionan entre mente y cuerpo. No se realiza una separación entre psiqué y soma, favoreciendo un entendimiento de las enfermedades mentales como físicas y buscando tratamientos que intervinieran en este sentido. Evitando esta distinción, en la historia de las sociedades orientales ha habido un trato más humano y menos estigmatizante para las personas afectadas por estas enfermedades. Aunque, se ha de realizar una excepción con aquellas culturas que daban un origen sobrenatural a la enfermedad mental y que por tanto era concebida como resultado de brujería, posesión, etc. y en las cuales, las personas enfermas y sus familias eran objeto de discriminación y rechazo social. (Moodley, 2000).
Tradicionalmente las enfermedades mentales en las sociedades occidentales (especialmente las que han estado bajo una fuerte influencia de la religión) se ha relacionado su origen con una explicación sobrenatural que incluía brujería, posesión demoníaca, perversión. . . "Las actitudes populares hacia los locos. . . estaban aún muy influidas por nociones místico-religiosas anteriores, una mezcla de miedo y misterio, de temor arcaico al contagio o la transferencia del mal, de que fuesen portadores de castigos o fuerzas sobrenaturales. Por ello se les eludía, perseguía o alejaba" (González de Chavez, 1980).

A lo largo de la historia y hasta la creación de los primeros asilos (en 1504 por los Reyes Católicos aunque ya existían anteriormente construidos por el imperio islámico), la atención a los enfermos mentales ha estado muy ligada a las prisiones dónde eran encerrados para preservar de peligros a la sociedad.

A la vez la instauración de asilos o hospitales específicos para enfermos mentales aumentó la tendencia de las familias a internarlos de por vida (especialmente las familias pobres) y sin más atención que la caritativa que dominaba la iglesia. Los movimientos de industrialización ayudaron a una mayor presión social para la incorporación de una atención médica generalizada y empezó (sobretodo en Inglaterra) un planteamiento de desarrollo de las organizaciones médicas públicas. Junto a esto, aparecen figuras importantes de la psiquiatría (Tuke, Pinel y Esquirol entre los más importantes) que abogan por la necesidad de "romper las cadenas" que ligan a los enfermos mentales todavía a prisiones, camas, etc. y se introduce una progresiva atención más dirigida a un tratamiento moral (reeducativo) de la enfermedad (Grivois, 1982). Todo esto desarrolla un cambio en la consideración social de la enfermedad mental, facilitando una concepción más medicalizada que sobrenatural y dónde los tratamientos eran vistos desde una perspectiva más humana y menos mística (Leuret, 1840).

La aparición de los movimientos de la liga de higiene mental en América junto con el fracaso de los modelos de atención reeducativa, activan una reforma de la atención que genera las bases de la atención actual. Surge la necesidad de aumentar la prevención en salud mental, aparece una mayor psicologización y propagación de la información en la escena pública y empiezan a aparecer los primeros movimientos de psiquiatría comunitaria que serian fundamentales para promover una nueva planificación y, desde luego, una nueva visión de las personas con enfermedad mental menos peligrosa y más vinculada a un modelo de integración social. Es fundamental la aparición de nuevos fármacos más especializados y con un mayor efecto terapéutico específico. Todo ello es la clave para el inicio de los procesos de desinstitucionalización psiquiátrica que se están realizado desde los años 70. La apertura hospitales psiquiátricos ha significado una gran apuesta por la atención de las personas con trastornos mentales graves en la comunidad, pero se ha realizado sin atender los supuestos miedos que podían generarse en la sociedad. Así se ha mejorado la atención pero la integración continua siendo difícil ya que no se ha elaborado una política que responda a la falta de información y a desmitificar la mala información que la sociedad ha recibido desde su legado histórico (para una extensa revisión histórica cfr. con González de Chavez, 1980).

Estigmación

El proceso de estigmatización social viene determinado por el peso histórico y transcultural que ha ido heredando a lo largo de los diversos momentos económicos y culturales con escenificaciones diferentes. A pesar de los cambios en la concepción de la enfermedad mental, persisten las visiones negativas asociadas sin que parezca que la mejoría de los tratamientos farmacológicos y los nuevos abordajes comunitarios, hayan facilitado su comprensión.

Cada uno de los agentes sociales implicados en la atención de la enfermedad mental ha de ser evaluado para poder observar de forma independiente pero interrelacionada cuales son las concepciones o conductas que favorecen el mantenimiento de actitudes estigmatizantes hoy en día.

estigma Y PERSONAS CON enfermedad MENTAL

Uno de los factores fundamentales que intervienen en el proceso de entender la enfermedad mental y que no afecta a otro tipo de enfermedades, es la falta de conciencia de enfermedad en los trastornos mentales severos (Byrne, 2000). Seguramente una de las batallas más importantes a ganar es la de que llegue una mayor información sobre las enfermedades mentales a la sociedad, pero a la vez, se debe enfrentar con mayor fuerza la capacidad de la propia persona para relacionarse con su propia enfermedad, que genera unos déficit y unas necesidades que debe atender.

Las enfermedades mentales, y especialmente aquellas con carácter grave y crónico, llevan asociado un deterioro de sus capacidades de relación social, cognitivas y incluso, en algunos casos de percepción de la realidad. Este obstáculo propio de la enfermedad dificulta su integración en su medio social favoreciendo el estereotipo de que son personas inaccesibles, que no se les puede entender o que viven en otro mundo (Lara, 2000; Liberman, 1988; Cañamares, 2001).

Añadido a este factor, cabe señalar también la tendencia al aislamiento.
Aparece en casos en que la cronicidad marca la evolución de la enfermedad y si se suma la falta de habilidades de relación social produce que en los casos más graves haya una incomunicación y un retraimiento social (que es lo que se ha venido a denominar como uno de los síntomas negativos de la enfermedad). Este retraimiento trae asociado el desinterés en buscar los contactos sociales y la propensión a encerrarse en los propios domicilios (Valencia-Collazos, 1994).

No se puede olvidar que la estigmatización supone un factor a tener encuentra en cuanto a las relaciones sociales. Crecer en una sociedad dónde la palabra "estar loco" se asocia a estereotipos negativos concretos (Byrne, 2000) y dónde la falta de información o información malentendida ha generado rechazo social acaba produciendo una prevención de respuesta en las interrelaciones sociales. Es decir, se inician relaciones con un mayor miedo al rechazo, con menor espontaneidad y escondiendo la problemática que afecta a la persona. Y como consecuencia, la red social de una persona con una enfermedad mental es más reducida y más vinculante con la familia (nuclear o extensa) y tiene efectos sobre la autoestima, la confianza personal y la calidad de las relaciones (Lai et al, 2000; Phelan et al, 1998), y produce sentimientos de vergüenza que incrementan "un sentido de inferioridad así como afectos negativos como son la depresión y la ansiedad" (Gilbert, 2001).

Se ha demostrado que muchas de las personas enfermas son conscientes de esta estigmatización, en lo que Pinel en 1999, designó como conciencia de estigma (Gilbert, 2001). Un estudio reciente recoge en este sentido, el impacto del estigma en personas con esquizofrenia y depresión, obteniendo altos porcentajes en lo que se refiere a las dificultades para encontrar un trabajo, disminución de la autoestima, expectación de rechazo social y sentirse avergonzado por su enfermedad (Lai, Hong y Chee, 2000). Autores como Enright, proponen que se incluya dentro del tratamiento el abordaje focalizado del manejo del estigma en la enfermedad. Con mayor ambición, Byrne (2000) propone que el siguiente paso es que los propios pacientes puedan convertirse en defensores ante los demás.

Las enfermedades mentales están vinculadas muchas veces a un tratamiento farmacológico que también está penalizado socialmente. La percepción de que los fármacos se pueden equiparar a drogas y que por tanto, las personas con problemáticas mentales están sometidos a una dependencia de las “drogas”, y en muchos casos los efectos secundarios están presentes para demostrarlo. Estas ideas erróneas favorecen los abandonos de tratamiento y la falta de cumplimiento con las tomas necesarias.

estigma Y FAMILIA

La familia recibe igualmente el impacto de la enfermedad y se enfrenta con los cambios que supone en la dinámica relacional habitual. Para las familias también existe el reto de poder aceptar la enfermedad y encararla sin sentimientos de vergüenza y secretismo (generados por el estigma de estas enfermedades). El estudio que realizan Phelan, Bromet y Link (1998), muestran como existe una cierta tendencia a esconder la enfermedad mental del familiar al resto de su red social o el sentimiento (mayor entre las esposas de enfermos) de que las personas de su entorno que lo saben, evitan el contacto. Gilbert (2001) indica que "el acto de esconder en sí mismo puede ser psicológico y fisiológicamente costoso ya que afecta a como las personas exteriorizan (sus sentimientos) a los demás, aumenta su miedo a ser descubiertos, interfiere con el comportamiento interpersonal y mantiene auto-evaluaciones negativas".

La conciencia de enfermedad en la familia es uno de los factores fundamentales (igual que lo era en las personas enfermas) para la prevención de las conductas discriminatorias como consecuencia del estigma social. De su posición ante la enfermedad y de su capacidad para poder aceptarla dependerá su forma de encarar las situaciones estigmatizantes. Lansky, en 1992, realiza un estudio con familias afectadas por una persona con una enfermedad mental y llega a la conclusión de que el estigma y la vergüenza irresuelta en los padres, incrementa seriamente las posibilidades de que se repita el mismo problema entre generaciones (Gilbert, 2001).

La falta de recursos asistenciales para atender a todas las necesidades que pueden suponer las discapacidades secundarias a la enfermedad, ha llevado a una sobrecarga de la responsabilidad familiar. Las familias no han sido conscientes de los signos de la enfermedad y han soportado situaciones de gran tensión y falta de comunicación con sus allegados enfermos, llegando a deteriorarse la relación como consecuencia de los momentos de crisis y de la dificultad de saber como enfrentarse a alguna de la sintomatología (positiva o negativa) más exacerbada. Han tenido que superar la enfermedad en soledad como consecuencia de la estigmatización social y por las propias carencias de ayuda familiar de las redes de atención pública (Collectif l’UNAFAM, 2001).

estigma Y PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL

La actitud de los profesionales de la salud mental ha estado fuertemente influenciada por el estigma de las enfermedades mentales. Las personas dedicadas a la profesión psiquiátrica han recibido, en general, el rechazo y desconfianza desde la mayor parte de las otras disciplinas médicas (Byrne, 2000). Esto ha llevado a situaciones como las que describe Lefley en las que "el 90% de los profesionales de salud mental que tenían un familiar con una enfermedad mental habían oído a sus colegas hacer "señalamientos negativos o despreciativos" sobre pacientes: la mayoria de estos profesionales se mantuvieron callados y no rebelaron la enfermedad de sus allegados" (Byrne, 2001). En otro estudio se pudo comprobar que el 60% de psiquiatras y del personal de enfermería en salud mental entrevistado había experimentado situaciones de burla por trabajar con personas con enfermedades mentales y un tercio de los profesionales en global habían intentado ser persuadidos por sus familias para que se dedicaran a otra especialidad (Lai, Hong y Chee, 2000).

A pesar de la repercusión que tiene el estigma sobre las personas enfermas y sus familiares, se ha observado que son muy pocos los libros de texto o escasa la formación universitaria que se dedica a la estigmatización (Byrne, 2000). Este hecho es de gran relevancia puesto que supone que los profesionales llegan a la práctica con las preconcepciones características de su propia cultura, y establecen un doble rol respecto a las personas enfermas:

son estigmatizadores y desestigmatizadores a la vez, con las contradicciones que ello comporta. Quizás la más fundamental, es la diferenciación que se ha denominado en inglés "them and us" para significar la distancia que se establece entre "nosotros y ellos" que derivará en cuanto menos en una identidad deteriorada para los pacientes.

estigma, INSTITUCIONES Y POLÍTICAS EN SALUD MENTAL

Las instituciones vinculadas a la atención en salud mental han reflejado las políticas sanitarias (o la falta de ellas), en cuanto han encarnado un papel diferenciado a lo largo de la historia. Desde prisiones, asilos, pequeños hospitales adscritos a iglesias, hospitales generales, hospitales psiquiátricos. . . han contribuido a mantener la sensación de la peligrosidad de los enfermos mentales construyendo estos como prisiones y utilizando métodos inhumanos para contener las crisis de los enfermos (cepos, grilletes, esposas, cuerdas, . . . ). En general hasta el siglo XVIII, han sido centros dónde se han masificado los enfermos no recibiendo otro trato que el del maltrato físico y psicológico.

Afortunadamente, movimientos en favor de la consideración como personas enfermas promovidos por Esquirol, Reil, Pinel, Tuke, etc. o la experiencia de la ciudad de Gheel en Bélgica (cfr. Gónzález de Chavez, 1980), propiciaron una nueva concepción humanizadora, favoreciendo espacios de comunicación, trabajo, relación, . . .

El papel actual de las instituciones psiquiátricas ha dejado de tener el sentido de antaño. La planificación de la atención en salud mental ambulatoria así como la creación de los recursos comunitarios dan paso a una nueva noción del antiguo hospital y se coloca como último recurso de tratamiento, en el que no se plantea una estancia prolongada y que se derivará al paciente de nuevo a su comunidad. Esta nueva perspectiva, propiciará la necesidad de reconvertir los hospitales asilares en instituciones más vinculadas a la contención de crisis y atención médica general. Podemos considerar que la repercusión de este planteamiento sobre el estigma de la enfermedad mental es importante, puesto que se rompe la concepción de que las personas con enfermedades mentales deben ser encerradas (incluso de por vida), como consecuencia de su enfermedad y como parte necesaria para su tratamiento (o separación de los "normales"). En la actualidad, parece establecerse una diferencia en cuanto al nivel de estigmatización respecto a las personas que han sido internadas en instituciones psiquiátricas para su tratamiento o aquellas atendidas en hospitales generales, recursos comunitarios o centros de tratamiento ambulatorio (Phelan et al, 1998).

Las políticas sanitarias en salud mental tienen una historia muy reciente. La responsabilidad de la atención en salud mental ha estado marcada por la asistencia benéfica ligada a la Iglesia. En España, en el primer tercio del siglo XX, las Diputaciones adquieren la responsabilidad de la atención conjuntamente con los centros caritativos eclesiásticos.

Posteriormente, va diseñándose un sistema de atención público de salud mental que requiere la formación de estructuras básicas y no es hasta la ley general de salud en 1986, dónde se contempla la reordenación de la red psiquiátrica con la consolidación de servicios públicos de abordaje y tratamiento de las enfermedades mentales. Además de incluir la diferenciación entre adultos y niños en la creación de las redes de centros ambulatorios y de hospitalización (García y Espino, 1998).

En este sentido, es relevante señalar la importancia que tiene en la percepción social que el Estado asuma la responsabilidad de la salud mental dentro de la Sanidad (y no en el Ministerio del Interior o otros), representa la consideración de que las enfermedades mentales son equiparables al resto de enfermedades y que se debe asistir desde el modelo médico que impera en las otras disciplinas. Por supuesto, aquí empieza el debate, harto explicitado, de la falta de presupuesto que se dedica a la red psiquiátrica respecto a otras especialidades y que supone una vez más, un tipo de discriminación que acaban recibiendo las personas enfermas y sus familiares (concretado en la masificación de las consultas, falta de plazas en recursos intermedios, bajo número de provisión de pisos o centros residenciales, . . . ). "Muchas personas están todavía en hospitales especiales, no porque son un peligro si no porque no existe ningún otro lugar dónde ponerlos" (Mind, 2000).

ENFERMEDAD MENTAL Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN

Se puede considerar que el momento histórico actual está marcado por los medios de comunicación y por la sociedad de la información. Este factor que podría favorecer una mayor difusión social de la información referente a las enfermedades mentales y sus repercusiones, aunque hasta la actualidad, ha servido más para perjudicar la imagen social de las personas con este tipo de problemáticas, ofreciendo un estereotipo ligado a la agresividad, imprevisibilidad y la psicopatía.

Los medios de comunicación recogen aquellas noticias que van a motivar a los lectores a comprar su producto. En este intercambio, "la necesidad de ofrecer información cuidadosa y realista es, nos guste o no, sólo una consideración secundaria o terciaria" (Salter, 2001). Por este motivo, la mayoría de las apariciones en los medios de comunicación de las enfermedades mentales tienen que ver con "noticias" relacionadas con incidentes de agresión y violencia. En un estudio de la Health Education Authority del año 1996 en Inglaterra, pudieron constatar que el 46% de las noticias relacionadas con problemas de salud mental eran exclusivamente de criminalidad y violencia (Mind, 2000).

Los medios de comunicación han favorecido, además de a potenciar los estereotipos agresivos, la desinformación en muchos casos. El análisis de los contenidos de los sucesos muestran que en muchos casos no se delimita entre enfermedades mentales ni tampoco se diferencia respecto a la deficiencia mental. En el saco de “problemas mentales”, o “sigue tratamiento psicológico” caben todo tipo de casuísticas.

El lenguaje que se utiliza para denominar a las personas con una enfermedad mental, es estigmatizante en sí mismo. Términos como loco, perturbado, demente, . . . los encontramos hoy en día en los diarios de mayor difusión.

De todo ello se sigue que existe una falta de asesoramiento técnico para componer las noticias que se relacionan con este tema, especialmente aquellas que tan solo hablan indirectamente (sucesos).

También las películas han contribuido a potenciar los estereotipos sociales. Existen un conjunto de películas que han situado al mando de los peores crímenes, violencia y retorcimiento a personas que tienen enfermedades mentales (cfr. con psicosis, Seven, . . . ). Por otro lado, también han transmitido una imagen burlesca, simple y risible en otras películas (cfr. Yo, yo mismo e Irene, . . . ). O en otros casos, han dejado que sean los psiquiatras o psicólogos los enemigos de la sociedad (cfr. El silencio de los corderos, . . . ). Con todo ello se ha facilitado una aura de truculencia relacionada o bien a las personas enfermas o bien con las personas que tratan con la enfermedad.

Y quizás cabe destacar que ante todo este desarrollo comunicativo negativo, no ha habido una fuerza de crítica y de queja contundente por parte de profesionales, ni de las asociaciones, ni desde las redes públicas.

Afortunadamente, en la actualidad se está siendo más consciente de la necesidad de la discriminación positiva y se están realizando más campañas de información y de protesta cuando se pone de manifiesto alguna de las conductas favorecedoras de la estigmatización (Mind, 2000).

Los mass media pueden ser extremadamente útiles para difundir una mayor información sobre la enfermedad mental. De hecho la planificación de las campañas contra el estigma de la enfermedad mental hacen servir medios audio-visuales como anuncios y cortometrajes para difundir y facilitar la comprensión de estas enfermedades (Salter, 2001; Rosen, 2000).

PREJUICIOS Y ESTEREOTIPOS SOCIALES SOBRE LA enfermedad MENTAL

"Uno de los motivos de la eficacia y peligrosidad de los prejuicios
es que siempre ocultan un pedazo del pasado. Un prejuicio
auténtico se reconoce además en que encierra un juicio que en su día tuvo fundamento legítimo en la experiencia; sólo se convirtió en prejuicio al ser arrastrado sin el menor reparo ni revisión a través de los tiempos (…)"
Hanna Arendt

La enfermedad mental ha estado vinculada a través de la historia a toda una serie de prejuicios sociales que se han concretado en diferentes tipos de estereotipos. Diferentes estudios (Byrne, 2000 y 2001; Jorm, 2000; Lai et al, 2000; Highighat, 2001; Buendia, 1986) muestran que la sociedad considera a las personas enfermas como:

. Impredictibles en su conducta
. Agresivas (con tendencias criminales)
. débiles, sin carácter y serviciales (confundidas en ocasiones con la deficiencia mental)
. vagas e improductivas
. que en los medios de comunicación son consideradas como objeto de burla y gracia
. con las que no se puede hablar ni "razonar", que no entienden
. crónicas en su enfermedad: no puede existir mejoría ni cambios en su estado
. culpables por su enfermedad

Hayward y Bright (Eminson, 2001) resumen la estigmatización social en cuatro puntos fundamentales:

1 La percepción de peligrosidad de la persona con una enfermedad mental, acompañada de una sensación de amenaza personal cuando se está con ella.
2 La atribución de responsabilidad por el origen de su enfermedad, como si la merecieran y hubiera crecido por sí misma en ellos.
3 La sensación de que la enfermedad se mantiene estática, y por tanto no son esperables cambios positivos, y como consecuencia el rechazo y la evitación son inevitables.

4 Un miedo a relacionarse a causa de la incertidumbre que les supone la interacción.

Muchos de estos miedos y prejuicios que se han generado en la sociedad son la consecuencia de la falta de información sobre la enfermedad mental. Lai, Hong y Chee (2000) realizan un estudio comparando la estigmatización en la enfermedad mental y en los trastornos cardíacos. Mientras que las personas con enfermedades cardíacas no apreciaban signos de estigma social, los afectados por un trastorno psíquico (recogiendo información de personas con depresión y esquizofrenia) manifestaban sentir rechazo, evitación y culpabilización por parte de su medio social. Detectaron que la enfermedad coronaria despierta sentimientos de cuidado y preocupación, la enfermedad mental aviva sensaciones de desconfianza, malestar y inseguridad.

La diferencia entre la percepción de las enfermedades físicas y las mentales es que las últimas, no pueden verse ni situarse en un punto concreto de nuestro organismo (Lord, 2000).

La falta de una información concreta, con un lenguaje asequible y de fácil acceso, ha generado el miedo a lo desconocido y se ha traducido en la etiquetación según los estereotipos culturales. Además, la estigmatización se inicia ya en los primeros momentos escolares y con cierta tendencia a mantenerse durante posteriores etapas (cfr. estudio de Weiss, 1994). La información que transciende a la sociedad es muchas veces a través del contacto o bien directo, de algún familiar que tenga una enfermedad mental, o indirectamente a través de amigos, vecinos o allegados en sentido amplio (repercutiendo en una mejor actitud con las personas afectadas- Jorm, 2000).

Kendell (2001) explica sobre la base del fenómeno de la pérdida de racionalidad, que "el concepto de nosotros mismos como seres racionales, guiados por la razón e inteligencia ésta es fundamental para nuestra auto confianza y autoestima; y al encontrarse con otro ser humano que ha perdido la razón y que su comportamiento no es racional supone un hecho profundamente perturbador, puesto que implica que lo mismo les puede ocurrir a ellos. . . ". Este miedo irracional ocasiona conductas discriminatorias como respuesta defensiva, yendo desde la evitación hasta la burla cruel.

Algunas diferencias respecto a la percepción social de la enfermedad mental se pueden establecer según edad, clases sociales, raza y entorno de vida. Algunos estudios han mostrado que las personas con mayor edad tienen una mayor comprensión ante las enfermedades mentales aunque no siempre está asociado a una disminución de los miedos relacionados con el estigma. La gente más joven (por debajo de los 25 años) es la que muestra mayor rudeza y inflexibilidad ante las problemáticas mentales (Byrne, 2000). En otro estudio se demuestra que las clases sociales más bajas, y con menores estudios, tendían a anclarse más en estereotipos discriminatorios (Buendía, 1986) y que las clases altas esconden más la enfermedad a sus allegados y amigos (por miedo a la pérdida de estatus) aunque puedan tener una actitud más positiva hacia la enfermedad (Mind, 2000; Phelan, Bromet y Link, 1998).

En países como Inglaterra o Estados Unidos que su población está formada por diferentes razas, las conductas discriminatorias se incrementan hacia las personas que no pertenecen a la raza dominante. Así, se ha establecido lo que se ha venido a llamar la "doble discriminación", refiriéndose por un lado a su enfermedad mental y por otro a su pertenencia a una raza no dominante (Byrne, 2000; Mind, 2000).

Los entornos rurales, especialmente los núcleos más pequeños, dificultan la integración de las personas con una enfermedad mental puesto que son identificados más fácilmente, es más difícil el anonimato y la confidencialidad, además de que "las expectativas de las personas sobre la familia y la comunidad pueden ser mayores y los roles de género tienden a ser más inflexibles que en las áreas urbanas" (Mind, 2000). A pesar de ello, los entornos urbanos favorecen en mayor medida la discriminación socio-económica y la degradación de las condiciones de vida, factores que pueden ser potenciadores de un medio más estresante y menos facilitador de la integración social (Martí y Murcia, 1988).

No todas las enfermedades mentales son percibidas de igual manera en el medio social. Los trastornos por dependencia del alcohol o de substancias tóxicas así como los trastornos alimentarios son castigados socialmente con mayor dureza ya que se les atribuye una mayor implicación personal en el origen de la enfermedad. En el trabajo de Lai et al (2000), muestran diferencias entre la percepción social en la esquizofrenia y la depresión, señalando que las personas con esquizofrenia responden más al estereotipo amenazante mientras que las depresivas se percibirían siguiendo un estereotipo de debilidad y haraganería. El informe realizado por Mind (2000) recoge que “las mujeres que experimentan problemas de salud mental pueden encontrarse con que si tienen algún problema físico no sea obviado, se cuestiona su capacidad como madre y si denuncia un delito sexual no es tomada en serio. Los hombres que padecen una enfermedad mental, sobretodo los de raza negra, son generalmente vistos como violentos. Los niños son vistos como demasiado jóvenes para poder sufrir cosas como la depresión. Las personas mayores con enfermedades mentales son ridiculizadas. . . ”. Schwartz y Armony-Sivan (2001) realizan un estudio de la actitud de un grupo de estudiantes para integrar personas con una enfermedad mental o con un retraso mental, observando una mayor exclusión de las personas con trastornos mentales ya que pensaban que eran más amenazantes (parecen identificarse más con ellos y surge el miedo a que la enfermedad mental emerja en sus vidas).

Conclusiones: estigma y desestigmación social

. El origen de la estigmatización de la enfermedad mental proviene de la herencia de una larga tradición histórica. El estigma ha estado muy ligado también a la concepción de la enfermedad mental, a los planteamientos de tratamiento y de la evolución de la práctica psiquiátrica.

. Para entender la pervivencia de la estigmatización en la sociedad actual, se han de dimensionar los factores que contribuyen al mantenimiento de algunos de los prejuicios y estereotipos que llevan a conductas discriminatorias.

Estos factores tienen que ver con: 1) la falta de información fidedigna y asequible sobre las enfermedades mentales (incluso entre las propias personas afectadas y sus familias); 2) las dificultades de los profesionales de la salud mental para adoptar un rol más asertivo y de protesta ante la discriminación de las personas enfermas; 3) de la falta de formación sobre la estigmatización en los profesionales de la salud mental y que supone que no se revierte en el tratamiento posterior; 4) la influencia negativa de los medios de comunicación; 5) la lenta y dificultosa elaboración de políticas en salud mental con bajos presupuestos (y por tanto, con pocos recursos para cubrir la demanda real sobrecargando la función familiar); 6) la tendencia actual al individualismo y competitividad.

. El impacto de la estigmatización en la enfermedad mental lleva a importantes consecuencias negativas para las personas afectadas y sus familiares. En primer lugar, se retrasa la búsqueda de ayuda profesional ante la aparición de los primeros síntomas significativos. Cuando se detecta la enfermedad, dificulta la aceptación de la misma y genera sentimientos de culpa y vergüenza. Influye en el tratamiento psicológico y farmacológico, aumentando los abandonos y dificultando la adherencia terapéutica. Se siente la necesidad de ocultar la enfermedad ante familiares y amigos. Dificulta la integración en el mundo laboral. Afecta a las relaciones sociales, siendo menos aceptados como amigos, parejas, vecinos y compañeros de trabajo. Todo ello deriva en una red social reducida, falta de pareja estable, dificultades económicas (y por tanto, imposibilidad de independencia parental en muchos casos), repercutiendo en su bienestar emocional y empeorando su recuperación.

. Se han resumido las intervenciones propuestas para luchar contra la estigmatización en: protesta, educación y contacto.

- Protesta ante todas las prácticas discriminatorias. Es especialmente importante este punto respecto a los medios de comunicación y favoreciendo el papel de defensores de las personas enfermas, sus familias y los profesionales de la salud mental.

- Educación para aumentar el nivel de conocimiento sobre las manifestaciones, evolución y tratamientos de la enfermedad mental, implementando ésta educación desde edades infantiles y adaptándola a los diferentes niveles necesarios (a los profesionales de la salud, a los niños, a las personas adultas, a los medios de comunicación, etc. ).

- Contacto directo con personas que tienen alguna enfermedad mental para conocer su historia y romper la sensación de miedo, desconfianza y amenaza creadas por los estereotipos.

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