El envejecimiento cerebral y las demencias.

El envejecimiento cerebral y las demencias.

Ana Calzada Reyes.

Instituto de Medicina Legal.
Ciudad Habana, Cuba

PALABRAS CLAVE: Envejecimiento cerebral/fisiología, Demencias.

Resumen

En este trabajo se abordan aspectos relacionados con el envejecimiento cerebral, así como se hace referencia a las demencias, afecciones donde entre otras manifestaciones el individuo sufre un deterioro profundo de funciones intelectuales, originado por una afectación orgánica cerebral, con etiología múltiple, no asociado a alteraciones en el nivel de conciencia y que llegan a presentar tal severidad que interfieren las actividades sociales y ocupacionales , se relacionan distintos tipos de tratamientos preventivos y sistemáticos empleados en la actualidad y las posibles repercusiones en el terreno legal de las demencias. Todos los tópicos abordados poseen gran importancia en la preparación y la práctica médica diaria.



Introducción

La duración de la propia vida, del ciclo de vida natural es una de las características más integrales del organismo. La rata es vieja a los 2 años, el mono rhesus vive de 20 a 25 años, la tortuga de los Galápagos unos 100 años. Los seres humanos, igual que el elefante africano pueden vivir de 70 a 75 años. Por alguna razón quizás por el incorregible egoísmo o deseo de inmortalidad del hombre, se ha producido una resistencia a aceptar la involución y el envejecimiento como fases normales e inevitables de la vida.

En el año 2000 el porcentaje de personas mayores de 60 años en el mundo fue de 10% (605 millones), por lo que se debe considerar al envejecimiento de la población como un hecho de gran trascendencia con repercusiones en la salud, en las relaciones familiares y sociales, en la organización del ocio, en la política , en la demanda social y en la economía, que se produce como consecuencia de múltiples factores, algunos determinantes directos como la disminución de la mortalidad y el aumento de la esperanza de vida y otros que actúan de forma indirecta como la natalidad, la estructura por edades o las migraciones1. En Cuba se está produciendo un incremento progresivo del número y de la proporción de personas mayores, lo cual es fruto de la preocupación constante de nuestro gobierno y su sistema integral de salud, por el bienestar físico, psíquico y social de la población.

En este trabajo se abordan algunos aspectos relacionados con el “Envejecimiento Cerebral” así como se hace referencia de manera breve a las demencias, afecciones donde entre otras manifestaciones el individuo sufre un deterioro profundo de funciones intelectuales, originado por una afectación orgánica cerebral, con etiología múltiple, no asociado a alteraciones en el nivel de conciencia y que llegan a presentar tal severidad que interfieren las actividades sociales y ocupacionales , se relacionan distintos tipos de tratamientos preventivos y sistemáticos empleados en la actualidad y las posibles repercusiones en el terreno legal de las demencias.

El envejecimiento es un proceso deletéreo que acontece en todo ser vivo con el tiempo, como expresión de la interacción entre el proceso genético del individuo y su medio ambiente. Decir cuando comienza es muy difícil, dado que es un proceso para el que no existe una definición clara, válida, reproducible y aceptada por toda la comunidad científica y médica. El concepto más utilizado es el de edad cronológica, el cual refleja el comienzo entre los 60 y 65 años aun cuando antes de esa edad ya se instauran déficits funcionales claros de muchos individuos. De todos los cambios relacionados con la edad, los del Sistema nervioso tienen una importancia primordial.

Principales problemas neurológicos en el envejecimiento.

Se afectan las estructuras neurológicas que rigen el ánimo, el procesamiento intelectual, los movimientos hábiles y las percepciones mediadas por los sentidos especiales , por lo que es más frecuente, la presbicia, hipoacusia, disminución del sentido del olfato, reducción de la actividad motriz, alargamiento del tiempo de reacción, lentitud y restricción de la percepción (falta de percepción del anciano), pupilas pequeñas con reflejos pupilares disminuidos, tendencia a flexión del tronco y extremidades, pérdida de la coordinación fina y agilidad, disminución de la fuerza muscular, adelgazamiento de los músculos de las piernas y disminución o desaparición del reflejo aquileano2.

Funciones cognoscitivas, percepción, memoria, eficiencia y velocidad mental e inteligencia general, disminuidas entre la primera edad adulta y edad senil. Unos pocos individuos pueden mantener un poder mental excepcional y realizar trabajo creativo hasta una fase avanzada de la vida. La mayoría de las personas que viven más de 70 años, tienen al menos cierta pérdida de la memoria reciente, gran parte ha perdido sus ocupaciones regulares de toda la vida y pocas han desarrollado diversiones sociales de recreación o atléticas para ocupar su tiempo, de ahí que muchas presentan ansiedad y algunas depresiones.

Sistema nervioso Autónomo: síntomas de insuficiencia autónoma leve, estreñimiento, nicturia, insomnio relativo, disfunción sexual, hipotensión ortostática leve y aumento de la susceptibilidad a la hipotermia.

Sueño: En la vejez el sueño fisiológico es menos satisfactorio, desaparece la etapa IV de sueño profundo, y las restantes se tornan más caprichosas y menos prolongadas, aumenta la somnolencia postpandrial.

Otras alteraciones: Inclusive cuando no existe parkinsonismo verdadero, la postura erecta y la marcha son inclinadas, desaparece la actividad muscular espontánea normal de inquietud que caracteriza a personas jóvenes y se intensifica el temblor fisiológico. Hay mayor riesgo a caídas inadvertidas. Los músculos esqueléticos pierden su tono, los reflejos son más lentos y disminuye la fuerza.

En la edad avanzada hay múltiples sensaciones crónicas de mareos “espaciamientos” o desvanecimientos. Se desarrollan contradicciones entre las percepciones visuales, vestibulares y laberínticas y las propioceptivas y con frecuencia produce una sensación de desvanecimiento o inestabilidad al ponerse de pie o caminar. 2, 3, 4

Modificaciones estructurales y bioquímicas vinculadas al envejecimiento cerebral

- Descenso del peso del cerebro. Durante el desarrollo, el cerebro tiene una fase de crecimiento rápido hasta alcanzar los 20 o 25 años aproximadamente. A partir de esta edad su peso disminuye lentamente. En el hombre de 80 años, hay un descenso del 10 al 15 % del peso máximo alcanzado en su juventud. Esto es debido probablemente a la degeneración neuronal y a la gliosis sustitutiva.

- Disminución del volumen cerebral que acompaña la pérdida de peso del cerebro. Este desciende un 2% por década a partir de los 50 años, como consecuencia el volumen de la cavidad extracerebral aumenta progresivamente a partir de esta edad. 5, 6, 7

- Aumento del tamaño de los surcos y disminución de las circunvoluciones cerebrales, así como aumento de tamaño de los ventrículos.

- Atrofia y muerte neuronal, en áreas selectivas del cerebro. ello conlleva a una disminución progresiva de su árbol dendrítico y disminución en el número de sinapsis, finalmente hay muerte neuronal. 8

La corteza cerebral es quizás la parte más afectada. Areas más afectadas: Corteza Prefrontal , Parietotemporal (filogenéticamente más reciente). Otras áreas concretas del cerebro donde hay un claro descenso en el número de neuronas con la edad son el locus Ceruleus, Sustancia Nigra (Pars Compacta), núcleo Basal de Meynert. En contraste muchas otras áreas y núcleos del tronco encefálico conservan su población neuronal intacta toda la vida. Ejemplo el núcleo Olivar Inferior.

- Acumulación de gránulos de lipofuscina.
Se acumulan en el citoplasma de las neuronas humanas envejecidas. Es conocido como pigmento del desgaste o de la edad. 2, 3

- Organulos Granulovacuolares.
Se acumulan con la edad en el citoplasma y dendrítas de células nerviosas en degeneración del hipocampo y corteza adyacente . Estos orgánulos son muchos más numerosos en el cerebro de la paciente con enfermedad de Alzheimers que en pacientes envejecidos no dementes. 8, 9

- Enrejado Neurofibrilar.
Se trata de la degeneración más frecuente y específica el envejecimiento cerebral humano, no aparece en animales viejos, es una de las más comunes características histológicas de los cuerpos celulares neuronales en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimers. Se caracteriza por acumulación de gruesos neurofilamentos o neurofibrillas alteradas. 10, 11, 12

- placas neuríticas o Seniles.
Parecen proceder de la degeneración del neuropilo. Se localizan en hipocampo (son más densas), aunque también en neocorteza, a nivel frontal y parietal. Se observan estas placas en personas viejas no dementes, aunque su máxima frecuencia es en afectados en la enfermedad de Alzheimers. 10, 12

- Cambios profundos en los cuerpos celulares y dendritas.
De inicio aparece distorsión de la silueta somática y dendrítica, seguida por una pérdida progresiva de las dendritas; estos cambios se relacionan con la aparición de inclusiones citoplasmáticas patológicas. La pérdida de dendrítas disminuye severamente las interacciones sinápticas y disminuye la capacidad de las neuronas para procesar información.

Aspectos funcionales y bioquímicos.

El flujo sanguíneo cerebral global o consumo de oxígeno disminuyen en relación con la edad. El consumo cerebral de glucosa disminuye. El contenido cerebral de proteínas disminuye entre un 5% y un 20 % entre los 30 y 90 años, a la par que hay un incremento en el DNA total, presumiblemente debido a la glicólisis y un leve incremento en el contenido de agua. El contenido de lípidos decrece levemente.

Neurotransmisores

Existe deterioro de circuitos mediados por determinados neurotransmisores como consecuencia de la atrofia y muerte neuronal ; lo que conlleva a deterioro de funciones cerebrales codificadas en estos circuitos.

Los sistemas más afectados son el colinérgico de proyección cortical, el nigroestriatal dopaminérgico, el noradrenérgico de proyección cortical, los aminoácidos neurotransmisores acídicos en particular el ácido aspártico y el glutámico de localización cortical. En estudios realizados tanto en hombres como en modelos experimentales, se ha reafirmado una mayor afectación de circuitos colinérgicos y catecolaminérgicos en relación a los gabaérgicos y serotoninérgicos. 13, 14 Es típica la disminución drástica de las enzimas involucradas en la síntesis de dopamina y norepinefrina en el cerebro humano, cambios similares pero menos severos ocurren en enzimas relacionadas con la síntesis de acetilcolina14, 15, disminución de receptores para la dopamina, norepinefrina y acetilcolina en varias regiones del cerebro han sido detectadas en el envejecimiento (neuronas en la Sustancia Nigra, centro dopaminérgico del cerebro Medio y locus Ceruleus y núcleos noradrenérgicos en el Puente). 16

A pesar del descenso en el número de neuronas de estos y otros sistemas específicos de neurotransmisores, ocurre que a medida que se instaura la muerte neuronal, emergen sistemas compensatorios a este proceso. Así se ponen en marcha sistemas de compensación, tanto morfológicos( aumento del árbol dendrítico de las neuronas que permanecen intactas), como bioquímicas ( aumento del recambio y liberación del neurotransmisor por esas neuronas que permanecen intactas al proceso degenerativo).

Todo ello hace que durante mucho tiempo no aparezcan déficits funcionales groseros en estos sistemas y que la función persista en parte compensada. Es a partir de cierto momento, de cierta edad, cuando se establecen claramente déficits bioquímicos y funcionales, cuya expresión en la conducta son el deterioro claro de las capacidades intelectuales, motivacionales, memoria, incapacidades motoras y sensoriales, alteraciones de los patrones normales de sueño, hambre-sed, sexualidad.

Hipótesis propuestas para explicar los mecanismos moleculares del envejecimiento

Ellas relacionan el envejecimiento con cambios en el DNA y en el RNA. 17, 18

· teoría del mensaje redundante.
Las mutaciones y anomalías cromosómicas se acumulan con la edad. Como estos errores son acumulados en genes funcionantes, los cuales son las secuencias redundantes que contienen la misma información sobre la molécula del DNA, toman parte hasta que la redundancia se termina, y entonces la senectud le sigue.

· El envejecimiento es parte de una gran secuencia del desarrollo, o sea, así como unos genes programan el desarrollo embriológico, otros programan el proceso de envejecimiento en el organismo. Propone que los cambios que ocurren con la edad, resultan de la exposición normal de un programa genético que comienza con la concepción y termina con la muerte.

· Otros investigadores sugieren que no existe un programa per se en el aparato genético para los cambios en la senectud, sino que los errores en la duplicación del DNA se incrementan con la edad, debido a daños e insultos que ocurren con el tiempo. Ejemplo : efectos de las radiaciones. Cuando un número significativo de errores se acumula se forman moléculas de ARNm y proteínas anormales y estas no pueden funcionar normalmente. Estos errores devienen en la senectud.

Demencias

Enfermedad vinculada a la vejez, su prevalencia aumenta a medida que más personas vivan hasta edades avanzadas. Es caracterizada por un deterioro de la capacidad intelectual al que se asocian cambios en la conducta y en la personalidad, que son tan severos como para interferir con las relaciones profesionales y sociales, este carácter funcional es fundamental para diferenciar una demencia precoz de los cambios de la memoria que ocurren normalmente con el envejecimiento. Es una enfermedad con múltiples facetas, la alteración cognitiva se acompaña casi siempre de alteraciones neuropsiquiátricas y emocionales (apatía, labilidad o depresión, psicosis, agitación, ansiedad, irritabilidad) y una disminución en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. 19, 20, 21, 22, 23, 24

La causa más común de demencia es la pérdida generalizada de neuronas de la corteza cerebral, sobre todo áreas de asociación, con cambios secundarios de la sustancia blanca subcortical. 17, 18 Algunas lesiones pueden afectar funciones intelectuales concretas como la memoria en las lesiones del lóbulo temporal, o la personalidad o la inteligencia cuando son en el lóbulo frontal. Otras lesiones en los núcleos de la base o del tronco encefálico nos justifican los signos motores, sensitivos y extrapiramidales. La pérdida funcional puede ser el fenómeno primero como ocurre en la enfermedad de Alzheirmers 9, 10, 19, 20, 21 y Pick y ser de causa desconocida, pero en otras ocasiones puede ser secundaria a infecciones( que destruyen unas neuronas y lesionan otras como ocurre en la Neurolúes o enfermedad de virus lentos) o aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo o presión intracraneal con comprensión de la sustancia blanca y disfunción neuronal como se ve en los tumores( que además infiltran y destruyen el tejido nervioso) en las hidrocefalias o en los hematomas subdurales.

Tratamientos preventivos y sistemáticos del envejecimiento cerebral y las demencias.

Al igual que el ejercicio físico es una buena medida para prevenir las enfermedades cardíacas, la actividad mental mantenida es una excelente forma de prevenir el deterioro cognitivo de cualquier causa.

La reserva cerebral en ancianos puede aumentar mediante programas de estimulación específicos, que reducen los trastornos de la memoria y cognitivos asociados al envejecimiento. La base biológica de estos hallazgos podría residir en la capacidad de crecimiento sináptico que persiste con la edad.

La educación conlleva a mejoras en la nutrición, mayor control de enfermedades infecciosas, menor exposición a conductas de riesgos (drogas, tabaco, alcohol) y se ha planteado que actúa como factor protector en la aparición de las demencias, lo cual se ha explicado a través de dos mecanismos, por una parte interfiriendo con los procesos patogénicos y retardándolos, o bien retrasando la expresión clínica de la misma.

Otros investigadores recomiendan para reducir el proceso de envejecimiento una restricción en las calorías ingeridas, la práctica moderada de ejercicio y el aumento de los niveles de enzimas mediante antioxidantes como la Vitaminas C, E y selenio, los carotenos y los flavonoides. 24, 25, 26 No existe un tratamiento farmacológico completo y específico para las demencias.

Generalmente los fármacos están orientados al tratamiento del deterioro de las funciones cognoscitivas, al control de los estado emocionales y comportamentales alterados.
El futuro de la farmacología para el tratamiento de las demencias está orientado a sustancias que actúen impidiendo la producción y liberación de la proteína beta-amiloide en las neuronas, de la formación de sus depósitos neuronales en ovillos y del daño de la estructural neuronal, con la consiguiente pérdida de su capacidad funcional. 27, 28, 29

Actualmente se emplean tratamientos paliativos que no son curativos y que ejercen efectos neuroprotectores frente a factores de riesgo como son:24, 25, 29

Gangliócidos, fosfatidil serina, acetil L carnitina, bloqueadores del canal del calcio tales como la nimodipina y nifedipina.
Agentes nootropos: piracetam, oxiracetam.
Antioxidantes
Tratamientos sustitutivos: fármacos inhibidores de enzimas metabolizantes de neurotrasmisores, agonistas y antagonistas de receptores pre y postsinápticos, entre ellos: los precursores de la acetilcolina: colina, lecitina, aminopiridina los inhibidores de la acetilcolinesterasa: fisostigmina, tacrina, donezepil, rivastigmina, metrifonate, los agonistas muscarínicos: pilocarpina, betanecol, bitartrato de nicotina, con acciones sobre los receptores alfa adrenérgicos, la dopamina y la serotonina: dihidroergotoxina, y los inhibidores de la MAO que mejoran los sistemas noradrenérgicos y serotononérgicos.

Tratamientos sintomáticos para estados concomitantes de tipo morboso:

Antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, reguladores del sueño, anticonvulsionantes.
Agentes neutróficos, fármacos con actividad neuroinmunotrófica con baja toxicidad y efectos inmunomoduladores que permiten una mejor supervivencia de la neurona : las neurotrofinas, los inmunomoduladores
Tratamientos etiopatogénicos, reguladores de la expresión genética, del metabolismo, producción y liberación de la proteína beta-amiloide, agentes antifosforilantes, estabilizadores del citoesqueleto neuronal.

Breves consideraciones legales en relación a los pacientes dementes.

Un sujeto con una demencia con cualquier etiología, si llegase a cometer una acción delictiva reúne los requisitos de inimputabilidad. La peligrosidad post-delictiva se considera baja en las demencias, a pesar de que algunas por su etiología y la proclividad a la agresividad e irritabilidad pudieran requerir de hospitalización frenocomial post-delictiva. 30

El demente, considerado como victima, por su falta de juicio y voluntad y por su imposibilidad para captar y dar respuesta eficiente a los requerimientos de sí mismo, puede ser considerado como sujeto pasivo de los delitos cuya tipificación se sustenta en tal defecto como determinante de indefensión, ante quien los agrede o induce a la actividad sexual; o los abandona. 30

En el caso de que se origine a partir de un daño cerebral infringido durante un delito, la demencia será secuela psíquica del mismo, siempre y cuando, tal vínculo causal se establezca inequívocamente, dado el carácter irreversible y la sustancial pérdida de potencialidad psicológica que este trastorno representa. 30

En el terreno civil un paciente que se encuentra correctamente diagnosticado, es incapacitado para realizar acciones como contraer matrimonio, testar, decidir sobre bienes ya que se trata de una patología por definición irreversible. Al demostrarse inequívocamente la aparición de la demencia previa a la acción se impone su anulación. Laboralmente un demente resulta inválido, no obstante en dependencia de sus capacidades residuales puede realizar algunas tareas, siempre bajo una supervisión estricta. 30

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