Evaluación e intervención cognitivo?conductual en caso de anorexia nerviosa.

Evaluación e intervención cognitivo–conductual en caso de anorexia nerviosa. '

(Cognitive-conductual assessment and intervention research case nervous anorexia. )

Esperanza Bausela Herreras.

Doctora cum laude en psicología y Ciencias de la Educación por la Universidad de León.
Licenciada en Psicopedagogía
Diplomada en Educación Especial
Master en terapia de Conducta

PALABRAS CLAVE: anorexia nerviosa, Evaluación conductual, análisis topográfico, análisis funcional.

(KEYWORDS: Nervous anorexia, Assessment cognitive-conductual, Topographical analysis, Functional analysis. )

Presentamos en esta comunicación el caso de una joven que presenta un trastorno de la conducta alimenticia. Desarrollamos una evaluación desde la corriente cognitivo – conductual, esbozamos el análisis topográfico de la conducta problema, para analizar posteriormente los factores que explican que estas conductas sean mantenidas, análisis funcional. Finalizamos comentando los posibles objetivos de intervención, así, como las líneas de intervención tanto farmacológicas como psicoterapéuticas posibles a desarrollar con esta persona.

Análisis topográfico

Mujer soltera de 28 años, desde hace dos años que inicio una dieta, ha ido reduciendo de forma progresiva, la ingesta de alimentos, llegando a perder 13 kg. en dos años. Esta disminución de la ingesta empezó al finalizar la carrera de derecho.  

La paciente acude a consulta obligada por su madre. Ya que sólo come; manzanas, ensaladas y pescado sin rebozar. La principal característica, es el rechazo a mantener un peso corporal mínimo, un miedo intenso a ganar peso y una alteración significativa de la percepción del cuerpo. Sufre, además, amenorrea (falta de regla) aunque hayan pasado la menarquía (primera regla).

La disminución de la ingesta alimenticia no se ha acompañado de otros procedimientos como es el uso de laxantes ni de diuréticos, que ayuden a reducir peso. No presenta episodios de atracones, ni de vómitos.

Las horas de las comidas son las más tensas, siempre terminan yéndose de la mesa sin comer y llorando, ya que al negarse a comer, su padre se enfada. Cuando se marcha de la mesa sin comer se encuentra muy preocupada, ya que estas situaciones pueden contribuir a desencadenar una crisis epiléptica en su madre.

Actualmente la comida ocupa todo su pensamiento. Así, por ejemplo, cuando esta en el trabajo piensa que es lo que tendrá de comer, estas situaciones anticipatorias la generan una gran ansiedad

Ha reducido sus relaciones sociales, actualmente solamente mantiene relaciones con su novio, siendo la única persona que la visto desnuda. No la gusta ir a la playa o ala piscina, ya que no la gusta que la vean.  

Reconoce que esta delgada que quiere curarse, pero se niega a pesar por encima de los 40 kg.

Con relación a los tres sistemas de respuesta:

Las principales manifestaciones físicas de la anorexia nerviosa son: (i) Sistema cardiovascular: Bradicardia, hipotensión, arritmias, acrocianosis e insuficiencia cardiaca. (ii) Sistema gastrointestinal: Vaciamiento lento y constipación. (iii) Sistema renal: Disminución del volumen de filtración glomerular, tendencia a hacer litiasis y tendencia a edema de extremidades. (iv) Alteraciones hematológicas: Anemia, leucopenia que se manifiesta como cuadros infecciosos a repetición, trombocitopenia con coagulopatías. (v) Alteraciones gineco-obstétricas: amenorrea (reversible) y disminución del vello pubiano que se torna fino y delgado (lanugo). (vi) Otros: Alteración de la regulación de la temperatura corporal (manos frías, pies fríos), alteraciones tiroídeas y osteoporosis.  

Desde el punto de vista psicológico, las principales manifestaciones son: (i) depresión, ansiedad, síntomas compulsivos. (ii) fobia, especialmente fobia social con un aislamiento severo. (iii) Síntomas hipocondriacos. (iv) Baja autoestima. (v) Perfeccionismo con altas expectativas de logros. (vi) Sentimientos de ineficacia personal. (vii) Dependencia con pobre autonomía. (viii) sensación de que son controladas y sólo buscan satisfacer a los demás

Alteraciones conductuales, con preocupación constante por los alimentos (incluso soñando con la comida), enflaquecimiento voluntario en condiciones de hiperactividad (aún con la delgadez extrema siguen haciendo ejercicios), preocupación por la apariencia personal y disminución del interés sexual.

Desde el punto de vista perceptual hay una distorsión de la imagen corporal, falla en percepciones y negación de la sensación de fatiga.  

Es decir, están alterados los siguientes aspectos:

Conducta alimentaría, hiperactividad, comportamiento familiar, conducta social.

Análisis Funcional

Son trastornos multidimensionales en los que interactúan factores fisiológicos o biológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales (Kaplan y Sadock, 2001).  

Entre los factores causales más importantes para ambos trastornos están la presión cultural a la mujer para ser delgada, el deseo para alcanzar una imagen idealizada de cuerpo perfecto para compensar la baja autoestima y el miedo a ser rechazada, estados emocionales negativos con presencia generalmente de ansiedad y depresión, estrés interpersonal con desarrollo de pocas habilidades asertivas y de resolución de problemas, hábitos de alimentación y control de peso pobres potenciados por el intento de seguir una dieta rígida irreal y drásticamente restrictiva, y pensamientos desadaptados sobre nutrición, peso y apariencia física (Leitenberg, Rosen, Gross, Nudelman y Vara, 1988).

Generalmente la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total de alimentos. Aunque empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la mayoría acaba con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos (manzanas, ensaladas y pescado sin rebozar. . ).  

En la anorexia nerviosa se distinguen dos subtipos: El tipo restrictivo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue con dieta o ejercicio intenso, mientras que el segundo se utiliza para identificar al individuo que recurre regularmente a atracones o purgas.  

En el tipo restrictivo los pacientes con anorexia nerviosa no recurren a atracones ni purgas, mientras que en el compulsivo purgativo algunos no presentan atracones pero si recurren a purgas incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. En este caso es de tipo restrictivo ya que no tenemos constancia de la existencia de atracones, vómitos ni de uso de laxantes o diuréticos.

Podemos diferenciar tres etapas hasta llegar a los síntomas clínicos que perfilan la enfermedad:

- Primera etapa: En primer lugar hay un deseo de adelgazar para lograr un esquema corporal tal y como aconsejan los cánones de belleza actuales. Para ello los enfermos comienzan a seleccionar alimentos bajos en calorías, basándose en un conocimiento sobre nutrición que obtienen a través de medios pocos cualificados. Una minoría acude a un especialista en nutrición. Cuando han conseguido el peso ideal, continúan queriendo adelgazar, pues consideran excesivos los rangos de normalidad reflejados en las tablas de peso que existen.

- Segunda etapa: Sigue encontrándose gorda y ha sustituido el placer de comer por el de adelgazar.  

- Tercera etapa: Aquí se manifiesta la enfermedad.  

Entonces, no hay falta de apetito, el miedo a engordar lo paraliza. Se produce un retraso en el crecimiento normal, retrasos o pérdida de la menstruación, osteoporosis, crecimiento del vello anormal, retraimiento frente a amistades y compañías. Esta situación puede derivar en hospitalización, bulimia o inanición total, que conllevará a la muerte.

Las alteraciones de la imagen corporal constituyen una variable cognitiva a tener en cuenta y se encuentran implicadas en el hecho de que estas personas aún estando extremadamente delgadas, nieguen su delgadez así como niegan su enfermedad. De esta manera, a medida que el cuadro progresa va haciéndose cada vez mayor el miedo a engordar, buscando la delgadez como forma de vida, no dándose cuenta, o no sintiendo, que ellas ya no están delgadas sino desnutridas. En este estado aún se sienten gordas, lo que les lleva a restringir más su ingesta alimentaría, convirtiéndose en un círculo vicioso del que resulta difícil salir.

El aprendizaje social facilitaría que mediante los modelos sociales observaría el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con la competencia y el éxito social; además dicha exposición social interactuaría con factores predisponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustración e incompetencia social); de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la 
chica se encontraría con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al hipercontrol corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad; mediante la evitación del peso (refuerzo negativo).  

A su vez la presión familiar para que recupere peso aumentaría su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes.

El estilo de afrontamiento conllevaría una serie de distorsiones cognitivas, destacándose el pensamiento dicotómico o polarización (p. e "He aumentado de peso, estoy gorda"), la sobregeneralización ("He ganado peso, jamás me podré controlar") y el hipercontrol cognitivo ("Tengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas").

Estas distorsiones son, entre otras variables, las responsables de que estas personas inicien una dieta restrictiva, y poco tiempo después van a ser también las responsables en gran medida del mantenimiento del trastorno. Fairburn y Cooper, basándose en la teoría Beck hacen referencia a los razonamientos inadecuados hacia el peso y la comida que suelen aparecer en este tipo de personas: "El único modo en que puedo estar en control es a través del comer", "Con mi peso anterior no era feliz, así que ganar peso no me hace sentir mejor", "He ganado un kilo, nunca más podré ponerme un short", "Si he ganado un kilo ganaré cincuenta", "Es mejor no disfrutar de nada porque inmediatamente desaparecerá".

"Me avergüenzo de que otro me vea comer".

Las alteraciones conductuales de la anorexia Nerviosa se inician cuando las pacientes comienzan su dieta restrictiva, en muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en calorías a otra francamente hipocalórica.  

La progresiva restricción alimentaria despierta la alarma de la familia, la paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando diferentes subterfugios, dice que no tiene apetito, o que ya ha comido a otras horas. En realidad, malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.

También se alteran las formas de comer, las anoréxicas, generalmente ordenadas, pulcras y educadas, parece que olvidan las normas sociales relativas a la mesa, se puede observar como utilizan las manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para depositarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeando los alimentos.  

Una alteración conductual es la hiperactividad. En muchas ocasiones, sin embargo, la razón para permanecer en pie se debe no al deseo de consumir mas calorías sino al hecho de que al sentarse ven sus muslos y caderas más anchos. Al principio estas actividades son practicadas de forma manifiesta pero cuando la familia se alarma lo hacen de forma oculta.  

Al estudiar la personalidad de la paciente se encuentran rasgos poco específicos como inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración, inseguridad, baja autoestima, tendencias obsesivo-compulsivas.  

Las familias de estas pacientes son sobreprotectoras y tienen expectativas muy altas con respecto a sus hijos que dificultan el desarrollo de su autonomía en independencia en la adolescencia. La anorexia aparece en este contexto como un esfuerzo para satisfacer a los padres, logrando de esta manera la configuración de una identidad débil a cuestas de una opresión familiar. Generalmente estas familias niegan la existencia del conflicto. Las madres son ansiosas y sobreprotectoras, y les resulta difícil aceptar que sus hijas maduren y se independicen.

Como consecuencia de esta inanición voluntaria, se producen una serie de cambios que afectan a los tres sistemas de respuestas y al área social:

Cambios biológicos: Alteración del sistema hipotalámico y endocrino que tiene como consecuencia la aparición de la amenorrea. Desaparecen las curvas típicas femeninas, piel seca, pérdida de pelo, bradicardia, hipotensión, baja temperatura, deshidratación.  

Cambios cognitivos: Distorsiones cognitivas sobre el peso y la ingesta, alteración de la imagen corporal (sigue encontrándose gorda a pesar de haber perdido peso).

Peocupación extrema por el aspecto físico, se evidencia una percepción desproporcional del tamaño y forma del propio cuerpo, la cual es sustentada por creencias irracionales respecto a sí misma, los demás, el peso, el comer y la imagen corporal que conducen a un descontrol emocional y a una conducta alimenticia alterada.

Cambios conductuales: Dieta restrictiva autoimpuesta, frecuente provocación de vómitos, uso abusivo de laxantes (estas conductas son más frecuentes si la anorexia cursa con episodios de bulimia); Elevado interés por la gastronomía, hiperactividad, relaciones familiares gravemente alteradas, importante retraimiento social.  

En el área social, se observa un adecuado rendimiento académico dada la sobreexigencia de las padres, dificultades para establecer relaciones interpersonales dado el miedo a la crítica, una interferencia en la esfera de interacción con la pareja dada la dependencia afectiva o el miedo al contacto físico por la crítica corporal y en ocasiones una interferencia en la esfera de interacción laboral dada la insatisfacción con la actividad realizada o las dificultades en las relaciones interpersonales con los compañeros de trabajo.

Como posibles complicaciones a largo plazo señalamos: 

Anorexia crónica, alteraciones electrolíticas y cardíacas, osteoporosis, depresión y suicidio

El aprendizaje vicario a través del modelado social es así mismo, un factor importante en el inicio del trastorno. Se refiere al papel cultural de la mujer desbordada por mensajes publicitarios asociando la delgadez a la belleza, el éxito y la competencia social.

Desde una perspectiva cognitivo – conductual, podemos dar una pequeña explicación de los factores que contribuyen a explicar y a mantener este problema. Desde el paradigma de evitación que indica que la probabilidad de que una conducta se incremente o mantenga se debe al refuerzo negativo que se obtiene del alivio de un estímulo aversivo, podemos entender como la dieta y la realización de excesiva actividad son conductas que la paciente realiza para evitar la situación temida, que no sería otra que “estar gorda” o la eliminación de las características asociadas a la madurez psico – social. Esta conducta de evitación es difícil de extinguir y puede llegar a perpetuarse mediante el aumento del aislamiento de la paciente, siendo dicho aislamiento el que incrementa su falta de respuestas ante otros estímulos externos e internos. Más adelante, la conducta anoréxica se ve reforzada positivamente por la delgadez, lo cual proporciona gratificación y sentimientos de dominio y autocontrol, además de aprobación y preocupación por parte de otros.

Así mismo, la conducta de rechazar el alimento esta sometida a un reforzamiento positivo, es decir, a un condicionamiento operante mantenido por las consecuencias ambientales que le sigue.  

Todas las cogniciones que aparecen a lo largo del cuadro se consideran variables mediadoras que sirven para dar cuenta de los sentimientos y emociones desadaptado que presenta la paciente. Algunas de estas distorsiones cognitivas como el razonamiento dicotómico (todo o nada), la sobregenelización (cuando comía estaba gorda) o la magnificación de la posibles consecuencias negativas (¡si aumento unos gramos no podré resistirlo¡) mantiene las conductas de las anoréxicas. En esta línea, las sensaciones corporales tales como el hambre o la sensación de plenitud serían mal interpretadas, así, como las emociones, como interpretar la tristeza como signo de debilidad o el hambre como descontrol. Finalmente, la atención que la familia le da a la conducta alimentaría de la hija contribuye al mantenimiento de la conducta patológica.

Objetivos de la intervención

Los objetivos más importantes del tratamiento son la corrección de la malnutrición y la resolución de las disfunciones psíquicas del paciente y su familia. El fracaso en la solución de estos problemas a corto y largo plazo puede abocar al fallo terapéutico. Ha de ser personalizada, planificada punto por punto y pactada con el paciente para conseguir vencer la resistencia psicológica y la aceptación de una imagen corporal adecuada.

Al iniciar la terapia es fundamental el establecimiento o incremento de la cooperación por parte del paciente (eje. , contrato de conducta) y sobre todo en aquellos casos como el que nos ocupa en el cual la paciente, no acude por volunta propia, si no que ha sido obligada por su madre.  
Los objetivos incidirán en tres áreas: cognitiva, fisiología y conductual.

Fisiológicas

- Restablecer un estado nutricional óptimo y recuperar las funciones fisiológicas perdidas en la evolución de la enfermedad. Es mejor ir paso a paso, lo primero que tiene que reconocer es su enfermedad, aportándole datos para que se de cuenta de que está desnutrido.

- Mitigar los síntomas físicos peligrosos o que representan una amenaza para 
la vida.

- Hospitalización durante las crisis para alimentación parenteral que corrija los desequilibrios metabólicos.

- Recuperación de la menstruación

- Aceptación y manutención de un peso idóneo.  

- Enseñar a la paciente a comer normalmente.

- Establecimiento de hábitos de comida y peso adecuados (mediante refuerzo diferencial - medio hospitalario o familiar-).  

En la esfera conductual se tratara de reducir la hiperactividad:

- Modificar las actitudes hacia la apariencia corporal, la comida y el peso (técnicas de inundación o desensibilización).  

- Desaparición de la distorsión de la imagen 
corporal (lo que puede demorar muchos años).

- Modificar los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida. Investigar, con la esperanza de cambiarlos, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.

- Modificar el factor sumisión-dependencia (técnicas cognitivas -eje. , terapia Racional Emotiva de Ellis-).  

Psicopatología asociada: (i) antidepresivos y ansiolíticos bajo prescripción facultativa. (ii) Disminución de las alteraciones psicopatológicas.  

El objetivo final de la intervención debe ser mantenimiento de los resultados a largo plazo (seguimiento de 1 ó 2 años), así, como la generalización a todos los contextos de la vida de la paciente.  

En este caso la conducta problema de reducir de forma progresiva el consumo de alimentos se ha iniciado en el hogar familiar, hace dos años, es por esto, que paralelamente se abordarán otros ámbitos que están contribuyendo a mantener el problema, siendo necesario modificar las relaciones familiares.

Propuesta de Intervención

El tratamiento debe consistir en una compensación de los aspectos biológicos (médicos) en los diferentes sistemas y además un tratamiento desde el punto de vista psicológico. Para ello se utiliza la farmacoterapia y la psicoterapia de apoyo, cognitiva y conductual.  

Dentro de los fármacos que pueden utilizarse se encuentran los orexígenos (aumentan el apetito), hormonas y antidepresivos. Los fármacos son sólo coadyuvantes a la psicoterapia. Se realiza psicoterapia de apoyo al paciente y una psicoterapia familiar.  

Está indicada la psicoterapia cognitiva enfocada a la distorsión de la imagen corporal, autoconfianza, poder "decir no", modificar el pensamiento negativo hacia sí mismo. Desde una perspectiva conductual se tratara de reforzar positivamente todas las conductas adecuadas; aumento de peso, modificación de hábitos alimenticios.

Además de los fármacos y psicoterapia, puede ser muy útil el ingreso en grupos de autoayuda donde los monitores son ex-pacientes.

Referencias Bibliográficas

Calvo, R. (1992). Trastornos de la alimentación (II): tratamiento. En E. Echeburúa (Ed. ), Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad (pp. 227-259). Madrid: Pirámide.

Chichilla, . A. (1994). Guía teórica – práctica de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Barcelona: Masson.

Hsu, L. K. G. (1990). Eating disorders. Nueva York: The Guildford Press.

Saldaña, C. , Tomás, I. y Bach, L. (1997). Técnicas de intervención en los trastornos del comportamiento alimentario. ansiedad y estrés, 3 (2-3), 319-337.

Sánchez, L. y Prats, M. (2002). Trastornos de la conducta alimentaria. En J. Vallejo, Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría (pp. 311-338). Barcelona: Masson.

Nota

' Caso facilitado por ASTER psicólogos para el desarrollo del Master “Terapia de Conducta”

Análisis funcional de la conducta comer en presencia de sus padres