Paciente con superposición de degeneración corticobasal y parálisis supranuclear progresiva.

Paciente con superposición de degeneración corticobasal y parálisis supranuclear progresiva.

Roy P, Ruiz JM.

Servicio de Psicogeriatría. Psicoclínica Nª Sª de la Merced. HHSCJ

Introducción

La degeneración corticobasal (DGB) es una enfermedad degenerativa cerebral de escasa incidencia, en nuestro medio alrededor de 0, 3 casos anuales (1), aunque posiblemente esté infradiagnosticada. Es una enfermedad lentamente progresiva que se caracteriza por un síndrome acineto-rígido asimétrico con hipocinesia unilateral con escasa respuesta al tratamiento con levodopa, distonía de una extremidad, mioclonias corticales reflejas, temblor intenso postural o de acción, déficit sensitivo cortical, apraxia ideomotora de una extremidad y neglic de una mano llegando, en ocasiones, a presentar el fenómeno de la mano ajena. En algunos pacientes el inicio es clínicamente una afasia primaria progresiva y en otros los síntomas cognitivos y las alteraciones psiquiátricas y conductuales caracterizan una demencia frontotemporal.

La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central cuyos rasgos clínicos fundamentales vienen definidos por la presencia de una pérdida de la mirada voluntaria, más marcada en el plano vertical, con conservación de los movimientos oculares reflejos, parkinsonismo con mayor componente rígido, distonía cervical en retrocolis, acinesia e inestabilidad postural que da lugar a caídas frecuentes, síndrome pseudobulbar, deterioro cognitivo subcortical con gran enletecimiento de los procesos del pensamiento y un síndrome apático frecuente.

A continuación presentamos un caso clínico que desde nuestro parecer enseña al clínico a no desestimar ni uno sólo de los signos y síntomas que el paciente nos muestra y que la familia informadora nos descubre. Alienta de alguna forma a volver a los modos y costumbres de la detallada observación que los clásicos tenían por costumbre y por necesidad, puesto que no poseían los medios diagnósticos avanzados de los que ahora si disponemos y que en ocasiones nos cierran los ojos a las diversas hipótesis diagnósticas posibles.

Anamnesis

Se trata de un paciente varón que a la llegada a nuestro servicio UFISS de Psicogeriatría tenía la edad de 66 años.
Entre los antecedentes personales a destacar padre afecto de enolismo. La madre murió por carcinoma de estómago. Cuatro hermanos en total, una hermana falleció por carcinoma de estómago y un hermano falleció por tumoración cerebral.

Entre los antecedentes personales subrayar que el paciente no presentaba alergias farmacológicas y había padecido las enfermedades habituales de la infancia. hábito enólico crónico, no fumador. Expendedor de billetes de tren de profesión, sin exposición a tóxicos. Historia de HTA e hipercolesterolemia. No presentaba alteraciones del control de la glicemia. Historia de cardiopatía secundaria a enolismo con obstrucción de la raíz aórtica por hipertrofia ventricular. Presencia de varices en ee. ii. Hemorroides intervenidas a los 45 años. Amigdalectomizado a los 16 años. Apendicectomizado a los 25 años.

La familia informa que en junio de 1998 el paciente queda abstinente de alcohol aludiendo que la ingesta del mismo provocaba importantes cambios de humor, con agresividad verbal.

El inicio de los síntomas

En septiembre de 1998 inicia cuadro de acatisia intensa que provoca su ingreso en un hospital general, determinando mediante prueba de imagen la presencia de una atrofia frontal. Durante dicho ingreso se pudo apreciar una intolerancia franca a neurolépticos con rápida impregnación y pérdida de las ABVD con dosis habituales de antipsicóticos atípicos. En enero del año 1999 inicia conductas nocturnas, orinaba y defecaba en lugares inapropiados de la casa. En ese momento la clínica más destacable era la apatía, la abulia y la acinesia, pasando con cierta frecuencia a desarrollar crisis de agitación psicomotriz. El paciente es visitado en numerosos servicios, destacando en ese periodo la aparición de un notable empeoramiento de la deambulación. Recibe el diagnóstico de demencia con cuerpos de lewy versus demencia tipo Alzheimer con alteración de conducta.

Un SPECT realizado en Julio de 1999 informa:

Hipocaptación difusa con hipoactividad subcortical aumentada tanto en intensidad como en extensión con hipoactividad muy marcada de la cisura interhemisférica anterior. Se aprecia una hipocaptación especialmente más severa en las regiones frontales, temporal izquierda y parietal derecha, el resumen objetiva una afectación cortical difusa con intensos signos de atrofia, sin una distribución específica aunque parece que las alteraciones más severas son posteriores, y las anteriores pueden responder más a la atrofia (ver figuras 1 y 2).

Una RNM craneal practicada en Septiembre de 1999 pone en evidencia la presencia de moderada atrofia cerebral difusa de predominio frontotemporal, algunas lesiones posiblemente de naturaleza isquémica en brazo anterior de la cápsula interna y en sustancia blanca profunda del lóbulo frontal derecho y notable dilatación de los ventrículos cerebrales (ver figuras 3 y 4).

Figura 1



Figura 2



Figura 3



Figura 4

Primer contacto con la UFISS de Psicogeriatría

En noviembre del 1999 acude al servicio UFISS de Psicogeriatría para control de síntomas, en ese momento tiene 66 años.

Se objetiva paciente grave acatisia, hilarismo, se ríe de todo, humor expansivo heboideo, comportamiento de utilización con tendencia a esconder todos los objetos que se encuentran a su alcance. Desinhibido en el trato, mostrándose excesivamente cercano durante la entrevista.

En ese momento dormía correctamente toda la noche y destacaba tendencia a la agitación vespertina, con aparición de conductas oposicionistas si se le llevaba la contraria, sin agresividad. Asimismo, destacaba falta de atención con arousal normal, impulsividad evidente objetivable en los movimientos destinados a un fin concreto y también en el lenguaje hablado, a menudo caracterizado por un lenguaje explosivo poco estructurado gramaticalmente, pero con contenido semántico, afasia afluente. Hipersexualidad en las últimas semanas, hiperoralidad, hiperfagia compulsiva, perseverancia e inflexibilidad conductual, palilalia, y ecolalia. En ese momento era ya portador de pañal.

A nivel neuropsiquiátrico destacaba aplanamiento afectivo intenso sin clínica abiertamente depresiva, moderado nivel de ansiedad relacionada con su rigidez conductual y las restricciones que se le imponían a sus actos perseverativos. No se objetivaban trastornos de la sensopercepción ni trastorno del contenido del pensamiento evidentes. Toma interés por lo que le está ocurriendo, pero de forma distanciada. Aunque parece comprender las repercusiones de futuro e implicaciones derivadas de su estado de salud, su tono emocional no es concordante con la gravedad de su situación vital.

A la exploración física en ese momento destacó soplo 4/6 en foco Aórtico con irradiación al resto de focos de auscultación. síndrome acinetorígido con mayor afectación de la extremidad superior derecha, antepulsión de la marcha, bradicinesia, adiadococinesia, movimientos alternantes afectados y amimia. Dificultad en los movimientos oculares de búsqueda. ROT disminuidos. Romberg negativo.

En el ámbito de lo cognitivo existe importante dificultad para fijar la atención, se levanta constantemente y responde de forma impulsiva, a veces sin haber terminado de escuchar la consigna, puntúa 17 puntos en un MEC inacabado. El lenguaje hablado se caracterizaba por ser explosivo, poco estructurado gramaticalmente, pero con contenido semántico, afasia transcortical, afluente. Presenta una posible apraxia ideomotora. La falta de atención y la escasa colaboración a la exploración neuropsicológica marcaba la norma constante. El enfermo es diestro y su nivel de instrucción bajo.

Tras la valoración inicial se orienta el caso como demencia frontotemporal y se decide ingreso en la Unidad de media Estancia para control sintomático y diagnóstico, pero el paciente entra en agresividad ante la propuesta de ingreso y la familia decide no ingresarlo.

A partir de ese momento la dinámica familiar, hasta entonces acoplada a la clínica del enfermo evitando toda contraposición, cambia y al intentar dirigir al paciente hacia conductas determinadas o evitar el desarrollo de conductas inadecuadas, se observa agresividad reactiva frecuente.

En sucesivas visitas ambulatorias se observa la persistencia de acatisia algo más controlada, impulsividad, agresividad física y oposición franca ante rectificación de conductas inadecuadas. Ocasionalmente el paciente permite hacer un análisis rápido de su introspección en el que destaca la presencia de egodistonía frente a sus conductas obsesivas y compulsivas. Aparece síndrome de utilización de Lhermitte y un síndrome acinetorígido en aumento. En ese momento el paciente esta en tratamiento farmacológico con clonacepam en solución oral, 0, 5 mg/12h y loracepan 0, 5 mg c/8h. En una ocasión la familia refiere que al administrar risperidona se produjo efecto paradójico con incremento de la agresividad.

La situación se mantiene durante todo el mes de noviembre y parte de diciembre, finalmente el deterioro rápidamente progresivo, la alteración conductual y el insomnio de difícil manejo ambulatorio, provoca claudicación familiar por lo que a mitad del mes de diciembre de 1999 ingresa en la Unidad de media Estancia. Se practica ECG objetivándose signos eléctricos de HVD y BRDHH. La analítica sanguínea del protocolo de cribado para demencias tan sólo pone ene evidencia ligero incremento de la VSG. A la exploración de los días previos se suma como hallazgo nuevo una dermatitis seborreica que afecta de forma importante a la cara. La tónica general vino marcada esencialmente por la reducción significativa de la intranquilidad psicomotriz y disminución de las consultas impulsivas, desaparecieron las conductas agresivas, se mejoró el insomnio y se mostró más colaborador en las ABVD. No se detectaron alteraciones de la sensopercepción en ningún momento durante el ingreso. Destacó el cambio progresivo de la antepulsión del tronco por la retropulsión de la marcha con resultado de sendas caídas hacia a atrás con resultado de contusiones en occipucio y nalgas, sin ninguna consecuencia, pero que supuso la introducción paulatina de la necesidad de terceros a la hora de deambular y el uso de contención mecánica alternante. Cursó alta por mejor control sintomático el 10 de enero de 1999 y se siguió visitando a través de la UFISS de Psicogeriatría.

Primer semestre de 2000

En escasas semanas, antes de terminar el mes de enero, el deterioro psicomotor se hace más patente, aparece claro incremento de la rigidez en extremidades y tronco, se produce dispraxia de la deglución y disminuye de forma importante la intranquilidad psicomotriz para sobreimponerse un síndrome apático-abúlico franco. El paciente se ríe de determinadas situaciones que para él son cómicas. A la exploración neurológica destaca una parálisis de la mirada. En ese momento el tratamiento farmacológico es el siguiente: olanzapina 2, 5 mg c/24h, clonacepan (0, 5mg-0, 5mg-1 mg ).

Durante el primer semestre la tónica habitual vino caracterizada por el mejor control de los síntomas conductuales, la inexistencia de alteraciones de la sensopercepción, el deterioro rápido del lenguaje oral con mutismo intenso salpicado de expresiones compulsivas con sentido, sobre todo ante preguntas sobre su estado de salud. Reconoce a todos los componentes de su entorno más inmediato e incluso reconoce al equipo médico, su comportamiento es acorde con la situación en la que se encuentra durante las visitas médicas. El estado de ánimo es normal. Dado que la conducta y el sueño están más controlados, la familia se presenta bien compensada.

Segundo semestre de 2000

El enfermo acude de forma habitual a un centro de día. Se produce una notable mejoría en el aspecto físico general. Sigue reconociendo a las personas de su entorno habitual y también al equipo sanitario. Los movimientos impulsivos siguen siendo la norma. Como signo interesante resalta la aparición de un movimiento parásito de la extremidad superior derecha cuando trata de responder a las preguntas que realiza el examinador y que aparentemente da contundencia a la réplica. El soplo cardíaco no varía. No puede ser evaluado formalmente a nivel neuropsicológico, ya que se extenúa con rapidez ante las cuestiones, además el tiempo de latencia para la respuesta se alarga hasta la extinción de la misma.

Primer semestre de 2001

El paciente sigue acudiendo al centro de día. El ánimo es bueno, se muestra más empático al inicio de la entrevista, pero enseguida pierde reclutamiento y pasa a una respuesta emocional más aplanada salvo estímulos emotivos más fuertes. Persiste la impulsividad en los movimientos sin ningún fin. Destaca la bulimia variable y el empeoramiento de la psicomotricidad, de nuevo vuelve a aparecer propulsión de la marcha con caídas hacia delante. Por las mañanas realiza una verborrea ininteligible y canta, para por las tardes entrar en mutismo. La rigidez generaliza aumenta y al soplo 4/6 en foco aórtico se suma irradiación a troncos supraórticos derechos y aparecen signos de insuficiencia cardiaca congestiva. En este momento la medicación que porta es la siguiente: Clonacepam (0, 5mg-0, 5mg-1mg), AAS 200mg c/24h, furosemida 40mg c/24h, 10mEq de ión potasio c/24h, se inicia pergolida mesilato en dosis creciente hasta llegar a 0’125 mg c/8h.

Segundo semestre de 2001

La tónica general viene reseñada por el empeoramiento del síndrome acineto-rígido con predominio en mano derecha y la aparición de temblor en la misma mano. Persiste la anteropulsión de la marcha. La hiperoralidad da como resultado un aumento de peso y un empeoramiento de la clínica cardiaca. Se instaura un mutismo absoluto. Hacia septiembre el abordaje del estado cognitivo y psicológico es insondable, aunque permanece emotivo ante determinados comentarios, llora con escenas tristes y se ríe con situaciones cómicas.

La rigidez y el temblor de acción de la extremidad superior derecha siguen en aumento. Se introduce tratamiento con ropinirol en dosis crecientes hasta llegar a 1mg c/8h, con un buen resultado; mejora la marcha y desaparece la anteropulsión, aunque persiste la rigidez generalizada. Aparece una distonía en la mano derecha. El tratamiento farmacológico a final de año es: AAS 300mg c/24h, Furosemida 40mg c/24h, 10 mEq de ión sodio c/24h y ropinirol 2mg c/8h.

A primeros de enero de 2002 se nos informa del éxitus del paciente por patología cardiaca aguda.

La familia había acordado con nuestro servicio la donación del cerebro. La extracción y el análisis anatomopatológico fueron realizados por el equipo del Banc de Teixits Neurologics del hospital Clínic de Barcelona. A continuación transcribimos el informe neuropatológico:

Estudio macroscópico: Encéfalo de 1280 grs de peso. En el examen externo, en la convexidad del hemisferio cerebral derecho, se observa atrofia moderada de predominio frontal. También se observan diferencias marcadas en el grosor de algunas circunvoluciones en el lóbulo frontal y parietal (giro precentral). En las secciones coronales muestra moderada dilatación de los ventrículos laterales de predominio anterior. La sustancia negra presenta despigmentación moderada. En las arterias del polígono de Willis se observa ateromatosis leve, grado I/III.

Técnicas: H&E y detección inmunohistoquímica de amiloide b A4, proteína tau fosforilada, ubicuitina, α -sinucleína, α β cristalina, GFAP y neurofilamentos fosforilados (RT-97).

Estudio microscópico: Se observa espongiosis laminar en córtex cerebral de predominio frontal. También se observan neuronas acromáticas en córtex frontal y temporal que muestran inmunorreactividad frente a ab cristalina y débil frente a neurofilamentos fosforilados, pero no para tau.

Inmunorreactividad de la proteína tau fosforilada en forma de degeneración neurofibrilar en neuronas tipo “pre-tangle”, “tangle” y numerosas hebras neuríticas en el neuropilo junto a inmunorreactividad de la proteína tau en células gliales: astrocitos y oligodendrocitos (formando cuerpos “coiled”).

Estos hallazgos están presentes en el neocórtex, núcleos estriados y tálamo y son muy marcados en el tronco del encéfalo, principalmente en la sustancia gris periacueductal, núcleos del rafe, núcleos propios de la protuberancia, bulbo y neuronas de la sustancia negra y del locus ceruleus.

Se observan numerosas células gliales, con predomino de oligodendrocitos tipo “coiled”, en la sustancia blanca subcortical.

Se observan numerosas células gliales, con predominio de oligodendrocitos tipo “coiled”, en la sustancia blanca subcortical.

Se observan astrositos tipo “tufted”.

No se observan placas astro citarías bien definidas.
Pérdida de neuronas pigmentadas en la sustancia negra, pigmento neuromelánico libre en el neuropilo y fagocitado por macrófagos titulares. No se observan cuerpos de lewy.
Ausencia de inmunorreactividad frente a amiloide b A4, ubicuitina y a-sinucleína.

Diagnóstico: Taupatía compleja con lesiones típicas de degeneración corticobasal (CDB) y parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)

Conclusión

En definitiva, se trata de un paciente que a los 65 años inicia de forma relativamente brusca, según la familia, un cuadro fundamentalmente conductual, caracterizado por conductas inapropiadas e intranquilidad psicomotriz para luego entrar de lleno y de forma progresiva en un síndrome apático-abúlico-acinético progresivo. A tener en cuenta la falta de datos sobre su estado neuropsicológico previo al pretendido inicio brusco, pero no existe otra fuente de información adecuada que nos permita conocer su nivel previo. Quizás el hecho de que la familia informara de la existencia de irritabilidad y agresividad al consumir alcohol y que se mantuviera abstinente desde algún tiempo antes del inicio de los síntomas conductuales, puede hacernos pensar que ya entonces podría haber sintomatología latente. Las implicaciones del enolismo crónico, la etiología del mismo y de la abstinencia pocos meses antes del inicio, que en el desarrollo cronológico de los síntomas puede tener, suscita cuestiones e hipótesis que se alejan del objetivo de esta exposición.

Ya en las primeras aproximaciones, las valoraciones diagnósticas orientan hacia un proceso de demencia frontotemporal, apoyado fundamentalmente por la clínica conductual descrita, la desinhibición, los componentes móricos observables, el síndrome disejecutivo y las alteraciones del lenguaje.

Llama la atención el rápido deterioro del lenguaje hablado, una afasia progresiva poco fluente, pero con contenido semántico. La falta de concentración grave, el incremento de la latencia de respuesta, las alteraciones conductuales, entre otras razones, hizo que el examen cognitivo formal no pudiera realizarse adecuadamente. Sin embargo, como punto clave, destacar la sensación clínica de conservación de la información con incapacidad para el uso de la misma por enlentecimiento del curso del pensamiento, alternando con periodos de más claro declive cognitivo.

Algo semejante ocurrió con la capacidad de introspección del enfermo. Existían ocasiones en que su expresión, comportamiento y respuesta emocional iba unida a una falta completa de autoanálisis de la situación vivida y de las proyecciones de futuro propias y de su familia, para en otras ocasiones mantener un contacto emocional pleno con su situación de enfermedad, objetivándose cierta capacidad de introspección, destacando en esos momentos la presencia de una egodistonía franca sobre todo hacia la sintomatología obsesivo-impulsiva–like generadora de un componente ansioso. Igualmente en esas situaciones de mayor accesibilidad a la vivencia de la enfermedad de aquel hombre, podía objetivarse un componente de preocupación y ánimo triste por el sufrimiento de la familia.

Sin embargo, pronto comienzan las dudas diagnósticas, ya que aparece un componente acineto-rígido progresivo de predominio derecho. Este hecho unido a las alteraciones conductuales, con frecuentes cuadros de agresividad y la intolerancia a los antipsicóticos atípicos utilizados, sugirieron en algunos colegas la existencia de una posible demencia con cuerpos de lewy (DCL). Lo cierto es que el paciente presentaba un deterioro claro de la atención, un patrón cognitivo frontosubcortical, fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en atención y alerta, se estaban sumando rasgos motores parkinsonianos, existían caídas repetidas, historia de reacción adversa a dosis habituales de neurolépticos y la agresividad que presentaba podía suponer la expresión sintomática de una clínica psicótica. Pero, no se registraron en ningún momento alteraciones de la sensopercepción del tipo alucinaciones visuales complejas, ni delirios, componentes éstos que habrían reforzado notablemente la hipótesis de DCL. Por otra parte en la DCL el parkinsonismo es habitualmente más simétrico, mientras que en el enfermo que nos ocupa la afectación fue predominantemente derecha, si bien esto se empezó a objetivar con mayor claridad a partir de la segunda mitad del año 2001.

Entre el año 1999 y el 2000, cuando no cabe duda de que el patrón cognitivo es frontotemporal, es cuando el síndrome acineto-rígido se va imponiendo como un componente que forma parte integrante del cuadro degenerativo de base, la aparición de alteraciones de la deglución, parálisis de la mirada, una bradipsiquia cada vez más evidente con un cambio al mutismo, la apatía, la abulia, con acinesia frecuente, etc. . . nos daba a pensar en que podía existir una PSP. Igualmente nos llamaba la atención la disparidad entre la impresión clínica inicial de demencia avanzada frente a lo que se constataba si nos tomábamos el tiempo necesario para interaccionar pausadamente con él, signo típicamente observable en los pacientes con PSP.

Sin embargo, la sucesión de acontecimientos sintomáticos seguía enseñándonos que no se puede bajar la guardia a la hora de explorar al paciente de forma continua en las sucesivas visitas de control. El parkinsonismo se hizo cada vez más asimétrico, el movimiento parásito reflejo que había aparecido en el segundo semestre de 2000, cada vez que respondía a una cuestión, fue dando paso a una clara postura distónica de la mano derecha. Todo ello junto con el antecedente de una apraxia ideomotora de pronta instauración, afasia progresiva, algunos síntomas bulbares y un patrón neuropsicológico de tipo frontosubcortical nos hacía no descartar la presencia de una DCB. No objetivamos, sin embargo, la presencia de mioclonias en ningún momento, uno de los signos más característicos de la DCB.

El desenlace fatal por la patología cardiaca nos iba a dar la respuesta a nuestras dudas antes de lo esperado. Se trataba de una presentación mixta o combinada de DCB y PSP.

La interrelación entre ambas entidades patológicas es conocida. Hay una superposición entre DCB y PSP que distingue estas dos enfermedades sobre una base anatomopatológicas e inmunohistoquímica, ambas son taupatías (2). En la DCB se alteran preferentemente estructuras corticales y subcorticales, en la PSP se preserva más la corteza y predomina la afectación subcortical, especialmente de diencéfalo y mesencéfalo (3). La DCB comienza habitualmente con signos asimétricos motores y alteraciones cognitivas como apraxia ideomotora, afasia o síndrome de la mano ajena. La PSP, si embargo, suele marcar su inicio como un parkinsonismo simétrico, parálisis de la mirada vertical, disartria y alteración de la postura y del equilibrio con frecuentes caídas.

Hemos visto a través de este caso la dificultad intrínseca del diagnóstico de estas entidades nosológicas. Ambas forman parte de un grupo heterogéneo de enfermedades neurodegenerativas, cuyas alteraciones anatomopatológicas y su localización acabarán por delimitar de que enfermedad se trata en la mayoría de los casos. A este grupo de enfermedades Kerstez dio en llamarle complejo Pick, algunas de las cuales presentan alteraciones en la proteina tau, recibiendo el nombre general de taupatías. Éstas comprenden la DCB, la enfermedad de Pick, la PSP y la demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17 (4).

Agradecimientos

A los profesionales del Banc de Teixits Neurològics del hospital Clínic de Barcelona, por su encomiable labor que da luz a múltiples cuestiones planteadas durante largos años de atención continua a enfermos afectos de demencia.

A los enfermos y familiares que, conocedores de la importancia del avance en los conocimientos neurocientíficos para lograr un futuro esperanzador para los enfermos afectos de demencia, no dudan en donar el tejido cerebral, pese a las diversas barreras emocionales que tienen que soslayar ante lo que supone la donación del encéfalo.

Bibliografía

1. López-Pousa S, Garré Olmo J. epidemiología de la Degeneración Corticobasal. En Degeneración Corticobasal. Ed. Prous Science, S. A, 2003 Barcelona.

2. Berlanga B. diagnóstico, diagnóstico diferencial y criterios diagnósticos de la DCB. En Degeneración Corticobasal. Ed. Prous Science, S. A, 2003 Barcelona.

3. Dickson DW. “Neuropathologic differentation of progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration”. Review J Neurol, 1999:246 (suppl. 2):116-15

4. Kertez A, Muñoz D. Primary progressive aphasia: A review of the neurobiology of a common presentation of Pick complex. Am J Alzheimer Dis Other Dement 2002; 17:30-36