Revisión de los trastornos psiquiátricos en síndrome epiléptico.

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN SÍNDROME EPILÉTICO

RESUMEN
La relación que puede existir entre la epilepsia y los trastornos psiquiátricos se remonta
desde la idea de "enfermedad sagrada" pasando por la teoría de la normalización
forzada hasta hipótesis actuales basadas en neuroimagen o la teoría del encendido y los
focos secundarios.
Existen dificultades metodológicas para la obtención de conclusiones válidas sobre
aspectos de este tema pero se ha visto que los pacientes epilépticos tiene mayor riesgo
que la población general de sufrir trastornos psiquiátricos que pueden ser periictales
(antes y después de las crisis epilépticas), como las auras o síntomas postcríticos o
interictales (independientes de las crisis), que son los más frecuentes. Estos últimos
trastornos consisten en:
Trastornos psicóticos, poco frecuentes pero de gran importancia con ausencia de
síntomas negativos y haloperidol, risperidona y olanzapina como tratamiento de
elección.
trastorno depresivo, es muy frecuente aunque suele estar infraestimado e
infratratado, con mayores tasas de suicidio y los IRSS como elección en el
tratamiento.
ansiedad, en la que la información precisa es muy importante.
Trastornos de la personalidad, con rasgos de viscosidad, hipergrafia,
hiposexualidad, agresividad o hipereligiosidad.
Y algunos trastornos orgánicos con alteraciones cognitivas.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA:
En el intento de responder a la pregunta sobre la posible relación entre epilepsia y
psiquiatría resulta útil volver la vista atrás:
Ya en el periodo griego se consideraba la enfermedad como un castigo divino y el
individuo que la sufre especialmente impío o pecador. En el Tratado hipocrático sobre
la "Enfermedad Sagrada", así llamaban a la epilepsia, se denunciaba el tratamiento
injusto a las personas que padecían esta enfermedad, tanto por los médicos, como por la
sociedad en general. El texto describe por vez primera las convulsiones como la
manifestación de una disfunción cerebral. Así mismo, Hipócrates señalaba la mayor
frecuencia de ciertos problemas mentales entre los aquejados de la enfermedad: "Los
epilépticos se vuelven melancólicos y los melancólicos epilépticos". Otro autor, Areteo,
irá un poco más allá, para especular que la enfermedad es causa de alteraciones

duraderas en estado de ánimo, personalidad y funciones cognoscitivas: "Se vuelven
lánguidas, torpes, poco sociables, pierden la espiritualidad, [. . . ] son lentos en los
aprendizajes debido a la torpeza del entendimiento y de los sentidos".
En el siglo XIX los epilépticos convivían con los locos en el manicomio. La epilepsia es
considerada una enfermedad mental y como tal dentro de los dominios del "alienista"
quien, a diferencia de sus colegas neurólogos que la definen únicamente por síntomas
sensitivos y motores, defiende su naturaleza más compleja al denominarla con el
término: "Mobius totius substantiae".
Algunos de los alienistas más destacados de la época marcan hitos en la descripción de
esta relación:
-Philippe Pinel: "Locura complicada con epilepsia"
. -Jean Esquirol (1824): Primeras aproximaciones neuropsiquiátricas. Descripción de las
distintas variedades de "alienación" que sufrían las enfermas epilépticas en el
manicomio que gobernaba.
-Augustin Morel y Jules Falret: "Épilepsie larveé" y "Equivalentes epilépticos"
trastornos en el pensamiento, ánimo y capacidades cognitivas similares a los descritos
en el aura epiléptica pero sin seguirse de convulsiones.
-Jean Martin Charcot (1825 1893): observó que no era epilepsia todo lo que parecía e
insistió en la necesidad de hacer diagnóstico diferencial con la histeria, escribiéndose así
una de las primeras descripciones de "pseudocrisis", un tema que aún hoy tiene vigencia
y sigue siendo un campo de batalla entre neurólogos y psiquiatras.
-William Gowers (1881): Habla también de cambios de personalidad, manía, ira,
hiposexualidad, deterioro intelectual y déficits atencionales en epilépticos.
-Samt (1876): Describe la "Personalidad Epiléptica" con una frase muy literaria:"Los
pobres epilépticos que llevan en su bolsillo un libro de oraciones, el amado Señor en sus
labios, y un exceso de sinsentido en el interior".

A finales del siglo XIX, la posibilidad de registrar la actividad encefalográfica durante
las crisis abre todo un abanico de preguntas y ubica definitivamente la enfermedad en
los dominios de la neurología.


La teoría del antagonismo psicosis- epilepsia nace de la siguiente observación:
con la aparición de episodios psicóticos en determinados enfermos epilépticos se
produce una disminución de la frecuencia de las crisis. La hipótesis consiguiente
se formula con la pregunta: ¿tienen las convulsiones un efecto protector del
trastorno mental? Pregunta que dará a luz a la terapia electroconvulsiva con la
intención de aliviar manifestaciones psiquiátricas mediante la aplicación de
descargas eléctricas al cerebro que provoquen convulsiones.

El término "Normalización forzada" (Landolt 1953) está también relacionado
con la observación del mismo fenómeno: ciertos pacientes con epilepsia
presentaban normalización del EEG (electroencefalograma o registro de la
actividad eléctrica cerebral) asociada a la aparición de síntomas psicóticos.
Actualmente este fenómeno se ha registrado también en otros problemas
mentales de epilépticos: depresión, ansiedad, trastorno de déficit atencional e
hiperactividad en niños. . . No será hasta la década de los 50-60 cuando en el
abordaje neurológico de la epilepsia surja el redescubrimiento de los aspectos
psiquiátricos en esta. Es en este momento cuando Slater y cols. desafían la teoría
antagónica y postulan un vínculo positivo entre actividad comicial y alteraciones
mentales: la hipótesis del lóbulo temporal.

Actualmente hay varios caminos de investigación sobre los neurotrasmisores y
anomalias anatómicas en el cerebro epileptógeno, con varias teorías:
Estudio neuropatológico Bruton (1994): Los cerebros de epilépticos con trastornos
psicóticos se distinguían de aquellos no psicóticos por la dilatación de los ventrículos, la
gliosis paraventricular y el excesivo daño neuronal (aproximadamente como los de
esquizofrénicos no epilépticos). Si la psicosis era esquizofreniforme aparecían además
microlesiones en grandes vasos sustancia blanca.
Victoroff y cols. (1994): correlación significativa entre hipometabolismo interictal del
lóbulo temporal izquierdo y depresión en pacientes epilépticos. Los indicios que nos
llevan a pensar en una posible relación causal entre actividad comicial y desarrollo de

síntomas psiquiátricos son la aparición de síntomas psicóticos una década después del
inicio de epilepsia, el descenso de la frecuencia de las crisis antes del inicio de síntomas
psiquiátricos, con electrodos a gran profundidad se ve una correlación entre síntomas
psicóticos y puntas ondas en amígdala, hipocampo y septum asociadas a descenso de
actividad neo cortical. De entre las posibles explicaciones y en consonancia con el
último hallazgo de actividad eléctrica profunda coincidente con manifestaciones
psíquicas, la de mayor actualidad es LA HIPÓTESIS EPILEPTOGÉNICA
SECUNDARIA Y EL ENCENDIDO:
Como encendido entendemos la estimulación eléctrica focal repetida (las descargas del
foco epiléptico primario) que termina dando lugar a un incremento de la excitabilidad
de neuronas entorno al foco o que están conectadas con él, a largo plazo, de manera que
nace un foco secundario (quizás el detectado con electrodos profundos que citábamos
antes, lo cual explicaría la frecuencia con la que los electrodos de superficie no detectan
actividad eléctrica anormal en aquellas crisis con manifestaciones predominantemente
psíquicas) y será de la actividad de este foco de la que resulten las alteraciones del
comportamiento.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS EN LA EPILEPSIA
Nos centraremos en los trastornos relacionados con el síndrome de epilepsia, que
pueden ser periictales, cuando los síntomas preceden o siguen a la crisis ó interictales
cuando los síntomas ocurren independientemente de la crisis.
1 . TRASTORNOS PERIICTALES:


AURAS.



SÍNTOMAS POSTCRÍTICOS:

El más frecuente es la obnubilación de minutos/horas de duración. La naturaleza de los
síntomas depende de la localización de la actividad neuronal focal, son las crisis
parciales simples del lóbulo temporal la mejor materia prima para el estudio de las
manifestaciones psíquicas durante las crisis. Entre ellas se encuentran: Vivencias de
distorsión temporal y trastornos de memoria: Flashbacks, déjà vu, jamais vu, recuerdos

panorámicos de la vida pasada, sensaciones de irrealidad o de despersonalización.
Síntomas afectivos: placer, displacer, miedo, ira, risa, tristeza. Distorsiones sensoriales
visuales, auditivas. . . incluso alucinaciones.
2. TRASTORNOS INTERICTALES:


TRASTORNOS PSICÓTICOS:

Suelen aparecer después de una latencia de 10 a 15 años de la aparición de la epilepsia.
En estos pacientes hay una mayor proporción de auras epigástricas, de miedo y con
contenido psíquico y autonómico. Suele haber ausencia de síntomas negativos (apatía,
alogia, abulia) y tienen un pronóstico más benigno llegando incluso a quedar libres de
síntomas.
No existe acuerdo entre la localización del foco epiléptico y la aparición de la psicosis
pero en la mayoría de las series publicadas apuntan a las crisis parciales del lóbulo
temporal.
En cuanto a los factores de riesgo para la aparición de esta psicosis cabe destacar:
múltiples crisis, status epiléptico, epilepsia refractaria, mujeres, comienzo entre los 1318 años, historia familiar de esquizofrenia.
En los hallazgos EEG no se ha podido encontrar ningún patrón, siendo muy variables
los resultados. En neuroimagen se han encontrado hipocaptación parieto-temporal en el
ESPECT y PET y perdida de volumen del hipocampo en la RM, pero no son resultados
definitivos ya que las pruebas se han realizado en escaso número de pacientes.
En cuanto a tratamiento antipsicótico, las butinoferonas (haloperidol) son las menos
comicialógenas y las fenotiazinas las que mayor riesgo de exacerbar la crisis tienen.
Dentro de los nuevos antipsicóticos, la risperidona y la olanzapina son los menos
epileptógenos.


TRASTORNO DEPRESIVO:

Es el trastorno más frecuente dentro del síndrome epiléptico dentro del trastorno
depresivo el trastorno distímico.
El suicidio es cuatro veces más frecuente en los epilépticos que en la población en
general, teniendo más riesgo las epilepsias del lóbulo temporal, frecuentes
hospitalizaciones por problemas psiquiátricos y el tratamiento del síndrome comicial en
un hospital de tercer grado.

La etiología de este síndrome depresivo se debe a la interacción de diversos factores;
neurobiológicos, más frecuente en pacientes con epilepsia y afectación concomitante del
lóbulo temporal izquierdo o lóbulo frontal; psicosociales, problemas de adaptación
social, estrés y marginación por la estigmatización de la enfermedad; y iatrogénicos,
muchos fármacos antiepilépticos pueden provocar síntomas psiquiátricos (sobretodo
fenobarbital y primidona).
En cuanto al tratamiento hay que decir que la depresión en estos pacientes esta
infradiagnosticada y poco tratada. Hay que procurar poner estabilizadores del animo
(carbamazepina, valproato, lamotrigina y gabapentina) y los antidepresivos inhibidores
de la recaptación de serotonina (de elección sertralina y citalopram), y evitar los
tricíclicos que aumentan las crisis. En los casos de depresión mayor grave valorar la
terapia electroconvulsiva.



ANSIEDAD:

Es el segundo trastorno más frecuente, puede tener varias causas aunque los factores
psicosociales aparecen como los principales, también el miedo a sufrir un daño cerebral
o la focalidad en el hemisferio cerebral izquierdo.
En la epilepsia infantil, el trastorno de ansiedad lo suelen padecer los padres que lleva a
la hiperprotección del niño generando también ansiedad en este por lo que es muy
importante la información precisa a los padres y el ofrecimiento de ayuda mediante
asociaciones y apoyo.
El tratamiento se basa en el empleo de benzodiacepinas, preferentemente clonacepam
junto con tratamiento psicológico.



TRASTORNO DE PERSONALIDAD:

Es un hecho indudable que muchos pacientes epilépticos presentan rasgos
característicos en su personalidad y aunque no se ha podido demostrar nada muchos
autores hablan de la mentalidad epiléptica, caracterizada por perseveración, adherencia
y pegajosidad, pobreza en las asociaciones psiquicas, afectividad también pegajosa e
irritable, pensamiento y lenguaje prolijo con gran profusión de detalles y lentitud.
La irritabilidad y la cólera son los rasgos mas destacados de estos enfermos.

Esta personalidad epiléptica no es solo consecuencias del ataque sino la expresión de a
constitución del sistema nervioso desde donde parte también la convulsión.
Ciertas relaciones sociofamiliares junto con la enfermedad en si dan lugar, sobretodo en
la infancia, a que la epilepsia se manifieste con trastornos de conducta.
En algunos casos los pacientes epilépticos sufren un claro deterioro, estos cuadros de
demencia suelen ser raros y siempre ligados a lesión cerebral, son poco profundos y de
evolución lenta. Los síntomas suelen ser una exageración de la personalidad epiléptica
con mas deterioro cognitivo.



TRASTORNOS ORGANICOS:

Un pequeño porcentaje de epilépticos presentan trastornos en las funciones cognitivas:
En los pacientes con encefalopatía, síndrome de West o Lennox-gastaut muestran de
forma general un descenso en el coeficiente intelectual, como factores de riesgo
encontramos las crisis generalizadas en gran número, estatus epiléptico y comienzo de
edad temprana.
La memoria también se puede afectar, más frecuentemente en epilépticos con focalidad
temporal, edad temprana de comienzo, duración prolongada de las crisis o lesión
estructural concomitante.
Las alteraciones de las funciones ejecutivas se encuentran en pacientes que tienen
muchas crisis generalizadas o frecuentes episodios de status epiléptico.
También puede haber alteraciones en las funciones perceptivas o visuoespaciales.
Los fármacos antiepilépticos, sobretodo los clásicos, también pueden causar
alteraciones cognitivas, la politerapia junto a niveles plasmáticos cercanos a la toxicidad
son los factores más importantes para esta alteración.

CONCLUSIONES
La asociación de los trastornos psiquiátricos a las epilepsias es referido desde hace
aproximadamente 4, 000 años, en el 2, 000 antes de la era cristiana. Pese a esto no se ha
establecido un verdadero vínculo entre las diferentes entidades psiquiátricas y las
epilepsias.

Los últimos estudios consideran que los trastornos psiquiátricos en los pacientes con
epilepsia son más frecuentes que en la población supuestamente sana pero similar a los
enfermos que sufren de otras afecciones neurológicos. No hay muchos estudios
realizados con seriedad que sirvan para precisar la incidencia o prevalencia de los
trastornos psiquiátricos en la epilepsia.
Creo que es necesario que tanto neurólogos como psiquiatras trabajen en conjunto con
estos pacientes, concienciándose de la importancia que tiene el abordaje adecuado de
estos trastornos para mejorar la calidad asistencial y de vida de los pacientes y sus
familia.

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