TDAH del adulto y sus comorbilidades: A propósito de un caso

TDAH DEL ADULTO Y SUS COMORBILIDADES: A PROPÓSITO DE UN CASO
ADULT ADHD AND ITS COMORBIDITIES: REPORT OF A CLINICAL CASE
Beatriz Villagrasa Blasco1, Laura Bosqued Molina1, Sonia Pedrosa Armenteros1, Anna Salas
Martínez1, Patricia Latorre Forcén1, Candela Pérez Álvarez1, Guillermo Pírez Mora2
1. Médico Interno Residente de psiquiatría. hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
2. Médico Adjunto de psiquiatría. Centre Assistencial Sant Joan de Dèu. Almacelles. Lleida.
beavibla@gmail. com
trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Comorbilidades. Trastornos afectivos. Abuso
de sustancias. Trastornos por ansiedad. trastorno de personalidad límite.
Attention deficit disorder with hiperactivity. Comorbidity. Mood disorders. Anxiety disorders.
Substance use disorders. Borderline personality disorder.

RESUMEN
Se estima que la prevalencia del TDAH en la edad adulta es del 3. 4%. La mayoría son casos
diagnosticados en la infancia pero no resulta extraño diagnosticarlos de novo en la edad adulta.
El TDAH del adulto está caracterizado por síntomas de falta de atención, impulsividad e
hiperactividad que llevan a un deterioro funcional. Sin embargo, síntomas en estas áreas son
frecuentes también en otras patologías psiquiátricas con las que además es frecuente que se
asocie el TDAH. Así, se presenta un caso de una mujer de 35 años en seguimiento desde hace
5 años en psiquiatría por trastorno de ansiedad no especificado y síndrome Depresivo moderado
en contexto de complicaciones de cirugía bariátrica (síndromes de suboclusión intestinal. . . ).
Como consecuencia del reciente diagnóstico de TDAH en su hijo, la paciente consulta porque se
siente identificada, tanto en la actualidad como retrospectivamente en su infancia con la
presencia de la misma psicopatología. Se le aplican los cuestionarios ASRS (Adult ADHD SelfReport Scale) y DIVA 2. 0 (Diagnostic Interview for Adult ADHD) resultando ambos positivos.
La paciente es diagnosticada de TDAH tipo combinado (314. 01- F90. 2). Se pretende realizar
una revisión no sistemática acerca de las comorbilidades del TDAH y de las dificultades
diagnósticas y de tratamiento que de ellas se derivan. Entre las principales destacan los
trastornos afectivos, trastornos por ansiedad, abuso de sustancias y trastorno de personalidad,
especialmente el límite.

ABSTRACT
The estimated prevalence of adult ADHD is 3. 4%. Most cases of ADHD are diagnosed in childhood
but diagnosing in adulthood is not surprising. Adult ADHD is characterized by symptoms of
inattention, impulsivity and hyperactivity that lead to functional impairment. However, a lot of
psychiatric disorders share this symptoms with ADHD, and it´s likely that these disorders coexist
with ADHD. Thus, a case of a 35-years old woman with a 5 years-psychiatric follow up by anxiety
disorder and moderate mood disorder in contex of complications of bariatric surgery (partial
bowel obstruction syndrome. . . ) is presented. As result of recent diagnosis of ADHD in her son,
the patient consults because she feels identified with these symptoms both now and when she
was a child. The questionnaries of ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale) and DIVA 2. 0
(Diagnostic Interviem for Adult ADHD) were applied and both result positive. The patient was
diagnosed of combined ADHD subtype (314. 01-F90. 2). It is intended to perform a nonsystematic review of the comorbidities of ADHD (mood disorders, anxiety disorders, substance
use disorders and border line personality disorder) and their diagnostic and treatment difficulties.

INTRODUCCIÓN
Se estima que la prevalencia del TDAH en la edad adulta es del 3. 4% (oscilando entre el 1, 9%
en los países con más baja prevalencia y el 4. 2% en aquellos con más alta) [1]. En Estados
Unidos, la prevalencia estimada es del 4, 4%; ligeramente superior [2]. La mayoría de los casos
de TDAH se diagnostican en la infancia, pero no resulta extraño que se diagnostiquen de novo
en la edad adulta [1]. El TDAH del adulto está caracterizado por síntomas de falta de atención,
impulsividad e hiperactividad que llevan a un deterioro funcional. Sin embargo, síntomas en
estas áreas son también frecuentes en otras patologías psiquiátricas con las que además es
frecuente que se asocie el TDAH.
El objetivo de este trabajo es analizar, a propósito de un caso clínico, las comorbilidades del
TDAH y las dificultades diagnósticas y de tratamiento que de ellas se derivan.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta el siguiente caso clínico.
Se trata de una mujer de 35 años en seguimiento en psiquiatría desde hace 5 años por trastorno
de ansiedad no especificado y síndrome depresivo moderado en contexto de varios estresores
psicosociales.
La paciente es madre de dos hijos (un varón de 15 años y una niña de 9 años) fruto de un
matrimonio anterior, del que la separación fue "traumática". Actualmente se encuentra viviendo
con una nueva pareja desde hace unos cinco años. Sacó el título de Auxiliar administrativo
aunque nunca ha ejercido de ello. Ha tenido múltiples empleos: como camarera en negocio con
anterior pareja que tuvo que cerrar, en limpieza y en telefonía móvil como dependienta. En la
actualidad se encuentra en situación de inactividad laboral. Su hija padece dislexia y el hijo ha
sido diagnosticado recientemente de TDAH, sin presentar otras patologías.
Como antecedentes médico-quirúrgicos destaca una intervención de cirugía bariátrica (técnica
de derivación biliopancreática de Scopinaro) hace 11 años por obesidad mórbida. Como
consecuencia de esta intervención presentó un síndrome de oclusión intestinal que precisó
intervención quirúrgica en tres ocasiones y episodios de suboclusión por los que ha sido varias
veces hospitalizada. La paciente padece también asma bronquial (por la que ha precisado varios
ingresos).

En el momento actual la paciente continúa presentando en ocasiones clínica digestiva
consistente sobre todo en vómitos por los que está siendo estudiada en el Servicio de Digestivo.
No alergias medicamentosas hasta la fecha. Ha presentado varias intolerancias por efectos
secundarios a diferentes psicofármacos entre los que se encuentran la mirtazapina ("ansiedad
por comer sobre todo dulces") y la trazodona ("sensación de disconfort en el pecho y dolor
menstrual")

No antecedentes psiquiátricos personales previos.
Antecedentes psiquiátricos familiares: tía paterna en tratamiento antidepresivo tras separación
conyugal.
El primer contacto con psiquiatría se produjo hace 5 años, durante el ingreso tras intervención
quirúrgica por oclusión intestinal. En aquel momento, la paciente había presentado además
insuficiencia respiratoria aguda que requirió estancia en Unidad de Cuidados Intensivos. Una vez
en planta, la paciente comenzó a recuperarse pero presentó un cuadro compatible con síndrome
ansioso de probable origen mixto: reactivo, adaptativo y orgánico (dolor, insuficiencia
respiratoria). "Me siento muy nerviosa, se me agarrotan los músculos. . . Cada vez que noto algo
me pongo nerviosa porque siento que algo va mal. " Comenzó tratamiento con lorazepam (hasta
3 comprimidos al día) y gabapentina 300mg (1-0-1). Se llevó a cabo seguimiento por parte de
su Médico de atención Primaria quien, hace 3 años, remitió de nuevo a la paciente por "crisis de
pánico provocadas por resultados de nueva intervención quirúrgica". En esta primera visita la
paciente presentaba sobre todo clínica ansiosa "me siento desbordada" en relación a varios
estresores psicosociales (nueva intervención quirúrgica por síndrome oclusivo, problemática
económica, problemática familiar con mala relación con su pareja y sus hijos. ) En las sucesivas
visitas los estresores mejoraron pero no así la clínica de la paciente. Refería que persistía el
insomnio y el nerviosismo y se acompañaba también de bajo ánimo, tendencia al aislamiento e
ideación autolítica pasiva en algunos momentos. Se pautó tratamiento con varios antidepresivos
como fluoxetina 20mg, agomelatina, trazodona y mirtazapina sin conseguir mejoría significativa
ni adecuada tolerancia. No ha acudido a algunas visitas por "olvidos". En la actualidad se
encuentra en tratamiento con escitalopram 10mg (1-0-0) y clorazepato dipotásico 10mg (0-01), manteniéndose estable pero sin alcanzar la mejoría completa, persistiendo clínica ansiosodepresiva.
En este último año, como consecuencia del diagnóstico de TDAH en su hijo, la paciente consulta
porque se siente identificada, tanto en este momento como cuando era una niña. Se le aplican
los cuestionarios ASRS (Adult ADHD Self- Report Scale v1. 1) [3] y DIVA 2. 0 (Diagnostic
Interview for Adult ADHD)[4]. Para ambos cuestionarios se cuenta con la colaboración de su
pareja, que corrobora lo que la paciente afirma. En el ASRS la puntuación en la sección A es de
5/6 y en la sección B de 9/12. (Se considera este cuestionario positivo cuando se puntúa al
menos 4 en la sección A, lo que hace necesario la realización de otro test diagnóstico. La
puntuación en la sección B permite conocer mejor otros aspectos también frecuentes en la
enfermedad. ) En el caso de la DIVA 2. 0 presenta en la sección de déficit de atención 5 puntos
en la edad adulta y 8 puntos en la infancia. En la sección de hiperactividad tiene una puntuación
de 6 tanto en la edad adulta como en la infancia. Cumple también criterios C, D, E. (Se considera
positivo puntuar 4 o más en ambas escalas así como cumplir el resto de criterios. )
Ambos
TDAH DEL ADULTO Y SUS COMORBILIDADES: A PROPÓSITO DE UN CASO
cuestionarios son positivos. La paciente es diagnosticada de TDAH subtipo combinado (314. 01F90. 2).
En la siguiente tabla se recogen los principales ejemplos aportados por la paciente durante la
entrevista, en los síntomas codificados tal y como se presentan en la entrevista DIVA 2. 0:
A2

Adulto: "No soy capaz de terminar de leer un libro ni de ver una película"
Infancia: "Me ocurría lo mismo. No prestaba atención ni siquiera a los dibujos animados"

A3

Adulto: "No suelo enterarme cuando me hablan. Con mi pareja tengo problemas por ese
motivo"
Infancia: "Cuando me reñían en casa o en el colegio me evadía y luego no sabía lo que me
habían dicho"

A7

Adulto: "Siempre tengo que comprobar antes de salir de casa que he cogido todas las cosas
porque se me olvidan con frecuencia y tengo que volver".
Infancia: "Perdía muchas chaquetas porque me las olvidaba en clase, los libros. . . "

A8

Adulto: "Me distraigo con todo, mi pareja se queja de que no podemos mantener una
conversación"
Infancia: "No me enteraba de mucho en clase, con una mosca que pasara volando yo ya no
hacía caso"

H/I 3

Adulto: "Voy siempre corriendo a todos los sitios, aunque no tenga prisa. "
Infancia: "Me decían que siempre estaba moviéndome, me subía a los árboles. . . "

H/I 4

Adulto: "No puedo evitar el hablar o meter baza en las conversaciones aunque no me gusta
ser la protagonista. Es algo interno, no puedo estar callada ni en los entierros. "
Infancia: "Eso me ha pasado de siempre. Siempre me reñían por ello. "

H/I 7

Adulto: "Siempre hablo antes de que hayan terminado los demás" (Durante la entrevista así
se objetiva)
Infancia: "Tantas veces me han reñido también por eso. . . "

En este momento, todavía no ha recibido tratamiento específico para el TDAH. La paciente se
encuentra con clínica digestiva (vómitos continuos) y está siendo sometida a múltiples pruebas
por este motivo, por lo que ha preferido retrasar el comienzo del tratamiento. Se ha planteado
comenzar con atomoxetina dado el predominio de la clínica ansiosa, que como se verá más
adelante, podría empeorar si se utilizaran estimulantes como el metilfenidato. Además la
atomoxetina tiene acción antidepresiva con lo cual podrá favorecer la mejoría de la clínica
depresiva asociada que no ha respondido completamente con el tratamiento anterior.
Este caso nos plantea especialmente la siguiente cuestión: ¿Es el síndrome ansioso depresivo
padecido por la paciente una manifestación genuina psiquiátrica comórbida con este nuevo
diagnóstico o por el contrario forma parte de las manifestaciones clínicas del TDAH que la
paciente según la entrevista diagnóstica ha podido padecer desde la infancia?

En el sentido de reflexionar acerca de esta cuestión se plantea el análisis de las comorbilidades
del TDAH y los problemas acerca de su diagnóstico y su tratamiento. Se ha seguido la siguiente
metodología de trabajo: revisión no sistemática de artículos científicos indexados en base de
datos PUBMED que contengan en su título o en su resumen/abstract los siguientes términos
MeSH de búsqueda: Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, Comorbidities y Adult,
seleccionando para este trabajo aquéllos cuyo contenido del resumen se ajustara más
convenientemente a los objetivos de este trabajo. Se han seleccionado exclusivamente aquellos
trabajos de menos de 10 años de antigüedad (2005-2015).
El estudio se ha centrado en las principales comorbilidades psiquiátricas del TDAH. Acerca del
caso que se ha presentado resulta interesante señalar la relación existente entre TDAH y
obesidad. Se sugiere que comportamientos como falta de atención e impulsividad que
caracterizan el TDAH podrían contribuir a comer en exceso [5]. El TDAH puede producir obesidad
o contribuir en buena medida a que esta aparezca, bien porque al tratarse de un trastorno de la
función ejecutiva causa un estilo de vida desorganizado proclive al descontrol alimentario o bien,
porque la ansiedad y la depresión secundarias al TDAH llevan al paciente a usar la comida como
satisfacción sustitutiva y ansiolítico al igual que en otros trastornos de la conducta alimentaria
[6]. Por otra parte, y en relación también con el caso recogido, señalar que se indagó sobre si
la paciente al comenzar con la clínica ansiosa estaba realizando un uso mayor de salbutamol
(tratamiento utilizado en su caso como rescate para las crisis asmáticas), ya que este puede
provocar taquicardia, sensación de nerviosismo. . . La paciente afirmó que no había cambiado su
patrón de uso. En cuanto a la cirugía de la obesidad está demostrado que presenta consecuencias
psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los índices de calidad de vida con un aumento
del índice de salud global y una mejor adaptación social. En varios estudios se hace patente una
mejoría de los síntomas psiquiátricos tras la cirugía bariátrica, sobre todo en los síntomas
depresivos. Sin embargo, los síntomas de ansiedad no parecen mejorar tras la intervención [7].
En algunas series se ha visto que los trastornos psiquiátricos comórbidos con la obesidad
mórbida tienden a persistir en el postoperatorio [8].

Estudios recientes señalan una mejoría en la función cognitiva de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, tanto en memoria como en
atención [7]. Es importante no pasar por alto que algunas complicaciones médicas derivadas de
las técnicas malabsortivas de cirugía bariátrica como son la anemia, el déficit de B12 o el déficit
proteico podrían dar lugar a alteraciones en la función cognitiva. Este aspecto está siendo cada
vez mejor controlado gracias a suplementos nutricionales, como los que recibía la paciente del
caso tras la intervención.

RESULTADOS
El diagnóstico y el manejo del TDAH del adulto son, a menudo, complejos. Esto es debido
principalmente, a la frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos cuyos síntomas se
pueden solapar, pero también a la idea equivocada de que el TDAH es una enfermedad exclusiva
de la infancia, a la visión negativa del tratamiento con fármacos estimulantes y a las diferencias
en las manifestaciones clínicas con respecto al TDAH en la infancia [9, 10, 11].
La falta de atención es, quizá, el síntoma predominante en el TDAH del adulto, [12, 13]
identificada comúnmente como dificultad para organizar tareas o actividades, olvidos en las
actividades diarias, pérdida frecuente de objetos necesarios para las tareas o actividades. . . Sin
embargo, las alteraciones en la atención están presentes en muchos trastornos psiquiátricos. La
hiperactividad en los adultos se hace patente de una forma menos intensa que en los niños. Se
manifiesta como una inquietud excesiva, una dificultad para permanecer sentado durante largo
tiempo o una tendencia a trabajar de forma excesiva. La irritabilidad y la disforia también son
manifestaciones de los adultos con TDAH. La impulsividad en adultos con TDAH se manifiesta en
impaciencia, incapacidad para evaluar situaciones, planes y para completar tareas asignadas.
Una historia clínica que revele durante largo tiempo inatención, inquietud, impulsividad,
inestabilidad en la historia de las relaciones, errores en el trabajo y tendencia a finalizarlos o
dificultades en el manejo de las finanzas personales debería aumentar la sospecha de posible
TDAH [11].
Como ya se ha anunciado previamente, la frecuente presencia de comorbilidades psiquiátricas
complica el diagnóstico del TDAH en el adulto. Una historia clínica detallada es vital a la hora de
ordenar la aparición de los síntomas psiquiátricos para valorar si precedieron o siguieron al
TDAH, si esos síntomas son episódicos y unidos a ciertos momentos o situaciones o más bien
son crónicos y presentes en todos los ambientes. De esta forma sería más fácil discernir si se
trata de una condición secundaria al TDAH o independiente de éste [12, 13].
Múltiples estudios se han llevado a cabo para estudiar la presencia de comorbilidades
psiquiátricas en adultos diagnosticados de TDAH. Se estima que entre un 50 a un 75% de los
adultos con TDAH presentan comorbilidad psiquiátrica [9]. Sin embargo, no todas las
enfermedades psiquiátricas son igual de frecuentes entre los adultos que presentan TDAH. Se
plantea en forma de gráfica la comparación entre la prevalencia de las principales comorbilidades
psiquiátricas en adultos afectos de TDAH halladas en diferentes estudios.

Gráfico 1. Principales comorbilidades psiquiátricas en adultos con TDAH.
50
45
40
35

%

30
25
20
15
10
5
0
Trastornos afectivos
Kessler et al. (2006)

Trastornos de ansiedad
Fayyad et al. (2007)

Trastornos por abuso de
sustancias
Piñeiro-Dieguez et al. (2014)

Se han tomado los datos procedentes de los siguientes estudios: Kessler et al. (2006)[2], Fayyad
et al (2007) [1] y Piñeiro-Dieguez et al. (2014) [14]. Con el fin de hacerlos comparativos se han
establecido estos grupos principales sin considerar subgrupos diagnósticos. Se consideran los
porcentajes de adultos con TDAH afectos de dichas comorbilidades psiquiátricas. Así en Kessler
et al [2] encontramos que en un 38. 3% de pacientes con TDAH se encuentra algún trastorno
afectivo, en un 47, 1% algún trastorno de ansiedad y en 15, 2% trastorno por abuso de
sustancias. Los datos recogidos en el de Fayyad et al [1] serían un 24. 8% para los trastornos
afectivos, 38. 1% en trastornos de ansiedad y un 11. 1% en abuso de sustancias. En el caso del
estudio de Piñeiro-Dieguez et al [14] se establece un 18. 6% para trastornos afectivos; un 23. 3%
para trastornos de ansiedad y un 39. 9% para el trastorno por abuso de sustancias. En los
estudios de Kessler [2] y de Fayyad [1] se establecen comparaciones de comorbilidades entre
pacientes afectos de TDAH y un grupo control (no afectos).

Además calculan el porcentaje de
afectos de distintos trastornos psiquiátricos que también presentan TDAH. Sin embargo, el
estudio de Piñeiro-Dieguez [14] sólo cuenta con pacientes afectos de TDAH que reciben al mismo
tiempo el diagnóstico de TDAH y el de la respectiva comorbilidad. Esto podría explicar las
variaciones encontradas, ya que los otros dos estudios hacen referencia a un periodo de tiempo
más largo (12 meses anteriores en el caso de Kessler y a lo largo de la vida en el caso de
Fayyad). Es preciso señalar que los estudios de Kessler y Fayyad son poblacionales mientras que
el de Piñeiro se trata de una serie de casos. También se ha revisado el estudio de Cumyn L et al
(2009) [15] en el que se comparan prevalencias de comorbilidades a nivel del Eje I diagnóstico
en pacientes con TDAH (47. 1%) con pacientes sin TDAH (27. 1%) así como a nivel del Eje II
(trastornos de personalidad), donde se objetiva un 50. 7% para los afectos de TDAH con respecto
al 38, 7% para los no afectos.
A continuación se pasa a exponer brevemente aquellos aspectos más relevantes del diagnóstico
diferencial entre el TDAH y las principales enfermedades psiquiátricas comórbidas, así como las
implicaciones en el tratamiento derivadas de ellas.
Trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad, y entre ellos especialmente el Trastorno
de ansiedad Generalizada, comparten síntomas con el TDAH tales como el déficit en atención y
concentración [16] así como también la irritabilidad. Sin embargo, en los trastornos de ansiedad
hay normalmente síntomas somáticos (por ejemplo fatiga, tensión muscular y trastornos del
sueño) y psicológicos (ej. preocupación excesiva e incontrolable) que son manifestaciones típicas
de la ansiedad mientras que en el TDAH estos no son comunes [11].

Otros trastornos de ansiedad más prevalentes entre pacientes con TDAH que en los que no tienen TDAH incluyen
trastorno de pánico, agorafobia, fobia social y fobia específica [10].
La importancia clínica de identificar trastornos de ansiedad en el paciente adulto con TDAH reside
en las diferencias en el tratamiento farmacológico elegido. Los psicoestimulantes, primera línea
en la farmacoterapia del TDAH [17, 18] a veces, pueden inducir o empeorar síntomas de
ansiedad así como problemas en el sueño; en tales casos, el prescriptor puede considerar el uso
de una medicación no estimulante como es la atomoxetina [11].
En el caso presentado, la paciente presenta tanto los síntomas característicos del TDAH como
aquellos más distintivos de la ansiedad arriba explicados, lo cual podría deberse a que sobre el
TDAH se asocia un aumento de ansiedad en contexto de estresores psicosociales y de salud.
Trastornos afectivos. Suponen uno de los diagnósticos más frecuentes comórbidos con el
TDAH en el adulto. De entre ellos destacamos la depresión mayor y el trastorno bipolar.
La depresión mayor y el TDAH comparten síntomas similares tales como disminución en la
atención, memoria y concentración así como también un aumento de la irritabilidad. Sin
embargo, la depresión mayor está caracterizada por bajo estado de ánimo y síntomas tales como
anhedonia y apatía, alteraciones en el apetito, disminución de la energía (astenia) mientras que
en el TDAH esto no es así [16]. De la misma forma que tampoco se suelen encontrar en el TDAH
ideación o actos suicidas [11]. Algunos factores como la edad de comienzo de los síntomas, los
síntomas presentes y la historia familiar deben ser considerados cuando nos planteamos este
diagnóstico diferencial. La edad de comienzo para el TDAH se suele situar en la infancia mientras
que la edad de comienzo de la depresión es a menudo, la adolescencia [19].

El trastorno bipolar y el TDAH son dos trastornos distintos que pueden coexistir juntos,
especialmente cuando se trata del bipolar ii. Ambos están asociados con hiperactividad,
aceleración en el curso del pensamiento o taquipsiquia, distraibilidad, impulsividad y taquifasia
aunque estos síntomas están limitados a los episodios maníacos o hipomaniacos del trastorno
bipolar y son persistentes de forma crónica en el TDAH. En otras palabras, el trastorno bipolar
presenta un curso cíclico mientras que el TDAH presenta un curso crónico. Sin embargo, el
trastorno bipolar puede ser diferenciado por la prominencia de los síntomas de la esfera afectiva.
Ideas delirantes de grandiosidad, disminución de las horas de sueño, hipersexualidad y
taquipsiquia son más específicas del trastorno bipolar. De hecho, el episodio maníaco debería
ser considerado como el diagnóstico más probable en estos casos, y estar atentos al comienzo
de síntomas tales como los psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones. . . que no se hallan
presentes en el TDAH), comportamientos erráticos y groseros, irritabilidad, aumento de la
energía, disminución de la necesidad de sueño [20, 21]. De distinta forma, los adultos con TDAH
muestran un patrón crónico de aumento de energía, tiempo de sueño disminuido (aunque esto
no siempre ocurre), disminución de la atención y a menudo refieren no ser capaces de frenar
sus pensamientos para lograr la relajación. Es preciso señalar en este punto que los adultos con
trastorno bipolar y TDAH comórbido tienen típicamente más episodios hipomaniacos que
aquellos con trastorno bipolar exclusivamente [22].

En pacientes con TDAH y un trastorno afectivo comórbido se recomienda que el trastorno
afectivo sea tratado con intervención farmacológica antes que el TDAH [10, 11]. Se debería
revalorar al paciente una vez hayan cedido los síntomas de la esfera afectiva para valorar los
síntomas residuales del TDAH. Si los síntomas de TDAH continúan siendo problemáticos y causan
alteraciones en la funcionalidad, deberían ser tratados con un estimulante a menos que haya
una contraindicación para ello. Es importante tener en cuenta que algunos síntomas asociados
con trastornos afectivos, como los trastornos en el sueño, pueden empeorar con la medicación
estimulante. En el trastorno bipolar, el tratamiento con medicación estimulante puede estar
asociado con un viraje hacia fase maníaca o hipomaniaca o una exacerbación de la misma, por
ello la opción de la medicación no-estimulante sería la preferida [23].
En el caso presentado, la paciente había sido diagnosticada de síndrome depresivo moderado ya
que presentaba bajo estado de ánimo, tendencia al aislamiento y, en algunas ocasiones, ideación
autolítica pasiva. Como se ha recogido al comienzo de este apartado, estos síntomas aparecen
en la depresión, pero no así en el TDAH, con lo cual podemos concluir que la depresión se trata,
en este caso, de un trastorno comórbido.
trastorno por abuso de sustancias. Las estimaciones en la prevalencia de abuso y
dependencia de sustancias entre los pacientes con TDAH varían, como ya hemos visto, entre los
diferentes estudios. No obstante, todos coinciden en que es más frecuente que en aquellos
pacientes que presentan TDAH [1, 2, 14]. Según un reciente estudio [24] los pacientes que
presentaron criterios de TDAH fueron significativamente más propensos a reportar la historia de
trastorno por abuso de sustancias para el consumo excesivo de alcohol (OR = 2, 05; IC del 95

% : 1, 21 a 3, 45 ) y anfetaminas (OR = 1, 96; IC 95% : 1. 26 a 3. 6 ). A esto se le añade un
aumento del riesgo de dependencia de moderada duración (3-4 años) para benzodiacepinas y
anfetaminas y de larga duración (superior a 5 años) para el alcohol y opiáceos distintos de la
heroína o la metadona.
Hay varias teorías que pretenden explicar el riesgo aumentado de abuso de sustancias en
pacientes con TDAH. Una teoría ha propuesto que determinados rasgos en la personalidad entre
los que se encuentran la búsqueda de la novedad y la impulsividad, comunes a TDAH y abuso
de sustancias, podrían resultar de un sustrato neurológico compartido. Otra teoría sugiere que
los pacientes con TDAH que se automedican para aliviar la gran variedad de síntomas de TDAH
asociado a la impulsividad característica de la enfermedad y al pobre juicio crítico que a veces
presentan, supone un riesgo para la dependencia de sustancias. Por último, algunos consideran
que los pacientes con TDAH utilizan drogas para lograr la aceptación social [10].
Dada la frecuencia de asociación entre ambos trastornos, resulta de especial importancia realizar
un despistaje de abuso de sustancias en los pacientes diagnosticados de TDAH y lo mismo a la
inversa. El trastorno por abuso de sustancias puede exacerbar o distorsionar las manifestaciones
del TDAH e interferir con los efectos del tratamiento para el TDAH y su cumplimiento. Así, la
impulsividad que es característica del TDAH puede ser especialmente grave en aquellos
individuos que además presentan abuso de sustancias en los que el control de impulsos está
especialmente deteriorado. No obstante se recomienda que el diagnóstico de TDAH se aplace
hasta que el abuso de sustancias se haya estabilizado, incluso en individuos con una historia de
la infancia de TDAH. Esto encuentra la explicación en que algunos medicamentos estimulantes
utilizados para tratar el TDAH son valorados como drogas de abuso y los individuos con
trastornos de abuso de sustancias podrían simular síntomas del TDAH con el fin de obtener un
medicamento estimulante. En cualquier caso, se prefiere que en pacientes con historia de abuso
de sustancias que presentan además TDAH se prescriba medicación no-estimulante [11].
Trastornos de personalidad. La comorbilidad de los trastornos de personalidad con el TDAH
del adulto no ha sido muy estudiada, encontrando menos referencias en la literatura en
comparación con otros trastornos. El estudio de Cumyn L et al. (2009) [15] recoge que el 50, 7%
de los adultos con TDAH presentan comorbilidad en el eje II con respecto al 38, 2% para los que
no presentan TDAH. En este artículo se recoge la idea de que el TDAH puede alterar la
personalidad, lo cual podría aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad en
un futuro; así como que ambos trastornos podrían compartir la misma diátesis extrema de
personalidad. Entre los trastornos de personalidad comórbidos con el TDAH destacan el trastorno
límite (o de inestabilidad) y el antisocial de la personalidad.
El trastorno límite de personalidad especialmente comparte con el TDAH

la impulsividad;

también los problemas en el autocontrol pero estos últimos están más relacionados con el TDAH
que con el trastorno límite. En cuanto a las diferencias entre ellos, es preciso señalar que el
trastorno límite de personalidad se asocia con una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad
y afectivos que el TDAH [11] y con temores de abandono, gestos autolesivos y pensamiento
dicotómico, que no aparecen en el TDAH. Además el TDAH se caracteriza sobre todo por un
patrón crónico de inatención e hiperactividad que no se objetiva en el trastorno límite de
personalidad [10]. El subtipo combinado de TDAH es el que más se relaciona con el trastorno
límite, un 24, 1% de paciente este subtipo presentan trastorno límite de personalidad. El
trastorno límite de personalidad es más frecuente en mujeres que en hombres con TDAH [15].
Otro trastorno de personalidad que se asocia con bastante frecuencia al TDAH es el antisocial.
Ambos trastornos comparten la impulsividad y la irritabilidad, si bien en el caso del TDAH no se
asocia con tanta frecuencia a agresividad como en el trastorno antisocial y cuando aparece está
relacionada sobre todo con la frustración. Además el trastorno antisocial se relaciona
impulsividad entendida como un desprecio temerario hacia su seguridad y la de otros mientras
que en el TDAH la impulsividad se traduce una "falta de previsión" que a veces conlleva el
compromiso de la seguridad pero inintencionado [11]. El trastorno antisocial se caracteriza por
un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás (según criterios DSM
5) que se traduce entre otros en fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta
al comportamiento legal, deshonestidad (frecuentes mentiras, estafas) para obtener un beneficio
personal o por placer, falta de remordimientos, irresponsabilidad persistente; aspectos que no
se encuentran en el TDAH. El trastorno antisocial de la personalidad es más frecuente en
hombres que en mujeres con TDAH [15].
La importancia en detectar la comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de personalidad reside
en que estos pacientes pueden necesitar intervenciones adicionales tales como la terapia
dialéctico conductual en pacientes con trastorno límite para tratar graves síntomas como son las
autolesiones y las percepciones distorsionadas [11].

CONCLUSIONES
El TDAH del adulto es una patología frecuente (prevalencia estimada del 3, 4% [1]) que se
caracteriza por síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad que llevan a un
deterioro funcional significativo. A pesar de que el TDAH se ha considerado como una
enfermedad infantil, los síntomas pueden persistir en la edad adulta e incluso ser diagnosticado
de novo [9]. El TDAH se asocia con mucha frecuencia a otras enfermedades psiquiátricas
suponiendo todo un reto diagnóstico y terapéutico para el profesional. Es preciso tener en cuenta
que muchos síntomas de estas enfermedades comórbidas se solapan con aquellos característicos
del TDAH. De todo ello se deriva la importancia de una historia clínica completa y detallada que
nos permita conocer cómo comenzaron los síntomas y cómo han ido evolucionando [11].

Los trastornos comórbidos más frecuentes con el TDAH en el adulto son los trastornos de
ansiedad, afectivos y por abuso de sustancias; encontrándose diferencias en la prevalencia
según las series consultadas (gráfico 1) [1, 2, 14]. Aunque el tratamiento farmacológico del
TDAH de primera línea son los estimulantes (metilfenidato, principalmente), en ocasiones se
prefiere el uso de no-estimulantes cuando aparecen comorbilidades ya que a menudo, el uso de
estimulantes puede empeorar algunos síntomas asociados con frecuencia a estas comorbilidades
como son la ansiedad o las alteraciones en el sueño [10, 11].
No obstante, y según la bibliografía consultada, cuando se examina la relación entre el TDAH y
los trastornos comórbidos no queda siempre claro si el TDAH y la enfermedad comórbida
representan distintas facetas del mismo trastorno o si es verdaderamente independiente el uno
del otro. Pese a ello es preciso remarcar la importancia de un buen diagnóstico diferencial por
las implicaciones que ello puede tener de cara al tratamiento [10].

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