Terapia cognitivo conductual en un caso de trastorno obsesivo- compulsivo.

Terapia cognitivo conductual en un caso de trastorno obsesivo- compulsivo.

M. P. Carricajo Lobato; C. García Nuñez: A. B. Martí Martinez; F. Fenollar Ivañez; J. M. Rico Gomis; B. Piñol Ferrer; J. Lopez-Higes Alamin; M. Sanchez García; G. Reinente Mariscal.

Hospital General Universitario de Elche

Resumen

Introducción: Presentamos un caso clínico de un paciente diagnosticado de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se trata de un trastorno prevalente y discapacitante y en el que como es sabido la clomipramina y los ISRS se han demostrado efectivos para los síntomas. En este estudio, nos preguntamos si es suficiente tratar a estos pacientes con fármacos y analizamos más profundamente la terapia psicológica que se le aplicó a nuestro paciente.  

Objetivos: Describir un caso de TOC, centrándonos en la terapia cognitivo-conductual aplicada, pero sin olvidarnos de la peculiaridad de la sintomatología obsesiva y de los diagnósticos asociados que presenta el paciente: dismorfofobia, fobia social, ludopatía y alcoholismo.  

Métodos: Exposición de un caso clínico y revisión bibliográfica ( Medline) 

Caso clínico: Se trata de un varón de 38 años, con antecedentes psiquiátricos desde el año 2000, cuando se le diagnosticó de fobia social, dismorfofobia, ludopatía y alcoholismo. Fue tratado farmacológicamente con paroxetina y se le remitió a la Unidad de Conductas Adictivas para el tratamiento de sus adicciones. Tras la remisión del cuadro acude a consulta en 2006 con sintomatología de tipo obsesivo que presenta desde la infancia, pero que hasta la actualidad no le había resultado incapacitante y no había consultado por ella. Se inicia tratamiento con paroxetina y terapia cognitivo-conductual con buenos resultados.  

Resultados: Resaltamos la importancia de la terapia cognitivo-conductual combinada con el tratamiento farmacológico, en el tratamiento del TOC, basándonos en los resultados de nuestro caso y comparándolo con la literatura existente que destaca la utilidad de esta terapia.



Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad crónico asociado con una morbilidad significativa, deterioro social y una baja calidad de vida y en el que como es sabido, la clomipramina y los ISRS se han demostrado efectivos para los síntomas. En este estudio, presentamos un caso clínico de un paciente diagnosticado de TOC y nos preguntamos si es suficiente tratar a estos pacientes con fármacos, analizando más profundamente la terapia psicológica que fue aplicada.  

La locura indica una pérdida de control de uno mismo, esta es una de las razones por las que empleamos eufemismos para designar las obsesiones: “ideas raras”, “manías”, etc. Muchos pacientes niegan sus obsesiones o las minimizan aludiendo a la conciencia que tienen de ellas, es como si el tener conciencia de lo absurdo de sus conductas fuera una coraza contra la locura. Sin embargo, en la historia de la psiquiatría, la propia designación de este cuadro clínico indicaba su aproximación a la locura: “folie lucide”, “folie du doute”, “folie sans delire” (Pinel), “delirio emotivo” (Morel), son algunas de sus denominaciones que indican el matiz de gravedad con que los psiquiatras se han acercado a esta enfermedad.

El espectro obsesivo tiene diferentes estadios, que de menos a más graves podemos denominar como: nivel normal (rasgos obsesivos), nivel anormal (trastorno de la personalidad) y trastorno propiamente dicho (trastorno obsesivo compulsivo).

El propio DSM-IV-TR define el trastorno de personalidad obsesiva como: “una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia”, todo ello lleva consigo un alto nivel de sufrimiento en el sujeto, que si se mantiene de forma estable a lo largo del tiempo produce malestar en su entorno familiar, social o laboral. El trastorno obsesivo compulsivo es el nivel más grave, que se manifiesta con obsesiones y compulsiones, que pueden provocar una gran incapacidad para desarrollar la vida cotidiana, pese a que el sujeto es consciente de lo absurdo de sus acciones no puede evitar su repetición.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno de ansiedad crónico, su aparición se presenta habitualmente durante la adolescencia o la adultez temprana. Es el cuarto trastorno psiquiátrico más frecuente, y posee una comorbilidad alta con otros trastornos de la ansiedad y del estado de ánimo. Los estudios epidemiológicos informaron tasas de prevalencia de por vida que varían aproximadamente de 2% a 3% de la población en general.  

El TOC se caracteriza por obsesiones recurrentes, como los pensamientos persistentes, impulsos o imágenes mentales, que promueven la ansiedad, y las compulsiones no controladas como los comportamientos repetitivos o actos mentales realizados en respuesta a las obsesiones para reducir la ansiedad.  

El TOC se asocia con una morbilidad y discapacidad significativa y con un serio impacto sobre la calidad de vida.  

Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos recurrentes y persistentes, impulsos o imágenes que causan emociones angustiantes tales como ansiedad o disgusto. Las personas con TOC reconocen que los pensamientos, impulsos o imágenes son producto de su imaginación y que son exagerados o irracionales. Sin embargo, estos pensamientos molestos no pueden ser resueltos con lógica o razonamiento. La mayoría de las personas trata de ignorarlos o borrarlos, o neutralizarlos con otro pensamiento o acción.  

Compulsiones

Las compulsiones son comportamientos repetidos o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión. Los comportamientos tienen el propósito de prevenir o reducir la angustia o una situación a la que se teme. En los casos más graves, la repetición constante de los rituales puede ocupar todo el día e imposibilitar la rutina normal. Además de la angustia que causan estos rituales, se suma el conocimiento de que estas compulsiones son irracionales.  

Ejemplos:

-Limpieza: Obsesiones sobre una posible contaminación por suciedad, gérmenes…La compulsión es lavar o limpiar durante mucho tiempo su entorno para reducir el miedo a que los “contaminen”.

-Repetición: Para disipar la ansiedad, pronuncian un nombre o frase, o repiten un comportamiento muchas veces. Saben que estas repeticiones en realidad no los van a proteger del daño pero temen sufrir si no las hacen.

-Verificación: Rituales de verificación para reducir el temor de dañarse a sí mismo o a otras personas, por ejemplo, olvidar cerrar la puerta o apagar el gas. Algunas personas también vuelven sobre su trayecto en la ruta para asegurarse de no haber atropellado a nadie.

-Orden y organización: Para reducir la inquietud, se sienten obligadas a poner objetos, tales como libros, en un cierto orden o a organizar los elementos de la casa de determinada manera o de forma simétrica, o tener todo perfecto.

-Colección excesiva o acumuladores: Acumulan revistas, ropa, papeles y desperdicios para reducir el malestar.

-Escrupulosidad obsesiva: se centra en cuestiones religiosas o morales. Sus compulsiones pueden implicar la oración…

-Obsesivos puros: experimentan pensamientos e imágenes involuntarios, intrusos y horrendos en los que causan daño a los demás. En vez de implicarse en rituales conductuales, pueden dedicarse a pensamientos repetitivos, tales como contar, rezar o repetir ciertas palabras, para contrarrestar sus pensamientos generadores de ansiedad.  

También pueden revisar mentalmente, y de modo obsesivo, las situaciones para protegerse ante la duda y reducir la ansiedad.

Pautas diagnosticas del TOC por el DSM-IV

A. Presencia de obsesiones definidas por:

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusas e inapropiadas y que causan notable ansiedad o molestia.  

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no son únicamente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

3. La persona intenta neutralizar esos pensamientos, impulsos o imágenes con algún otro pensamiento o acción.

4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes son productos de su propia mente, no impuestos desde fuera como en la inserción del pensamiento.  

Las compulsiones se definen por:

1. Conductas (p. e lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p. e orar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que la persona se siente empujada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que debe aplicar de forma rígida 

2. Las conductas o actos mentales intentan reducir o evitar un acontecimiento temido, pero son excesivos o no conectados realistamente con ese temor.

B . La persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonables.

C . Las obsesiones y compulsiones interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial.

D . Si hay otro trastorno del eje I, las obsesiones y compulsiones no se explican por el mismo y le exceden.  

E . Las obsesiones y compulsiones no se deben a los efectos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica.

Fobias y obsesiones

La individualidad de los trastornos fóbicos frente a los obsesivos tiene una historia relativamente corta. La interrelación entre fobias y obsesiones puede estudiarse a nivel semiológico y sindrómico.

El trastorno dismórfico corporal, que es a si mismo causante de muchos casos de fobias situacionales secundarias, plantea frecuentemente problemas de diagnóstico diferencial. El trastorno obsesivo compulsivo es frecuente en personas que padecen trastorno dismórfico corporal, presentándose en el 30% de los pacientes.

Tratamiento

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad de más difícil tratamiento. Los fármacos antidepresivos con potentes propiedades serotoninérgicas como la clomipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) son efectivos para mejorar los síntomas del TOC.

En ámbitos médicos y psiquiátricos generales, los antidepresivos son con frecuencia el tratamiento de primera línea, no obstante, es posible que algunos pacientes no cumplan con la medicación, no respondan al tratamiento farmacológico y que de los pacientes que sí responden a los antidepresivos, algunos no experimentan una completa remisión de los síntomas.  

El tratamiento psicoanalítico para la neurosis obsesivocompulsiva, según Freud, procuró resolver los conflictos predominantemente inconscientes. Las psicoterapias tradicionales psicoanalítica y psicodinámica fueron durante muchos años el único enfoque de tratamiento psicológico utilizado para tratar este problema, pero hasta la fecha existe una escasez de datos controlados que apoyen el uso del tratamiento psicoanalítico en cuanto al cambio de los pensamientos obsesivos o el comportamiento ritualista.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue el primer tratamiento psicológico para el que se obtuvo un apoyo empírico. Según el modelo cognitivo-conductual, el TOC se desarrolla como resultado de la aparición de pensamientos intrusos, que se experimentan como amenazadores y que incluyen un sentido exagerado de la responsabilidad personal. Los individuos con TOC utilizan estrategias de mala adaptación como preocupación y autocastigo para controlar sus pensamientos desagradables. Intentan evitar las obsesiones manteniéndose lejos de las situaciones u objetos que las desencadenan y cuando, a pesar de la evitación, las obsesiones aparecen, realizan comportamientos compulsivos que interrumpen la exposición a los pensamientos y situaciones temidas y proporcionar un alivio temporal de la ansiedad. En base a esta teoría, la terapia cognitivo-conductual más ampliamente investigada es la exposición y prevención de respuesta (EPR). El tratamiento incluye la exposición del paciente a todas las situaciones evitadas y estímulos temidos, mientras que se les alienta a bloquear todo comportamiento que prevenga o finalice la exposición. Esta técnica se basa en el concepto de habituación y consiste en que el paciente esté en contacto, durante un período prolongado de tiempo con la situación u objeto temido. ello provoca una intensa ansiedad que va aumentando progresivamente, a medida que va avanzando el tiempo de la exposición, hasta que esta ansiedad llega a un nivel máximo, cuando al no permitir que el paciente escape o evite tal situación, la ansiedad empieza a descender. La exposición debe ser gradual, prolongada (mínimo de una hora), repetida diariamente y practicada en la vida cotidiana. Las sesiones de exposición se han de planificar, ya que confiar que los pacientes afronten situaciones de forma casual no resulta eficaz. La exposición debe durar hasta que desaparezca la ansiedad y durante este tiempo, la atención del paciente debe dirigirse exclusivamente hacia la exposición temida, para que de este modo resulte eficaz el tratamiento.

Las terapias cognitivas específicas también pueden desempeñar una función en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Los modelos cognitivos recientes de TOC proponen que los problemas obsesivos derivan de la manera particular en la que se interpretan los pensamientos intrusos. Los objetivos de la terapia cognitiva son cambiar dominios importantes de creencias, como la responsabilidad exagerada por el daño, la inquietud excesiva sobre la importancia del control de los pensamientos, la fusión pensamiento acción, la sobrestimación de la amenaza, la intolerancia a la incertidumbre y creencias sobre las consecuencias de la ansiedad y la capacidad para hacer frente. Los procedimientos predominantemente conductuales son: el contrato conductual: conciencia de enfermedad y alianza terapéutica, psicoeducación: herramienta de motivación para el cambio, exposición y prevención de la respuesta, tratamiento de las compulsiones encubiertas: rumiaciones, detención y bloqueo del pensamiento y modelado de aplicación de técnicas realizado por los terapeutas.

A continuación revisaremos la evidencia experimental disponible sobre la eficacia de estos tratamientos: Desde sus inicios el estudio empírico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centrado en los procedimientos de exposición. La exposición con prevención de respuesta (EPR) ha demostrado ampliamente ser el tratamiento psicológico de elección para el TOC. Al igual que el tratamiento farmacológico ha de ser considerado como tratamiento bien establecido. Las variaciones de la EPR, incluyendo la combinación con técnicas cognitivas y farmacológicas, no han demostrado aún su superioridad sobre la EPR. Por lo tanto, hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de forma controlada su eficacia son: el tratamiento de exposición con prevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico. Además, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmente, el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicación (exposición imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc. ), y los tratamientos combinados.

Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)

Como ya se ha señalado, es ampliamente aceptada, en atención al resultado de múltiples investigaciones desde los años 60, la eficacia del tratamiento de EPR. Los diversos trabajos publicados han sido revisados en diversas ocasiones utilizando la metodología de meta-análisis. De entre los meta-análisis realizados que reúnen los requisitos metodológicos de control adecuados (Marks, Hodgson y Rachman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols. , 1980) cabe señalar que la EPR es efectiva en el tratamiento del TOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e insistiendo en su especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivos.

La amplia evidencia a favor de la EPR no es homogénea. En primer lugar, porque en los más de 30 estudios controlados sobre el tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al número de sesiones aplicadas como a los períodos de seguimiento, implican, necesariamente, diferencias en los resultados. Aun así, la utilidad de la EPR en la mejora del problema se sitúa entre el 40-75%.
La comparación de la EPR con otros tratamientos, en estudios controlados con asignación aleatoria a las condiciones experimentales, señala que es más eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajación (Fals-Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacológicos (Kozack, Liebowitz y Foa, 2000).

Tratamiento cognitivo

No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así se han aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otro lado, la hegemonía de la EPR ha hecho, con buen criterio, que la investigación se plantee en términos de qué puede aportar el enfoque cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, además, si se considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque no se produzcan de modo directo.

Tratamiento psicofarmacológico

Los psicofármacos han sido profusamente utilizados en el tratamiento del TOC. Durante un largo período, de los años 60 a los 90, el fármaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un antidepresivo tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su eficacia con la reducción de la sintomatología depresiva. Al finalizar la década de los 80 aparecen un conjunto de nuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotonina juega en el TOC, han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de este trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existencia de sintomatología depresiva, y además tienen menos efectos secundarios que la clomipramina.

La comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRS no ha mostrado diferencias significativas.
El beneficio clínico obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un 40% de mejoría de la sintomatología, que alcanzaría al 40-60% de los pacientes, es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacológicas para resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia de la clomipramina y los ISRS asociándolos a otros fármacos como el litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam.  

Combinación del tratamiento psicológico (EPR) y del psicofarmacológico

La ventaja del tratamiento combinado es que posibilita que la mejora llegue a más individuos, en torno a un 20-25% más, aunque no aumenta la mejoría sintomática en los pacientes.

En ocho estudios (11 comparaciones de estudio), que compararon las terapias cognitivas o conductuales versus grupos control tratados con el tratamiento farmacológico habitual, se identificó que siete de ellos (diez comparaciones) demostraron que los pacientes que recibieron cualquier variante de la terapia cognitivo-conductual presentaron significativamente menos síntomas después del tratamiento que los pacientes que recibieron el tratamiento habitual (DME -1, 24; IC del 95%: -1, 61 a -0, 87; prueba de heterogeneidad de I² 33, 4%). Los diferentes tipos de terapias cognitivas o conductuales mostraron diferencias similares en el efecto cuando se compararon con el tratamiento habitual. Las diferencias en la gravedad inicial parecieron influenciar el efecto general del tratamiento.

Trastornos obsesivos sin compulsiones: obsesivos puros

El tratamiento para las personas sin conductas ritualísticas no está tan bien elaborado, no obstante el tratamiento cognitivo-conductual de exposición a estímulos temidos con prevención de respuesta reduce los síntomas en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo sin rituales compulsivos observables. La técnica más utilizada es la demora y exposición del pensamiento obsesivo. Es importante que el terapeuta explique al paciente el mecanismo de las ideas obsesivas y que para dejar de obsesionarse el mejor camino es desarrollar una actitud de aceptación. El posponer la obsesión consiste en dejar de prestar atención al pensamiento obsesivo durante un tiempo y de este modo, se consigue empezar a controlar la aparición de ideas obsesivas. El añadir la exposición permite que el paciente se acostumbre al pensamiento indeseado. Como consecuencia de la exposición repetida y/o prolongada, el pensamiento será gradualmente menos nocivo, menos ansiógeno y, por lo tanto, dejará de ser problemático.

Descripción de un caso

Motivo de consulta:

Se trata de un varón de 38 años diagnosticado de TOC, remitido por su psiquiatra habitual para tratamiento psicológico.  

Antecedentes personales:

Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normal. Escolarizado hasta los 14 años, finalizó EGB. Trabaja como vigilante de seguridad, aunque en la actualidad permanece de baja laboral. Está soltero y vive con sus padres y una hermana de 44 años, tiene 3 hermanos más. No tiene pareja en la actualidad.
Antecedentes familiares:

Sin interés.

Antecedentes psiquiatricos:

En tratamiento en la Unidad de Salud Mental desde hace 7 años de forma discontinua. En la primera cita planteaba ansiedad en situaciones sociales, muy mediada por dismorfofobia relacionada con temor a sonrojarse y a sobredimensionar el hecho de tener unos granos en el rostro. Presentaba fobias de impulsión ante ciertas situaciones (ver imágenes violentas) y baja autoestima.  

También presentaba un consumo abusivo de alcohol y juego, por lo que fue derivado a una Unidad de conductas adictivas donde continúa en tratamiento por alcoholismo y ludoptía. Se le diagnosticó de trastorno dismórfico corporal y de fobia social y se trabajó con exposición y cambio cognitivo, farmacológicamente fue tratado con paroxetina y bromazepam, tratamiento que aun sigue en la actualidad.

Desde hace un año plantea en la consulta del psiquiatra sintomatología de tipo obsesiva, se le diagnostica de TOC y tras casi un año de tratamiento farmacológico sin apenas mejoría es derivado a nuestra consulta para tratamiento psicológico.

Enfermedad actual:

El paciente refiere tener pensamientos que el mismo califica de absurdos pero que, cuando aparece la necesidad de pensarlos, siente tensión en garganta y estómago, pasándosele cuando lo desarrolla en su mente. Parece que consiste en tres clases de pensamientos:+

-Cambiar en su imaginación la trayectoria de algún objeto que haya visto moverse.  

-Junto con el cambio de trayectoria o no, también puede imaginar que tacha una linea o la remarca.

-Vuelve a repetir en su imaginación alguna secuencia de imagen que ha visto.

Este tipo de pensamientos los mantiene desde la infancia, con épocas de mayor o menor repercusión. No lo había comentado antes porque se avergonzaba de ellas, pero desde hace un año han aumentado mucho de intensidad y le resultan invalidantes, parece ser que lo relaciona con una época de estrés en el trabajo. Refiere que en un inicio, en la infancia realizaba conductas compulsivas de repetición de un acto (realizaba las lineas, o lo remarcaba con el dedo) pero a partir de cierto momento, y para no llamar la atención, la repetición la realiza solamente de forma encubierta, en su mente. El paciente intentó acabar con este problema mediante la evitación, lo que hizo que aumentara aun mas la frecuencia y la intensidad de los pensamientos. Como sintomatología acompañante presenta bajo estado de ánimo.

El paciente realiza el test MMPI: Perfil 2( T=102)-7(T=87). Perfil 1(T=86) con los varemos de seisdedos. Alto MAS y DY entre otros. El perfil 2-7 se asocia a sujetos con sentimientos de inferioridad, inseguros con somatizaciones, aislamiento y conducta obsesivo-compulsiva. Aunque se encuentra el diagnóstico de distimia en estos sujetos, aparece con mas frecuencia el de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) o TOC.

Juicio clínico: 

Trastorno obsesivo-compulsivo. Dentro del cual se podría especificar que se trata de un obsesivo puro con rituales mentales.

Tratamiento cognitivo conductual:

Con nuestro paciente realizamos los siguientes pasos:
*Historia clínica. análisis funcional-cognitivo y conceptualización de problemas.

*Psicoeducación: la idea obsesiva carece de sentido. Explicación de como funciona el problema: Ideas obsesivas-Lucha contra ellas para olvidarlas-Reducción pasajera-Ideas obsesivas mas fuertes y temores asociados.  

*Escribir los pensamientos, realizando autorregistros en los que se reflejen: idea obsesiva, ritual mental, situación desencadenante.  

*Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR):

-Aceptar la presencia del pensamiento y resistirse al impulso de poner en marcha estrategias de evitación/neutralización.

-Confrontar el pensamiento: realizar ejercicios de exposición para habituarse a la presencia del pensamiento

-Con los rituales encubiertos utilizamos técnicas de demora del ritual y de detención del pensamiento.

La evolución ha sido muy favorable. El paciente cree poder manejar su problema. Repasamos posibles situaciones de riesgo (p. e trabajo).

Conclusiones

Hay que resaltar la importancia de la terapia cognitivo-conductual combinada con el tratamiento farmacológico, en el tratamiento del TOC, basándonos en los resultados de nuestro caso y comparándolo con la literatura existente que destaca la utilidad de esta terapia.  

Los tratamientos psicológicos derivados de los modelos cognitivo conductuales son un tratamiento efectivo para los pacientes adultos con trastorno obsesivo compulsivo.  

Se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios y de mayor calidad, con períodos de seguimiento más prolongados, para investigar de forma más exhaustiva los tratamientos cognitivo-conductuales, y otros enfoques psicológicos, en comparación con sí mismos y las condiciones de control, y estudiar el tratamiento de lo obsesivos puros, como el de nuestro caso. Dada la gran variabilidad de la presentación del trastorno obsesivo compulsivo en cuanto a niveles de gravedad, cronicidad, comorbilidad y rituales manifiestos, es probable que los tratamientos psicológicos sean más apropiados para algunos pacientes que para otros.

Es preciso concluir que la categoría de tratamiento Bien Establecido para el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a la EPR, como tratamiento psicológico. También debe incluirse en esta categoría el tratamiento farmacológico con inhibidores de la recaptación de la setoronina, tanto de la clomipramina como de los inhibidores selectivos.

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