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Última actualización web: 16/05/2022

Terapia psíquica en el síndrome doloroso regional complejo. Nuestra experiencia.

Autor/autores: Olga Lidia Llanes Mendoza
Fecha Publicación: 01/03/2007
Área temática: Psiquiatría general .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

Concibiendo al hombre como ser bio-psico-social se han estructurado numerosas propuestas terapéuticas para la atención del Síndrome del Dolor Regional Complejo, las cuales abarcan desde la medicina bioenergética, el uso de anestésicos y fármacos, hasta la asistencia psicológica al paciente, constatando la necesidad de una atención multidisciplinaria cada vez más diversificada ante la presencia de esta modalidad de dolor neuropático en la que convergen tantas especialidades y que se considera como un trastorno mental según la clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10).

Desde el punto de vista terapéutico se considera importante combinar técnicas cognitivas que vayan dirigidas a las creencias erróneas construidas en torno a la enfermedad, técnicas conductuales enfocadas hacia la comprensión y modificación del comportamiento humano a través del entrenamiento, partiendo del análisis del contexto y de las causas de dichas manifestaciones y técnicas de relajación que permitan una mejor disposición del paciente ante su nueva realidad. Realizamos un trabajo prospectivo, descriptivo y longitudinal donde exponemos nuestra experiencia sobre la aplicación de las diferentes técnicas a pacientes diagnosticados con dicha patología como parte activa del tratamiento médico impuesto y su posterior evolución.

Palabras clave: Terapia psíquica, síndrome doloroso regional

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Terapia psíquica en el síndrome Doloroso Regional complejo. Nuestra experiencia.

Olga Lidia Llanes Mendoza; Norma Hernández Reyes; Domingo Pérez Brito.

Especialistas de 1er. Grado en Anestesiología y Reanimación.  

Hospital docente Dr. Mario Muñoz Monroy. Cuba

El dolor … tiene un gran impacto en la morbilidad y la mortalidad.
… puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Melzack

Resumen

Concibiendo al hombre como ser bio-psico-social se han estructurado numerosas propuestas terapéuticas para la atención del síndrome del Dolor Regional complejo, las cuales abarcan desde la medicina bioenergética, el uso de anestésicos y fármacos, hasta la asistencia psicológica al paciente, constatando la necesidad de una atención multidisciplinaria cada vez más diversificada ante la presencia de esta modalidad de dolor neuropático en la que convergen tantas especialidades y que se considera como un trastorno mental según la clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10). Desde el punto de vista terapéutico se considera importante combinar técnicas cognitivas que vayan dirigidas a las creencias erróneas construidas en torno a la enfermedad, técnicas conductuales enfocadas hacia la comprensión y modificación del comportamiento humano a través del entrenamiento, partiendo del análisis del contexto y de las causas de dichas manifestaciones y técnicas de relajación que permitan una mejor disposición del paciente ante su nueva realidad. Realizamos un trabajo prospectivo, descriptivo y longitudinal donde exponemos nuestra experiencia sobre la aplicación de las diferentes técnicas a pacientes diagnosticados con dicha patología como parte activa del tratamiento médico impuesto y su posterior evolución.



En los últimos tiempos la incidencia de pacientes con SDRC, ha tenido un ligero aumento, criterio avalado no solo por nuestra experiencia clínica sino, además, por otros especialistas, entre ellos ortopédicos, psiquiatras, cirujanos, etc. que en discusiones científicas nos hemos preguntado qué sucede. La respuesta a esta interrogante es algo compleja y aún poco demostrada pero las principales hipótesis que han surgido son las siguientes: o el conocimiento de las ciencias médicas ha avanzado tanto que se puede diagnosticar mejor este trastorno y de ahí el ligero aumento en el número de casos que se aprecia, o las constantes exigencias de la vida cotidiana y los estilos de afrontamiento utilizados para responder a ella, en un gran porciento de la población, están siendo inadecuados y actúan como predisponentes para la aparición de tales alteraciones.

Desde nuestro criterio no consideramos que ambas propuestas sean excluyentes. Por una parte parte, el propio desarrollo de la ciencia y la dinámica de la vida cotidiana, demandan cada vez con mayor urgencia el desarrollo de un comportamiento competente en el orden social, profesional y familiar por lo que los niveles de estrés se hacen elevados produciendo diversas alteraciones a nivel fisiológico en las personas que no logran afrontarlo de manera constructiva. En este sentido, la relación del estrés con la respuesta inmunológica ha sido destacada insistentemente en los últimos años (Borysenko, 1983; Morales Calatayud, 1999; Bayés, 1988) como uno de los hechos de mayor interés en el análisis del impacto de las tensiones sobre el estado de salud(1), a partir del enfoque interdisciplinario que se ha denominado psiconeuroinmunología, quedando claramente definida la relación de influencia mutua entre las respuestas fisiológicas del cuerpo, los pensamientos, los estados emocionales y la conducta de una persona ante una determinada situación o problema.

Por otra parte, es indudable el avance de las Ciencias Médicas que ha tenido nuestro país y el mundo en general.  

De hecho, en estos momentos nos encontramos ante el descubrimiento de importantísimas propuestas terapéuticas que pueden dar al traste con grandes males que azotan a la humanidad como el cáncer y el SIDA, y en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Dolor Regional complejo no se ha logrado menos, pues también se han apreciado algunos avances, lo que más bien leves por la propia naturaleza de la patología en la que se conjuga la participación de numerosos sistemas del cuerpo.

Específicamente haciendo referencia a la participación del Sistema nervioso queremos enfatizar que la experiencia clínica ha demostrado que el Simpático puede ser el responsable de mantener y perpetuar ciertos síndromes dolorosos crónicos (2).

Las siguientes observaciones indican que las acciones eferentes de este componente del Sistema nervioso Autónomo están involucradas en la generación y mantenimiento del SDRC:

· La función simpática en el área afectada es anormal: edema, sudoración y distrofia en la piel (trastorno sudomotor) y alteraciones del flujo sanguíneo con cambios en la temperatura (trastorno vasomotor).  

· Pronto alivio del dolor tras una terapia simpaticolítica, en aquellos casos con dolor mediado por el simpático (no son todos los casos).  

· Activación del sistema nervioso simpático por ruidos intensos, aplicación Iontoforética o aplicación intradérmica de agentes adrenérgicos, que exacerban el dolor.  

Sin embargo, se ha demostrado también que el dolor en esta patología no siempre es generado, mantenido ni perpetuado por dicho sistema, aunque se puede considerar que existen normalmente interacciones simpático-sensitivas en los tejidos sanos en el humano, demostrándose que su actividad y las catecolaminas pueden estimular primariamente los nociceptores aferentes. De aquí que se haya reportado tanto fracaso terapéutico con solo Simpaticolíticos en los casos de síndrome Doloroso Regional complejo Tipo-I . (3)


Siguiendo esta perspectiva consideramos que indudablemente desde la conformación de la personalidad premórbida existen un conjunto de factores psicológicos que si bien no determinan si han condicionado la aparición del síndrome que nos ocupa e incluso, las propias quejas subjetivas de los pacientes han permitido diagnosticar en algunos casos la posible presencia de este aún cuando desde el punto de vista médico no se ha hecho.

Jerry Phares (1992) al respecto considera que tanto de forma directa como indirecta existen muchas vías por las cuales la personalidad puede afectar la salud y la enfermedad, entre ellas las siguientes: 

1. Las características de personalidad pueden ser el resultado de procesos patológicos.

2. Las características de personalidad pueden conducir a conductas poco sanas.

3. La personalidad puede afectar de manera directa a la enfermedad mediante mecanismos fisiológicos.

4. Diversas causas y ciclos de retroalimentación pueden afectar la relación entre la personalidad y la enfermedad.

Concibiendo al hombre como ser bio-psico-social se han estructurado numerosas propuestas terapéuticas para la atención del síndrome del Dolor Regional complejo, las cuales abarcan desde la medicina bioenergética, hasta la asistencia psicológica al paciente, constatando la necesidad de una atención multidisciplinaria cada vez más diversificada ante la presencia de esta modalidad de dolor neuropático en la que convergen tantas especialidades. (4)

Si bien se elige por excelencia el tratamiento físico rehabilitador por muchas instituciones como alternativa una vez instaurado el síndrome, resultando de vital importancia la movilización de la extremidad afectada.  

Desde la óptica de la psicología la atención al paciente con diagnósticos de este tipo cobra gran relevancia, no solo por el daño a nivel nervioso que se presenta, sino por las propias vivencias subjetivas que se experimentan como parte del cuadro interno de esta patología crónica, que avalan la existencia de un trastorno mental según la clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE).  

Dicha clasificación considera que toda presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, acompañados en su mayoría de malestar o que interfieren en la actividad del individuo, pueden considerarse como tal, es decir, todo paciente portador de un SDRC siempre tendrá asociado un conjunto de alteraciones mentales. (5)

En el orden psicológico las mayores dificultades se concentran en la aceptación del trastorno y sus respectivas consecuencias, que pueden llegar hasta la amputación de la extremidad en los estadíos más severos, y en la regulación de estados psíquicos de ansiedad y depresión generados por la misma sintomatología presentada y las limitaciones que esta impone. De ahí que desde el punto de vista terapéutico se considere importante combinar técnicas cognitivas que vayan dirigidas a las creencias erróneas construidas en torno a la enfermedad, técnicas conductuales enfocadas hacia la comprensión y modificación del comportamiento humano a través del entrenamiento, (6) partiendo del análisis del contexto y de las causas de dichas manifestaciones y técnicas de relajación que permitan una mejor disposición del paciente ante su nueva realidad.

Es válido aclarar que no solo se hace necesario enseñar al paciente a enfrentar el dolor, a convivir con las limitaciones que el mismo síndrome impone, sino también resulta imprescindible orientar a sus familiares para que se conviertan en una activa red de apoyo social. El personal médico y paramédico también deberá implicarse en esta capacitación en función de elevar su nivel de información sobre la patología y el cuadro interno que generalmente la misma determina.


Material y método

Realizamos un estudio descriptivo y longitudinal, sobre la aplicación de diferentes técnicas psíquicas, añadidas a la terapia física rehabilitadora, en un grupo de 36 pacientes afectados de S. D. R. C, y atendidos en el hospital de colón en un periodo de dos años. Se describen las tecnicas utilizadas y los resultados encontrados en las mismas.


Desarrollo y resultados

Así, en un total de 36 pacientes consultados por alteraciones asociadas a la presencia de síndrome Doloroso Regional complejo durante los últimos 2 años, se han encontrado un conjunto de particularidades psicológicas que se mantienen estables en un gran porciento de ellos. A continuación les enumeramos las mismas:

- Manifestaciones de ansiedad como estado y rasgo que se mantienen entre los niveles medio y alto.

- Dificultades en la regulación de las emociones.  

- Baja tolerancia a las frustraciones.

- Predominio del estado de ánimo depresivo, con pérdida de interés por actividades habituales 

- creencias pesimistas relacionadas con el estado de salud, centradas en una visión negativa de su persona, su vida y su futuro.

- Presencia de diversas distorsiones cognitivas, con cierto predominio de sobregeneralización, pensamiento polarizado, visión catastrófica y los “debería”.

- Estilos de afrontamiento a las situaciones desde las emociones.

- La intensidad de los síntomas según son referidos es desproporcionada en comparación con la severidad del trauma, que puede ser absolutamente mínimo.  

- Pocas habilidades comunicativas, lo que repercute en el inefectivo proceso de solución de problemas.

- Daños en la esfera de las relaciones interpersonales, especialmente la relación con los profesionales de la salud que los atienden, en la mayoría de los casos por la tendencia del paciente a interpretar su dolor de manera inadecuada, a no aceptar en algunos casos la cronicidad del mismo expuesta por el especialista y a no aceptar mucho menos la participación de lo psíquico en su vivencia declarándola puramente fisiológica.

En dependencia de la gravedad con que se presente el síndrome de Dolor Regional complejo deberán ser valorados los posibles cambios que incorporarán los pacientes a sus estilos de vida. Cambios que requerirán de flexibilidad y aceptación. Es evidente que estas cuestiones no se logran momentáneamente. Nosotros antes que todo hacemos una entrevista con el paciente invitándole a responder una serie de preguntas ya elaboradas y que podrán encontrarse bajo el nombre de Guía para reflexionar sobre aceptación y enfrentamiento de la enfermedad en los anexos. Las respuestas a estas interrogantes nos permitirán orientarnos a través de todo el proceso terapéutico.

Además de la atención al sujeto afectado también trabajamos con la familia como grupo de apoyo, esto juega un papel trascendente, no desde la minimización del daño, tampoco desde la limitación de las actividades del paciente y anulación de sus roles anteriores, sino desde la facilitación de su incorporación paulatina a la vida social en la justa medida de sus posibilidades y desde la toma de conciencia de su estado. ello implicará la aceptación de la necesidad del período de reposo, del uso de fármacos, de la terapia psicológica, entre otras nuevas condiciones.

Las relaciones sociales con otros individuos pueden resultar también una fuente de ayuda psicológica o instrumental, en tanto faciliten una mejor adaptación e integración en la realidad. Por esto debe estimularse en este tipo de pacientes el intercambio, incluso en grupos de pacientes con similares patologías, siguiendo la idea de que los lazos interpersonales pueden, de hecho, fomentar la salud y apartar a las personas del daño cuando se enfrentan al estrés. En nuestro grupo de pacientes hemos obtenido muy buenos resultados con esta alternativa disminuyéndose la susceptibilidad a la enfermedad y ayudando a los individuos a obedecer y mantener los regímenes de tratamiento.  

Numerosas son las técnicas psicológicas y estrategias terapéuticas utilizadas para brindar atención a estas personas, sin embargo, la experiencia clínica acumulada nos indica que se hace muy difícil establecer alternativas cerradas a manera de protocolo por la variabilidad de formas de presentación del síndrome. Recordemos el carácter único e irrepetible de la personalidad y, por ende, de la entidad. No obstante, les ofrecemos a continuación las utilizadas en nuestro estudio:


· TÉCNICAS COGNITIVAS

Estas técnicas parten de considerar como esenciales los componentes cognitivos (pensamientos, imágenes, creencias, etc. ) para entender los trastornos psicológicos y se orientan a producir cambios en este nivel. Las mismas son utilizadas para modificar las evaluaciones erróneas o negativas realizadas por los pacientes respecto a las demandas de su situación o de los propios recursos del mismo para afrontarlas, facilitando una reestructuración de sus esquemas cognitivos. (7) 

Entre ellas nos han resultado de gran utilidad las siguientes:

1. Reorganización cognitiva

Se sustenta en el criterio de que gran parte de la conducta desadaptativa se determina por las maneras en que las personas interpretan su mundo o por las suposiciones que hacen acerca de este. Una interpretación inadecuada o pesimista de la realidad podría traer consigo posiciones no constructivas y generadoras de respuestas emocionales negativas. De ahí que la Reorganización Cognitiva intente ofrecer vías para que la persona reestructure la forma en que percibe el mundo y, más concretamente, su estado de salud. El terapeuta, además de proporcionarles a los pacientes un análisis racional de sus problemas, deberá enseñarles a modificar sus “oraciones internas”.

En nuestra experiencia profesional la Reorganización cognitiva no la utilizamos como técnica independiente sino combinada con otras de carácter cognitivo-comportamental, adecuándose en cada caso a las demandas particulares de la situación del paciente.

2. Modificación de pensamientos automáticos 

Ante una situación de enfermedad crónica un gran número de personas experimentan temor, mucho más si su cuadro interno va acompañado de malestares y vivencias subjetivas desagradables. Para interpretar esa situación es frecuente que se desarrollen una serie de pensamientos que no estén del todo ajustados a la realidad, es decir, pueden ser racionales o irracionales. Mediante esta técnica se intenta la identificación y el cambio de los pensamientos irracionales.

Los pensamientos automáticos son espontáneos y propios de cada individuo. Generalmente son elaborados sobre la base de las vivencias por lo que no son el resultado de un real proceso de reflexión y tienen tanto poder movilizador que no existe crítica respecto a la irracionalidad de los mismos. Estos tienden a ser cíclicos, al estilo de los rumiantes, además de dramáticos y absolutos, siendo muy difíciles de desviar. Llevan a interpretaciones negativas y a emociones desagradables. (8)

Para lograr la modificación de los mismos se necesita en primer lugar disposición a cooperar por parte de los pacientes, los cuales deberán llevar un autorregistro fiel de los pensamientos que le surgen, enmarcándolos en un momento, lugar y situación determinada, así como la respuesta que da a ellos y las vivencias que experimenta.  

Para facilitar la concientización de los pensamientos automáticos pueden utilizarse al mismo tiempo algunos cuestionarios propuestos por Ruiz y Luján en 1991 (Ver anexos). Esta fue una de las técnicas de mas difícil ejecución, lográndose adecuar cabalmente a solo 12 pacientes.

Se utilizaron, para este propósito algunas estrategias propuestas por Ruiz Sánchez, J. J y Imbernón González, JJ (1996) (9) como pruebas de realidad.


3. Inoculación de estrés

Esta técnica de carácter cognitivo y comportamental, creada por Miechenbaum y Cameron en 1974, (10) fue utilizada esencialmente para propiciar estilos de afrontamiento saludables ante la enfermedad y sus secuelas.  

La misma implica la preparación cognoscitiva de los pacientes, la adquisición y ensayo de habilidades necesarias y la práctica en la aplicación de estas. La técnica en si consiste en aprender cuatro pasos: aprender a relajarse, construir una jerarquía de situaciones de malestar emocional, seleccionar pensamientos de afrontamiento y afrontar la situación real.

A través de la inoculación del estrés se pueden controlar las reacciones de ansiedad o miedo ante situaciones que resultan amenazadoras a un individuo e implica el aprendizaje de técnicas de relajación y respiración con el propósito de dotarlo de recursos para enfrentar situaciones estresantes.  

Se inicia con la confección de un listado de situaciones estresantes ordenadas según su intensidad, las cuales irán siendo recreadas en estado de relajación hasta que el individuo se acostumbre a estar relajado y a no desarrollar respuestas emocionales negativas en estas situaciones.  

Seguidamente el individuo tendrá que desarrollar una serie de pensamientos para afrontar el estrés y sustituirlos por anteriores pensamientos estresantes, proyectando por último, estos resultados a su actuación en vivo, en experiencias reales.

4. Detención del pensamiento

Esta técnica la utilizamos frecuentemente en la atención del síndrome de Dolor Regional complejo, combinada con las anteriores. Está dirigida también a la modificación de pensamientos automáticos negativos que entorpecen la aceptación de la enfermedad y la búsqueda de alternativas que permitan una mejor adaptación del paciente a su estado.  

La misma consiste en interrumpir las cadenas de pensamiento repetitivos negativos con verbalizaciones o acciones predeterminadas por el paciente y sustituir esos pensamientos por otros más positivos y dirigidos al control de la situación.  

Hemos aprendido que antes de introducir la técnica se debe aclarar que no pensar en los problemas no es una alternativa constructiva, sin embargo, hacerlo de forma distorsionada tampoco lo es, por lo que en ocasiones se hace necesario controlar los pensamientos automáticos en aras de lograr una actividad de pensamiento posterior más ajustada a la realidad.  

. TÉCNICAS CONDUCTUALES

Para entender el comportamiento humano estas técnicas nos ayudan a identificar los factores que anteceden y preceden, así como aquellos otros factores que influencian el comportamiento.  

La Modificación de conducta consiste en un estilo de enseñanza la cual utiliza una serie de "ensayos" para dar forma a un comportamiento, o respuesta deseada, a partir de la estructuración de tareas y la división de las mismas hasta sus componentes básicos, para luego enseñarlas a través de un sistema de refuerzos.

Las técnicas conductuales están enfocadas al desarrollo de habilidades requeridas inicialmente en contextos muy controlados y estructurados para posteriormente generalizarlo a otros entornos y situaciones a partir de la colaboración activa del paciente en su recuperación.
(11) En nuestra experiencia de trabajo con los pacientes que presentan el síndrome Doloroso Regional complejo se utilizaron las siguientes:

1. Técnicas de autocontrol

Persiguen como objetivo que el individuo logre el control de su propia conducta por medio del entrenamiento de la capacidad para regular las circunstancias que acompañan a la misma. Consideramos que estos procedimientos son muy útiles en el manejo y control en las conductas implicadas en situaciones de estrés. No sólo porque contribuyen a mejorar esas conductas que ya han causado alteraciones, sino porque permiten prevenir la posible aparición de nuevas situaciones problemáticas.

Dentro de las diferentes estrategias de autocontrol fueron utilizados el entrenamiento en especificación de objetivos que se desarrolla a partir del establecimiento de metas realistas y la identificación de los medios para obtenerlas; el entrenamiento en estrategias de entrelazamiento, que implica que el paciente identifique y posteriormente reduzca de manera gradual los estímulos que, a partir de la experiencia pasada, tienen gran posibilidad de precipitar la conducta indeseable, y el ensayo, como práctica sistemática de aquellas conductas que son compatibles con las metas de autocontrol.

2. Reforzamiento

Para la estabilidad y mantenimiento de los resultados alcanzados en cuanto a la aceptación de la enfermedad y la regulación de los estados emocionales negativos fue fundamental reforzar el comportamiento. Podemos hablar de tres tipos de refuerzo: 

. el refuerzo material
. el refuerzo social 
. el autorrefuerzo.

Estos estímulos positivos resultan eficaces en la práctica cuando son aplicados de manera clara e inmediatamente después de la producción de la conducta, es decir, el que los recibe conoce qué comportamiento se le estimula.

En el tratamiento de los pacientes con síndrome Doloroso Regional complejo se aplicaron refuerzos sociales, fundamentalmente en coordinación con la familia y se estimuló en gran medida el autorrefuerzo, considerando que este favorece la autonomía, la generalización de las conductas y su estabilidad, ya que no depende de los refuerzos proporcionados por los demás.


· TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

La relajación se elige con la intención de producir una reducción del estado de excitación mediante los esfuerzos del propio individuo y se incluyen en el tratamiento de pacientes con síndrome de Dolor Regional complejo ya que permiten disminuir no solo los niveles de tensión física sino también emocional. (12-14) Esto facilita la existencia de vivencias placenteras y una postura más favorable para la aceptación del trastorno, trayendo consigo efectos beneficiosos no solo en el orden fisiológico sino también conductual y subjetivo.  

De manera general las mismas contribuyen a la autorregulación de funciones orgánicas, al aumento del rendimiento, la supresión del dolor, así como, contribuyen a fortalecer la autodeterminación mediante la formulación de propósitos concretos, consiguiendo los pacientes afrontar mejor situaciones vitales estresantes.

Las técnicas más utilizadas en nuestra experiencia clínica son la técnica de relajación progresiva de Jacobson y el entrenamiento autógeno de schultz.  

La primera tiene como objetivo adiestrar al paciente en la realización de ejercicios de contracción y relajación que le permitan vivenciar cada uno de estos estados en un recorrido corporal progresivo, tensando y soltando los principales músculos del cuerpo, de forma tal que pueda identificar las tensiones existentes y desde el entrenamiento cuente con recursos para enfrentarlas.  

También tiene un efecto distractor sobre los pensamientos automáticos que producen preocupación y malestar emocional, al obligarse la persona a apartar su atención sobre ellos y dirigirla hacia sensaciones agradables de su cuerpo. (15) Las instrucciones para la relajación se pueden grabar con facilidad en una cinta de audio y después el paciente las puede escuchar en casa para practicarlas.

La segunda técnica propuesta por el neurólogo J. H.  
Schultz requiere también de un entrenamiento en el que a partir de seis ejercicios, comenzando por las extremidades, se inducen sensaciones de pesadez y calor, luego se dan orientaciones dirigidas a la regulación del pulso y ritmo cardiaco, a la regulación de la respiración, y finalmente se realizan ejercicios abdominales y de la cabeza, que permiten una relajación total. (15)

Pueden combinarse ambas técnicas con el recreo de imágenes de situaciones agradables e incluso se pueden utilizar otros tipos de ejercicios que potencien su efecto.  
Es importante reseñar que estas prácticas no sirven para evitar o anular el problema sino que enseñan a controlar los efectos fisiológicos del estrés, a contrarrestar la sintomatología orgánica desagradable que crea ansiedad.

La experiencia en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de SDRC desde la vinculación de técnicas cognitivas y conductuales nos fue satisfactoria, lográndose una aceptación del trastorno y el desarrollo de un comportamiento que ajustado a las propias limitaciones permitió elevar la calidad de vida de los mismos y experimentar bienestar. Los elementos claves que favorecieron este resultado fueron el diagnóstico precoz y el abordaje desde un enfoque multidisciplinario, donde la familia y el personal médico también recibieron orientación.

Ahora analicemos algunas valoraciones realizadas por los pacientes durante entrevistas en diferentes etapas de su rehabilitación:

“. . . ya me siento mucho mejor y el temor de no poder caminar más es una idea pasada, aunque todavía tengo el pie inflamado contribuyo con las tareas de mi casa y sé que todo es una cuestión de tiempo y cooperación con el tratamiento médico y psicológico” (B. , 45 años, sexo femenino, ama de casa, operada de várices)
Observen como la regulación de las emociones le permiten a B. asumir concientemente una actitud de aceptación ante el trastorno (“sé que todo es una cuestión de tiempo”) y a partir de aquí tratar de asumir relaciones armónicas en su medio, incluyendo en el mismo el nuevo de espacio de consulta. Para nosotros es imprescindible que el paciente acepte como necesario este último espacio.


“. . . aún no estoy bien, la mano todavía se enrojece e inflama pero ya puedo mover los dedos. Ha sido la peor pesadilla, creo que despertar en este momento de ella es algo más que un sueño. Siento que poco a poco el dolor va desapareciendo. . . Sé que volveré a trabajar, sino como antes al menos dando ideas sobre posibles diseños” (T. , 52 años, masculino, arquitecto, Fractura tercio distal de radio)

Que el paciente comience a dejar de concentrase en su enfermedad y retome motivaciones anteriores es una de las primeras evidencias de recuperación psicológica y, por ende, de su recuperación física.  

En la mayoría de los casos las manifestaciones de ansiedad y depresión generadas a partir del cuadro clínico traen consigo que ante la ausencia de percepción de mejoría el paciente acentúe su incertidumbre respecto a su estado, no logre establecer proyecciones futuras alentadoras y, por lo tanto se potencie más el malestar.

Con tu ayuda he logrado superar lo peor. Ahora mi vida sigue valiendo tanto para mí. Fue un golpe duro, muy duro después de la operación que aparecieran todas estas molestias en mi hombro. Creo que no podría soportar otra vez tanto sufrimiento y si estoy viva, sino me he quitado la vida es por que ustedes me han enseñado desde la desgracia a valorarme a mi misma. (M. , 35 años, femenina, maestra, operada de cirugía estética en ambas mamas)
Como hemos estado insistiendo, en este síndrome la variedad de la casuística a la que se enfrentan los profesionales es amplia, existiendo casos tan complejos como este último.

Si bien desde el punto de vista físico en la paciente los síntomas de afección del hombro derecho no eran de gran envergadura clínica, las manifestaciones psicológicas si fueron significativas. Estas estuvieron fundamentalmente relacionadas con una marcada preocupación por su imagen corporal y la aceptación de la misma por los demás. Generalmente hemos apreciado, y esto no constituye una norma, que en pacientes jóvenes y con profesiones que exigen un contacto social amplio aparecen reacciones muy similares.

M. evidencia en sus verbalizaciones que ha logrado en el transcurso de la terapia sobreponerse a la arista social del síndrome, alcanzar aceptarse a si misma y reorientar el sentido de su vida. Es curiosa esta idea del suicidio cuando es una generalidad en nuestra muestra que los pacientes opten por la conservación de la vida a pesar de las limitaciones.

No obstante, es precisamente aquí donde la labor del psicólogo es imprescindible. No se obtendrán nunca buenos resultados en la rehabilitación si se vence la invalidez física y no se logra vencer la invalidez psicológica.


Conclusiones

La totalidad de los pacientes lograron una mejor adaptación a su estado de salud, con respecto a la etapa previa a la terapia psíquica. Estas técnicas no sólo constituyen una alternativa sino una rama del arsenal terapéutico en este síndrome de tan difícil manejo.


Bibliografía

1. Ceraso, O. L. : Enfoque general del paciente con dolor. Cap. II: 31-55. López Libreros Editores, 1994.

2. Ceraso, O. L. : “Dolor crónico” en “Dolor: diagnóstico, pronóstico y orientación terapéutica”; Revista Argentina de Dolor; marzo de 1997, 16(1): 5-22.

3. Ferrer, Y; Ferrer, D. : Valoración psicoafectiva en pacientes operados de fractura de cadera. VIII Congreso cubano de Ortopedia y Traumatología. II Encuentro Latinoamericano de Cirugía del Pie. I Reunión Ibero latinoamericana de trauma en el deporte. I Seminario Internacional de Minifijación ósea. La Habana, Noviembre 1996

4. Ferrer, Y; Ferrer, D. : Valoración psicoafectiva del paciente politraumatizado. IX Congreso cubano de Ortopedia y Traumatología. I Encuentro Nacional de Cirugía y Rehabilitación. La Habana, Noviembre 1997

5. Ferrer, Y; Ferrer, D. : Valoración psicoafectiva del paciente sometido a proceder anestésico. XI Congreso cubano de Ortopedia y traumatología. La Habana, Noviembre 1999. Centro de Eventos ORTOP

6. Ferrer, Y; Ferrer, D: Sepsis de la herida Quirúrgica en Traumatología. Revista Médica Electrónica Matanzas, 2002; 24(3)

7. Ferrer, D; Rodríguez, L; Ferrer, Y: La configuración del sentido de la vida en pacientes con amputaciones traumáticas de las extremidades. Cuaderno de Investigaciones Corporación Universitaria Ibagué, Colombia, 2003; 5: 34-53. ISN: 1657-401X

8. Hyman RB, Feldman HR, Harris RB, Levin RF, Malloy GB. The effects of relaxation training on clinical symptoms: a meta analysis. Nurs Res 1989; 38(4): 216-20. Dynia 2000; 3:7-30.  

9. Jerry Phares . psicología Clínica. Conceptos, métodos y práctica. 1992. Editorial El Manual Moderno, S. A de C. V. México, D. F-Santafé de Bogotá.

10. Lee BH, Scharff L, Sethna NF, McCarthy CF, Scott-Sutherland J, Shea AM et al. Physical therapy and cognitive behavioral treatment for complex regional pain syndromes. J Pediatr. 2002; 41(1): 135-140.  

11. Morales, Francisco Calatayud. psicología de la salud. Conceptos básicos y proyecciones de trabajo. Editorial Científico-técnica. La Habana, 1999.

12. Petrovic P, Ingvar M. Imaging cognitive modulation of pain processing. Pain, 2002; 95:1-5

13. Schwartzman RJ, Popescu A. Reflex sympathetic dystrophy. Curr Rheumatol Rep. 2002; 4(2): 165-9 

14. Serra J. tratamiento del dolor neuropático. Es necesario un paso adelante. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002; 9: 59-60.

15. Villemure C, Bushnell MC (2002). Cognitive modulation of pain. How do attention and emotion influence pain processing? Pain 95:195-199.


Anexos

GUÍA PARA reflexionar SOBRE ACEPTACIÓN Y ENFRENTAMIENTO DE LA enfermedad.

• ¿Qué ha sucedido con tu salud?, ¿Cómo interpretas esto? (Identificación de la situación problema y de cogniciones al respecto).

• ¿Cómo te has sentido antes y cómo te sientes ahora? (Identificación de sentimientos asociados a la situación problema).

• ¿Qué elementos consideras son los causantes de esta situación? ¿ Cómo has actuado ante ellos? (Identificación de causas).

• ¿Cómo valoras tu comportamiento? (Identificación de cogniciones).

• ¿Qué querías conseguir al comportarte de esa manera? (Identificación de objetivos).

• ¿Has conseguido lo que te proponías? ¿Por qué? (Valoración de la propia conducta en función de objetivos).

• ¿Dónde crees que han estado los aciertos y errores? (Valoración de la propia conducta en función de normas sociales y/o valores).

• ¿Consideras que podías haber actuado de otra manera para sentirte mejor? (Identificación de alternativas).


INVENTARIO DE BECK

Modelo de Autoanálisis
Nombre: Fecha:

A
1. No estoy triste.
2. Siento desgano de vivir, o bien; estoy triste.
3. Siento siempre desgano de vivir, o bien; estoy siempre triste y no lo puedo remediar.
4. Estoy triste y me siento tan desgraciado que sufro mucho.
5. Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que no lo puedo soportar más.

B
1. No estoy demasiado pesimista, ni me siento muy desanimado con respecto a mi futuro.
2. Creo que no debo esperar ya nada.
3. Creo que jamás me liberaré de mis penas y sufrimientos.
4. Tengo la impresión que mi futuro es desesperado y que no mejorará mi situación.

C
1. No tengo la sensación de haber fracasado.
2. Creo haber hecho en la vida pocas cosas que valgan la pena.
3. Tengo la sensación de haber fracasado más que otras personas.
4. Si pienso en mi vida veo que no he tenido más que fracasos.
5. Creo que he fracasado por completo.

D
1. No estoy particularmente descontento.
2. Casi siempre me siento aburrido.
3. No hay nada que me alegre como me alegraba antes.
4. No hay nada en absoluto que me proporcione una satisfacción.
5. Estoy descontento de todo.

E
1. No me siento particularmente culpable.
2. Siento muchas veces que hago las cosas mal o que no valgo nada.
3. Me siento culpable.
4. Ahora tengo constantemente la sensación de que hago las cosas mal o de que no valgo nada.
5. Considero que soy malo, que hago todo mal y que no valgo nada absolutamente.

F
1. No tengo la impresión de merecer un castigo.
2. Creo que me podría pasar algo malo.
3. Tengo la impresión que ahora o muy pronto voy a ser castigado.
4. Creo que merezco ser castigado.
5. Quiero ser castigado.

G
1. No estoy descontento de mí mismo.
2. Estoy descontento de mí mismo.
3. No me gusto a mí mismo.
4. No me puedo soportar a mí mismo.
5. Me odio.

H
1. No tengo la impresión de ser peor que los demás.
2. Tengo muy en cuenta mis propias faltas y mis propios defectos.
3. Me hago reproches por todo lo que no sale bien.
4. Tengo la impresión de que mis defectos son muchos y muy grandes.


I
1. No pienso ni se me ocurre quitarme la vida.
2. A veces se me ocurre que podría quitarme la vida pero no lo haré.
3. Pienso que sería preferible que me muriese.
4. He planeado cómo podría suicidarme.
5. Creo que sería mejor para mi familia que yo me muriese.
6. Si pudiera me suicidara.

J
1. No lloro más de lo corriente.
2. Lloro con mucha frecuencia, más de lo corriente.
3. Me paso todo el tiempo llorando y no puedo dejar de hacerlo.
4. Ahora ya no puedo llorar, aunque quisiera como lo hacía antes.

K
1. No me siento más irritado que de costumbre.
2. Me enfado o me irrito con más facilidad que antes.
3. Estoy constantemente irritado.
4. Ahora no me irritan las cosas que antes me enfadaban.

L
1. No he perdido el interés por los demás.
2. Me intereso por los demás menos que antes.
3. He perdido casi por completo el interés hacia los demás y siento poca simpatía por otras personas.
4. Los demás no me interesan nada y todo el mundo me es totalmente indiferente.

M
1. Tengo la misma facilidad de antes para tomar decisiones.
2. Ahora me siento seguro de mí mismo y procuro evitar el tomar decisiones.
3. Ya no puedo tomar decisiones sin que me ayude alguien a hacerlo.
4. Ahora me siento completamente incapaz de tomar ninguna decisión, sea la que sea.

N
1. No tengo la impresión de presentar peor aspecto que de costumbre.
2. Temo que mi aspecto cause mala impresión o de parecer avejentado(a).
3. Tengo la impresión de presentar cada vez peor aspecto.
4. Tengo la impresión de que mi aspecto es feo, desagradable y repulsivo.

O
1. Trabajo con la misma facilidad que siempre.
2. Ahora me cuesta más esfuerzo que antes ponerme a trabajar.
3. Ya no trabajo tan bien como antes.
4. Tengo que hacer un gran esfuerzo para realizar cualquier cosa.
5. Me siento incapaz de hacer cualquier trabajo por pequeño que sea.

P
1. Duermo bien como de costumbre.
2. Por la mañana me levanto más cansado que de costumbre.
3. Me despierto una o dos veces más temprano que antes y me cuesta trabajo volverme a dormir.
4. Me despierto demasiado temprano por la mañana y no puedo dormir más de cinco horas.

Q
1. No me canso antes que de costumbre.
2. Me canso más pronto que antes.
3. Me canso de hacer cualquier cosa.
4. Me agoto mucho de hacer cualquier cosa.

R
1. Mi apetito no es peor que de costumbre.
2. No tengo apetito como antes.
3. Tengo mucho menos apetito que antes.
4. No tengo en absoluto ningún apetito.

S
1. No he perdido peso, y si lo he perdido es desde hace muy poco.
2. He perdido más de 2 Kg. de peso.
3. He perdido más de 4 Kg. de peso.
4. He perdido más de 7 Kg. de peso.


T
1. Mi salud no me preocupa más que de costumbre.
2. Me preocupo constantemente por mis molestias físicas y mis malestares.
3. Mis molestias físicas me preocupan tanto que resulta difícil pensar en cualquier otra cosa.
4. No hago nada más en absoluto, que pensar en mis molestias físicas.

U
1. No he notado que desde hace poco haya cambiado mi interés por las cosas sexuales.
2. Me intereso menos que antes por cosas relativas al sexo.
3. Me intereso ahora mucho menos que antes por lo referente al sexo.
4. He perdido todo interés por las cosas del sexo.

IDARE

Nombre:__________________________________ Fecha:_______________

 

INSTRUCIONES: Algunas expresiones que las personas usan para describirse aparecen abajo. Lea cada frase y encierre en un círculo el número que indique cómo se siente ahora mismo, o sea, en estos momentos.
No hay contestaciones buenas o malas. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos ahora.

No Un Poco Bastante Mucho

1. Me siento calmado 1 2 3 4
2. Me siento seguro 1 2 3 4
3. Estoy tenso 1 2 3 4 
4. Estoy contrariado 1 2 3 4 
5. Me siento a gusto 1 2 3 4 
6. Me siento alterado 1 2 3 4
7. Estoy alterado por 
algún posible contratiempo 1 2 3 4
8. Me siento descansado 1 2 3 4
9. Me siento ansioso 1 2 3 4 
10. Me siento cómodo 1 2 3 4
11. Me siento con confianza 
en mí mismo 1 2 3 4
12. Me siento nervioso 1 2 3 4
13. Estoy agitado 1 2 3 4
14. Me siento “a punto 
de explotar” 1 2 3 4
15. Me siento relajado 1 2 3 4
16. Me siento satisfecho 1 2 3 4 
17. Estoy preocupado 1 2 3 4
18. Me siento muy excitado y 
aturdido 1 2 3 4
19. Me siento alegre 1 2 3 4
20. Me siento bien 1 2 3 4

 

 


INVENTARIO DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (Ruiz y Lujan, 1991)

A continuación encontrará una lista de pensamientos que suele presentar las personas ante diversas situaciones. Se trata de que usted valore la frecuencia con que suele pensarlos, siguiendo la escala que se presenta a continuación:
0= Nunca pienso eso
1= Algunas veces lo pienso
2= Bastante veces lo pienso
3= Con mucha frecuencia lo pienso
1. No puedo soportar ciertas cosas que me pasan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
2. Solamente me pasan cosas malas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
3. Todo lo que hago me sale mal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
4. Sé que piensan mal de mi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
5. ¿Y si tengo alguna enfermedad grave?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
6. Soy inferior a la gente en casi todo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
7. Si otros cambiaran su actitud yo me sentiría mejor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
8. No hay derecho a que me traten así. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
9. Si me siento triste es porque soy un enfermo mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
10. Mis problemas dependen de los que me rodean. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
11. Soy un desastre como persona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
12. Yo tengo la culpa de todo lo que me pasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
13. Debería de estar bien y no tener estos problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
14. Sé que tengo la razón y no me entienden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
15. Aunque ahora sufra, algún día tendré mi recompensa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
16. Es horrible que me pase esto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
17. Mi vida es un continuo fracaso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
18. Siempre tendré este problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
19. Sé que me están mintiendo y engañando. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 
20. ¿Y si me vuelvo loco y pierdo la cabeza?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
21. Soy superior a la gente en casi todo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
22. Yo soy responsable del sufrimiento de los que me rodean. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
23. Si me quisieran de verdad no me tratarían así. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
24. Me siento culpable, y es porque he hecho algo malo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
25. Si tuviera más apoyo no tendría estos problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
26. Alguien que conozco es un imbécil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
27. Otros tiene la culpa de lo que me pasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
28. No debería de cometer estos errores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
29. No quiere reconocer que estoy en lo cierto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
30. Ya vendrán mejores tiempos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
31. Es insoportable, no puedo aguantar más. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
32. Soy incompetente e inútil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
33. Nunca podré salir de esta situación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
34. Quieren hacerme daño. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
35. ¿Y si les pasa algo malo a las personas a quienes quiero?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
36. La gente hace las cosas mejor que yo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
37. Soy una víctima de mis circunstancias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
38. No me tratan como deberían hacerlo y me merezco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
39. Si tengo estos síntomas es porque soy un enfermo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
40. Si tuviera mejor situación económica no tendría estos problemas. . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
41. Soy un neurótico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
42. Lo que me pasa es un castigo que merezco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
43. Debería recibir más atención y cariño de otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
44. Tengo razón y voy a hacer lo que me da la gana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3
45. Tarde o temprano me irán las cosas mejor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3

 


COMPLETAMIENTO DE FRASES (Rotter)

 

Nombre y apellidos __________________________ Edad______ Sexo _______
Escolaridad______________ Estado civil ___________ Ocupación ___________
Centro de trabajo o estudio_____________________________________

Instrucciones: Complete o termine estas frases para que expresen sus verdaderos sentimientos, ideas u opiniones. Trate de completar todas las frases.

1. - Me gusta 
2. - El tiempo más feliz 
3. - Quisiera saber 
4. - En el hogar 
5. - Lamento 
6. - A la hora de acostarme 
7. - Los hombre 
8. - El mejor 
9. - Me molesta 
10. - La gente 
11. - Una madre 
12. - Siento 
13. - Mi mayor temor 
14. - En la escuela 
15. - No puedo 
16. - Los deportes 
17. - Cuando yo era niño (o niña) 
18. - Mis nervios
19. - Las otras personas 
20. - Sufro 
21. - Fracasé
22. - La lectura 
23. - Mi mente
24. - El impulso sexual 
25. - Mi futuro 
26. - Yo necesito 
27. - El matrimonio 
28. - Estoy mejor cuando 
29. - Algunas veces 
30. - Me duele 
31. - Odio 
32. - Este lugar 
33. - Estoy muy 
34. - La preocupación principal 
35. - Deseo 
36. - Mi padre 
37. - Yo secretamente 
38. - Yo . . .  
39. - Las diversiones 
40. - Mi mayor problema es 
41. - La mayoría de las mujeres 
42. - El trabajo 
43. - Amo 
44. - Me pone nervioso 
45. - Mi principal ambición 
46. - Yo prefiero 

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