Sobre el trastorno disfórico premenstrual. Desarrollos recientes.

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL. DESARROLLOS RECIENTES

García Ramírez, AT
Medica Cirujana de La Universidad de Caldas. Médica de atención primaria. ESE hospital San José de
Samaná. Caldas. Colombia.
angela. garciaramirez@gmail. com

ciclo menstrual, síndrome Premenstrual, trastorno Disfórico Premenstrual, Inhibidores selectivos de
la recaptación de Serotonina
Menstrual cycle, Premenstrual Syndrome, Premenstrual dysphoric disorder, selective serotonin
reuptake inhibitors

RESUMEN:
Desde la antigüedad se ha descrito la relación entre malestar físico y cambios emocionales o
comportamentales en algún momento del ciclo menstrual. El trastorno disfórico premenstrual (TDP)
es una condición grave e incapacitante para la mujer que lo padece. Se caracteriza por síntomas
somáticos y psíquicos durante la etapa luteínica de la menstruación, diferenciable del síndrome
Premenstrual, en donde los síntomas si bien son molestos no llegan a ser incapacitantes y afectan a
un alto porcentaje de las mujeres en edad fértil. En el proceso diagnóstico es importante el reporte
diario de los síntomas que deben ser observados prospectivamente durante mínimo dos ciclos, con
base en los criterios del DSM IV. Se considera una enfermedad de etiología multifactorial, en donde
la modulación neuroendocrina entre estrógenos y monoaminas, en especial de la serotonina (5HT),
ha sido relacionada con la aparición de las alteraciones físicas y afectivas propias de la enfermedad.
Se han estudiado factores culturales como la percepción de la menstruación como enfermedad
haciendo parte de su etiología. No hay claridad frente al tratamiento más indicado. Se basa en
medidas conductuales y manejo farmacológico con base a ISRS (Inhibidores Selectivos de la

recaptación de serotonina).

ABSTRACT:

Since the antiquity, the relationship between physical and emotional and behavioral changes at
certain times of the menstrual cycle has been described. The Disphoric Premenstrual Disorder
(PMDD) is a grave and disabling condition to women who suffer it. It is characterized by somatic and
psychical symptoms related to the luteal phase of the menstruation, distinguishable from the
Premenstrual Syndrome, in which case the symptoms, though embarrassing, are not disabling and
affect a high percentage of fertile women. In the process of diagnosis, it is necessary to report on a
daily basis on the symptoms that have to be observed, observation which has to be carried out
prospectively covering up a minimum of two cycles and its compatibility with DSM IV criteria. This
condition is deemed multi-factorial, insofar as the neuro-endocrinal modulation between estrogens
and monoamines, especially of serotonin (5HT), which has been linked to physical and affective
alterations of the desease. Cultural factors have been related with the appraisal of menstruation as a
condition. There is no consensus regarding the most appropriate treatment. It is based on
behavioral measures and pharmacologic treatment on the basis of SSRIs (Selective Inhibitors of
Serotonin Reuptake).

Introducción

Trastornos afectivos como depresión o ansiedad son frecuentemente encontrados en la consulta
ginecológica o del médico de atención primaria. Estas requieren un trabajo en conjunto entre la
práctica general, ginecobstétrica y del equipo de salud mental, con el fin de brindar la atención
integral que requiere las enfermedades relacionadas con la salud y las particularidades fisiológicas,
psicológicas y culturales que involucran a la mujer.

Desde la antigüedad Hipócrates(1) describió la relación entre cambios psíquicos y conductuales en
un evento biológico observable como el ciclo menstrual. En sus escritos refirió síntomas como
"cefalea" y "sensación de pensantes" relacionados con la menstruación Robert Frank, en 1931
describe el TDP - trastorno disfórico premenstrual- como "condición 7 a 10 días después de la
menstruación de tensión severa, cefalea, ganancia de peso y edema. Fue el primero en postular las
bases hormonales de la "tensión premenstrual" (2, 3)

En 1983 el Instituto Nacional de salud Mental de los Estados Unidos dicta las primeras directrices
para el diagnóstico del denominado entonces síndrome Disfórico premenstrual, hoy trastorno
disfórico premenstrual, resaltando la importancia del registro diario de los síntomas y que por su
magnitud, interfirieran de forma considerable con la vida cotidiana. (4, 5)

En 1985, el grupo de trabajo del DSM III-R (manual diagnóstico y estadístico de enfermedades
mentales) propuso añadir una nueva categoría diagnóstica como TDP: "recurrencia de los síntomas
referidos durante o después de la ovulación, con aumento en el periodo premenstrual y disminución
durante la menstruación, con completa desaparición desde el fin de la menstruación a la ovulación"
(6) . Finalmente en 1987, se incluye unos criterios para la definición del que llamaron "trastorno
disfórico de la fase luteínica tardía" y su inclusión dentro del DSM III-R. Ya en el DSM-IV se incluye
con la nomenclatura de trastorno disfórico premenstrual, dentro de los trastornos depresivos no
especificados (7)
Años después se integró el concepto en la clasificación internacional de enfermedades CIE-10, en
donde entre los síntomas referidos por la mujer al menos uno debe relacionarse con el estado de
ánimo y ser lo suficientemente graves como para causar gran deterioro funcional de las actividades
cotidianas.

EL SINDROME PREMENSTRUAL VS EL trastorno DISFÓRICO PREMENSTRUAL
Son dos entidades de un mismo espectro que hay que diferenciar. El síndrome premenstrual lo
padecen un gran porcentaje de las mujeres, la sintomatología es predominantemente somática y no
altera de forma significativa la cotidianidad de la mujer. El trastornos disfórico premenstrual afecta
gravemente su funcionalidad llegando a ser incapacitante(8).

El síndrome premenstrual (SPM)
Es un trastorno de tipo psiconeuroendocrino (9), que afectan la esfera biológica, psicológica y social
de la mujer que lo padece. Se han relacionado más 150 síntomas con él, caracterizados por cambios
en el estado de ánimo como irritabilidad, ánimo depresivo, inestabilidad emocional; síntomas físicos
como cefalea, mastodinia, dolor pélvico, sensación de distensión y tensión generalizadas,
disminución de la energía, perturbaciones del sueño y del apetito, acompañados de cambios de la
conducta social (4, 10) todos estos ocurridos durante la segunda mitad del ciclo menstrual, en fase
luteínica.

trastorno Disfórico premenstrual (TDP)
Su definición es clínica y se resume en un complejo se síntomas compatibles con los criterios
contenidos en el DSM IV
1. Ocurridos en fase luteínica recurrente, previo al sangrado menstrual
2. Intensidad significativa para alterar la vida cotidiana de la mujer, enfatizando en la gravedad
de los cambios cognitivos y emocionales (11)

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EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que de un 70 (1) a un 75% de las mujeres han referido síntomas aislados o menores
asociados a cambios premenstruales (12), pero el TDP afecta sólo del 3 al 8% (13)de las mujeres
de este grupo, con deterioro significativo de su desempeño social y laboral.

Factores de Riesgo
Factores demográficos
Edad: Se considera que el TDM ocurre con más frecuencia en la Tercera década de la vida,
es infrecuente

alrededor de la adolescencia y los síntomas empeoran durante

la

perimenopausia.
Paridad: Los síntomas del TDP son más frecuente en las mujeres con hijos, comparada con
los síntomas experimentados por las mujeres nulíparas.
Factores genéticos
El 70% de las hijas de madres con el diagnóstico de TDP lo padecen. Existe 93% de concordancia en
gemelos monicigotos (14) (15)
Características del ciclo
Los síntomas relacionados con el TDP se han asociado con flujo menstrual abundante y ciclos
irregulares
Personalidad
Rasgos neuróticos de personalidad especialmente los ansiosos y obsesivos pueden exacerbarse.
Estresores sociales
Probablemente existan aspectos culturales (2) que influyen el modo de experimentar los síntomas.
La Organización mundial de la salud (OMS) condujo un estudio (16) con 5322 mujeres de 14
culturas diferentes donde se encontró que todas experimentaron malestar físico y cambios
emocionales negativos relacionados con la menstruación, la diferencia radicó en el tipo de síntomas
predominantes y en su grado de intensidad. Otro aspecto cultural referido en la literatura es como a
través de la generación entre madre e hija se transmiten interpretaciones acerca de de la
menstruación, ya sea como signo de feminidad y capacidad reproductiva o como un castigo. En
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general, se considera que entre mayor complejidad de vida aportada por el estilo de vida de la
mujer contemporánea, es mayor el impacto negativo de los síntomas premenstruales. (4)
El estrés crónico también ha sido estudiado (17). Mujeres con mayor escolaridad y mayores
estresantes sociales, experimentan mayor cantidad de síntomas.
Su Relación con trastornos psiquiátricos
Se ha encontrado trastornos afectivos(8), trastornos de ansiedad, abuso de sustancias psicoactivas,
trastornos de la alimentación, suicidio y aumento de hospitalizaciones psiquiátricas asociados al
periodo premenstrual junto con alteraciones graves

de la conducta social. En Inglaterra se

encontró aumento de la criminalidad de las mujeres en fase progestacional del ciclo. La relación
más estudiada es la existencia previa de trastornos afectivos y la exacerbación de los mismos
durante la fase luteínica. (18) Se ha encontrado correlación entre el TDP e historia de trastorno
depresivo mayor.

Las mujeres con trastorno depresivo mayor pueden presentar exacerbación de los síntomas propios
de la enfermedad durante el periodo premenstrual y síntomas del trastorno depresivo mayor
pueden aparecer de forma cíclica durante el periodo premenstrual. (14)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Es poco conocida y multifactorial, participando en su génesis factores biológicos, fisiológicos,
ambientales y sociales. Sin embargo, la actividad ovárica normal es el

principal agente

desencadenante, comprobado en pacientes en donde la anovulación espontanea o inducida se ha
asociado con la disminución o desaparición de los síntomas del TDP.
Se ha estudiado el papel de la modulación neuroendocrina, especialmente de monoaminas como la
serotonina (5HT) y su acción dentro del eje hipotalámico, pituitario, del sistema GABAergico y del
sistema opiáceo endógeno. La progesterona es metabolizada en el cerebro y en el ovario en
alopregnanolona. El GABA es el neurotrasmisor inhibidor más potente del SNC. Regula los estados
de ansiedad, niveles de alertamiento, respuestas de estrés y el umbral convulsivo. La acción de la
alopregnanolona en el receptor GABAA (19) (20), desencadena efectos ansiolíticos. Esto sugiere que
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las mujeres con SDP son más sensibles a los cambios de concentración en los metabolitos de la
progesterona.
Se ha estudiado también alteraciones en la expresión y el funcionamiento del receptor GABAA. (1)
Alteraciones (21) en sus receptores han sido relacionados con los cambios afectivos y congnitivos
del SDP.

Los esteroides ováricos y adrenales son moduladores potentes del sistema GABAergico.
El sistema serotoninérgico también se ha visto involucrado. Las mujeres con TDP tienen un bajo
funcionamiento o regulación a la baja de los receptores serotoninérgico 5-HT2, contribuyendo a la
aparición de la disforia. En el hipotálamo los estrógenos inducen fluctuaciones de las
concentraciones de 5HT y la progesterona influye en la producción de 5HT. (22) Se ha encontrado
que los estrógenos mejoran el efecto clínico de los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (1) La influencia de los estrógenos y la progesterona en la función serotoninérgica a nivel
neuronal parecen jugar un papel especial en el pobre control de impulsos, ánimo depresivo,
irritabilidad y mayor deseo por la ingesta de carbohidratos del TDP (23). El descenso de los niveles
de estrógenos durante eventos reproductivos como la ovulación, el posparto o la menopausia
predispone a la aparición de síntomas depresivos. (24)
Otros factores asociados
·

Alteración de la regulación del sistema opiáceo. Las concentraciones de Beta-endorfinas, 5 a
10 veces más potentes que la morfina, fluctúan durante el ciclo menstrual, con pico de
secreción durante la ovulación y caída durante la fase lútea modulando la sensibilidad al dolor
en el SDP (15)

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Las pacientes experimentan síntomas graves como ideas suicidas y dificultad para controlar
impulsos agresivos, distorsiones cognitivas como ideas de minusvalía y culpa, menor capacidad
de concentración y de toma de decisiones. Los ritmos biológicos se alteran apareciendo
hipersomnia y somnolencia diurna, estreñimiento, hiporexia con avidez por algunos alimentos
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ricos en carbohidratos como los chocolates, todos estos acompañados de sentimientos de
angustia y ánimo triste.
El diagnóstico es clínico, luego de haber descartado otros desórdenes médicos y se basa en los
Criterios del DSM IV.

CRITERIOS DSM IV para el diagnóstico del TDP(15)
En la mayoría de los ciclos correspondientes al último año, cinco o más de los síntomas que a
continuación se relacionan durante la mayor parte de la fase luteínica, empezando a remitir en la
fase folicular, desapareciendo durante la semana siguiente a la menstruación, presentando al
menos uno de los síntomas descritos en los items1, 2, 3 ó 4.
1. tristeza, disforia desesperanza
2. ansiedad, tensión, sensación de "estar con los nervios de punta"

3. Labilidad emocional, como sensación súbita de tristeza o aumento de la sensibilidad al

rechazo

4. irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales
5. pérdida de interés por las actividades cotidianas
6. Dificultad para concentrarse
7. letargo, o falta de energía
8. Cambios de apetito: hiperfagia o proclividad por algunos alimentos como chocolates
9. Hipersomnia o insomnio
10. sensación de estar rebasada o fuera de control
11. Otros síntomas físicos como Hipersensibilidad o hinchazón, cefalea, molestias articulares,
aumento de peso cefalea, molestias articulares, sensación de plenitud.
B. Los síntomas deben interferir notablemente con el trabajo, estudio,
actividades habituales o sociales.
C. Los síntomas no deben ser solo exacerbación

de otro trastorno, como un trastorno depresivo

mayor, trastorno de pánico, trastorno distímico, o un trastorno de personalidad
LOS CRITERIOS A, B, C DEBEN SER CONFIRMADOS CON AUTOREPOTE

PROSPECTIVO DE DOS O
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MAS CICLOS.
Los anteriores criterios enfatizan en la naturaleza disfórica de este trastorno, en su gravedad y en
el predominio de alteración en las relaciones sociales cotidianas, por lo que desde el punto de vista
de la psicopatología, este un trastorno del afecto asociado al periodo premenstrual.

El colegio americano de ginecólogos y obstetras recomiendan el uso de los criterios diagnósticos
desarrollados por la Universidad de California para el TDP: (15, 20) Al menos uno de los siguientes
síntomas afectivos y somáticos se presentan durante 5 días antes de la regla en cada uno de los 3
ciclos anteriores evaluados. (25)
·

Síntomas afectivos: depresión, irritabilidad, impulsividad, ansiedad, confusión, retraimiento
social

·

Síntomas somáticos: Tensión mamaria, distensión abdominal, cefalea, edema de miembros
inferiores

·

Síntomas mejoran entre los días 4 a 13 del ciclo

Un instrumento necesario para el establecimiento del diagnóstico de manera más rigurosa, es
registro diario de los síntomas (1) en fase luteínica del ciclo. Los instrumentos de valoración más
utilizados: Calendario de síntomas de Dalton y el formato de valoración premenstrual de Halbreich
et al (15) (Apéndice 1).

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Plan diagnóstico
El diagnóstico no es fácil y debe realizarse a través del seguimiento prospectivo de la paciente
(26)
1. En las primeras dos consultas se debe

analizar el registro de los síntomas de los ciclos

evaluados en un periodo de tiempo.
2. En la primera visita realizar una buena entrevista encaminada a descartar otros diagnósticos.
3. Programación de interconsultas pertinentes, indicaciones para aplicar al estilo de vida,
evaluación del contexto familiar y social.

Cuadro 1. Entidades para incluir En el diagnóstico diferencial de TDP
ENFERMEDAD

ELEMENTOS CLAVES

trastorno depresivo mayor,

Los síntomas son continuos, pudiéndose

Trastornos de ansiedad y otras

exacerbar durante el periodo premenstruales

entidades mentales

o ser cíclicos y no coincidir con cambios
premenstruales

Anemia

Síntomas somáticos fatiga, sensación de
debilidad, disnea y taquicardia de forma
crónica no relacionada con alteraciones en el
afecto o el comportamiento

Endometriosis

Dismenorrea, dispareunia, dolor con la
micción o la defecación, dolor abdominal
crónico, infertilidad. Conformación
laparoscópica.

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Hipotiroidismo

somnolencia, fatiga, lentitud mental,
síntomas depresivos acompañados de
estudios hormonales que la confirmen

Edema cíclico idiopático

Mujeres postmenárquicas, desencadenado
con la posición de bipedestación prolongado,
empeora el periodo prementrual y mejora con
la menstruación.

Sindrome de fatiga crónica
fatiga, sueño anormal, dolor
musculoesquelético, memoria y concentración
deficientes acompañados de depresión y
Fibromialgia

ansiedad leves, de forma crónica, no cíclica.

Dolor musculoesquéletico generalizado,
rigidez y fatiga

MANEJO
Es un reto para el profesional el manejo de los síntomas relacionados por el ciclo menstrual y se
basa en estrategias de tipo farmacológicas y de estilo de vida.
·

Actividad física: Modifican niveles de endorfinas,

mejoran el estado del ánimo (27) y

síntomas físicos. Moderado regular e isométrico (12)
·

Dieta: reducción en el consumo de azúcares simples, sal, alcohol, cafeína, con aumento en el
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consumo de carbohidratos compuestos. Los suplementos de calcio y magnesio han mostrado
efectos clínicos favorables en la disminución de la retención hídrica y el mejoramiento de los
cambios comportamentales del TDP (5)
·

psicoterapia. De elección cognitiva conductual (5) mejores resultados en las pacientes
tratadas con psicoterapia frente a los controles.

tratamiento no farmacológico presta igual importancia que el farmacológico, especialmente
en el manejo dietario, que desde los años 50s, han sido recomendados para las mujeres con
TDP disfórico premenstrual.

Intervención farmacológica
Supresores de la ovulación.
Los agonistas análogos de la GnRH han mostrado ser efectivos en el tratamiento del TDP (27). Su
utilización no se ha generalizado debido a sus reacciones adversas(14), consecuencia del bloqueo del
eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Podría sugerirse la posibilidad de estudios prospectivos del manejo
temporal de estos medicamentos y vigilancia de ausencia de síntomas después de la suspensión
para evaluar su efectividad a través del tiempo.
Se ha confirmado el efecto del Danazol, andrógeno con efecto antiestrógeno, bloquea los ciclos
ovulatorios y mejora los síntomas asociados a periodo premenstrual. Infortunadamente este
tratamiento tiene efectos secundarios graves como aumento de riesgo cardiovascular, disminución
de la HDL, aumento de peso, acné e hirsutismo,

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Datos acumulados en la última década muestran que son el pilar en el manejo farmacológico. En la
mayoría de los estudios realizados

son los que mayor evidencia han mostrado en el manejo de los

síntomas afectivos y comportamentales de las mujeres con diagnóstico de TDP. (28)
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Los ansiolítico (14), del tipo alprazolam, iniciando entre los días 12 a 18 del ciclo, 0. 25 mg/día hasta
el último día del ciclo, disminuyendo la dosis 25% al terminar el ciclo, pueden ser utilizado como
medicamento de segunda línea cuando la respuesta a los ISRS no es óptima o cuando la ansiedad
es el síntoma predominante. En algunos pacientes podría exacerbar la depresión.
Los más estudiados con mejores resultado es la fluoxetina (28) en dosis bajas, de 20 mg/día. o
paroxetina a 12. 5 mg/día, escitalopram 20 mg/día (29) Setralina(30) de 50 a 100 mg de forma
intermitente durante la fase lutea del ciclo. La acción de los ISRS sobre los síntomas Metabólicos y
neuroendocrinos muestran que además de del efecto serotoninérgico clásicamente descrito,
probablemente realice una acción distinta en hipotálamo y/o sistema límbico y consecuentemente
sobre los sistemas hormonales. (31) La fluoxetina presenta acción específica sobre la producción de
esteroides sedativos, tanto en cerebro como en ovario Los ISRS estimulan la síntesis de
alopregnenolona central y periférica, con acción ansiolítica. Esto explicaría la acción antidisfórica
rápida y la mejoría precoz de los síntomas físicos que caracterizan al trastorno.
Surge la pregunta si estos deben usarse continuos o intermitentes, 14 días antes de la
menstruación. Se sabe que ambos esquemas son igualmente efectivos. (32)Las pacientes con
manejo continúo tienen mejor adherencia al tratamiento, sin embargo aun no hay consenso al
respecto. Algunos prefieren esquema de administración en fase lútea, llamado esquema intermitente
explicado por la razón de que muchas pacientes prefieren tomar medicación sólo cuando presentan
los síntomas y presentan menos efectos secundarios. (33)
Un estudio realizado por el colegio americano de obstetras y ginecólogos demostró la eficacia de la
sertralina administrada intermitentemente en dosis de 50 a 100 mg/día, durante la fase lútea del
ciclo menstrual. Se ha encontrado iguales benieficios con el uso de sertralina de forma continua.
(33) sin embargo se requiere más investigación para comparar los efectos a corto y largo plazo del
uso continuados de los ISRS en el SDP.

Uso de suplementos vitamínicos
Los suplementos de calcio y magnesio han mostrado efectos clínicos favorables en el manejo de los
síntomas físicos, especialmente la retención de líquidos y el comportamiento. Vitaminas E y B6 han
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sido recomendado durante muchos años como tratamiento efectivo para la mastalgia cíclica aunque
los diferentes estudios no han confirmado la eficacia para el tratamiento de este síntoma.
Los estrógenos tienen su papel en la regulación del metabolismo del calcio. El uso de Carbonato de
Calcio en dosis de 1000- 1200 mg/día, luego de 3 ciclos de tratamiento, ha evidenciado mejoría en
el estado de ánimo y en los síntomas somáticos. Suplementos de magnesio 200-30mg/día durante
la fase luteínica igualmente han mostrado beneficios frente al placebo en algunos estudios. la que
parece tener un papel en la inhibición de la PGE2 alfa y así en el dolor. (26)
En el caso de la piridoxina, estudios ramdomizados controlados no han mostrado mayores beneficios
versus placebo. (27), se ha visto que a dosis mayores a 100 mg/día continuas produce neuropatía
periférica. En otros estudios la vitamina B6 ha demostrado beneficios en la disminución de síntomas
depresivos, sin que exista suficiente evidencia. (34)
Acerca de los anticonceptivos orales y la progesterona
Los anticonceptivos orales no han mostrado mayores resultados en el manejo de los síntomas físicos
frente al placebo, además que pudiera llevar a depresión en mujeres susceptibles(35). El manejo de
la progesterona en fase lútea usada para en el tratamiento del SPM es quizás uno de los manejos
más controvertidos (34) . Se han realizado números estudios doble ciegos que han mostrado que los
progestágenos no son superiores al placebo (36), cuando se administra de 10 -1 4 días luego de la
menstruación. En otro estudio muestra el uso de drosperidona 3mg más etinilestradiol 20ug del día
24 al 28 del ciclo podrían mejorar los síntomas del SDP (37). Parches de estradiol han sido probados
en mujeres con SPM, con dosis de 100 mcg de estradiol al día, útiles para el bloqueo de ciclos
ovulatorios. Se requiere más estudios a largo plazo para validar esta opción.

PRONÓSTICO
Son Factores de mal pronóstico la edad de inicio sobre el final de la segunda década de la vida,
evidencia de empeoramiento de los síntomas a través del tiempo o recurrencia a pesar del
tratamiento adecuado u oportuno.
Latinoamérica necesita mayor atención de los investigadores para descubrir prevalencia de esta
entidad en medio de las particularidades de nuestra cultura.
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La intervención debe ser integral, Se hace necesario tratar a todas las mujeres sobre todo a las que
manifiestan síntomas severos. La terapia farmacológica con ISRS ha mostrado ser la más efectiva.
El TDP Tiene perfiles clínicos y biológicos diferentes a los de la depresión, sin embargo es necesario
indagar la historia familiar y personal de enfermedad mental, especialmente de trastornos del
afecto. La prevalencia de trastornos del estado del ánimo y de trastornos de ansiedad es alta en el
sexo femenino. Finalmente, si una mujer no es tratada a tiempo, sumando todos los ciclos
menstruales de su edad reproductiva padeciendo de este trastorno, sumaría muchos años de mala
calidad de vida y sufrimiento

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Tomado de14

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