Psicodiagnóstico diferencial por el Test de Rorschach en el acoso psicológico laboral.

Psicodiagnóstico diferencial por el test de rorschach en el acoso psicológico laboral.

Manuel J. Rodríguez Abuin.

Instituto de psicoterapia e Investigación Psicosomática, Madrid.

 

Resumen

Los síndromes de estrés por acoso psicológico en el trabajo (APT) deben ser diferenciados de (1) trastornos paranoides estructurales, (2) la simulación, asociada o no a desajustes de la personalidad psicopáticos y (3) del fingimiento de enfermedad inconsciente, donde se incluirían cuadros diversos como el trastorno facticio, cuadros disociativos, desajustes de la personalidad y las neurosis de renta.

El análisis del test de rorschach proporciona datos cuantitativos y cualitativos para hacer un diagnóstico diferencial preciso, integrando gran cantidad de variables cognitivas y emocionales, diferenciando lo que es estilístico de lo que es situacional, lo estable de lo inestable y señalando el daño en la estructuración psicológica.

En el trabajo se sistematiza dicho análisis del test de rorschach en una serie de marcadores diagnósticos diferenciales de los síndromes de estrés por APT, abordando 7 pilares básicos: ajuste perceptivo, distorsión cognitiva, defensividad, sesgos y estilos de respuesta, la adecuación emocional, la congruencia interrespuesta, el registro de la pérdida afectiva y la percepción de necesidad de tratamiento.



El test de rorschach desarrollado por el médico suizo Hermann Rorschach a principios del siglo XX es una herramienta muy útil para el entendimiento de cómo se conforma en cada individuo los síndromes de acoso psicológico (SAP, descrito por González de Rivera, 2002). Esta técnica psicodiagnóstica proyectiva tiene la gran ventaja de integrar lo cognitivo y lo emocional dentro de la personalidad y diferenciar lo que es estilístico de lo que es situacional y lo que es transitorio de lo que es más crónico. Además, evalúa diversos tipos de emociones y formas de procesamiento de la estimulación, con importantes implicaciones para la comprensión de cada caso particular, de los determinantes etiológicos, de la patoplastia particular del síndrome y del pronóstico y tipo de intervención adecuada. Así, por ejemplo, no es lo mismo el tipo de intervención a desarrollar para una persona afectada con un SAP cuando hay una demanda de cercanía emocional aumentada que cuando no la hay y, por el contrario, predomina un excesivo autocentramiento narcisista.

El test de rorschach, creado por Herman Rorschach a principios del siglo XX, consta de una serie de 10 láminas de tinta, con una estimulación poco estructurada y definida formalmente, y que son simétricas a los lados desde una línea central. Las 7 primeras son láminas acromáticas, excepto la segunda y tercera, que tienen pequeñas partes con color cromático. Las tres últimas, por el contrario, contienen una gama variada de colores cromáticos, constituyendo láminas con contenidos que fácilmente evocan emociones.

La tarea de la persona evaluada consiste en reconstruir perceptivamente la estimulación de las láminas, diciendo qué podría ser lo que se le presenta. En esta fase se recogen las respuestas del individuo literalmente, con cada una de las 10 láminas. Una vez terminado ese proceso, se comienza una fase de encuesta a la persona para que explique cómo ha percibido lo que ha visto, es decir, que el examinador pueda conocer cómo responde y qué es lo que determina sus respuestas. Esto es fundamental en la prueba, puesto que es lo que nos va a proporcionar la información sobre las características personales y variables situacionales que deteminan el comportamiento y los procesos psicológicos y psicopatológicos de la persona.

Una vez finalizada la encuesta las respuestas se codifican a partir de los diferentes sistemas que existen para valorar de manera rigurosa el material que tenemos. Uno de los sistemas qué ha hecho un gran esfuerzo para cuantificar de manera científica los datos, es el Sistema Comprehensivo de Exner (Exner, 1994, 1995, Sendín y Exner, 2000). Dentro de este sistema se obtienen unos determinantes e indicadores numéricos a partir de las respuestas del sujeto y, lo qué es más importante, están sistematizados en diferentes estratos y tipos de población clínica y no clínica, posibilitando así la comparación de un protocolo con un grupo de referencia para estimar así la normalidad o no de una puntuación. Así mismo, se han realizado estudios de validación, para determinar el significado y el poder predictivo y explicativo de cada indicador, y de fiabilidad para estimar el grado de concordancia y de precisión que se obtiene en la codificación. Este esfuerzo objetivante no impide el que se pueda realizar un estudio cualitativo de la secuencia y composición de las respuestas a través de las diferentes láminas, lo que nos da una gran cantidad de información.

A continuación, de forma sencilla sin entrar en un nivel de excesiva especialización, se describen los diferentes determinantes que intervienen en las respuestas del test de Rorschac con su significación desde el Sistema Comprehensivo de Exner principalmente (tabla siguiente):

 

Psicodiagnóstico en el acoso psicológico laboral: ejes y dimensiones a valorar con el Test de Rorschach

 

En la valoración del APT y sus efectos se deben cuantificar la percepción de la frecuencia e intensidad de las conductas de acoso experimentadas, la sintomatología psicopatológica y psicosomática experimentadas, así como los posibles factores de vulnerabilidad o de personalidad que pueden predisponer o potenciar el desarrollo del cuadro clínico (ver tabla 1). Diferentes cuestionarios e inventarios como el LIPT-60 (ver González de Rivera y Rodríguez Abuín, 2003), el SCL-90 R (González de Rivera y cols. , 2002) permiten el conocimiento descriptivo de la percepción de acoso y de la sintomatología psiquiátrica experimentada por el individuo. Sin embargo, no nos informan de cómo se configura el síndrome y de qué factores intervienen en su conformación. La observación un perfil sintomático determinado en los instrumentos psicodiagnósticos de medición y la recopilación de una información que encaja con el síndrome en nuestra entrevista y exploración son hechos importantes y necesarios, pero que se deben completar con un método de psicodiagnóstico investigador de los factores determinantes y conformadores del síndrome. Esto facilita el diagnóstico diferencial fundamentalmente de los trastornos paranoides estructurales o primarios, de la simulación, asociada o no a desajustes de la personalidad de tipo psicopático y del fingimiento de enfermedad inconsciente, donde se encuadran diversos cuadros como el trastorno facticio, desajustes de la personalidad y las neurosis de renta. Así en el proceso psicodiagnóstico deben valorarse:

a. - Los efectos paranógenos en el APT, diferenciándolos de otros cuadros paranoides primarios o estructurales.

b. - La veracidad del testimonio y su grado de ajuste a la realidad, valorando factores y alteraciones de la personalidad que son incompatibles con el testimonio veraz y sincero -o que lo condicionan -, así como los factores perceptivos, cognitivos, emocionales y defensivos en interacción que modulan el ajuste del testimonio a la realidad.

c. - La simulación, parte de la veracidad, pero analizada independientemente por su complejidad, abordando el fingimiento de enfermedad secundario (con ganancia intencional o consciente) y el fingimiento positivo (asociado en parte a la deseabilidad social y a la defensividad). Además, se debe diferenciar de otras formas de fingimiento más inconscientes, como el trastorno facticio, donde la motivación primaria es estar enfermo, o como algunos cuadros clínicos con desajustes en la personalidad.

El test de rorschach dado que es una técnica de tipo proyectivo (o mejor semiproyectivo) que proporciona indicadores de diagnóstico diferencial entre toda esta casuística alrededor del APT. Para ello, por una parte se pueden sistematizar 4 ejes de valoración de los aspectos psicológicos:

1. - locus etiológico, dentro de un continuo que iría desde lo interno (estructural) hasta lo externo (ambiental o situacional).

2. - Estabilidad, dentro de un continuo que iría de lo estable (crónico) hasta lo inestable (transitorio).

3. - amplitud de la afectación, desde lo parcial o específico en un área concreta (ej. Laboral), hasta lo global o generalizado (ej. Laboral, familiar, social. . . ).

4. - afectación de la estructuración psicológica, dentro de un continuo desde el ajuste perceptivo y cognitivo adecuado (estructuración neurótica clásica con ajuste a la realidad, con posibilidad de sesgos perceptivos y disociaciones en relación con el conflicto y la hostilidad) hasta la desestructuración psicológica, con desajuste perceptivo y distorsiones en el procesamiento cognitivo. En este último caso puede generarse ideación delirante de tipo psicótico o alteraciones del pensamiento (circunstacialismos o desviaciones en el razonamiento) y/o sesgos perceptivos independientes y/o dependientes de la situación de hostilidad.

Por otra parte se pueden distinguir 7 dimensiones para evaluar dentro de estos ejes de valoración: ajuste perceptivo, defensividad, distorsión cognitiva, sesgos y estilos de respuesta, la adecuación emocional, la congruencia interrespuesta, el registro de la pérdida afectiva y la percepción de necesidad de tratamiento. A continuación se presentan en función del test de rorschach, con la utilidad específica de cada uno de ellos para el diagnóstico diferencial, y con los avances de los primeros resultados empíricos:.

1. -Ajuste perceptivo

El ajuste perceptivo se refiere al grado de adecuación de la percepción a la realidad, que puede situarse desde una percepción muy convencional ajustada rígidamente a la forma, hasta una percepción muy original con un alto grado de distorsión con respecto a los límites formales. El ajuste perceptivo, puede valorarse ante situaciones con un contenido neutro que no evoque emociones significativas o ante situaciones con contenido emocional.

El test de rorschach, a través de los indicadores de calidad formal (FQ) diferencia 4 tipos de respuestas, según su grado de ajuste perceptivo:

a. - Respuesta sobreelaborada (+), que implica un ajuste a la realidad del contorno delimitado por las manchas, describiendo de manera diferenciada y agudizada, con detalles, su respuesta.

b. - Respuesta ordinaria (o), con adecuado ajuste a los contornos, y con una descripción sencilla sin gran elaboración en la respuesta.

c. - Respuestas inusuales o únicas (u), respuestas originales, ajustadas a los límites formales estimulares, pero que son infrecuentes en la población general. Muestran un alejamiento de la percepción convencional.

d. - Respuestas negativas (-), respuestas muy alejadas del contorno de las manchas, a veces deformándolo, y a veces, prescindiendo de él. Si son frecuentes en el protocolo, pueden indicar una alteración de la percepción propia de trastornos psicóticos.

En el diagnóstico diferencial, en el SAP es esperable un ajuste perceptivo dentro de la normalidad, aunque es habitual encontrarse –excepto en protocolos defensivos- una FQ alterada ante la hostilidad (calidad formal inusual o negativa ante situaciones de hostilidad). En la simulación y en los trastornos de la personalidad psicopática con simulación asociada, es esperable un ajuste perceptivo “exageradamente correcto” con un exceso de respuestas con calidad formal ordinaria. Además el protocolo puede incluir un exceso de respuestas populares (P>7).

2. -La distorsión cognitiva

Se refiere a la manera en que un percepto es elaborado por el aparato mental, de forma que pueda ser elaborado, comprendido y utilizado para poder producir acciones adaptativas. La elaboración de lo percibido puede estar repleta de fantasías predominantemente inconscientes y mediatizada por necesidades insatisfechas o por elementos situacionales estresantes ambos con mayor o menor grado de estabilidad en el tiempo; o por el contrario, puede estar predominantemente libre de fantasías, necesidades insatisfechas y elementos estresantes situacionales. Así en el primer caso, lo percibido será deformado grandemente, desajustándose la comprensión de lo ocurrido emprendiéndose acciones inadecuadas o desproporcionadas ante la realidad, mientras que en el segundo caso la deformación será mínima pudiéndose establecer una acción adecuada y proporcionada a la realidad.

Como ejemplo práctico, en el APT nos podemos encontrar casos en los que puede coexistir con anterioridad a la situación de acoso una dificultad en el establecimiento de relaciones interpersonales, con pocas habilidades sociales y por lo tanto con una pobreza en sus relaciones interpersonales. Este aspecto que en muchos casos tiene una cierta estabilidad, no es reactivo a la situación de acoso, puede condicionar la elaboración de los hechos acontecidos, sesgándolos con interpretaciones desproporcionadas o inadecuadas (ante una experiencia de acoso, dice por ejemplo que “todos, sin excepción participan de una campaña de acoso contra su persona y que todos le hacen circular determinados rumores infundados sobre él”). Estas interpretaciones si cabe agravan más la situación, ya que le van apartando todavía más de la gente que en principio es neutral o incluso pueda ser favorable a sus intereses.

Este tipo de distorsión cognitiva debida a factores emocionales dinámicos es la más frecuente, pero puede haber otras distorsiones del procesamiento o elaboración de lo percibido causadas por desajustes estructurales de personalidad (trastornos de la personalidad narcisista, trastorno de la personalidad paranoide y trastorno de la personalidad histriónica), o por desajustes cognitivos neuropsicológicos o del desarrollo (trastornos por déficit atencional o por hiperactividad, o bien trastornos neuropsicológicos diversos que pueden tener o no alteraciones previas en el desarrollo).

El test de rorschach puede indicarnos el nivel o grado de distorsión de lo percibido a través de indicadores de trastornos del pensamiento (puntajes especiales relacionados con el pensamiento), así como a partir de la calidad formal asociada a las respuestas de Movimiento humano (Se presentan respuestas con M- o Msin forma) y a las respuestas con una relación entre partes (respuestas que llevan un código Z con calidad formal negativa). Así mismo, debe valorarse si la distorsión cognitiva está asociada a factores de estrés situacional (respuestas con movimiento inanimado y con sombreado difuso), a la hostilidad (respuestas con S) o si es independiente de ello, y a la adecuación emocional relacionada con la percepción de las relaciones interpersonales (se explicará más adelante).

3. - Defensividad, sesgos y estilos de respuesta

En muchos de los casos de APT y así mismo en el fingimiento de tipo inconsciente hay componentes defensivos en las respuestas a los diferentes tests psicodiagnósticos. En los casos de APT, las defensas son mecanismos inconscientes psicológicos que tienen la finalidad de reducir o evitar el impacto de emociones dolorosas o dañinas que le están invadiendo constantemente. De esta forma aparecen mecanismos de defensa tales como la intelectualización, las descripciones propias de estilos obsesivos o de estilos evitativos de afrontamiento al estrés. Estos mecanismos pueden ser sólo focalizados ante determinadas temáticas o frecuentemente ante cualquier contenido emocional, cuando hay un estilo cognitivo-emocional ya constituido con anterioridad.

En otros cuadros diferentes de los derivados de APT, la defensividad se suele manifestar la elevada deseabilidad social positiva en unos aspectos de su personalidad y funcionamiento mental (normalmente la capacidad de juicio y ajuste de su personalidad) mientras que en otros hay un fingimiento en mayor o menor grado inconsciente del dolor y daño (expresiones emocionales desproporcionadas de dolor, teatralidad, y aumento de quejas somáticas). De esta forma el protocolo de evaluación resultante es como “perfecto”, aunque con esa incongruencia fruto del exceso de ajuste.

Así mismo, es necesario en todos los casos, valorar el hecho de que algunas personas tienden a aumentar sus respuestas tanto en frecuencia como en intensidad, otras tienden a reducirlas y otras a ser extremistas, aumentándolas ante determinados estímulos (aumentadores) y reduciéndolas o bloqueándolas ante otros (reductores) (Kissin, 1988).

Diferentes inventarios de personalidad pueden valorar estos aspectos dado que disponen de escalas de sinceridad y de defensividad (como el MMPI, y también la mayoría de inventarios o escalas de personalidad). Los tests proyectivos, por su parte, son magníficos instrumentos para la valoración de la dinámica de los aspectos cognitivos y emocionales en las defensas psicológicas y tienen la ventaja de que la persona no puede controlar los mecanismos automáticos inconscientes de respuesta que se ponen en marcha, detectándose y diferenciándose de forma eficaz estilos de personalidad, defensas e incongruencias propias del fingimiento o de la deseabilidad social.

En particular, el test de rorschach, diferencia estilos de simplificación defensivos. Un ajuste perceptivo excelente, muy convencional, un exceso de respuestas con forma exclusivamente, una escasez de respuestas con color (incluso sin ninguna respuesta con color acromático), presencia de respuestas con contenidos de experiencia humana, de arte y de antropología o alguna (no más de 2) respuesta de movimiento humano sin forma delimitan estilos defensivos relacionados o bien con la simplificación cognitiva, o bien con la intelectualización e introversión. El test de rorschach, dentro del Sistema Comprehensivo, tiene varios indicadores, como el indicador lambda, el estilo vivencial, el índice de intelectualización o la proporción afectiva, que permiten diferenciar estos estilos.

 

4. - La adecuación emocional

Se refiere al grado de modulación apropiada de las respuestas emocionales. Las respuestas emocionales pueden ser en un extremo descargas emocionales generalmente bruscas (acting-out) y desproporcionadas y continuas sin regulación proactiva alguna para la situación (por ejemplo, un adulto reacciona ante un desprecio de un compañero en el trabajo, recriminándole a gritos lo que ha hecho e insultándole), y en el otro, pueden ser manifestaciones emocionales espontáneas pero con mesura, apropiadas y reguladas continuamente ante la situación (por ejemplo, ante el desprecio, manifiesta el descontento y el asombro, con el gesto y la palabra, para después pedir explicaciones y ante la respuesta del otro continúa el proceso interactivo regulando la respuesta de manera proactiva).

La adecuación emocional es muy particular para cada situación y, por lo tanto se pueden considerar múltiples posibilidades de adecuación para cada caso. Sin embargo, del estudio de las mismas, se pueden inferir estilos de respuesta emocional, condicionados interactivamente, en mayor o menor medida, por cada situación particular. El test de rorschach es un instrumento muy valioso para su evaluación ya que contempla diferentes tipos de emociones tanto constructivas como destructivas que están interviniendo en el funcionamiento psicológico, separando y diferenciando lo que es estilístico de lo que es situacional. Es necesario valorar (1) la hostilidad presente (respuestas al blanco S) y su relación con el estrés situacional presente (movimiento inanimado “m” y sombreado difuso “Y”presente) o con pérdidas afectivas o de estatus traumáticas (T>1); (2) el grado de control emocional (presencia de respuestas de color puras C y de color-forma CF en relación con las de forma-color FC) ; (3) el grado de inclusión de la forma en las respuestas de sombreado; (4) la tolerancia al estrés independiente de la situación actual, valorando sus recursos personales constructivos, con la estimulación sufrida y necesidades insatisfechas (indicador Dadj, que permite dicha relación); (5) el grado de narcisismo presente valorado a través de las respuestas de reflejo (la presencia de respuestas de reflejo refleja una incapacidad de ponerse en otros puntos de vista, aparte del suyo); y (6) el ajuste y adecuación de sus relaciones interpersonales, a través del análisis de los contenidos humanos, animales, humanos y animales de ficción, valorando el grado de ajuste y distorsión de actividades de interacción o con representación humana (indicadores GHR y PHR en el sistema comprehensivo).

En la psicopatía, la adecuación emocional puede parecer perfecta en algunos casos, por el buen contacto primero que establecen, aunque la característica de provocación o de exceso de “bondad” muestra un desajuste en los límites apropiados de distancia emocional que sino al principio aparece con posterioridad. En la simulación, la adecuación emocional en un análisis superficial puede parecer perfecta según lo que se quiera conseguir, aunque se suelen presentar detectar incongruencias o fallos que no encajan. En los diferentes tipos de fingimiento inconsciente señalados, suelen presentarse diferentes inadecuaciones emocionales, sobre todo en lo que respecta a los cuadros con alteraciones de la personalidad. En el APT, de forma diferencial, en un subgrupo importante, se producen inadecuaciones emocionales en la regulación de la hostilidad y la necesidad de cercanía emocional, en interacción mutua con el bloqueo de emociones y un narcisismo en mayor o menor grado reactivo a la situación, que les dificulta el pedir y aceptar ayuda psicoterapéutica, importante para la resolución de su crisis.

 

5. - La congruencia interrespuesta

La congruencia interrespuesta, aunque puede ser un indicador de sesgos defensivos o de fingimiento, nos indica en su interpretación más pura:

a. - Qué variable es una persona en situaciones semejantes por medios diferentes (ante los mismos contenidos en diferentes tests) y a través del tiempo (diferentes momentos temporales).

b. - Qué variable es una persona ante diferentes situaciones (estímulos, contenidos) en una misma prueba, a través de diferentes pruebas y a lo largo del tiempo.

Valoramos pues la consistencia de la persona a través de las diferentes situaciones y a través del tiempo y ante una misma situación a lo largo del tiempo y con diferentes métodos.

En el fingimiento inconsciente y en general, en cualquier tipo de fingimiento de un síndrome de acoso psicológico, la congruencia interrespuesta es baja con datos que no encajan dentro del protocolo (como ya se ha dicho, obsérvese la paradoja de la manifestación de quejas somáticas y de sintomatología ansioso-depresiva con la negación o condicionamiento del tratamiento a condición de un informe “positivo” para iniciar demandas judiciales), con datos contradictorios en los tests psicodiagnósticos. En los casos con un síndrome de acoso psicológico real existe una congruencia interrespuesta a través de diferentes situaciones con estímulos de la misma significación, mientras que sí puede haber variabilidad (aunque depende de la presencia o no de estilos de respuesta o de personalidad) a través de diferentes situaciones con distinto contenido emocional.

En el test de rorschach, es útil valorar si existe algún dato que no encaja bien dentro del protocolo y con los aspectos cualitativos expresados en el lenguaje verbal y no verbal. Por ejemplo:

a. - ausencia de estrés situacional (no m e Y) en el protocolo, incongruente con el hecho de vivir una situación actual angustiosa, al igual que ausencia de respuestas con perspectiva (FD y V) que implican daño psicológico depresivo.

b. - Simultáneamente, presencia de muchas respuestas con contenido mórbido (MOR>2)

c. - ausencia de respuestas con textura (no necesidad de cercanía emocional).

d. - Presencia simultánea de movimientos agresivos o viceversa, presencia de movimientos cooperativos en exceso.

6. - El registro de la pérdida afectiva

El registro de la pérdida afectiva se refiere a la vivencia psicológica que experimenta la persona ante una pérdida relevante tanto de relación (abandono, desprecio, ruptura de pareja), como de estatus (posición o valoración en un grupo de referencia). Dicha vivencia normalmente implica una reacción de duelo adaptativa que puede seguir unas fases más o menos definidas: negación, rabia, fase depresiva y fase de elaboración del duelo (recuerdo de lo positivo con reelaboración de nuevos panes y objetivos). En el APT, la persona reacciona normalmente desde una sensación en la que no se cree que le está pasando esto (como menciona González de Rivera “no se lo puede creer”), para posteriormente, cuando la situación está consumada, reaccionar con rabia e irritación, para propiamente en la fase depresiva registrar emocionalmente la pérdida, con una añoranza del pasado, de lo que ha tenido, de lo que le gustaría tener, de lo que le pasaba, de lo que le gustaría que pasara, con una necesidad aumentada de cercanía afectiva que contenga este daño (se busca consuelo y apoyo con otros “objetos”, normalmente personas). A medida que la situación se va superando (fase elaboración del duelo) y la persona se remotiva y reorienta su vida laboral y personal, el impacto emocional de la situación va disminuyendo y la vida vuelve a ser normal, instaurándose de nuevo una necesidad de contacto afectivo normal, adecuado para el contacto interpersonal convencional, es decir, no sujeto a condiciones habituales sin pérdidas afectivas traumáticas.

El registro de la pérdida afectiva, en su componente de necesidad de contacto afectivo aumentado, es un elemento fundamental para establecer un contacto terapéutico importante y está presente en una gran parte de las personas con APT. En paranoias primarias o estructurales, dicho registro está ausente, y en los casos de fingimiento consciente e inconsciente, normalmente el registro de la pérdida afectiva es normal, es decir, no hay aumento de la necesidad de cercanía afectiva, o en muchos casos, puede haber una ausencia de la misma, sobre todo en los trastornos de la personalidad antisocial o psicopática.

El test de rorschach, a través de los indicadores de textura, nos señala el grado de necesidad de cercanía emocional de un individuo en un momento temporal, siendo muy sensible a las pérdidas afectivas (aumento de respuestas con textura).

7. - La percepción de necesidad de tratamiento

En el APT predomina el registro de pérdida afectiva, pero sin embargo, es frecuente la negación activa (oponerse explícitamente y a veces hostilmente al tratamiento, considerándolo ofensivo y desvalorizante y el colmo de la situación dañina) o pasiva (no se pide ayuda manifiesta o se considera la ayuda innecesaria o secundaria, a pesar de la evidencia de daño y sintomatología intensa presente) de necesidad de tratamiento. En la percepción de necesidad de tratamiento intervienen numerosos factores tanto situacionales (presencia de apoyo afectivo familiar y social, tipo e intensidad de la situación traumática vivida), pero el factor más relevante es personal, en particular el referido al grado de autocentramiento narcisista.

El autocentramiento narcisista se refiere al grado de rigidez perceptivo-cognitiva y emocional para el cambio de puntos de vista personales a puntos de vista ajenos, poniéndose en perspectivas o interpretaciones diferentes de una misma realidad. En la clínica, se constata que aun existiendo un registro de pérdida afectiva con incremento de necesidad afectiva, el autocentramiento narcisista pronostica un fracaso en el establecimiento del compromiso terapéutico y en la percepción previa de necesidad de tratamiento.

Los tests proyectivos son útiles para cuantificar el autocentramiento narcisista. El test de rorschach, a través de los indicadores de autoimagen (presencia de respuestas de reflejo e índice de egocentrismo significativo en el sistema comprehensivo) como las respuestas con reflejos, proporciona un predictor de fracaso o dificultad psicoterapéutica, algo por otra parte intuible en la entrevista a través del lenguaje autorreferencial monotemático en el que las acciones de los demás no son integradas adecuadamente en la realidad bien porque son parcializadas (no se perciben aspectos claves de la realidad para la interpretación), bien porque son distorsionadas (el daño produce una distorsión o negación de la realidad). Sin embargo, hay que diferenciar un autocentramiento narcisista reactivo o secundario (en el test de rorschach asociado a estrés situacional – determinantes m e Y- o a daño psicológico experimentado – determinantes FD, V y contenidos mórbidos-) , más reversible que el autocentramiento narcisista primario o estructural – más asituacional en el test de rorschach, no asociado a lo anterior y frecuentemente con ausencia de textura y con un protocolo defensivo-. El compromiso terapéutico en el primer caso parece tener más probabilidades de éxito, dado el condicionante situacional de gran relevancia, que en el segundo caso, más estructural. El narcisismo más estructural se presenta en trastornos de la personalidad, en cuadros histeriformes e histriónicos, y en general más en el fingimiento inconsciente más que en el consciente, siendo escasamente probable en los trastornos psicopáticos o en la simulación.

El análisis conjunto del registro de la pérdida afectiva y de la necesidad de tratamiento permite identificar en el APT y, en general en cualquier cuadro al que nos enfrentemos, cuatro tipos de casos:

a. - Casos en los que hay registro de pérdida afectiva y hay necesidad de tratamiento. Son los casos con mejor pronóstico, puesto que buscan una orientación y tienen necesidad para establecer vínculos afectivos.

b. - Casos en los que hay registro de pérdida afectiva, pero no hay necesidad de tratamiento.

En este grupo nos encontramos a personas que necesitan vincularse afectivamente y, por ello, son afables en el trato, y el terapeuta tiene buen contacto con ellos. Sin embargo, por decirlo de alguna forma, son analfabetos cognitivamente para el manejo de sus conflictos, y se cierran en sí mismos y en sus interpretaciones sobre las situaciones, negándose a (o mejor, no dándose cuenta en absoluto de) la posibilidad de ser ayudados por otras alternativas. Otra causa por la que no demandan tratamiento es la hostilidad situacional presente, que les hace rechazar la ayuda, porque el que tengan que ser ayudados cuando se les ha hecho daño, les causa más dolor.

c. - Casos sin registro de pérdida afectiva y con necesidad de tratamiento.

En este grupo nos encontramos con determinados casos en los que no se establecen vínculos de necesidad de cercanía emocional, a veces generados, por situaciones traumáticas agudas e intensas ajenas al motivo de consulta, pero sí hay una gran demanda de tratamiento, como para que se reconozca por los demás la gravedad de la supuesta situación y por otra parte, así sentir uno mismo que su justificación a veces delirante es correcta, lo cual les disminuye la angustia. En este grupo se incluyen trastornos delirantes, en los que están preservadas las funciones intelectuales de capacidad de juicio y razonamiento en otros ámbitos ajenos al delirio, que les produce la vivencia de que han sido dañados o maltratados.

d. - Casos sin registro de pérdida afectiva y sin necesidad de tratamiento

En este grupo, primero hay que descartar casos en el que el protocolo pueda estar inhibido o muy simplificado, en una forma para evitar el sufrimiento; es decir, personas que la mera posibilidad de establecer un vínculo afectivo les produce pánico por el daño padecido y perciben que el tratamiento les puede poner en contacto con el conocimiento de sí mismos y de su realidad. Esto les produce tanto dolor, que se cierran en sí mismos, sintiéndose invadidos o agredidos ante cualquier comentario sobre su forma defensiva de actuar Son pacientes muy resistentes al tratamiento, pero que a veces acuden a consulta y se intentan tratar, aunque sin éxito al principio, por su componente reactivo, ante la pérdida afectiva que realmente existe y ante el daño que se empieza a percibir con los métodos psicoterapéuticos.

Los restantes casos, suelen estar en relación con trastornos paranoides más estructurales que reactivos a las situaciones de supuesto acoso, e incluirían principalmente a trastornos de la personalidad paranoide.

Esta casuística está por supuesto sujeta a la modulación de muchas otras variables, como la hostilidad, la defensividad, los estilos cognitivos, el ajuste perceptivo, la distorsión y simplificación cognitiva, los afectos depresivos y el control emocional.

Psicodiagnóstico diferencial y tipología de casos en APT

En el análisis del APT, aunque la situación de acoso pueda ser semejante y existen marcadores muy constantes (como la textura y/o la hipervigilancia paranoide reactiva), las formas de expresión pueden ser muy distintas. De cualquier forma, a partir de un primer estudio realizado con 20 casos de personas que padecen APT (Rodríguez Abuín, en prensa), hay una serie de criterios diagnósticos del SAP a partir del test de rorschach a partir de alguno de los siguientes puntos:

a. - Presencia de estrés situacional actual (más de 1 respuesta de movimiento inanimado o de sombreado difuso). Aparecen en casos en el que la situación de acoso tiene curso en el presente, y parece que hay predominancia del movimiento inanimado (estrés en la ideación) sobre el sombreado difuso (estrés expresado emocionalmente).

b. - Indicador de registro de pérdida aumentado (Incremento significativo de la textura , T>1). Además de descartar un cuadro de paranoia primaria o estructural, suele informarnos de la pérdida de estatus real (despido, apertura expediente sancionador, suspensión cautelar del puesto de trabajo etc. . . ) o funcional (pérdida de sus funciones habituales o condiciones de entorno en el puesto de trabajo), a partir de los últimos 6 meses.

c. - Indicadores de daño psicológico aumentado con exceso de actividad de autoanálisis con o sin desvalorización (respuestas con forma-dimensión y vista aumentadas, mayor de 2). Informa de una situación de acoso y daño sistemático en un período prolongado de tiempo, mayor de 1 año, que en los casos analizados suele correlacionar con períodos de varios años. A veces pueden coexistir con situaciones de daño psicológico previo sufrido en otros contextos (familiar, de pareja).

d. - Presencia de contenidos mórbidos (MOR>2). Suelen aparecer aumentados en los protocolos, sobre todo cuando existe un perfil depresivo-emocional en lugar de un perfil hostil-paranoide en la manifestación del SAP (se explica a continuación).

e. - Presencia de hostilidad percibida (S>3). En general, suele estar aumentado en un 70% de los casos, con una media alrededor de 5. Casi siempre se presenta cuando el perfil es hostil-paranoide.

Aun existiendo estos criterios, desde la práctica y análisis de la diversidad de los protocolos pueden señalarse una serie de casos tipo:

1. - protocolos defensivos e intelectualizadores. Asociado o confundiéndose con la paranoia reactiva, dando la impresión exterior de una querulancia manifiesta que puede confundir, hay un grupo de casos caracterizado básicamente por:

a. - Defensas obsesivas, en las que se intenta controlar las situaciones, repitiendo una y otra vez la operación mental intentando que no se les escape nada de la situación estresante en la que se vive (se analiza escrupulosamente los documentos, con puntos y comas, los testimonios, se hace gran acopio de información, papeles, con el consiguiente agotamiento de energías). En los protocolos los dibujos tienen mecanismos de repaso y suele haber un estilo descriptivo con pretensiones explicativas. Necesidad de tenerlo todo controlado en su vida. b. - Defensas de intelectualización. Se intenta no ser invadido por las emociones haciendo un esfuerzo de intelectualización. Toda la experiencia se racionaliza o se intelectualiza, con una constricción afectiva importante (no expresa habitualmente las emociones ante las situaciones), para así evitar el dolor procedente de las emociones. Los protocolos tienen una productividad normal, pero están coartados en la riqueza de la expresión afectiva (mucho ajuste y apego exclusivo a las características formales en el proceso perceptivo).

c. - Defensas fóbicas. Intentos primitivos de no entrar en contacto con lo emocional, escapando o evitando las situaciones. protocolos caracterizados por dibujos rápidos, esquemáticos, con lenguaje descriptivo.

d. - hostilidad no percibida o bloqueada en su expresión.

e. - Excelente ajuste perceptivo y gran intento de control en el proceso cognitivo, fallando sin embargo en la exploración eficaz del campo estimular (pierden detalles importantes de la situación).

f. - El excesivo control emocional les puede llevar a descargas afectivas desadaptativas o poco moduladas con respecto a los demás en momentos puntuales (perder los estribos en una situación) o a descompensaciones psicosomáticas.

2. - protocolos con necesidad de contacto emocional aumentado

Se caracterizan por una buena empatía con el entrevistador, exceso de respuestas de Textura en el test de rorschach (2 o más) que se relacionan con la dependencia afectiva y/o con la pérdida de estatus en el trabajo. Paradójicamente, en una parte de este grupo, puede haber un intento de compensación de la dependencia, con un intento de inicio de actividad aparentemente autónoma y activa (exceso de actividades en su vida cotidiana, tests proyectivos con predominancia de movimiento activo en relación con el pasivo), algo que se denominaría dependencia activa en contraste con la dependencia pasiva, en la que la actividad cognitiva se inicia a partir de la actividad cognitiva de otro.

3. - protocolos con daño depresivo

Lo más característico además de la sintomatología depresiva (y también ansiosa más secundariamente), es la disminución de la autoestima, el daño a su autoimagen e integridad psicológica vinculada a estresores situacionales y la actividad introspectiva excesiva con o sin desvalorización con percepción de hostilidad generalmente. Puede haber aumento de textura, pero en este caso, la dependencia que se genera es pasiva, percibiendo la necesidad de ayuda terapéutica.

4. - protocolos con perfil hostil-paranoide manifiesto.

Difíciles de ser explorados y tratados, puesto que acuden a la consulta de forma forzada, para intentar resarcir el daño que se les ha causado a través de la ley y el informe pericial asociado. Perfil ansioso y con estrés traumático asociado a la ideación más que la emoción (presencia de respuestas de movimiento inanimado en el Test de Rorschach), con una clara presión focalizada del pensamiento y rumiaciones obsesivas persistentes sobre la situación vivida dentro de una paranoia reactiva. En algunos casos la situación se puede complicar si existen rasgos de personalidad narcisista o experiencias previas de daño, que pueden llevarle a repeticiones inadecuadas e inflexibles en la resolución de su situación. Tienen un contacto con el evaluador oscilante, desde el compromiso ciego si perciben que se les va a ayudar a nivel legal, hasta la defensividad y desconfianza de todo, si se plantea la necesidad de su tratamiento y/o optimización de sus recursos actuales. En el protocolo hay respuestas proyectivas que muestran agresión, hostilidad y daño, con incremento de las respuestas activas. Pueden presentarse casos, bien con un estilo de procesamiento y de contacto paranoide, bien con una ausencia (aparente, ya que hay más respuestas de sombreado en los protocolos ) de textura, pero no con ambos.

5. - Un grupo más escaso, pero igualmente relevante, es en el que se produce una desestructuración psicológica, con alteraciones significativas del pensamiento y de la percepción, asociadas a situaciones de estrés (en el test de rorschach, respuestas con movimiento inanimado o con sombreado difuso) y a la hostilidad manifiesta en tests proyectivos. En este caso hay una paranoia reactiva dentro de un cuadro con una descompensación psicótica, ante la situación. En estos casos es importante el analizar cuándo o ante qué se producen los sesgos perceptivos y cognitivos. Lo que se observa es que estos sesgos nunca se producen en situaciones neutras, no suscitadoras de hostilidad y estrés, lo que prueba el poder devastador de las experiencias de acoso en cuadros con un aspecto más psicótico. Ciertamente, existe en estos caso una vulnerabilidad al estrés mayor que lo que es habitual y una falta de recursos personales, pero lo que se constata es el poder decisivo desestructurante de la situación.

Estos tipos sirven de guía, no son excluyentes, sino que permiten la sistematización de casos a partir de combinación de entre ellos.

Bibliografía

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GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L. Y RODRÍGUEZ-ABUÍN, MJ (2003). cuestionario de estrategias de acoso psicológico: el LIPT-60 (Leymann Inventory of Psychological Terrorization) en versión española. Psiquis, 24, (2), 59-69.

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