Actualización en los tratamientos integrados en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

RESUMEN

La comparación entre los diversos tratamientos del TDAH es difícil debido a la heterogeneidad de los niños y adolescentes con este trastorno, la inconsistencia de los efectos de los tratamientos en los diferentes dominios de funcionamiento, la variación entre los métodos de valoración y la complejidad de los ambientes familiar, escolar y social de los pacientes. Las intervenciones psicosociales en exclusiva se describen frecuentemente como insuficientes y varían enormemente según diferentes estudios, aún dentro del mismo tipo de tratamiento (Whalen y Henker, 1991a). La comorbilidad, los síntomas diana específicos y las ventajas y debilidades del paciente, familia, colegio y comunidad entran en juego para elegir las estrategias de intervención.

Los padres, el personal del colegio, y, en un grado adecuado, los propios pacientes, se deben incluir en la discusión de las opciones de tratamiento, así como las fuentes de apoyo disponibles, la motivación de padres y niño, los riesgos potenciales y beneficios de cada intervención, y los riesgos de no tratar. Una comprensión de la dinámica del paciente y la familia y un conocimiento basal son esenciales para facilitar la adherencia al tratamiento (Stine, 1994). El psiquiatra de niños y adolescentes debe actuar como consultor, e incluso como defensor, para asegurar que el paciente obtenga una adecuada adaptación escolar. Esto habitualmente precisa de la cooperación con psicólogos escolares y personal de educación especial. La evaluación y manejo de los tratamientos requieren participación y cooperación del paciente, los padres y el colegio, haciendo del clínico un coordinador u organizador vital del tratamiento del caso. El TDAH tiene un curso prolongado, requiriendo una continua planificación del tratamiento para lograr una eficacia del mismo y manejar nuevos problemas (Conners et al. , 1994). Los planes de tratamiento deben ser individuales, de acuerdo con los síntomas diana y las habilidades detectadas en la evaluación (Satterfield et al. , 1987). Una forma de conceptualizar el plan terapéutico es considerar los síntomas nucleares de inatención, impulsividad e hiperactividad como los que probablemente requieran medicación y respondan a ella, los síntomas conductuales como los manejables mediante modificación ambiental, y las habilidades y déficits académicos, sociales o deportivos como los que requerirán intervenciones específicas y no responderán a ninguna medicación (Swanson et al. , 1993; Whalen y Henker, 1991b) o modificación conductual. Además, puede precisarse algún tipo de psicoterapia para intervenir problemas de relación secundarios a los síntomas nucleares del TDAH (Richters et al. , 1995). La experiencia clínica sugiere que los casos más severos requieren la organización de un ambiente altamente estructurado, con contingencias que complementen los efectos del tratamiento farmacológico y psicosocial. Según madura el paciente, el plan terapéutico frecuentemente deberá ser adaptado para responder a los cambios individuales, familiares y ambientales. Aunque no hay estudios que evalúen sistemáticamente el tratamiento psicoeducativo, la información a pacientes, padres y profesores se considera precisa tanto en protocolos de investigación como en clínica (Weiss, 1992). Su contenido incluye los síntomas del trastorno, las posibles áreas de desajuste en el funcionamiento individual y familiar, la etiología (incluyendo herencia), las opciones de tratamiento, los efectos beneficiosos y los efectos secundarios de la medicación, el curso esperado y el pronóstico, los principios básicos del manejo conductual, los derechos legales en la enseñanza pública, y cómo trabajar con el colegio. También es útil hablar sobre los diferentes mitos acerca del trastorno y de su tratamiento. Por ejemplo, que no se desvanece en la pubertad, que la medicación estimulante no actúa paradójicamente, que no produce abuso de sustancias, que no deja de hacer efecto en la pubertad. Esta información debe proporcionarse en grupos, y mediante libros y folletos, o con paquetes de información a medida, o remitiendo a grupos de apoyo. El consejo a padres puede hacerse con uno, ambos, o en grupo. El objetivo es ayudarles a entender a su hijo y sus problemas y modificar prácticas que pueden exacerbar éstos. El terapeuta debe entender el punto de vista de los padres y las dificultades de vivir con un niño o adolescente hiperactivo. Para algunos padres con dificultades importantes, puede ser la vía para su propio tratamiento. La mayor dificultad tanto en los tratamientos psicosociales como en los farmacológicos es la pérdida de eficacia cuando se deja el tratamiento, y la ausencia de generalización a ambientes en los que el tratamiento no es eficaz. Los planes terapéuticos deben diseñarse teniendo esto en cuenta. Las situaciones en las que los síntomas producen mayor discapacidad deben contemplarse como objetivos. Las escalas de medida, como la CAP (Barkley, 1990), la Home and School Situations Questionnaires (Barkley, 1990), la IOWA Conners Teacher Rating Scale (Loney y Milich, 1982), y la Academic Performance Rating Scale (DuPaul et al. , 1991), o las escalas a medida diseñadas para los síntomas diana, y las tarjetas de información conductual diaria, pueden ser útiles para monitorizar los progresos con el tratamiento.