Salud mental y armonía vital: Más allá del fármaco.

Salud mental y armonía vital: Más allá del fármaco.

José Mª Velasco.

Universidad Complutense. Madrid

Resumen

A diferencia de la medicina somática, la sintomatología psiquiátrica no es fácilmente describible mediante parámetros objetivos, al contrario, es más bien producto de la percepción del paciente así como de su experiencia subjetiva. Aun con eso, el tratamiento se plantea fundamentalmente desde la farmacoterapia. La respuesta al tratamiento no está cumpliendo con las expectativas creadas. Gran parte de la mala respuesta al tratamiento en los pacientes depresivos, se relaciona con el pobre funcionamiento social. Desde la neurociencia se señala que la respuesta social tiene mucho que ver con la organización de la respuesta emocional. Esta es contemplada como determinada por la maquinaria cerebral sin tener en cuenta la actitud intencional del sujeto. Hasta ahora, las funciones de la mente y el cerebro han sido descritas en términos de dinámica lineal, como si se tratara de un procesador de información input-dependiente. Pero este modelo tiene dificultades en e! xplicar como el cerebro crea sus propios fines. En la segunda mitad del siglo XX, el desarrollo de la dinámica no lineal ha abierto camino a nuevas respuestas a esas cuestiones. Desde esta perspectiva, la acción intencional comienza con la construcción intracerebral de fines que anticipan futuros estados. De esta forma, las conductas manifiestan una lógica interna que sólo es comprensible a la luz de la historia del individuo. El fármaco como única respuesta a toda esta complejidad, en el mejor de los casos parece una respuesta muy limitada.



Introducción

En marzo de 2001, la asociación americana de desórdenes de ansiedad (ADAA) celebró un simposium satélite dentro de la reunión anual de la asociación, cuyo título era “Ansiedad social: desde estudios de laboratorio a la práctica clínica”. Entre los trabajos presentados, habia importantes preguntas. Una de ellas era, ¿la ansiedad social es un desorden médico o la medicalización de la timidez? La importancia de esta pregunta tiene que ver con una creciente preocupación pública acerca de lo que a veces es visto como una progresiva medicalización de todos los problemas conductuales o de relación.

A diferencia de la medicina somática, la sintomatología psiquiátrica no es fácilmente describible mediante parámetros objetivos. Por el contrario, los síntomas psiquiátricos son producto de la percepción del paciente así como de su experiencia subjetiva. En muchas situaciones médicas, el tratamiento pretende reducir o eliminar los síntomas; su eficacia es valorada con los mismos criterios clínicos y de laboratorio que fueron usados para caracterizar la enfermedad. En psiquiatria, los síntomas a menudo, son modificados o mejorados pero no suprimidos. Además, la respuesta al tratamiento no depende sólo del trastorno que presente la persona, sino que es poderosamente influida por la personalidad del paciente así como por su contexto social y emocional.

Esta descripción que acabo de hacer, ¿ tiene algo que ver con la pregunta arriba apuntada de “la ansiedad social es un desorden médico o la medicalización de la timidez? Desde mi punto de vista sí, en el sentido de que la psiquiatría o en general todo abordaje clínico de la cuestión mental, hasta ahora ha seguido un modelo médico de aproximación al problema, eso a pesar de que la realidad clínica psiquiátrica muestra de forma reiterada características diferentes respecto de lo que venimos llamando medicina somática.

Creo que es necesario clarificar esa diferencia, aunque un análisis en profundidad está más allá del objetivo de este trabajo. Dicho brevemente, la medicina somática aborda trastornos que se producen “en el“ organismo, donde predominan regularidades deterministas de corte estructural y funcional. Esa es la base sobre la que se pueden utilizar criterios generales, únicos, tanto clínicos como de laboratorio, para caracterizar la enfermedad, aplicar tratamientos y evaluar la respuesta al mismo.

La clínica psiquiátrica en general aborda otra realidad, las vicisitudes del sujeto en relación a su particular contexto social y emocional, donde juega un papel fundamental la percepción del paciente y su experiencia subjetiva, o lo que es lo mismo, las interpretaciones que construye como explicación de su realidad.

Este marco interpretativo construido por cada uno de nosotros, es lo que hace que cada uno signifiquemos nuestra realidad (nuestra interacción con el contexto) de una forma particular, individualizada, coherente con nuestra historia de aprendizajes y desarrollo personal. Por eso podemos decir que el fenómeno mental se caracteriza por tener significado y propósito.

Por tanto, la causalidad de la medicina somática tiene que ver con una realidad regular, determinista y por tanto generalizable. La causalidad de la clínica psiquiátrica, en la medida que valora la interacción del sujeto con su contexto así como su capacidad de autosostenimiento, tiene que ver con un mundo interpretativo, subjetivo y por tanto no generalizable, donde la comprensión del mundo de significación particular del sujeto juega un papel fundamental.

Por tanto, son dos realidades no equiparables. A pesar de estas diferencias, por ejemplo, desde el punto de vista diagnóstico, la nosología psiquiátrica es la consecuencia de un propósito clasificatorio, de forma semejante a lo que ocurre con la nosología médica. El fin es identificar grupos de pacientes que compartan hechos clínicos similares, con el fin de planificar tratamientos que generen respuestas preestablecidas.

Pero la realidad clínica psiquiátrica raras veces aparece como un cuadro clínico aislado y en estado puro. Lo habitual es la presencia de factores comórbidos que dificultan el manejo del tratamiento. Estudios epidemiológicos y clínicos han mostrado tasas extremadamente altas de comorbilidad entre trastornos, debilitando la hipótesis de que los síndromes representan etiologías distintas. Por ejemplo en pacientes con fobia social, estudios epidemiológicos describen un 70 – 80% de comorbilidad (2).

Las expectativas terapéuticas cambian con el tiempo. La aparición de tratamientos farmacológicos en los años 50 supuso una gran esperanza, que fue disminuyendo hacia la segunda mitad del siglo XX, al comprobar que la respuesta terapéutica no era tan eficaz. Hoy en dia, los fines del tratamiento psiquiátrico son reducir e idealmente eliminar síntomas, así como prevenir nuevos episodios de enfermedad. El objetivo final es la remisión, un estado asintomático desde el que el paciente retoma una vida funcional a nivel personal, familiar y social. Pero a pesar de estos deseos, todavía hoy en día, el tratamiento es considerado fundamentalmente en el contexto de la farmacoterapia. El hecho de que los psicofármacos en general no estén satisfaciendo las expectativas previamente generadas, está llevando a plantearse la necesidad de aplicar criterios más estrictos a la hora de medir la respuesta terapéutica.

Evaluar la respuesta al tratamiento implica que las condiciones del paciente antes y después del mismo, pueden ser valoradas de una forma científica. Desde el paradigma científico imperante basado en el reduccionismo y la utilización de la estadística como validadora de los datos empíricos obtenidos, se ha establecido que la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual pueden cumplir este criterio con facilidad. En cambio, la psicoterapia, con su énfasis en lo individual, es considerada menos sensible a la evaluación de la respuesta terapéutica.

¿Qué puede decirse después de más de 20 años de experiencia con tales sistemas de validación para las enfermedades mentales? Primero, que no son específicos. Segundo, no existe un firme argumento razonado previo para sospechar que la aplicación de diferentes validadores diagnósticos a un problema nosológico dado produciría la misma respuesta. Esta falta de congruencia en los resultados esperados de varios validadores plantea un profundo problema para el proceso nosológico. Esto significa que debe escogerse primero una jerarquía de validadores para una cuestión nosológica dada. Desafortunadamente, esta elección representa un juicio de valores, y por lo tanto no puede ser directamente dirigida mediante pesquisas empíricas.

Un tercer dilema potencial en el proceso de validación de los trastornos psiquiátricos reside en que está basado en una asunción falsamente optimista: que los trastornos psiquiátricos constituyen entidades biomédicas discretas con claros límites fenotípicos. Si los trastornos psiquiátricos representan síndromes bioconductuales amplios -grupos poco claros que inevitablemente se enturbian entre unos y otros y con la normalidad-, ¿qué implicaciones tiene este aspecto en el proceso de validación? (3).

Por otra parte, los pacientes son necesariamente heterogéneos en términos de género, edad, farmacogenética, educación, motivación, capacidad de introspección etc. Más allá de diferencias obvias, debe haber otras características que expliquen por qué dentro de un cuadro diagnóstico, diversos pacientes pueden responder de forma diferente.

Se han intentado manejar predictores de respuesta al tratamiento, tanto de carácter clínico como biológico. Ningún marcador biológico ha demostrado ser específico para identificar alguno de los síndromes definidos en el DSM. Además, estudios epidemiológicos han demostrado un elevado grado de inestabilidad diagnóstica a corto plazo en muchos trastornos. Con respecto al tratamiento, la falta de especificidad del mismo supone la regla más que la excepción (3).

El tratamiento puede fallar por varias razones. Cuando el tratamiento falla, parece que las alternativas son pocas. En un estudio (4) preguntaron a un total de 145 psiquiatras como intervendrían en el hipotético caso de recaer en depresión pacientes que estuvieran tomando fluoxetina (20 o 40 mg/dia), sertralina (100 mg/dia), o nortriptilina (100 mg/dia). Para todos los fármacos y dosis, la opción más general era aumentar la dosis, seguida de añadir litio u otro antidepresivo, o cambiar a otro fármaco.

En un estudio de 62 semanas con fluoxetina, el 47% de los pacientes mostraban reaparición de síntomas, debido fundamentalmente a factores psicosociales (estrés personal, dificultades en el matrimonio o decisiones personales de interrumpir el tratamiento con antidepresivos) (5).

En los pacientes depresivos gran parte de la mala respuesta al tratamiento, se relaciona con el pobre funcionamiento social, el cual, en general, ha sido subestimado. En cambio, se ha puesto más énfasis en la mejora sintomatológica, aunque parece cada dia más evidente que una mejora en los síntomas, no supone necesariamente un mejor funcionamiento social (5).

En conclusión, parece que son muchos los parámetros que pueden influir en que la respuesta al tratamiento sea favorable o no. La no respuesta al tratamiento está llevando a cuestionar el modelo de referencia utilizado hasta ahora.

Muchos de los datos presentados anteriormente han sido tomados de la revisión llevada a cabo por Macher y Crock (6), los cuales concluyen diciendo que su reflexión ha sido guiada por patrones de pensamiento tradicional, pero que probablemente en un futuro cercano, la cuestión de la no respuesta al tratamiento será abordada de una manera muy diferente.

Para estos autores, hay algunos aspectos cruciales a clarificar: la definición de un criterio para lo que debe ser considerado una respuesta al tratamiento, delimitar qué factores actuan negativamente sobre la eficacia del fármaco. Asimismo, consideran que la personalidad es un factor clave en la cualidad de la respuesta al tratamiento a largo plazo.

La respuesta a estos desafíos, muchos autores esperan que venga de la mano de la investigación en neurociencia.

Aportaciones desde la neurociencia

Es evidente que la neurociencia está aportando muchos datos. Por ejemplo, si nos atenemos al procesamiento de la información social, desde la neurociencia se sostiene que dicho procesamiento debe estar basado en mecanismos específicos y generalizables. Así, en un invertebrado, el nematodo C. Elegans (carente de cerebro), un único gen para un receptor de un neuropéptido, parece regular si el gusano va a ser solitario o social. En especies donde la interacción social es altamente reforzada, receptores de oxitocina y vasopresina se localizan cerca de las vias mesolímbicas dopaminérgicas.

Young ha identificado regiones altamente polimórficas dentro de la regíon promotora de los genes para los receptores de oxitocina y vasopresina, que podría ser la causa de las diferencias de especie en la distribución del receptor (7). Esto hace pensar que variaciones intra-especie en estas mismas regiones podrían ser la causa de diferencias en el comportamiento social humano, además de aportar un mecanismo molecular tanto para las diferencias individuales como de especie en relación con los efectos de neuropéptidos en la conducta social. Así, parece que determinados neuropéptidos actuando sobre lugares cerebrales concretos, es suficiente para establecer una memoria social pero no otras formas de memoria, confirmando así que hay algo específico en el procesamiento de la información social.

En los primates, animales fundamentalmente visuales, se sostiene que el procesamiento de las caras parece ser un elemento clave para la conducta social. Estudios de resonancia magnetica funcional (RMf) (8) enfatizan que los sistemas neurales activados cuando reconocemos a alguien son bastante diferentes de los sistemas que analizan la expresión facial, bien por la mirada fija o por la posición de la boca.

Qué relación hay entre el estudio del procesamiento facial y el estudio de la evitación social o la ansiedad social? Haxby (8) propone que en el procesamiento facial, se comienza con la percepción de la cara para continuar con un “sistema extendido” que da a la percepción su tono afectivo. Hay evidencia de que dentro de este sistema extendido, la amígdala juega un papel importante.

Consistente con la idea de que la amígdala puede ser crítica en relación con la ansiedad social, Amaral (9) demuestra que lesiones amigdalinas en macacos parecen desinhibir la conducta social, presentando un síndrome que parece justo lo opuesto a la fobia social. En cambio, las mismas lesiones efectuadas a crias de macaco producen evitación social e intensas conductas de miedo.

Estas observaciones ponen en la pista de que la respuesta emocional debe ser contemplada en un contexto de desarrollo del organismo. Esto nos indica, que al menos en la ansiedad social, una perspectiva longitudinal del desarrollo individual nos va a acercar más a una comprensión causal de la patogenia de la persona, más que una perspectiva transversal, relativa a un momento concreto, el momento presente en el que estamos contemplando el relato del paciente.

Dicho de otra manera, esto nos coloca de nuevo en la contraposición de valorar el proceso histórico de desarrollo del sujeto, o valorar un momento estático, una especie de foto fija actual del sujeto. La perspectiva que elijamos supone implicaciones teóricas muy diferentes y por tanto abordajes del paciente mental tambien diferentes.

Desde mi punto de vista, es fundamental abordar al paciente desde una perspectiva longitudinal donde el énfasis esté en la valoración de la génesis del proceso histórico del paciente, entendido este como, el curso temporal dinámico de los ajustes afectivos llevados a cabo por la persona, en un proceso continuo de evaluación contextual.

Conducta y respuesta emocional

Las emociones constituyen una materia de interés fundamental, especialmente en el contexto de los desórdenes afectivos, donde la tendencia ha sido a contemplarlos como determinados por la maquinaria cerebral, sin relación alguna con la voluntad o la intencionalidad del sujeto.

El problema de entender las emociones está emergiendo como uno de los mayores desafios para la psicología así como para la psiquiatría. La raiz del problema tiene que ver con como explicar la naturaleza de la mente o cómo la mente se relaciona con el cuerpo o con el contexto, a través del aprendizaje. Un hecho singular relativo a estas dificultades viene expresado por la forma en que muchas veces se diferencian la emoción y la razón.

Esta dicotomía trata la emoción como mala y la razón como buena, sin reconocer que ambas son propiedades de un todo. Toda acción es emocional y a la vez tiene sus razones y explicaciones. Esta es la naturaleza de la conducta intencional (10).

Como identifican las emociones los neurocientíficos? Muchos hacen énfasis en que las emociones tienen que ver con la actividad de regiones subcorticales, pero tambien hay cierto acuerdo en que los procesos emocionales implican sincronización entre múltiples sistemas neurales, incluyendo la corteza. Cuando una persona relata una experiencia emocional, los estudios de neuroimagen demuestran cambios en el flujo sanguíneo en muchos sitios, desde el tronco cerebral a la corteza (11). Para dar sentido a estos hallazgos, algunos investigadores definen las emociones como “un reclutamiento recíproco de subsistemas a lo largo del eje neural, acompañados de cambios musculares y endocrinos, en un proceso de rápida auto-organización (12, 13, 14). Estos subsistemas incluyen el tronco cerebral que media la activación conductual; el sistema límbico que media la percepción en curso, la memoria, el aprendizaje así como el sentimiento afectivo; la corteza cerebral que media en procesos perceptivos de orden superior, en la atención, memoria de trabajo así como en el control voluntario. La sincronización de estos subsistemas se cree produce una gestalt neural coherente (un cerebro unificado) cuyas manifestaciones psicológicas son una acción específica, una atención restringida, una evaluación cognitiva estable y un sentimiento emocional específico (13, 15).

Hasta ahora, las funciones de la mente y el cerebro han sido descritas en términos de dinámica lineal. Desde esta perspectiva de causalidad lineal, las estructuras y operaciones cerebrales han sido contempladas como determinadas por genes, por los procesos de desarrollo así como por el ambiente y todo ello ocurriendo en un procesador de información y representaciones input-dependiente, cuyo punto de arranque de análisis de información constiturían los receptores sensoriales. Haces de axones sirven como canales que portan información al tronco del encéfalo, donde es procesada y luego enviada al tálamo. Dentro del tálamo, el núcleo que es más activado se dice que suprime a los otros. Esta información seleccionada sería enviada a la corteza. Desde este modelo, este sería el mecanismo de la atención selectiva.

El input sensorial a la corteza, representa los elementos primitivos de las sensaciones. Estas representaciones son transmitidas desde las cortezas sensoriales primarias a las áreas de asociación cercanas y desde estas al lóbulo frontal donde las diferentes representaciones se funden formando conceptos con significado. Desde este punto de vista, los lóbulos frontales son el lugar de selección y organización de la actividad motora en relación con la percepción resultante del input sensorial. El tono emocional lo aporta el complejo amigdalino, conocido por su implicación en la experiencia y expresión de toda emoción.

A pesar de la fuerte base neural de estos planteamientos, la neurociencia tiene dificultades en responder a cuestiones acerca de como el cerebro puede “a priori” crear sus propios fines. Las dificultades tienen que ver en parte con la complejidad del tema y tambien con la falta de una adecuada teoría que explique en profundidad qué estructuras cerebrales estan implicadas en la generación de la finalidad conductual en animales y humanos (10).

Sin embargo, en la segunda mitad del siglo XX, el desarrollo de la dinámica no lineal y la teorización sobre auto-organización en sistemas complejos, ha abierto nuevos caminos a estas viejas cuestiones. Las nuevas propuestas son expresadas en términos de “causalidad circular”, en el sentido de que los componentes de un sistema pueden en gran parte determinar su propia conducta.

Propósito y sistemas dinámicos

Se dice que la función original de la inteligencia tiene que ver con su capacidad de escudriñar el futuro, anticipándolo, para así tratar de asegurar nuestra permanencia. Desde esta perspectiva, progresar equivale a incrementar el nivel de independencia respecto de la incertidumbre que existe en todos y cada uno de nosotros (16). Al menos en los humanos, el manejo de todos estos aspectos tiene que ver de forma fundamental con la personalidad del sujeto.

La personalidad implica una organización dinámica de múltiples necesidades personales y sociales como respuesta adaptativa a un entorno cambiante. La naturaleza adaptativa de la personalidad sugiere la aparición de algún principio de optimización durante el proceso de desarrollo de la personalidad. Visto como un proceso de optimización dinámico, el desarrollo de la personalidad implica un proceso de cambio auto-organizado que debe satisfacer múltiples restricciones (17). La optimización de tales restricciones implica una dinámica no lineal, una característica siempre presente en sistemas adaptativos multidimensionales. Estos sistemas dinámicos multidimensionales son en general conocidos como “sistemas adaptativos complejos”.

La evolución dinámica de un sistema adaptativo complejo ocurre en un ambiente determinado. Este ambiente siempre es más complejo que el sistema individualmente considerado, además, este ambiente nunca va a ser completamente predecible para el sistema. A su vez, el sistema depende de las regularidades del ambiente para garantizarse sus aportes de energía necesarios para mantener tanto su estructura como sus procesos internos.

Así, el input que el sistema pueda recibir o extraer desde el ambiente presenta aspectos regulares asi como aspectos aleatorios para el sistema. Sólo los aspectos regulares son útiles para el sistema, ya que por definición, un sistema viene caracterizado por sus regularidades, las cuales son construidas a partir de sus inputs, siendo mantenidas y expresadas por los procesos internos.

Por tanto, el sistema necesita regularidades externas que pueda trasladar a sus regularidades internas, mientras que los procesos aleatorios, en el mejor de los casos no tendrán consecuencias, y en el peor, irán en detrimento del sistema.

Sin embargo, depende del sistema mismo y de su modelo interno de contexto externo, qué parte del input potencial es significativo y regular, y qué parte es carente de significado y aleatoria. Dada esta situación, la adaptación consiste en incrementar la primera, es decir lo significativo y regular, a expensas de la segunda, partiendo de una capacidad restringida impuesta por la estructura interna del sistema.

Esto significa que el sistema por un lado, tratará de extraer cuantas regularidades le sea posible del ambiente, y por otro lado representarlas internamente de la forma más eficiente posible con el fin de hacer un uso óptimo de las mismas.

Según Jost (18), la tesis principal es que los sistemas adaptativos complejos tratan de incrementar su complejidad externa y de reducir su complejidad interna. Incrementar la complejidad externa significa que el sistema se vuelva capaz de manejar más y diversos inputs; disminuir la complejidad interna significa que el sistema trata de representarse los nuevos input de forma más eficiente.

Por el contrario, tambien puede ocurrir que para disminuir su complejidad interna, el sistema descarte algunos inputs por irrelevantes y carentes de significado para sus propósitos, reduciendo de esta manera su complejidad externa. Podriámos decir que el sistema se ha convertido en un sistema cerrado desde el punto de vista de manejo de información.

De todas formas, el sistema depende del contexto, pero lo que es relevante para el sistema, sólo es reflejado por su modelo interno. Por ejemplo, la complejidad externa no es evaluada como la cantidad de datos en bruto captados por el sistema, sino por lo que puede ser procesado por el modelo interno. De forma más precisa, el sistema no se representa algún invariante de la realidad externa, sino que construye su propio modelo de acuerdo al cual opera, siendo modulado únicamente por los input externos.

Lo que es tomado como input es decidido por el modelo interno no por el contexto. En concreto, la complejidad, incluso la llamada complejidad externa, en último término se vuelve un criterio interno. Por tanto, es necesario un mecanismo que disminuya la complejidad interna para que pueda balancear el incremento de complejidad externa mediado por la incorporación de inputs adicionales. Esto es lo que nos enseña la neurociencia y la teoría de la cognición (18).

Arquitectura de la acción intencional

La acción intencional comienza con la construcción emergente en el cerebro de fines que incluyen posibles futuros estados. Estos futuros estados requerirán acciones dirigidas por el cerebro con el fin de conseguirlos. Así las conductas tendrán una lógica interna que sólo puede ser esclarecida al contrastarla con la historia del individuo (10).

Desde esta perspectiva, la percepción se considera un proceso activo. Con esto se quiere significar que lo que es percibido en el cuerpo y en el contexto, debe en gran parte preexistir en las cortezas sensoriales como consecuencias predichas de los diferentes actos de búsqueda. Esto se deriva de describir la percepción como una forma de acción intencional, no como un estadio tardío de la sensación. Las consecuencias de este cambio de perspectiva supone reasignar el papel central del tálamo y los lóbulos frontales del modelo lineal, al sistema límbico, en el modelo de dinámica no lineal.

El aspecto más significativo de la arquitectura límbica es la convergencia multisensorial y la integración de información, clave para la formación de múltiples gestalt multisensoriales (19). Asimismo, un hecho destacable de los cerebros humanos es la gran presencia de feedback en la arquitectura cerebral. Esta presencia masiva de vias feedback es crucial para los procesos de experimentar, jugar, aprender, contribuyendo así a formar una experiencia detallada, la historia del organismo, que aporta la totalidad y riqueza de la intencionalidad única de cada individuo.

Sin duda, esta gran población neuronal interconectada tiene la capacidad para autoorganizar una dinámica no lineal. Cuando emerge un estado dirigido a un fin, desde una perspectiva no lineal y centrada en el sistema límbico, dicho estado contiene la expectativa de una secuencia de inputs sensoriales. Estos inputs anticipados son altamente específicos y relativos a una acción planificada para conseguir un fin. Estos procesos constituyen auténticas gestalt atencionales y de expectativas previas. Sin preconfiguración no hay percepción, sin feedback sensorial no hay acción intencional (10).

Una explicación en términos de dinámica cerebral, tiene que ver con la generalización del proceso por el que se forman patrones de actividad espacio-temporales a nivel local. La actividad microscópica de las neuronas en cada corteza sensorial es acoplada mediante transmisión sináptica. Así emerge un nuevo estado macroscópico que restringe y somete a las neuronas que lo han creado y lo sostienen, en un proceso de causalidad circular (20). Estos patrones macroscópicos son irradiados por todo el hemisferio. Estas interacciones globales a nivel de hemisferio generan inestabilidades, que dan lugar a nuevos estados globales macroscópicos, que se renuevan continuamente. Cada estado macroscópico global restringe y somete a los diversos módulos hemisféricos que lo han creado.

Alguna forma de coordinación global debe existir que explique la unidad de la acción intencional y la perseverancia en los estados dirigidos a un fin. Para Freeman (10), la hipotesis es que el conjunto de módulos cerebrales crea un marco dinámico global. Esta relación micro-macro por la cual neuronas individuales forman parte de conjuntos neuronales activos, constituyen los requisitos previos para unificar la actividad del sistema límbico y de los sistemas sensoriales en un estado cerebral.

Es en este marco donde la consciencia se hace presente en el ciclo de acción-percepción, una vez se ha realizado una acción y durante la fase de aprendizaje de la percepción. Esta es la parte de la intencionalidad en la que las consecuencias de la acción que se acaba de realizar están siendo organizadas e integradas, a la vez que se planifica una nueva acción que aún no está en ejecución.

La visión de la consciencia como una secuencia de estados globales dinámicos clarifica la contraposición emoción versus razón. La emoción puede ser descrita en términos dinámicos como una fuga de fluctuaciones caóticas, en relación con un orden global. La razón puede ser vista como la expresión de una asimilación de alto nivel del mundo, un conocimiento significado que proporciona una mente racional con un gran poder de control. La consciencia no construye la trayectoria de la razón. Pero aporta la conexión global para minimizar las fluctuaciones caóticas por medio de interacciones globales así como para poder construir una historia vital. En base a estos criterios, una acción puede ser intensamente emocional y a la vez estrictamente controlada. Sin emoción no hay acción, pero sin control consciente existe la potencialidad de la autodestrucción o de infligir una violencia desalmada a los demás (10).

Regulación conductual y respuesta al tratamiento

La idea central en torno a la cual ha sido escrito este artículo tiene que ver con el hecho de que los psicofármacos no están satisfaciendo las expectativas previamente generadas, lo que está provocando que surjan profesionales que reclaman una revisión del modelo de referencia utilizado hasta ahora. En este sentido, una cuestión importante a clarificar en la clínica psiquiátrica, tiene que ver con “¿qué es una respuesta al tratamiento?”.

Desde mi punto de vista, la contestación en parte a esta pregunta, viene dada por el trabajo de LeDoux sobre generación de miedo condicionado y su posterior extinción. Es sabido que los procesos de miedo condicionado pueden contribuir a desórdenes como fobias, miedo excesivo, ansiedad, pánico o estrés postraumático. Por tanto es de gran interés clínico comprender cómo son modulados por la extinción los efectos del miedo condicionado. Cuando la extinción ocurre, esta no se da por un olvido pasivo, sino más bien es un proceso activo, el cual posiblemente implique nuevos aprendizajes. Las lesiones corticales que interfieren la respuesta de extinción puede que desenmascaren la existencia de memorias relativamente permanentes. Por tanto, la extinción puede que sea un proceso por el cual el córtex regula la expresión de estas memorias permanentes (21). Desórdenes en la regulación de la respuesta de miedo constituyen un importante aspecto de la psicopatología.

Desde el modelo de referencia actual, se dice que el tratamiento en psiquiatría debe aspirar a la eliminación de síntomas y el restablecimiento pleno del paciente. A la luz de los trabajos de LeDoux, surgen dos preguntas: 1- el hecho de que las memorias emocionales no se borren, ¿afecta al concepto tradicional de respuesta al tratamiento? 2- ¿qué puede significar que hay que llevar a cabo nuevos aprendizajes para poder conseguir un control cortical de las memorias indelebles mediadas por la amígdala?

En relación a la primera pregunta, quisiera previamente comentar un poco el alcance desde mi punto de vista, del hecho de que las memorias emocionales no se borren. El reconocimiento de que pacientes neurológicos amnésicos muestran de forma persistente la influencia de hechos del pasado que ellos no recuerdan ha hecho posible aceptar la idea de influencias inconscientes sobre la experiencia, pensamiento y acción. A esta influencia persistente, no recordada, del pasado, hoy en dia se le conoce como memoria implícita. Hay ahora una gran aceptación acerca de que la inferencia inconsciente subyace a la experiencia subjetiva de percibir y recordar (22).

Ese proceso de inferencia inconsciente se relaciona con una memoria persistente, producto de una reorganización estable de la red neural y que va a actuar como guía de las interacciones posteriores, favoreciendo la perpetuación del nivel de autoorganización alcanzado (23).

La reorganización neural se produciría desde estadios muy primitivos, anteriores al desarrollo de una capacidad representacional y en relación con aprendizajes condicionados. Por ello, esas influencias primitivas serían inaccesibles a la introspección y a la autorepresentación. No obstante condicionan el desarrollo del mundo representacional. Le Doux añade que esa memoria así configurada es imborrable, aunque si es modulable desde niveles corticales.

Para Le Doux, "las memorias inconscientes de miedo, establecidas a través de la amígdala, parecen grabadas de forma indeleble en el cerebro. Estos potentes miedos pueden convertirse en fuentes inconscientes de intensa ansiedad, que potencialmente pueden ejercer su influencia perversa a lo largo de la vida" (21).

¿Qué papel podría jugar una memoria primitiva organizada de esta forma? Para Le Doux (24) las vias subcorticales que llevan información sensorial desde el tálamo a la amígdala, hacen que esta pueda ser activada por estímulos sencillos que pueden actuar como activadores emocionales. Además, sus manifestaciones son automáticas, queriendo indicar con esto, que la respuesta de los circuitos emocionales subcorticales es más rápida que la de los circuitos corticales que subyacen a la elaboración de representaciones y por tanto de la consciencia de lo que está aconteciendo. De esta manera, esa memoria emocional primitiva mediada por la amígdala, constituye un "sistema de alerta temprano" en el sentido de cualificar de forma instantánea el marco escénico en el que nos estemos desenvolviendo. Esta vivencia tan primitiva es la que va a guiar la organización de la respuesta conductual posterior, incluyendo la elaboración de la respuesta consciente e intencional.

Por tanto, puesto que los aprendizajes inconscientes adquiridos, tan importantes desde el punto de vista adaptativo y de supervivencia, no desaparecen, ¿tiene sentido hablar de que el tratamiento debe aspirar a que el paciente recupere un estado asintomático? ¿o tal vez, una parte importante del tratamiento tiene que ver con el manejo de las implicaciones de la persistencia de estas memorias primitivas?

Según Cloninger (17), modelos de personalidad que no especifiquen las dimensiones del aprendizaje procedimental y del aprendizaje propositivo, y de sus interacciones durante el desarrollo, conducen a una visión equivocada y simplificada de la estructura de la personalidad así como de su desarrollo.

De lo expuesto vemos que el aprendizaje inconsciente (tanto procedimental como condicionado), tiene su circuitería, su forma de operar, ¿y en cuanto al aprendizaje propositivo? Más arriba nos preguntábamos qué puede significar que hay que llevar a cabo nuevos aprendizajes para poder conseguir un control cortical de las memorias indelebles mediadas por la amígdala.

Cuando hablábamos de los sistemas adaptativos complejos, deciámos que el sistema puede reducir la complejidad interna por medio de representarse los nuevos input de forma más eficiente. Desde un punto de vista biológico, el que las memorias emocionales inconscientes puedan ser representadas es fundamental para poder incrementar nuestra capacidad de predicción, base de nuestros mecanismos de regulación anticipatoria. A su vez, la regulación anticipatoria implica la construcción de un modelo interno de referencia que representa las interacciones específicas de la relación sujeto-contexto. Por tanto, simbolizar y significar esas memorias inconscientes contribuirá a flexibilizar nuestra capacidad de autorregulación y en definitiva, a incrementar nuestra capacidad de respuesta.

En este sentido, un aspecto de la regulación emocional tiene que ver con el control cognitivo y su relación con otros componentes de la emoción. Estudios de neuroimagen usando RMf y TEP, revelan patrones de activación prefrontal recíprocamente relacionados con la actividad amigdalina, sugiriendo un efecto inhibitorio directo sobre la respuesta emocional por procesos cognitivos mediados por actividad prefrontal (25, 26). Estos estudios sugieren que diferentes zonas del cortex prefrontal llevan a cabo controles cognitivos que pueden directamente minimizar el alcance, la intensidad o duración de las emociones negativas.

Los estudios de neuroimagen han examinado una amplia variedad de diagnósticos psiquiátricos, incluyendo la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias, trastornos del desarrollo y la demencia. Es difícil comparar los hallazgos entre los diferentes estudios, pero el circuito córtico-estriado-talámico-cortical ha sido implicado en la mayor parte de trastornos, lo que sugiere posibles aberraciones en la modulación de circuitos que resultan críticos en la regulación de un amplio abanico de conductas relacionadas con la cognición, la emoción y la motivación (3).

Pero la mayoría de estudios hasta la fecha se han centrado en patrones discretos de actividad asociados a funciones mentales específicas. Hoy en día, el campo de la neuroimagen esta cambiando hacia el estudio de paradigmas de activación con la aplicación de pruebas neuroconductuales específicas diseñadas para examinar el reclutamiento de circuitos para los que se ha hipotetizado un papel fisiopatológico en las alteraciones observadas. De hecho, como se mencionaba en un apartado anterior, la función cerebral normal implica interacciones complejas, dinámicas y altamente integradas entre múltiples sistemas y funciones cerebrales.

Sería ideal correlacionar la actividad de cada región cerebral con cualquier otra y con medidas continuas de ejecución conductual durante el curso de una tarea cognitiva o emocional, dado que es probable que las interacciones entre múltiples sistemas cerebrales, más que alteraciones aisladas de la función de un sistema concreto, sean mucho más relevantes en los trastornos psiquiátricos. Sin embargo, esto resulta informáticamente inmanejable en la actualidad. Los análisis de estas interacciones dinámicas constituyen todavía formidables desafíos técnicos (3).

Nos preguntábamos previamente qué papel juega el desarrollar nuevos aprendizajes para poder conseguir un control cortical de las memorias indelebles mediadas por la amígdala. En este sentido, para LeDoux (21), el papel de la psicoterapia puede ser permitir que el córtex establezca sinapsis más efectivas y eficientes con la amígdala. Pero ¿como sabemos que está contribuyendo a construir representaciones más eficaces y por tanto más útiles para el paciente?

Redington and Reidbord (27) examinaron actividad autonómica espontánea en un paciente durante una hora de psicoterapia. Sus datos sugieren que la respuesta cardiaca del paciente asociada con hechos psicológicos significativos posee características no lineales, pudiendo ser indicativa de actividad caótica. Para Freeman (28) la dinámica caótica supone un intermediario esencial entre la infinita complejidad contextual y la finita capacidad del cerebro en su función de generador de patrones multidimensionales.

En vista de sus datos, Redington and Reidbord (27) sugieren que los estados psicológicos (definidos como conjuntos coherentes de cognición, afecto y conducta) pueden hacer que determinados osciladores fisiológicos compartan un atractor específico. Hoy en dia hay poca duda acerca de que procesos cognitivos puedan afectar o controlar una variedad de procesos fisiológicos. La sincronización mutua ocurre a menudo bajo ciertas condiciones, entre sistemas oscilatorios interactivos. En consecuencia, se puede concebir la evaluación cognitiva como un input a sistemas psicofisiológicos dinámicos que sirven para activar sincronizaciones mutuas y dirigir estos procesos en la dirección de atractores específicos (27). En esencia, este es el mecanismo de las interacciones entre la evaluación cognitiva y las emociones.

La idea básica es concebir las emociones como generadoras de un mayor acoplamiento o interacción entre diferentes osciladores orgánicos, incluida la actividad neurofisiológica cerebral. Esto nos ayudaría a estudiar las emociones más como un proceso, en vez de cómo un estado que es como han sido vistas hasta ahora (15).

Es probable que en un futuro se puedan llevar a cabo valoraciones conjuntas del relato subjetivo del paciente y de otros sistemas orgánicos. Estas valoraciones conjuntas podrían ayudar a obtener medidas más precisas de variables psicológicas. Si se consigue esto, se podrán caracterizar mejor las intervenciones del psicoterapeuta. Tal vez ciertas intervenciones sean capaces de activar cambios no lineales que perturben estados basales ligados a determinados atractores, iniciando así modificaciones que puedan orientarnos en la captación de qué temática es realmente relevante para la mejora terapéutica del paciente.

¿Cuál es el papel del fármaco?

El condicionamiento clásico de respuestas de miedo, es un modelo experimental que es utilizado para estudiar como aprenden los organismos a predecir peligro a partir de experiencias previas. Hace tiempo que se descubrió que la amígdala juega un papel fundamental en este tipo de aprendizajes.

La evidencia experimental indica que la extinción inhibe la expresión del miedo condicionado en vez de borrar la memoria del miedo. Un mecanismo candidato para llevar esto a cabo implica a la región infralímbica (IL) del cortex prefrontal medial. En apoyo de esto, la lesión de la IL afecta a la respuesta de extinción, mientras que la estimulación eléctrica de la IL disminuye la expresión de miedo condicionado (29).

LeDoux sugiere que este mecanismo puede tener que ver con los desórdenes de ansiedad, de tal forma que una inhibición insuficiente de la amígdala por parte del cortex prefrontal medial predispondría a un individuo a padecer desórdenes de ansiedad. Así, estudios recientes de neuroimagen en pacientes con trastornos de estrés post-traumático, muestran una actividad disminuida en áreas del cortex prefrontal medial y del cortex cingulado, correlacionado con una actividad incrementada en la amígdala (30).

Experimentos en ratas sugieren que la extinción puede ser facilitada mediante la infusión intra-amigdalina de D-cicloserina, un agonista de receptores de NMDA, que parece potenciar la actividad del input prefrontal a nivel amigdaliano. Esta modulación prefrontal en el sentido de aumentar la inhibición amigdalina puede constituir un nuevo mecanismo de un posible beneficio clínico futuro (29).

Datos experimentales como los mostrados, constituyen un ejemplo brillante de la respuesta que puede ofrecer la biología molecular. Pero por otro lado sabemos que las emociones son parte de un dispositivo bio-regulador con el cual venimos equipados para mantener la vida y nuestra supervivencia. La circuitería que soporta la mayor parte de la respuesta emocional está determinada genéticamente, aunque la composición precisa, última de dicha respuesta es conformada por el desarrollo individual y por el ambiente.

Teniendo en cuenta esto, es importante diferenciar que aunque la maquinaria biológica para las emociones está en gran parte pre-establecida, los inductores de la respuesta emocional no son parte de la maquinaria. Gran parte de esos inductores son adquiridos por aprendizaje en un contexto social y cultural (31).

Desde mi punto de vista esta diferenciación es capital para el tema que estamos tratando. Considerando sólo las respuestas de ansiedad, la expresión de esta respuesta al menos en mamíferos, siempre implica una misma circuiteria centrada en el complejo amigdalino. Pero el inductor de la respuesta; aún habiendo inductores de especie, estímulos naturales producto de un fino ajuste evolutivo; la mayor parte de los inductores son resultado de aprendizajes individuales, con un hondo significado y que marcan el futuro de las interacciones sujeto-contexto.

¿Cómo tratar esa respuesta de ansiedad? Los experimentos arriba comentados, muestran que en ratas la expresión de la respuesta de ansiedad puede ser inhibida de manera eficaz mediante la infusión de un fármaco. Dicho de otra manera, la biología molecular ofrece una respuesta en el mejor de los casos, para influir en un circuito responsable de la organización y expresión de una respuesta concreta, la respuesta de ansiedad, con independencia del factor que lo haya generado. Es decir se trata de disminuir la reactividad somática. Pero la respuesta de ansiedad es el producto resultante, es la respuesta organizada por las salidas del núcleo central amigdalino; hay algo previo que ha organizado esa salida. Si el inductor de la respuesta y su significado sigue presente en la realidad del sujeto, disminuir su respuesta al mismo ¿es una solución?

La teoría de la cognición establece que flexibilizar nuestra capacidad de auto-regulación tiene que ver con incrementar nuestra capacidad de predicción y esta a su vez tiene que ver con ser capaces de representarnos internamente de la forma más eficaz, cuantas más regularidades ambientales seamos capaces de percibir.

Teniendo en cuenta, todo lo previamente señalado, tal vez la cuestión fundamental no es la consecución de un estado asintomático, sino aprender a convivir, a incorporar a la realidad del sujeto, una nueva dimensión, siempre presente, siempre ignorada, la dimensión de los aprendizajes inconscientes que nos ayudaron a sobrevivir de la mejor forma que pudimos, y cuya persistencia nos ha llevado a interpretaciones deformadas de nuestra realidad, que se manifestarán en una amplia gama de respuestas, incluida la diferente sintomatología clínica.

Así, la psicoterapia debería ir encaminada a dar contenido, dar significado a ese mundo inconsciente, estructurado a nivel de circuito, que se manifiesta en la acción y que el sujeto padece emocionalmente. Simbolizar, hacerlo asequible a la auto-representación, que el paciente aprenda a identificar los inicios de las manifestaciones de ese mundo inconsciente, para así poder desactivar, detener el despliegue total de su respuesta emocional condicionada. Como deciámos previamente, las respuestas emocionales condicionadas se caracterizan por su automatismo, derivado de su procesamiento eminentemente subcortical. Por esta razón, nada puede evitar que podamos seguir repitiendo nuestras respuestas condicionadas. Pero en la medida que nos las representemos, las conoceremos, podremos contar con ellas de forma anticipada, podremos incorporarlas de forma causal a nuestra realidad.

Conclusión

Para Damasio (32), es llamativo que tanto la ciencia cognitiva como la neurociencia en general, han contemplado el cerebro de forma separada del cuerpo, en lugar de contemplar un organismo global que habita un contexto concreto. Tal vez esa visión particular haya dificultado hasta ahora el estudio de las emociones. Pero entender las emociones, tiene que ver con como la mente se relaciona con el cuerpo o con el contexto, por medio del aprendizaje. Los aprendizajes que desarrolle cada organismo, marcan una relación única, específica, de cada organismo con su contexto.

La visión tradicional de la psiquiatría, desde mi punto de vista tiene que ver con una mirada prioritaria al cerebro, entendiendo que una misma respuesta, por ejemplo ansiedad, siempre va a ser producida por los mismos circuitos. De ahí, que el tratamiento buscado haya sido, buscar el fármaco que module los circuitos cerebrales implicados, ignorando en gran parte, la relación del sujeto con su contexto social y emocional. Así, lo que el sujeto experimenta, en el mejor de los casos, es una disminución de su vivencia de angustia, sin comprensión alguna de qué fue lo que activó su malestar, o con qué guarda relación.

Significar las influencias que padecemos de los aprendizajes condicionados que hemos desarrollado a lo largo de nuestra vida y aprender a manejar esos condicionamientos, parece