Actualización en los tratamientos integrados en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Actualización en los tratamientos integrados en el trastorno por Déficit de atención e hiperactividad.

O. Herreros; F. Sánchez; R. Gracia.

Servicio de psiquiatría. hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia a: Óscar Herreros Rodríguez. hospital Universitario de Canarias, Servicio de psiquiatría (Consultas Externas). Ofra - La Cuesta s/n. 38320. La laguna (Santa Cruz de Tenerife).

Introducción

La comparación entre los diversos tratamientos del TDAH es difícil debido a la heterogeneidad de los niños y adolescentes con este trastorno, la inconsistencia de los efectos de los tratamientos en los diferentes dominios de funcionamiento, la variación entre los métodos de valoración y la complejidad de los ambientes familiar, escolar y social de los pacientes. Las intervenciones psicosociales en exclusiva se describen frecuentemente como insuficientes y varían enormemente según diferentes estudios, aún dentro del mismo tipo de tratamiento (Whalen y Henker, 1991a).

La comorbilidad, los síntomas diana específicos y las ventajas y debilidades del paciente, familia, colegio y comunidad entran en juego para elegir las estrategias de intervención. Los padres, el personal del colegio, y, en un grado adecuado, los propios pacientes, se deben incluir en la discusión de las opciones de tratamiento, así como las fuentes de apoyo disponibles, la motivación de padres y niño, los riesgos potenciales y beneficios de cada intervención, y los riesgos de no tratar. Una comprensión de la dinámica del paciente y la familia y un conocimiento basal son esenciales para facilitar la adherencia al tratamiento (Stine, 1994). El psiquiatra de niños y adolescentes debe actuar como consultor, e incluso como defensor, para asegurar que el paciente obtenga una adecuada adaptación escolar. Esto habitualmente precisa de la cooperación con psicólogos escolares y personal de educación especial.

La evaluación y manejo de los tratamientos requieren participación y cooperación del paciente, los padres y el colegio, haciendo del clínico un coordinador u organizador vital del tratamiento del caso. El TDAH tiene un curso prolongado, requiriendo una continua planificación del tratamiento para lograr una eficacia del mismo y manejar nuevos problemas (Conners et al. , 1994). Los planes de tratamiento deben ser individuales, de acuerdo con los síntomas diana y las habilidades detectadas en la evaluación (Satterfield et al. , 1987). Una forma de conceptualizar el plan terapéutico es considerar los síntomas nucleares de inatención, impulsividad e hiperactividad como los que probablemente requieran medicación y respondan a ella, los síntomas conductuales como los manejables mediante modificación ambiental, y las habilidades y déficits académicos, sociales o deportivos como los que requerirán intervenciones específicas y no responderán a ninguna medicación (Swanson et al. , 1993; Whalen y Henker, 1991b) o modificación conductual. Además, puede precisarse algún tipo de psicoterapia para intervenir problemas de relación secundarios a los síntomas nucleares del TDAH (Richters et al. , 1995).

La experiencia clínica sugiere que los casos más severos requieren la organización de un ambiente altamente estructurado, con contingencias que complementen los efectos del tratamiento farmacológico y psicosocial. Según madura el paciente, el plan terapéutico frecuentemente deberá ser adaptado para responder a los cambios individuales, familiares y ambientales.

Aunque no hay estudios que evalúen sistemáticamente el tratamiento psicoeducativo, la información a pacientes, padres y profesores se considera precisa tanto en protocolos de investigación como en clínica (Weiss, 1992).

Su contenido incluye los síntomas del trastorno, las posibles áreas de desajuste en el funcionamiento individual y familiar, la etiología (incluyendo herencia), las opciones de tratamiento, los efectos beneficiosos y los efectos secundarios de la medicación, el curso esperado y el pronóstico, los principios básicos del manejo conductual, los derechos legales en la enseñanza pública, y cómo trabajar con el colegio. También es útil hablar sobre los diferentes mitos acerca del trastorno y de su tratamiento. Por ejemplo, que no se desvanece en la pubertad, que la medicación estimulante no actúa paradójicamente, que no produce abuso de sustancias, que no deja de hacer efecto en la pubertad. Esta información debe proporcionarse en grupos, y mediante libros y folletos, o con paquetes de información a medida, o remitiendo a grupos de apoyo. El consejo a padres puede hacerse con uno, ambos, o en grupo. El objetivo es ayudarles a entender a su hijo y sus problemas y modificar prácticas que pueden exacerbar éstos. El terapeuta debe entender el punto de vista de los padres y las dificultades de vivir con un niño o adolescente hiperactivo. Para algunos padres con dificultades importantes, puede ser la vía para su propio tratamiento.

La mayor dificultad tanto en los tratamientos psicosociales como en los farmacológicos es la pérdida de eficacia cuando se deja el tratamiento, y la ausencia de generalización a ambientes en los que el tratamiento no es eficaz. Los planes terapéuticos deben diseñarse teniendo esto en cuenta. Las situaciones en las que los síntomas producen mayor discapacidad deben contemplarse como objetivos. Las escalas de medida, como la CAP (Barkley, 1990), la Home and School Situations Questionnaires (Barkley, 1990), la IOWA Conners Teacher Rating Scale (Loney y Milich, 1982), y la Academic Performance Rating Scale (DuPaul et al. , 1991), o las escalas a medida diseñadas para los síntomas diana, y las tarjetas de información conductual diaria, pueden ser útiles para monitorizar los progresos con el tratamiento.

El tratamiento del tdah: Una aproximación basada en las pruebas

Como se ha ido apuntando en la introducción, el tratamiento del TDAH exige una aproximación plurisituacional (es decir, estructurar el plan terapéutico teniendo en cuenta los diversos entornos en los que inciden los síntomas), una intervención multimodal (es decir, la puesta en marcha combinada de todos aquellos tratamientos necesarios de eficacia probada en el trastorno) y una participación multidisciplinar (es decir, la participación, coordinada por el clínico, de todos y cada uno de los profesionales competentes en cada área del tratamiento, de forma complementaria y sin duplicar innecesariamente –cuando menos- una misma intervención).

Debe estar dirigido a las áreas clínicas y de desajuste más destacadas, a los síntomas básicos descritos como problemáticos en el momento de la remisión del paciente al clínico y, por último, pero sin restarle importancia, a aquellas áreas básicas para el buen ajuste futuro del paciente. Por último, deben tenerse en cuenta de forma cuidadosa la presencia de comorbilidades, tanto en el paciente como en su familia, así como la expresión de las capacidades y déficits de ambos, a la hora de diseñar la aproximación terapéutica, la cual, aunque basada en guías consensuadas como las que más adelante se mencionarán, ha de ser, necesariamente, individualizada para cada caso en función de la evaluación cuidadosa de todos estos criterios.

Si bien existen en la literatura multitud de tratamientos descritos para el TDAH, tan solo unos pocos poseen el suficiente apoyo empírico. Estos pocos son el entrenamiento de padres, las técnicas de control conductual en la casa y el colegio (entrenamiento y manejo de contingencias por padres y profesores), las intervenciones cognitivo-conductuales y la farmacoterapia (Pelham, Wheeler y Chronis, 1998). No obstante debe recordarse que ninguno de ellos, ni su combinación, son curativos. Su valor reside en la reducción de los síntomas del trastorno y la mejoría de las dificultades conductuales, emocionales, sociales y personales inherentes a él. Es importante, llegados a este punto, enfatizar el hecho de que es preciso, para una adecuada adherencia al tratamiento y, por tanto, una mejor evolución del paciente, erradicar la falsa idea de que se trata de un trastorno que se atenúa o desaparece llegadas la adolescencia y/o la vida adulta, puesto que un abandono precoz del tratamiento derivará en la reaparición de sus síntomas a un nivel similar al presente al inicio del mismo, y sólo su mantenimiento durante largo tiempo podrá determinar una mejor evolución del paciente en su futuro.

Psicoterapias: Intervenciones con el paciente

Las intervenciones realizadas directamente con el paciente tienen una aproximación cognitivo-conductual: entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediación verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado u “oculto”), resolución de problemas (para mejorar la planificación de conductas sociales y habilidades académicas), auto-refuerzo (para reducir la dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto).

Aunque dirigidas a los síntomas primarios del TDAH (impulsividad, habilidades organizativas pobres y dificultades para seguir normas) en una búsqueda de que el paciente pueda generalizar los logros obtenidos más allá de lo que lo logran mediante los programas exclusivamente conductuales (eliminando la necesidad de controles y refuerzos externos), tales intervenciones parecen obtener resultados más pobres de lo esperado (Whalen y Henker, 1986; Abikoff y Klein, 1992; Bloomquist et al. , 1997; rapport et al. , 2001). No obstante, los estudios disponibles son aún escasos para aportar datos concluyentes sobre el diseño de estas intervenciones y sus resultados futuros.

También de forma directa con el paciente se realiza el entrenamiento en habilidades sociales. Se centra en la discusión y aplicación en grupo de capacidades como la cooperación o la resolución verbal de conflictos, reforzadas por la aplicación de contingencias dentro del propio grupo, y dirigidas a mejorar las competencias sociales de los participantes. Su aplicación sistemática y consistente parece generar resultados prometedores, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha son aún lo suficientemente escasos como para tener que interpretarlos con mucha cautela, ya que, aunque mejoran las habilidades sociales del paciente, no parecen modificar las conductas antisociales (Taylor et al. , 1999).

Psicoterapias: Intervenciones con los padres

El TDAH comporta una serie de síntomas que se traducen en una gran dificultad para el control conductual del niño que lo padece, llevando así a los padres a sufrir secundariamente problemas tales como frustración, tristeza, culpabilidad, estrés, baja autoestima, desconfianza en sus habilidades como padres y educadores, problemas maritales, etc. Y son estos problemas, en muchas ocasiones, los que motivan la consulta clínica. ello ha llevado a muchos terapeutas a plantearse la cuestión del entrenamiento de los padres en el control de conductas como nuclear para un tratamiento integral del paciente, surgiendo así diversos planes de intervención basados en aproximaciones psicoterapéuticas conductuales o cognitivo-conductuales (Anastopoulos et al. , 1998; Barkley, 1999).

Los tratamientos exclusivamente conductuales basados en el uso de contingencias pueden surtir efecto en estos pacientes, pero con frecuencia sus logros sólo aparecen en medios altamente estructurados, y sólo cuando dichas contingencias están presentes. Uno de los grandes escollos en este tipo de intervenciones es la dificultad para la generalización de los aprendizajes por parte del paciente.

La inclusión de componentes cognitivos encaminados a mejorar las capacidades en resolución de problemas y habilidades sociales, solapándose a los anteriores para formar módulos cognitivo-conductuales, y su coordinación con un adecuado entrenamiento de padres, parecen ser los programas actualmente más prometedores en este campo. No debe olvidarse, sin embargo, la escasez de estudios acerca de la utilidad de estas intervenciones, lo cual hace que sus resultados positivos deban interpretarse con esperanza, pero también con cautela. La mayor parte de los autores, en cualquier caso, están de acuerdo en incluir el entrenamiento de padres en las intervenciones psicoeducativas necesarias sobre el trastorno.

Psicoterapias: Intervenciones con el colegio

El éxito educativo de los niños con TDAH implica el uso de técnicas conductuales bien establecidas, profesores motivados en el proceso y, necesariamente, una Administración volcada en su desarrollo. En este sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al respecto son críticos. Una relación positiva entre estudiante y profesor, basada en la compresión del segundo acerca del niño y su trastorno, será capaz de determinar una notable mejoría académica y social en el niño (Pelham et al. , 1993). Junto con esta orientación, debe coexistir una estrecha colaboración entre profesores y padres, basada en el adecuado conocimiento del TDAH, el planteamiento de objetivos realistas y la motivación y mutuo apoyo. Cuando los padres culpan al colegio o al profesor de las dificultades de su hijo, y viceversa, se suele establecer un círculo vicioso de reproches y solicitudes erróneas de intervención que sólo retrasarán el manejo adecuado del problema, dejando además al niño y su educación al margen para dirimir culpas, muchas veces inexistentes. Evitar la culpabilización, reconocer los fallos y las propias capacidades, y trabajar en conjunto para el niño y su correcto desarrollo generalmente conducirá a un ajuste cada vez mejor de éste en casa y en el colegio.

En apoyo de esta necesidad de colaboración debe recordarse que, en las intervenciones conductuales sobre el TDAH, rara vez se produce la generalización de una mejoría en un ambiente a otros ambientes. Por ello, es preciso establecer programas complementarios que abarquen la intervención conjunta y coordinada en los diversos ambientes en que el niño vive y se desenvuelve. Las intervenciones conductuales sobre niños con TDAH en el colegio suelen incluir programas de consecuencias en el aula, programas de intervención coordinada con el hogar del niño, intervenciones de auto-control, y programas de modificación de las tareas escolares y del ambiente del aula. Todos ellos deben seguir unos principios generales basados en las dificultades nucleares del TDAH: una incapacidad para el autocontrol de la conducta mediante la información interna, las normas presentes y las consecuencias a largo plazo de la conducta.

Farmacoterapia

Los psicoestimulantes se consideran actualmente el tratamiento de elección del TDAH (Spencer et al. , 1996), si bien aproximadamente un 30% de los niños y adolescentes tratados no responden o no pueden tolerar los efectos adversos asociados (Barkley, 1977; Wilens y Biederman, 1992; Spencer et al. , 1996). Además, los estimulantes pueden exacerbar la sintomatología ansiosa, pueden relacionarse con sintomatología conductual de rebote y suelen requerir varias dosis al día, lo que dificulta su cumplimentación (Wilens y Biederman, 1992). Estos datos señalan la necesidad de encontrar agentes terapéuticos alternativos, seguros y eficaces para el tratamiento del trastorno, particularmente en los casos refractarios y/o con comorbilidad.

Debido a su actividad noradrenérgica y serotoninérgica, en las pasadas dos décadas los antidepresivos tricíclicos (ADTs) se han usado como una alternativa al tratamiento con psicoestimulantes, considerándose incluso de elección ante el fracaso de éstos (Spencer et al. , 1996). Se ha comunicado eficacia con la amitriptilina, la imipramina, la desipramina, la clomipramina y la nortriptilina (Spencer et al. , 1996). Aunque los estudios abiertos con ADTs han demostrado tasas de respuesta de entre el 60 y el 90% (Gastfriend et al. , 1984; Saul, 1985; Biederman et al. , 1986), los estudios controlados presentan respuestas más modestas, del 48 al 68% (Rapoport et al. , 1974; Biederman et al. , 1989). Se han documentado éxitos en ensayos clínicos controlados con desipramina (Garfinkel et al. , 1983; Donnelly et al. , 1986; Biederman et al. , 1989), pero varias referencias de muerte súbita de niños en tratamiento con dosis terapéuticas de desipramina han reducido su uso en la práctica clínica (Medical Letter, 1990; Riddle et al. , 1993).

Los ADTs presentan la ventaja de tener una larga vida media, que permite flexibilizar las tomas, disminuir su número y minimizar el riesgo de abuso y dependencia, pudiendo tener además efectos beneficiosos en la ansiedad y la depresión frecuentemente comórbidas al TDAH (Biederman et al. , 1991). En los últimos años, además, a los estudios citados se han ido sumando otros con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y con otros nuevos antidepresivos, con diferentes perfiles farmacológicos y mayor seguridad en su uso clínico.
No obstante, a pesar de su interés clínico y de las múltiples revisiones que citan a los antidepresivos como potencialmente seguros y eficaces en el TDAH (Popper, 1997; Cyr y Brown, 1998; Garland, 1998; Biederman y Spencer, 2000; Popper, 2000), el número de estudios publicados con niños y adolescentes es aún insuficiente para establecer protocolos de uso clínico adecuados, y merma aún más cuando se trata de ensayos controlados, por lo que no nos extenderemos en ellos más allá de presentar, en la tabla 1, los resultados obtenidos en los estudios metodológicamente más correctos.

TABLA 1. - Resumen de estudios con antidepresivos en el TDAH


Finalmente, en la actualidad se presentan los psicoestimulantes de acción prolongada y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina como las alternativas más plausibles a los psicoestimulantes tradicionales (de acción inmediata) para ocupar su puesto de fármacos de primera elección en el tratamiento del TDAH, y será en estos tres grupos de fármacos en los que nos detengamos (más concretamente, en aquellos disponibles o de próxima disponibilidad en España: metilfenidato, metilfenidato OROS®, reboxetina y atomoxetina).

1. - psicoestimulantes de acción inmediata: metilfenidato

El metilfenidato es la molécula psicoestimulante más utilizada en el tratamiento del TDAH, disponible en la actualidad en comprimidos de 5, 10 y 20 mgrs. De administración oral, se absorbe rápidamente y sus efectos clínicos pueden observarse ya a los 30-45 minutos tras su ingestión, con un pico máximo a las 2-4 horas. Debido a su corta vida media su actuación es igualmente corta (y variable), por lo que requiere de dos a cuatro administraciones al día. Se obtiene una respuesta eficaz en el 70-85% de los pacientes (Wilens y Biederman, 1992; Spencer et al. , 1996), y aunque sus dosis suelen indicarse en relación al peso corporal (de 0, 3 a 1, 2 mgrs/kg/día –Barkley, 1998-), parece que dicho indicador tiene, en la práctica clínica, escasa relación con la dosis óptima para cada paciente (Swanson et al. , 1991; rapport y Denney, 1997). Así, su correcto uso clínico exige un inicio a dosis bajas (suele recomendarse 5 mgrs. dos o tres veces al día) y ascensos semanales y progresivos previa evaluación de respuesta y efectos adversos (facilitado ello por la rápida aparición de dichos efectos).

Si bien en la actualidad no se considera una primera elección en el tratamiento de niños menores de 6 años, su uso en este grupo de edad ya posee cierto aval empírico por algunos estudios. Los estimulantes pueden reducir las conductas agresivas y oposicionistas, aumentar el rendimiento en tareas, mejorar la interacción madre-hijo y la obediencia a las órdenes de los padres, y mejorar la atención y la calidad del juego en los preescolares con TDAH (Conners, 1975; Schleifer et al. , 1975; Cohen et al. , 1981; Barkley, 1988; Alessandri y Schramm, 1991; Musten et al. , 1997). La eficacia de los estimulantes es más variada que en niños mayores; sin embargo, la tasa de efectos secundarios es más amplia, sobre todo tristeza, irritabilidad, mimos, insomnio y anorexia. Deben usarse en este grupo de edad sólo en los casos más severos, o cuando el entrenamiento de padres y la ubicación en un programa preescolar altamente estructurado sea ineficaz o imposible.

Los psicoestimulantes tienen su efecto clínico sobre los síntomas primarios del trastorno, es decir, la inatención, la hiperactividad y la impulsividad (Swanson et al. , 1993), mejorando la capacidad de atención del sujeto, disminuyendo su impulsividad, disminuyendo las actividades irrelevantes a la tarea, y disminuyendo las conductas disruptivas en situaciones sociales (Barkley, 1997).

Secundariamente, mejorarán la obediencia y el cumplimiento correcto de las órdenes y tareas encargadas, aumentarán la cantidad y la calidad de las tareas académicas realizadas, mejorará la relación con los pares y la aceptación del paciente por estos, y disminuirán los castigos y la necesidad de supervisión por padres y profesores. No obstante, dicha respuesta no suele determinar una “normalización” del paciente, por lo que el paciente que responde positivamente al fármaco psicoestimulante continua presentando conductas disfuncionales y un rendimiento académico que lo distinguen de sus iguales (DuPaul y rapport, 1993; rapport et al. , 1994). Por último debe destacarse que el paciente no desarrolla tolerancia a estos efectos, por lo que no suelen disminuir con el tiempo.

En cuanto a sus efectos secundarios, la mayoría son leves, dosis-dependientes, poco frecuentes, y desaparecen en pocos días o revierten con un ajuste del fármaco (Wilens y Biederman, 1992). Pueden presentarse trastornos del sueño, disminución del apetito, elevaciones en el pulso y la presión diastólica (sin repercusiones clínicas), dolores de estómago y de cabeza, irritabilidad, llanto, efectos conductuales “rebote” y aparición o intensificación de tics (Barkley et al. , 1989).

Los trastornos del sueño suelen tener relación con dosis de metilfenidato administradas a horas avanzadas de la tarde, y remiten eliminando estas.

En cuanto a la disminución del apetito y su posible repercusión en pérdidas de peso y en una disminución en la talla final alcanzada en la vida adulta, aunque se ha dicho mucho al respecto y ha sido motivo de recomendar “vacaciones” del tratamiento en los periodos no lectivos para paliar dichos efectos, ningún estudio apoya dicha hipótesis ( Gittelman-Klein y Mannuzza, 1988, Kramer et al. , 2000; Biederman et al. , 2003), por lo que la práctica de tal recomendación se ha abandonado (o debería abandonarse). Finalmente, la emergencia y la intensificación de los tics son efectos infrecuentes y actualmente discutidos (Nolan y Gadow, 1997; Law y Schachar, 1999; Kurlan, 2002).

2. - psicoestimulantes de acción prolongada: metilfenidato OROS® (CONCERTA®)

Las limitaciones en el uso del metilfenidato de liberación inmediata (sobre todo su corta duración y la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones, con las lógicas dificultades de cumplimentación de estos regímenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la realización de las tareas escolares (Kent et al. , 1995; Stein et al. , 1996; Pelham et al. , 1999), han llevado desde hace años a la búsqueda de preparaciones psicoestimulantes de acción más prolongada (Ritalin-SR®, Dexedrine Spansule®, Adderall®, Methadate®, Concerta®), hasta el momento no disponibles en el mercado español.

Hasta la fecha se han publicado los resultados de cuatro estudios a corto plazo del Concerta® o metilfenidato OROS® (Swanson et al. , 2000; Pelham et al. , 2001; Wolraich et al. , 2001; Stein et al. , 2003) más una serie de comunicaciones en diversas reuniones y congresos. Los resultados aportados por estos estudios apuntan a una eficacia de este fármaco similar a la del metilfenidato clásico administrado tres veces al día, con un perfil de efectos secundarios también similar a éste y un potencial de cumplimiento terapéutico muy superior, al reducirlo a una sola toma diaria y eliminar las dificultades inherentes a la administración del tratamiento fuera del hogar o en el entorno escolar (por cuidadores diferentes de los padres), prolongándose el efecto del fármaco más allá de 12 horas (con un perfil de respuesta similar al del metilfenidato administrado 3 veces al día).

Tras la confirmación de la eficacia del metilfenidato OROS® en los estudios randomizados previos (Pelham et al. , 2001; Wolraich et al. , 2001), se han diseñado nuevos estudios de seguimiento a largo plazo con el objetivo de verificar el mantenimiento o no de su eficacia y de su perfil de seguridad.

En un estudio abierto multicéntrico de 9 meses de duración (Newcorn et al. , 2003) realizado con una población de 1. 082 sujetos en condiciones clínicas normales, un 84% de los padres (en el 6º mes) valoraron el tratamiento como bueno/excelente, prefiriendo más del 75% este tratamiento a los usados previamente. La escala de evaluación de la eficacia global para padres (valorada al inicio y los meses 3, 6 y 9) demostró un mantenimiento de la eficacia del fármaco a lo largo de los 9 meses que duró el estudio.

En cuanto a los abandonos, 345 sujetos (31, 9%) dejaron el estudio: un 9, 7% (105) por falta de eficacia, un 6, 5% (70) por efectos secundarios, y un 3, 8% (41) por abandonos del estudio no justificados (violaciones del protocolo y otros).

Wilens et al. (2003) presentan los datos parciales, tras 12 meses de seguimiento, de un estudio multicéntrico abierto diseñado para evaluar prospectivamente la eficacia y tolerabilidad del metilfenidato OROS® a lo largo de 24 meses. Los sujetos del estudio (n = 407) proceden de cuatro estudios de eficacia previos, basándose su dosis de tratamiento en las dosis determinadas previamente como eficaces para cada paciente, o en un proceso previo de un mes de duración para determinar su dosis eficaz en los pacientes procedentes de los grupos placebo. De estos 407 sujetos iniciales, 118 abandonaron el estudio al cabo de este primer año: 31 (7, 6%) por falta de eficacia, 28 (6, 9%) por efectos secundarios, 16 (3, 9%) por violación del protocolo del estudio, y 37 (9%) por otras razones.

Al inicio del estudio, 116 sujetos (28, 5%) recibían 18 mg/día, 193 (47, 4%) 36 mg/día, y 98 (24, 1%) 54 mg/día; pasado este primer año, 61 (15%), 163 (40%) y 183 (45%) reciben 18, 36 y 54 mg/día respectivamente, pasando la dosis media de 35 a 41 mg/día para los sujetos cuyos datos se han completado (n = 94), con un incremento de dosis por kilo de peso de 1, 09 a 1, 26 mg/kg. Las puntuaciones de las subescalas de la IOWA Conners Rating Scale para padres y para profesores (Inattention/Overactivity y Oppositional/Defiance) permanecen constantes a lo largo de los 12 meses, sin diferencias significativas entre el mes 1 y el mes 12 ni para los sujetos procedentes de brazos de estudios con Concerta® ni para los que recibieron previamente metilfenidato de liberación inmediata en tres dosis/día. Frente a esto, aquéllos que recibieron placebo en los estudios previos presentan diferencias significativas desde el primer mes de tratamiento activo, que se mantiene durante estos 12 meses.

En la escala de evaluación de la interacción entre compañeros, valorada por profesores, se obtiene igualmente un mantenimiento de la eficacia consistente a lo largo de estos 12 meses, con una mejoría también significativa desde el primer mes en aquéllos en tratamiento previo con placebo. En la escala de evaluación de la eficacia global se obtiene una valoración de buena/excelente en el 52, 6% de los profesores (n = 214 de 407) y en el 74, 2% de los padres (n = 302 de 407).

En cuanto a la seguridad, del 60, 4% de los pacientes con al menos un efecto secundario probable o posible, un 6, 9% de los sujetos (n = 32) abandonan el seguimiento por efectos secundarios: tics (7), disminución del apetito (7), insomnio (5), empeoramiento del TDAH (3), hostilidad (2), somnolencia (1), dolor abdominal (1), cefalea (1), hipertensión (1), labilidad emocional (1), alucinaciones (1), disminución de peso (1) y autolesiones en la piel (1):

· Tics: de los 48 sujetos con historia previa de tics, 3 empeoraron, 13 mejoraron, 12 siguen igual y en 20 no reaparecen. En 23 sujetos (6, 4%) aparecieron tics “de novo”, de entre los cuales sólo en 6 permanecen durante los 12 meses.
· Crecimiento: la media de peso sube 2, 6 kg a lo largo del estudio, y 5, 2 cm la media de talla, dentro de los parámetros esperados para la edad de los sujetos.
· Signos vitales: no se produjeron cambios clínicamente significativos en tensión arterial ni en pulso.

Estos resultados preliminares (a 12 meses del inicio del estudio) apuntan a una eficacia y tolerancia similar del Concerta® a largo que a corto plazo, aunque con la salvedad (por otro lado clínicamente esperable) de precisar un aumento de dosis en el tiempo en relación con el crecimiento del paciente. No obstante, debe tenerse en cuenta que gran parte de los sujetos del estudio proceden de brazos de estudios previos en tratamiento con metilfenidato y ya han presentado una respuesta previa positiva, por lo que los resultados no tienen porqué ser generalizables a pacientes no tratados.

3. - Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: reboxetina y atomoxetina (Strattera®)

La implicación de mecanismos noradrenérgicos en la etiología del TDAH (Arnsten, 1998; Biederman y Spencer, 1999, 2000), ha llevado a plantear la hipótesis de la posible eficacia en este trastorno de nuevos fármacos con un perfil noradrenérgico selectivo, como son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina y reboxetina, sólo este último comercializado en España).

A pesar de esta hipótesis y de la disponibilidad comercial de la reboxetina, tan solo se han publicado sobre dicha molécula una “Carta al Editor” (Otka et al. , 2001) describiendo el caso de un adulto diagnosticado de TDAH (sin trastornos comórbidos) y tratado con dicho fármaco, y un estudio abierto con 23 niños de 5 a 14 años (Herreros et al. , 2003). Este último es un estudio abierto, prospectivo, con dosis variables de 1 a 8 mgrs. (en una o dos tomas al día) en función de la respuesta clínica y los efectos secundarios valorados quincenalmente, y en el que los pacientes llevaban entre 9 meses y dos años en el momento del análisis de los datos. La evaluación del efecto clínico se realizó mediante la ADHD-Rating Scale IV de DuPaul, considerando como respuesta eficaz una disminución de al menos el 30% entre la puntuación inicial y final obtenida en dicha escala y sus subescalas. Se obtuvo una disminución estadísticamente significativa en la puntuación de dicha escala y sus subescalas, y un 70% de los pacientes obtuvieron resultados que los clasificaron como “respondedores”. Los efectos secundarios más frecuentes fueron somnolencia, cefalea y molestias digestivas, todos ellos leves y que remitieron en las primeras semanas de tratamiento.

La atomoxetina es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina con escasa afinidad por otros receptores monoaminérgicos, acetilcolinérgicos, histaminérgicos, dopaminérgicos y α 1-2 adrenérgicos, lo que sugiere una menor cantidad potencial de efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos (Petri, 2002), e induce un aumento de noradrenalina y dopamina en córtex prefrontal y, presumiblemente, en otras áreas cerebrales, que favorece los mecanismos neurotransmisores catecolaminérgicos de forma similar a los psicoestimulantes, lo que parece ser la causa de la eficacia de estos psicofármacos en la mejoría clínica del TDAH (Bymaster et al. , 2002).

Tras la presentación de resultados preliminares de seguridad y eficacia en población infantil, han sido publicados cinco estudios con atomoxetina en niños y adolescentes (Spencer et al. , 2001; Michelson et al. , 2001a y b; Kratochvil et al. , 2002; Biederman et al. , 2002), los cuales demuestran para el fármaco una eficacia significativamente superior al placebo y comparable al metilfenidato, con un buen perfil de seguridad en población infantil.

De entre todos ellos cabe destacar el estudio de Kratochvil et al. (2002), al proponer este una comparación frente al metilfenidato. Se trata de un estudio multicéntrico y abierto frente a metilfenidato, de 10 semanas de duración y con controles semanales de los sujetos. Se incluyeron 218 sujetos de 7 a 15 años tratados con atomoxetina (n = 178, en dos dosis/día) o con metilfenidato (n = 40, en tres dosis/día), diagnosticados de TDAH y con una puntuación total en la ADHD-RS-IV (versión para padres) al menos 1, 5 desviaciones estándar superior a la media para la edad y sexo. Se utilizaron como medidas de eficacia la ADHD-RS-IV para padres (administrada como entrevista semiestructurada), la escala Abreviada de Conners para padres y la CGI, obteniéndose reducciones similares en todas ellas para ambos grupos de tratamiento. 19 de los 40 pacientes asignados a metilfenidato y 66 de los 178 asignados a atomoxetina abandonaron el estudio, sin diferencias significativas entre los debidos a efectos adversos (5 frente a 10, respectivamente).

Michelson et al. (2002a) plantean un estudio multicéntrico para determinar la necesidad o no del fraccionamiento de dosis (dos tomas/día en los estudios previos) de la atomoxetina. Se trata de un estudio controlado frente a placebo con 170 sujetos de 6 a 16 años (85 tratados con atomoxetina y 85 con placebo), diagnosticados de TDAH y con una puntuación total en la ADHD-RS-IV (versión para padres) al menos 1, 5 desviaciones estándar superior a la media para la edad y sexo, de 6 semanas de duración y evaluado mediante la ADHD-RS-IV para padres (administrada como entrevista semiestructurada), la escala Abreviada de Conners para padres y para profesores y la CGI.

Los pacientes en el grupo tratado con atomoxetina (en una sola toma diaria) recibieron 0, 5 mg/kg/día los tres primeros días, 0, 75 mg/kg /día los cuatro siguientes, y 1 mg/kg/día después, pudiendo pasar tras las 4 primeras semanas a 1, 5 mg/kg/día si la CGI era mayor de 2 (“sintomatología mínima”). La puntuación total de la ADHD-RS-IV fue significativamente mejor en los pacientes tratados con atomoxetina desde la primera semana y a lo largo de todo el estudio, así como la de sus dos subescalas (Inatención e Hiperactividad/Impulsividad).

Igualmente, el porcentaje de “respondedores” (considerados estos como los sujetos con una mejoría superior al 25% en su puntuación de la ADHD-RS-IV) fue también significativamente mayor (59, 5% frente al 31, 3% en el grupo placebo). Se obtuvo una “remisión” (CGI = 1 ó 2) también significativamente superior en el grupo tratado con atomoxetina (28, 6% frente a 9, 6%). Dicha superioridad estadísticamente significativa frente a placebo se demostró también con los resultados obtenidos de la escala Abreviada de Conners para padres y para profesores. La dosis media final de atomoxetina fue de 1, 3 mg/kg/día. Este estudio aporta evidencias adicionales de que, a pesar de la corta vida media plasmática de la atomoxetina (unas 4 horas), el uso de una única administración diaria en el desayuno es suficiente para producir efectos clínicos persistentes a lo largo de todo el día.

Los datos presentados de los estudios iniciados en población europea indican una eficacia y tolerabilidad similares a los ya obtenidos en población norteamericana. Un estudio abierto, multicéntrico, de 10 semanas de duración, incluyendo 604 pacientes de 33 sitios diferentes de Europa, fue comparado con otro de similar metodología con 914 pacientes norteamericanos, no evidenciándose diferencias entre ambas poblaciones en las puntuaciones de la ADHD-RS-IV (total y subescalas) y la CGI, ni en el perfil de efectos adversos (Michelson et al. , 2002b).

Concretamente en población española se han presentado ya resultados preliminares de tratamiento con atomoxetina en la XXXIX Reunión de la AEPIJ (San Sebastián et al. , 2003), describiendo los resultados de un estudio abierto de 10 semanas de duración con atomoxetina (dosis máxima de 1, 8 mg/kg/día). La muestra comprendió 36 niños de 6 a 15 años (89% varones), de los cuales 8 pertenecían al subtipo inatento y los 28 restantes al combinado, y 10 padecían un trastorno Negativista Desafiante comórbido. Además, diez de ellos ya habían recibido tratamiento psicoestimulante previo alguna vez (metilfenidato). La evaluación se realizó semanalmente con las escalas ADHD-RS-IV de DuPaul (versión padres), la escala de Conners para padres y la escala de Impresión Clínica Global (Severidad o CGI-S, y Eficacia o CGI-E), considerando “respondedores” a aquellos pacientes con una puntuación igual o menor de 2 en la CGI-S y una reducción mayor del 25% en la escala ADHD-RS-IV respecto a su puntuación en la visita basal al menos dos semanas consecutivas.

Tras las diez semanas de tratamiento, se encontró una disminución estadísticamente significativa de la puntuación de todas las escalas utilizadas para toda la muestra y para ambos subtipos (inatento y combinado) por separado, cumpliendo el criterio de “respondedor” un 87, 5% de los pacientes del subtipo inatento y un 82, 14% de los del subtipo combinado. No se detectaron cambios significativos en la tensión arterial, pero sí un ligero aumento de la frecuencia cardiaca (13 latidos/minuto).

Los efectos adversos más frecuentes fueron: disminución del apetito leve (30, 6%), cefalea (16, 7%, leve, de 1 ó 2 días de duración), faringitis (16, 7%), taquicardia leve (13, 9%), vómitos (11, 1%) y conductas negativistas (11, 1%), aunque no se produjo ningún abandono por estos motivos.

Así, estos datos proporcionan un interesante cuerpo de evidencias sobre la seguridad y eficacia de la atomoxetina en el tratamiento del TDAH, tanto frente a placebo como frente a metilfenidato, aunque su lugar en los protocolos terapéuticos deberá aún determinarse en función de los datos obtenidos en los seguimientos a largo plazo y en las respuestas alcanzadas en el entorno escolar. En relación con los estudios de seguimiento a largo plazo (al menos 1 año), aún se dispone sólo de los datos relativos a seguridad (Wernicke et al. , 2002), confirmando el perfil de tolerabilidad obtenido en los estudios a corto plazo (sobre todo, la tendencia a la desaparición espontánea de los efectos adversos iniciales).

Integrando tratamientos: La “terapia multimodal”

Aunque el conocimiento clínico y la necesidad de abordar múltiples problemas favorece las intervenciones multimodales en el TDAH (Hechtman, 1993), los datos de investigación en su apoyo son aún limitados. En parte, esto se debe a su alto costo, su duración y la complejidad de este tipo de estudios, junto con la dificultad de mantener la participación del niño y su familia en múltiples intervenciones a la vez, así como a la necesidad de un gran número de sujetos para evaluar todas las cuestiones planteadas (Hechtman, 1993; Jensen, 1993; Richters et al. , 1995).

En el medio clínico, los tratamientos multimodales están indicados para intervenir sobre condiciones comórbidas al TDAH o sobre síntomas diana que no han mejorado suficientemente con la medicación. Para muchos niños con TDAH, ninguna medicación estimulante ni ninguna terapia de conducta son suficientes para normalizar su conducta y sus resultados académicos (Abikoff y Gittelman, 1984; Pelham y Murphy, 1986; Elia et al. , 1991; DuPaul y rapport, 1993). Aunque los niños normales pueden detectar mejorías debidas a la medicación en los niños hiperactivos (Whalen et al. , 1987), el tratamiento estimulante por sí solo raramente mejora las habilidades sociales o las tasas de popularidad entre compañeros hasta el nivel de los niños normales (Whalen et al. , 1989). Algunos estudios a corto plazo, sobre todo con un pequeño número de sujetos o usando metodología sistemática de estudio de caso único, han encontrado que la modificación de conducta intensiva o la modificación cognitivo-conductual tienen efectos aditivos sobre el metilfenidato, en algunos casos logrando un rendimiento indistinguible del de los niños normales (Pelham et al. , 1980; Gittelman et al. , 1980; Pelham y Bender, 1982; Horn et al. , 1983; Hinshaw et al. , 1984a; Chase y Clement, 1985; Pelham y Murphy, 1986; Ajibola y Clement, 1995). Aunque un programa conductual suficientemente intensivo y estructurado se acerca a la normalización de las conductas en clase de los niños con TDAH, un 30-60% mejoran más aún con la adición de dosis bajas (0, 3 mg/kg) de metilfenidato (Pelham y Murphy, 1986). La combinación de terapia de conducta en el aula (economía de fichas, tiempo fuera, tarjetas diarias de informe) con dosis bajas de metilfenidato puede producir el mismo resultado que dosis altas de medicación sola (Carlson et al. , 1992). La combinación puede ser más cara que la medicación sola, pero puede ser también especialmente útil en niños que no toleran dosis altas de fármaco. Otros estudios, sin embargo, han hallado que la modificación cognitivo-conductual o la modificación de conducta añaden poco o ningún efecto al tratamiento estimulante (Hinshaw et al. , 1984b; Pelham et al. , 1991).

Tanto la medicación como la modificación de conducta dependen de su dosis, y el resultado de su combinación difiere entre niños. Para un niño concreto, un tratamiento puede tener mucho más efecto que otro añadiendo pocas cosas. Para otro, la combinación es preferible a un solo tratamiento (Abramowitz et al. , 1992; Hoza et al. , 1992). La valoración del funcionamiento individual es pues precisa para adecuar el tratamiento individualmente para cada niño (Cooper et al. , 1993; DuPaul y Barkley, 1993).

Satterfield et al. (1979, 1981) implementaron un protocolo clínico en el que, tras una evaluación multidimensional, se aplicaban tratamientos individualmente diseñados, incluyendo a algunos o a todos los pacientes en dosificaciones individuales en escalada de metilfenidato, psicoterapia individual, terapia de grupo, tratamiento educativo, consejo individual o de ambos padres, y terapia familiar, en cualquier número y combinación. En el seguimiento a 1 y 3 años, los sujetos que recibieron medicación y tratamiento multimodal mejoraron sus conductas en casa y en el colegio, aumentaron su rendimiento académico, y disminuyeron sus conductas delictivas comparadas con el curso esperado y los resultados de otros estudios. Los niños que recibieron más tratamientos estuvieron mejor. En el seguimiento posterior se encontró que el grupo multimodal tenía significativamente menos arrestos y menos institucionalizaciones que los que recibieron sólo medicación (Satterfield et al. , 1987). Por desgracia, había problemas metodológicos significativos en este estudio, diferencias en la comparación basal de los grupos, uso de los abandonos como grupo control, y fallos en los procedimientos de asignación del ciego.

Innovadores programas intensivos de tratamiento en verano tratan a niños con TDAH moderado a severo y problemas conductuales o de aprendizaje asociados, en el contexto de una experiencia social y recreativa positiva (Pelham y Hoza, 1987). Los objetivos son desarrollar habilidades en resolución de problemas, habilidades sociales y conocimientos sociales, potenciar las habilidades académicas de aprendizaje, mejorar la cumplimentación de las demandas de los adultos y del seguimiento de las tareas, aumentar la autoestima mediante el incremento de competencias en las áreas interpersonal, recreativa y académica, enseñar técnicas de manejo de conductas a los padres, y controlar con rigor la eficacia de la medicación y sus efectos secundarios. El programa incluye un programa comprensivo y altamente estructurado de modificación de conducta usando economía de fichas, tiempo fuera y tarjetas de informe diario, grupos de entrenamiento en habilidades sociales, grupos de discusión de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades deportivas, experiencias en aula incluyendo habilidades académicas, aprendizaje y arte con ordenador, entrenamiento de padres, y controles de medicación a doble ciego con múltiples medidas de resultados. Las medidas de mejoría hechas por padres y personal y las escalas de aceptación del programa de padres y niños son consistentemente positivas. Han surgido cuestiones, sin embargo, acerca de la generalización y mantenimiento de las ganancias conductuales y de la relación coste-beneficio.

En la actualidad, el Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA Cooperative Group) es el estudio sobre tratamiento multimodal en el TDAH mejor diseñado y de mayor proyección, tanto en el tiempo de seguimiento como en el número de pacientes. Es éste un estudio de 14 meses de duración con 579 sujetos, en el que se comparan cuatro grupos de niños: uno en tratamiento farmacológico con metilfenidato, otro en tratamiento con terapia conductual intensiva, otro con una combinación de ambos (grupo “multimodal”) y un cuarto en tratamiento “comunitario” (lo que habitualmente se haga en el área de residencia del paciente). Si bien el primer grupo demostró resultados superiores a los otros en la sintomatología primaria del trastorno Hiperactivo, algunos subgrupos de pacientes presentaron mejores respuestas a las intervenciones conductuales. Además, ciertos aspectos como los trastornos comórbidos “internalizantes”, las relaciones familiares y algunos indicadores de habilidades sociales respondieron mejor en el grupo “multimodal”, incluyendo también una mayor probabilidad de que las mejorías fueran estables en el tiempo.

En cuanto a la comorbilidad, los Trastornos Oposicionista Desafiante y de conducta no produjeron cambios significativos en los resultados, pero los trastornos internalizantes (el trastorno de ansiedad sobre todo) sí determinó una importancia clínica en las diferencias. Los niños ansiosos en tratamiento conductual obtuvieron resultados similares a aquellos del grupo “multimodal”, mientras que los no ansiosos obtuvieron resultados menores en el grupo de tratamiento conductual que en el de medicación, siendo además los de este último similares a los del “multimodal”. En otras palabras, los síntomas internalizantes parecen predecir un mejor resultado de la terapia conductual y actúan como moderadores de la respuesta a fármacos.

Finalmente, a pesar de la aparente poca aportación del modelo conductual al farmacológico, el grupo “multimodal” demostró una mejoría respecto al resto en habilidades sociales, comorbilidad internalizante y relaciones padres-niño, así como una mayor probabilidad de mantener las mejorías en el tiempo y de precisar dosis hasta un 20% menores de fármaco.

No obstante, ante estos resultados y la aparente superioridad de las intervenciones farmacológicas, autores como Pelham (1999) han señalado que las medidas de eficacia post-tratamiento fueron hechas cuando los pacientes aun continuaban con el tratamiento farmacológico, pero meses después de haber finalizado el tratamiento conductual, por lo que cabría la duda de si no se habrían obtenido resultados diferentes si las medidas se hubieran tomado antes o si la fase de intervención conductual se hubiera mantenido. Además, examinando la tasa de “respondedores excelentes”, es más probable que estos se encuentren en el grupo “multimodal” que en cualquiera de los o