Apoyo a padres de adolescentes con alteración de conducta, en una unidad de psiquiatría infanto-juvenil.

Apoyo a padres de adolescentes con alteración de conducta, en una unidad de psiquiatría infanto-juvenil.

Susana Marqués; Merche Landa; Lurdes Barrasa; Mila Amundarain.

Hospital de Basurto. Bilbao.

Resumen

El desarrollo de un programa de atención a adolescentes con alteraciones de conducta, cuyos cuidadores informales son los padres es una necesidad en una unidad de psiquiatría infanto juvenil. Nuestra atención va directamente dirigida a los chavales, aunque durante las horas de visita diarias y fundamentalmente en las iniciales, se atiende a los padres perdidos ante la radicalización de las conductas de su hijo.  

Nos planteamos los siguientes objetivos a la hora de desarrollar el presente trabajo: 

· Elaborar un protocolo de atención a los padres.

· Establecer los diagnósticos de enfermería de estos padres.

El apoyo de enfermería se traduce en las siguientes intervenciones: 

· Asesoramiento a los padres durante todo el ingreso.  

· Información de la vida familiar y los cambios convenientes.

· Escucha activa y útil sobre el proceso durante el ingreso.

· apoyo emocional.  

· Ayuda logística.

Todo dirigido a que los padres mantengan una actitud firme y diferente a la mostrada hasta el momento del ingreso, cuya resultante es el fracaso comunicativo entre padres e hijos que lleva a estos a mostrar la rabia contra aquellos, de forma tremendamente inadecuada.  

La intervención propuesta pretende ayudar a los padres a tomar conciencia de la existencia de un problema real, importante y grave: la alteración de la conducta que puede desembocar en un trastorno mayor, más estable y menos modificable con los recursos sanitarios existentes.  

A partir de la revisión anual de objetivos de la unidad, la implementación de este protocolo de atención de enfermera con los padres, es una realidad. Las intervenciones citadas anteriormente encaminadas a la educación sanitaria de los padres se realizan a través de:

-Sesiones informativas iniciales sobre el trastorno del adolescente (qué le ocurre y porqué es así), las implicaciones sociales y familiares del mismo, las posibilidades de modificarlo.

-Acompañamiento físico durante las visitas más emotivas, donde la rabia del adolescente eclosiona y florece con mucha fuerza.

-Asesoramiento psicológico sobre diversos temas: motivación, estilos de crianza, extinción de conducta, frustración y rabia: correlación, activación, control, …



Introducción

El trastorno de la conducta es un problema para el adolescente y su familia, repercutiendo sus consecuencias en la sociedad, al consumir gran cantidad de recursos sanitarios, judiciales y sociales. Se define este trastorno como un patrón repetitivo y persistente de conductas agresivas, desafiantes o antisociales. Es una de las formas más frecuentes de alteración psiquiátrica en niños y adolescentes, con una prevalencia calculada entre 1, 5% y 3, 4% en este grupo de edad y tres veces más frecuente en niños que en niñas(1). Esta conducta parece ser una condición estable a lo largo del tiempo, pudiendo aumentar en la adolescencia por el incremento de las demandas, momento en que tal conducta puede volverse cada vez más grave y compleja, llegando a ser catalogada como delincuencial(2). Los padres y maestros expresan dificultad acerca de las dificultades del manejo de la conducta de estos chavales: ansiedad, tristeza y aislamiento social, aumento de la actividad, bajo control de impulsos, incumplimiento, agresiones dirigidas a padres y golpes de genio(3).  

Existen algunos factores de riesgo asociados, incluyendo causas genéticas, biológicas y ambientales, siendo estas últimas altamente relevantes y entre ellas destacamos los factores familiares como el estilo de crianza y la vinculación de los padres, las enfermedades mentales de éstos, padres antisociales, disciplina rígida y errática, abuso en la infancia y negligencia, baja supervisión por parte de los padres, abuso de sustancias en los padres, rechazo de los padres al niño, falta de armonía en la pareja de padres, paternidad ejercida de forma monoparental, familias de gran tamaño y condiciones de pobreza(1).

Las intervenciones a los padres se sustentan en la hipótesis de que si las relaciones de la familia se movilizan adecuadamente pueden convertirse en un potente agente terapéutico para reducir la conducta indeseable y reducir las recaídas(1).  

Se demostró que los enfoques conductuales son sumamente eficaces, adoptando habitualmente la forma de entrenamiento de los padres cuando los adolescentes viven en el hogar con ellos o con cuidadores y no se encuentran bajo tratamiento en internados. Con frecuencia se ha demostrado que las intervenciones de entrenamiento para los padres, individual o grupal por un terapeuta mejoran el comportamiento de los niños y previenen trastornos de conducta futuros. Tiene el inconveniente del elevado coste en recursos, coste que se reduce cuando se utilizan medios de comunicación: folletos, manuales, programas informáticos, libros, cintas de audio, o la combinación de éstos. La intervención basada en medios de comunicación puede ser suficiente para conseguir cambios significativos en la conducta del adolescente(3).

Por otro lado, los programas de entrenamiento en grupo para padres tienen un impacto positivo sobre la conducta en niños entre 3 y 10 años, aunque estos hallazgos no se aplican al grupo de edad superior a los 10 años con trastornos de conducta(1).  

Lejos de creer ciega e ingenuamente en la efectividad de las intervenciones conductuales para todas las familias, somos conscientes de la resistencia mostrada por algunos padres en modificar sus actuaciones con los hijos, bien por su funcionamiento individual bien por la existencia de otros factores que impedirán los cambios. Tal resistencia o ineficacia está recogida en la literatura científica(3), justificándola en la existencia de factores propios de la familia como el consumo de alcohol u otras drogas por parte de los padres, o factores de origen externo como la pobreza, por ejemplo.

El entrenamiento conductual de los padres se refiere a los procedimientos en que se entrena a los padres para cambiar la conducta del niño en casa, aprendiendo a usar procedimientos específicos para alterar las interacciones con el niño, a promover la conducta prosocial y a disminuir la conducta desviada. El entrenamiento se basa en la siguiente idea: los problemas de conducta son desarrollados y mantenidos de forma inadvertida en casa por interacciones inadecuadas entre los padres y los hijos(4). Basar las intervenciones familiares en los conocimientos acerca de la familia, el contexto familiar y su funcionamiento se debe a la idiosincrasia propia de cada núcleo familiar.  

Utilizaremos los diagnósticos de enfermería para entender mejor la atención a los padres y en definitiva a la familia, introduciendo resultados e intervenciones enfermeras, con los resultados pretendidos y las intervenciones propuestas, algunos incluso basados en la evidencia. En este sentido el entendimiento de la estructura familiar, los patrones de comunicación, la historia de asistencia sanitaria y las influencias culturales facilitarán las intervenciones efectivas por parte de enfermería. Es importante considerar que en muchas familias el modelo de afrontamiento de la comunicación incluye la negación como forma de defensa ante ciertos conflictos, y este es generalmente un comportamiento aprendido(5).

Material y método

Para poner en marcha todos estos cuidados y darles una estructura, nos hemos basado en la revisión bibliográfica realizada en MEDLINE, CINAHL y la biblioteca Cochrane y hemos elaborado un protocolo de enfermería.

Nuestra atención hospitalaria va directamente dirigida a los chavales con trastornos mentales en este caso nos referimos a trastornos de conducta, aunque durante las horas de visita diarias, nuestro apoyo es a sus padres. Los diagnósticos de enfermería(5, 6) según las necesidades detectadas, basadas en Virginia Henderson, son los siguientes y los describimos a continuación. Anexo 1.

En las intervenciones desarrollamos una serie de cuidados dentro del protocolo desarrollado en el Anexo 2 para consensuar las intervenciones enfermeras, mantener un seguimiento y facilitar la tarea a las enfermeras de nueva incorporación (vacaciones, bajas o libranzas).

· Información anticipada en el momento del ingreso, sobre el comportamiento de los críos ante las visitas, la explicación de los motivos por los que llegan a esta alteración: intolerancia a la frustración, consumo de THC, falta de motivación, estilo de crianza negligente, … Así como el futuro del trastorno, los cambios que son recomendables introducir en la dinámica de la vida familiar. Este apartado lo desarrollamos con el material recogido en el Anexo-3(7, 8, 9) .

· Escucha activa y útil en los horarios de visita o bien a las últimas horas del turno en contacto telefónico, favoreciendo el drenaje de emociones con el relato del sufrimiento sobre lo que están pasando en el ámbito familiar.  

· Ayuda logística para el cumplimiento del rol con acompañamiento físico y presencia en el lugar donde se desarrolla la reunión familiar durante la visita para mantener el autocontrol emocional ante los mensajes verbales, actitudinales y no verbales de los chavales. Éstos descargan la ira sobre los padres a quienes consideran culpables del ingreso, de haberles estropeado la vida, de considerarles locos y de no hacer lo que ellos realmente quieren.

· apoyo emocional e información sobre las reacciones de los adolescentes ante la frustración que supone estar ingresados con el objetivo de apoyar en la decisión de mantener el ingreso ante la fuerte presión emocional ejercida por los chavales para convencer a sus padres a pedir el alta voluntaria.  

Ø Cuidados consensuados con la familia a través del asesoramiento sobre las formas que existen de motivar, incidir en la atención contingente sobre las consecuencias de la conducta para aprender en función de lo que hacen, fórmulas conductuales para conseguir la extinción de conductas, las formas de aprendizaje utilizadas, el establecimiento de límites en el sentido de la utilización del no y las normas, la utilización del tiempo fuera, las formas de evitación que utilizan en la familia, los castigos más frecuentes. Para este tema utilizamos el material descrito en el Anexo-4(10, 11, 12, 13).

Ø Asertividad: Resolución de conflictos, manejo de la curva de hostilidad para controlar la ira. Defensa de derechos personales y mensaje-yo para hacer críticas Anexo 5(11, 14, 15).

Han de ser explicaciones muy sencillas, personalizando los ejemplos aprovechando las historias relatadas por los padres así como las inquietudes y preocupaciones que a la vez permitirán a la enfermera identificar posibles percepciones equivocadas y/o dudas, reafirmando la experiencia de una forma aceptable.  

La evaluación de la intervención efectuada con nuestro protocolo la realizaremos a través de varios instrumentos que cumplen varios requisitos. Por una lado han de tener publicadas las propiedades psicométricas y deben ser medidas de autoinforme completadas por uno o ambos padres, Anexo 6(16, 17). Por otro lado, recogeremos datos para valorar la repercusión de la conducta del hijo en la vida de cada uno de los padres. Estos datos serán el cumplimiento de los padres de las tareas pautadas con las lecturas de los documentos entregados, el consumo de psicofármacos (cantidad y tipo), las consultas al médico de familia, psicólogo o psiquiatra, existencia de incapacidad laboral transitoria (tiempo y diagnóstico).

Discusión

El contexto familiar incluye todos los aspectos de los sistemas mayores de la sociedad. El contexto es el escenario para las relaciones interactivas y la revelación de cada uno en su especificidad, el lugar donde las relaciones funcionales ocurren y el entorno para promover rutinas familiares saludables(5). Sin embargo, la experiencia nos demuestra que también es el núcleo donde se dan los mayores problemas de relación y comunicación, y quizás hasta llegar al límite de afirmar que es en la familia donde se gestan los trastornos de conducta de los adolescentes.  

El apoyo familiar es un buen predictor para el autocontrol positivo(5). Esta es la razón por la que la familia ha de ser el objeto de los cuidados enfermeros, más allá de la atención individual del adolescente. Esta necesidad está empezando a surgir y todavía el sistema sanitario no contempla esta atención conjunta a pesar de que los datos basados en la evidencia apuntan en esta dirección. En este sentido el hogar proporciona la oportunidad para abordar la producción de salud en lugar de atomizar el tratamiento y desglosarlo en cada uno de sus miembros sin tener en cuenta las interacciones entre los miembros de la familia.

Es quizás este otro de los déficit mantenidos a partir de la reforma sanitaria, cuando se dejó en el seno de la familia enfermos, personas que hasta ahora eran contenidas, controladas y mantenidas en instituciones y que a partir de aquella se les obliga a convivir, produciéndose en muchos casos más demanda, más enfermedad, mayores niveles de malestar y en consecuencia peores niveles de calidad de vida. La necesidad de mejorar la información tanto a los propios enfermos como a las familias, pone de manifiesto la importancia del componente educativo que proporciona conocimiento y comprensión al grupo familiar que se ha convertido en el principal cuidador del enfermo, mejorándose el curso de la enfermedad, pero también la relación con él, y con los profesionales(18).

Parece que la atención telefónica(3) a los padres se considera como poco efectiva, al entender que fomenta la dependencia hacia los profesionales por la cercanía y la facilidad de utilización de un recurso siempre disponible. Pero en nuestra experiencia, la atención telefónica es una manera de prevenir los reingresos o las demandas de consultas, ya que los padres se afianzan en las indicaciones marcadas, recuerdo de las pautas dadas a través de la documentación durante el ingreso.  

La CAS hace referencia a cualquier conducta que refleje infringir reglas sociales y/o sea una acción contra los demás. Está próxima a conceptos como trastorno disocial y delincuencia(8), problemas mucho más estables y refractarios a cualquier tratamiento y a los que se puede llegar si no hay una modificación de la citada conducta.

Confiar en el estilo de crianza como garante del éxito es una ingenuidad, pues éstos marcan una intención(9) para apoyar o estar en contra del desarrollo de los hijos pero no significa que sólo con tal intención se consiga el objetivo perseguido. Es necesario considerar otros factores tales como las características de los chavales, el contexto socio-cultural de la familia, las peculiaridades de los padres, … Además de la intención está la interpretación personal de los distintos conceptos, confundiéndose a menudo la autoridad democrática con la permisividad repercutiendo directamente en las prácticas de crianza.

Conclusiones

La familia como núcleo básico y fundamental de la sociedad también ha de ser objeto de cuidados psicológicos para mejorar la calidad de vida de todos y cada uno e sus miembros, pudiendo desarrollarse cada uno de ellos como personas, en la armonía de un núcleo de afecto.  

Este trabajo forma parte del tratamiento integral que se da a los adolescentes ingresados con diagnóstico de trastorno de conducta. Una parte importante de la evolución de estos adolescentes depende de los cuidados que les den sus padres mediante intervenciones con conductas adaptadas.  

A veces los padres desbordados se sienten impotentes ante la conducta del hijo, culpables por el ingreso y vivenciando todo el proceso con gran angustia. Por ello el ingreso es un momento adecuado para darles apoyo de formas diferentes. apoyo emocional escuchándoles, con presencia; apoyo educacional aportando información sobre el trastorno, explicando las actuaciones a llevar a cabo y las que evitar (Por ejemplo: castigo). Durante el ingreso se trabaja con ellos la extinción, el tiempo fuera y el establecimiento de límites y la existencia de normas para que después puedan incorporarlos en casa con más habilidad y seguridad.

Bibliografía

1. Woolfenden, S. R. ; Williams K. , Peat, J. : Intervenciones dirigidas a la familia y a los padres en niños y adolescentes con trastorno de conducta y delincuencia con edades entre 10 y 17 años. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006. Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www. update-software. com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. ). Última modificación significativa: 28 de feb de 2001. Citado el 24 de dic de 2006

2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36(10 supplement):122S-139S.

3. Montgomery, P. ; Bjornstad, G. ; Dennos, J. : Tratamientos conductuales basados en los medios de comunicación para los trastornos de conducta en los niños. (Revisión Cochrane traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006. Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www. update-software. com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. ). Última modificación significativa: 26 de set de 2005. Citado el 24 de dic de 2006.

4. Kazdin, A. E. : conducta Antisocial. Evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y adolescencia. Madrid. Pirámide, 2002

5. Jonson, M. ; Maas, M. ; Morread, S. : clasificación de resultados de enfermería (CRE). 2ª edición. Harcourt – Mosby. Barcelona, 2003 

6. McCloskey Dochterman, J. ; Bulechek, G. M. : clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier – Mosby. Barcelona, 2004

7. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. American Psychiatric Association. Tomado de personal. telefonica. terra. es/web/psico/dsmiv/dsmiv1. html#5 Citado el 26 de dic de 2006.

8. Bermúdez, M. P. ; Bermúdez, A. M. : Manual de psicologia clínica infantil. Técnicas de evaluación y tratamiento. Madrid. Biblioteca nueva, 2004 

9. Gaxiola Romero, J. ; Frías Armenta, M. ; Cuamba Osorio, N. ; Franco Betanzos, J. D. ; Olivas Salido, L. C. : Validación del cuestionario de prácticas parentales en una población mexicana. Enseñanza e investigación en psicología. Universidad Veracruzana. Ene-Jun 2006. Vol. 11-1:115-128

10. Cervera, M. : Paternidad positiva.

11. Carrobles, J. A. ; Pérez-Pareja, J. : escuela de padres. Guía práctica para evitar problemas de conducta y mejorar el desarrollo infantil. Pirámide

12. Mena Pujol, B. ; Nicolau Palou, R. ; Salat Foix, L. ; Tort Almeida, P. ; Romero Roca, B. : El alumno con TDAH. trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. Mayo. Barcelona. Fundación ADANA, 2006º edición. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 2001

13. Johnson, B. S. : Enfermería de salud mental y psiquiátrica. adaptación y crecimiento. 4

14. Weisinger, H. : Técnicas para el control del comportamiento agresivo. Barcelona. Martínez Roca, 1984

15. Costa Cabanillas, M. ; López Méndez, E. : Manual para el educador social. Afrontando situaciones. Dirección General de Protección Jurídica del Menor. Madrid. Ministerio de Asuntos Sociales, 1994.

16. Spielberg, C. D. ; Gorsuch, R. L. ; Lushene, R. E. : cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo. Manual. Madrid. TEA, 1982

17. Jonson, M. ; Maas, M. ; Morread, S. : clasificación de resultados de Enfermería (CRE). Madrid. Harcourt- Mosby, 2003

18. Marqués Andrés, S. : Cuando los costes invisibles de la enfermedad los pagan las familias: el caso de la esquizofrenia. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: www. index-f. com/evidentia/n5/126articulo. php [ISSN: 1697-638X]. Citado el 28 de dic de 2006

ANEXO 1 Diagnósticos NANDA

NECESIDADES SEGÚN V. HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS NANDA

1. SEGURIDAD

1. 1. Afrontamiento defensivo 1. 2. negación ineficaz 1. 3. ansiedad 1. 4. Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar

2. COMUNICACIÓN

2. 1. Afrontamiento inefectivo

3. TRABAJAR REALIZACIÓN

3. 1. Afrontamiento familiar comprometido 3. 2. Afrontamiento familiar incapacitante 3. 3. deterioro parental 3. 4. conflicto del rol parental

4. APRENDER

4. 1. Mantenimiento inefectivo de la salud 4. 2. disposición para mejorar el afrontamiento familiar 4. 3. Déficit de conocimientos

ANEXO 2 Procedimientos

1. ACOGIDA A PADRES

OBJETIVO: Informar sobre el funcionamiento de la unidad. Reforzar a los padres por la decisión tomada.  

QUIÉN: La enfermera de mañana en ingresos programados. La enfermera del turno que sea el ingreso procede de urgencias.

MATERIAL: Hojas de información a padres. Documentación sobre paternidad positiva y el Anexo 3.

PROCEDIMIENTO: Presentación de la enfermera a los padres: nombre y apellidos. Recoger la documentación de admisión. Explicación de la normativa de la unidad y de sus características. Mostrar la unidad. Explicar la política de visitas y citas con la psiquiatra. Explicarles someramente qué es una alteración de conducta. Explicación de la rutina cotidiana de la unidad. Recogida de los datos de enfermería en hoja al uso. Revisión de las pertenencias, entregando a los padres los objetos no permitidos en la unidad o los potencialmente peligrosos para el ingreso: teléfonos, tabaco y mecheros, cinturones, etc.

REGISTRO: Rellenar los datos en la historia clínica.

PRECAUCIONES: Insistir en la información sobre el trastorno. Control de la rabia de los padres, evitando el drenaje ante el adolescente permitiéndoles ese vaciado con la enfermera.

2. 1ª VISITA TRAS 24 HORAS DE INGRESO

OBJETIVO: Apoyar emocionalmente a padres ante el rechazo del hijo. Escucharles en su sufrimiento y expresión de angustia. Aportar información anticipada sobre el trastorno y la posible evolución del chaval. Acompañarles durante la visita. Modelar y moldear el autocontrol emocional ante la expresión de la rabia del hijo.

INDICACIÓN CLÍNICA: Evitar la evitación confrontando a la familia para que empiecen una comunicación diferente.  

QUIÉN: Enfermera y auxiliar en turno de tarde, o de mañana los fines de semana.  

MATERIAL: Mesa y sillas. Entregar los documentos sobre paternidad los reforzadores del comportamiento, problemas de comportamiento y cómo disminuir y eliminar los comportamientos desadaptados. Alarma avisadora para el caso de agitación o excesivo descontrol con riesgo de auto/heteroagresión. Puertas cerradas (jardín y acceso a las habitaciones).

PROCEDIMIENTO: Observar la acogida del hijo hacia los padres e iniciar el acercamiento. Explicar a los padres antes de entrar el estado emocional del chaval, dándoles pautas para que no reaccionen a sus provocaciones. Mantener autocontrol sin rebatir lo que está diciendo. Explicar el funcionamiento de la curva de hostilidad y los pasos a dar. Cuando el chaval se aleje de los padres, la enfermera permanece con ellos, explicándoles el funcionamiento de la rabia, cómo disminuirla y llegar a extinguirla. Pactar con los padres el permiso para la expresión inadecuada de la ira, escuchando la rabia pero no el mensaje que transmite. Si hay descontrol, finalizar la visita para evitar riesgos. Explicar a los padres el principio de extinción y tiempo fuera. Explicar la necesidad de establecer límites y normas a cumplir, con consecuencias por incumplimiento. Escuchar las historias familiares expresivas del sufrimiento, favoreciendo el drenaje emocional, aprovechando a que hagan autocrítica y se comprometan a cambios sugeridos.

REGISTRO: Anotar en hoja de evolución el transcurso de la visita, las incidencias y los logros.

PRECAUCIONES: Evitar la evitación de los padres. Evitar la agresividad verbal y física. Explicar la manipulación emocional a los padres para conseguir el alta voluntaria. Insistir en la información sobre la realidad.

3. VISITAS SUCESIVAS

OBJETIVO: Asesorar sobre la motivación a través del refuerzo social y escuchar activamente para drenar emociones y útil para formentar autocrítica y generar responsabilidad.  

INDICACIÓN CLÍNICA: Modificar hábitos de reforzar materialmente de forma no contingente.

QUIÉN: Enfermera y auxiliar de turno de tarde o de mañana en fines de semana.  

MATERIAL: Aportar cada día la documentación necesaria para que los padres aprendan los principios para la modificación de la conducta. Mesa y sillas. Alarma.

PROCEDIMIENTO: Recordar las pautas del día anterior. Solucionar las dudas respecto al material entregado el día anterior. Modelar con ejemplos propios de la familia las instrucciones para cambiar conductas relacionales de interacción padres-hijo. Si hay descontrol, finalizar la visita para evitar riesgos. Recordarles los principios de modificación conductual: refuerzos y castigos, extinción y tiempo fuera. Explicar de nuevo la necesidad de establecer límites y normas a cumplir, con consecuencias por incumplimiento. Escuchar las historias familiares expresivas del sufrimiento, favoreciendo el drenaje emocional, aprovechando a que hagan autocrítica y se comprometan a cambios sugeridos. REGISTRO: Anotar en hoja de evolución el transcurso de la visita, las incidencias y los logros.

PRECAUCIONES: Evitar la evitación de los padres. Evitar la agresividad verbal y física. Explicar la manipulación emocional a los padres para conseguir el alta voluntaria. Insistir en la información sobre la realidad.

4. ALTA VOLUNTARIA

El 1º ó 2º día de visita tras el ingreso, los padres presionados por el chaval, solicitan el alta voluntaria sintiéndose culpables por el mensaje que éste les transmite.

OBJETIVO: Recomendar el mantenimiento del ingreso basado en la importancia del cuadro. Apoyar la decisión de los padres, evitando mayor culpabilización.

INDICACIÓN: Los padres, responsables del menor solicitan este tipo de alta.

MATERIALES: Hoja autocalcable de alta voluntaria. Bolígrafo.

PROCEDIMIENTO: Avisar al médico de guardia e informarle de la decisión de los padres para que valore un ingreso involuntario. Facilitar un informe de alta voluntaria a los padres y las recetas correspondientes. Registrar en la evolución el episodio tal y como se ha desencadenado. Archivar el documento de alta voluntaria con la historia clínica. Dar alta en el ordenador.

PRECAUCIONES: Asegurarse que los padres firman la documentación correspondiente del alta voluntaria. Garantizar que se lleven un informe de alta voluntaria. Registrar informáticamente el alta voluntaria.

ANEXO 3 La conducta antisocial en adolescentes

La conducta antisocial es un problema serio entre niños y adolescentes. Su gravedad viene dada por varios aspectos:

· La problemática que supone su comportamiento: robos, mentiras, conductas agresivas 

· El mal pronóstico de este tipo de comportamiento. Es decir, el alto índice de que esta problemática continúe y se agrave a los largo del desarrollo del sujeto, sirviendo de base a otros problemas o patologías.

Se entiende por conducta antisocial cualquier conducta que refleje el infringir reglas sociales y/o sea una acción contra los demás. Su identificación es muy vaga, siendo los criterios utilizados, la frecuencia de este tipo de comportamientos, su repetición y cronicidad además de su magnitud.

La diferencia de la conducta antisocial y el trastorno disocial radica en el deterioro clínicamente significativo a nivel laboral, escolar y social, además de existir la conducta antisocial.

Las características y la dinámica propia de la conducta antisocial pueden llevar fácilmente al sujeto ante la justicia, siendo necesario distinguirla de la delincuencia en la que ya ha existido un contacto oficial con la justicia. Hay conductas ilícitas e incluyen delitos que llevarían a prisión si los cometiera un adulto (homicidio) y conductas que son ilegales por la edad de quien las comete (consumo de alcohol y otras sustancias). Sin embargo, los jóvenes con trastorno disocial pueden realizar o no conductas delictivas, tener contacto con la justicia o las fuerzas de orden público, pero no ser necesariamente delincuentes. O al contrario, un delincuente a pesar de sus delitos puede no tener un trastorno.

La diferencia en función del sexo, los hombres incurren más frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar. Las mujeres tienden a incurrir en mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de tóxicos y prostitución.

En la actualidad se ha incrementado la participación de las chicas en las bandas callejeras, su relación con la violencia y la justicia criminal.

A medida que avanza el desarrollo del sujeto, las conductas que aparecen son cada vez más graves. Respecto a las características asociadas que resultan definitorias en estos chicos, destacaremos el exceso de actividad motriz, agitación, impulsividad, falta de atención y mayor actividad en general, junto con la percepción de autoeficacia (capaz de hacer cualquier cosa), inestabilidad emocional (principal predictora de la agresividad), dificultades académicas, malas relaciones interpersonales, déficit en habilidades de resolución de conflictos.

Entre las características de los padres destacan las prácticas disciplinarias inadecuadas, la conflictividad en las relaciones familiares, la comunicación intrafamiliar más agresiva. Un factor de importancia crucial es la falta de apego emocional a los padres por parte de los hijos, alcanzando niveles espectaculares de importancia cuando se combina con la impulsividad de los adolescentes. Entre los factores protectores de presentar problemas de conducta se encuentran las pautas educativas y las características familiares tales como la adecuada organización familiar, fijar metas, la cohesión familiar, una disciplina flexible y congruente, sin depender del estado de ánimo de los padres y la supervisión de las actividades del adolescente.

Se ven características de tal conducta en el trastorno disocial, en el trastorno negativista desafiante, en el trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento, trastorno antisocial de la personalidad y en condiciones no debidas a un trastorno mental.

Ø trastorno DISOCIAL A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: 

- Agresión a personas y animales 

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. 2. A menudo inicia peleas físicas. 3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas por ejemplo, bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola. 4. Ha manifestado crueldad física con personas. 5. Ha manifestado crueldad física con animales. 6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej. , ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada). 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.  

- Destrucción de la propiedad 

8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves. 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios).  

- Fraudulencia o robo 

10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona. 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones. 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej. , robos en tiendas, falsificaciones).  

- Violaciones graves de normas 

13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad. 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo). 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.  

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.  

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El tipo depende de la edad de inicio, infantil cuando se inicia alguna característica del trastorno antes de los 10 años de edad y adolescente cuando lo hace después de los 10 años.

Respecto a la gravedad, puede diferenciarse en: 

Leve: los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros.  

Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves".  

Grave: los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.  

Ø trastorno NEGATIVISTA DESAFIANTE A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas. 2. A menudo discute con adultos. 3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones. 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7. A menudo es colérico y resentido. 8. A menudo es rencoroso o vengativo.

Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

Ø trastorno ADAPTATIVO CON trastorno DEL COMPORTAMIENTO

Existe una violación de los derechos de los demás y/o de reglas sociales importantes para la edad, pero el trastorno se produce como un factor de reacción a una fuente de estrés identificable.

Ø trastorno ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Se caraterizan por un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde los 15 años. Para el diagnóstico el sujeto ha de tener, al menos, 18 años.

Ø CONDICIONES NO DEBIDAS A UN trastorno MENTAL

Se trata de acciones antisociales aisladas, no patrones de comportamiento que no aparecen asociadas a trastorno mental.

LOS ESTILOS DE CRIANZA

La crianza abarca el conjunto de actividades que los padres practican con sus hijos, así como la administración de los recursos disponibles orientados a apoyar el proceso de desarrollo psicológico.

El estilo de crianza es toda constelación de actitudes y metas de los padres con respecto a la educación de sus hijos que se traducen en prácticas específicas que influyen en los comportamientos infantiles. Se diferencia de las prácticas de crianza en que éstas implican estrategias específicas utilizadas para conseguir aquellas metas.

Las características de los estilos de crianza varían según las culturas y los contextos sociales dentro de la misma cultura. Las creencias y los valores sobre la familia y las prácticas de crianza ejercen un potente influjo en las relaciones de los padres con sus hijos.

Existen tres estilos parentales de crianza que se distinguen por su nivel de afectividad, grado de control, nivel de exigencias y grado de comunicación.

1. Autoritario 2. Permisivo: indulgente y negligente o indiferente 3. Democrático

Los padres afectuosos y comunicativos se caracterizan por mantener unas relaciones cálidas y estrechas con sus hijos, ser sensibles a sus necesidades y por animarles a verbalizar sus deseos, mostrándose abiertos a sus intereses. En el otro polo se encuentran los padres fríos y hostiles, dominantes e incomunicativos. El control y la exigencia hacen referencia a las prácticas parentales dirigidas a la vigilancia de la conducta de sus hijos, el cumplimiento de las normas y la propuesta de situaciones que supongan retos y superación personal.

El estilo autoritario se caracteriza por ejercer un estricto control sobre el comportamiento de los hijos utilizando amenazas verbales y físicas, uso de castigos y prohibiciones continuas. Ponen un alto nivel de exigencias respecto a sus hijos, pero sin tener en cuenta sus características o necesidades. El nivel de exigencia y el control lo imponen los padres sin basarse en la comunicación o el diálogo. Ejercen un control-imposición en el cumplimiento de normas, la obediencia se considera una virtud y cuando las acciones o creencias del hijo entran en conflicto con las de los padres, se le castiga. Las manifestaciones afectivas (sensibilidad y calidez de las expresiones de cariño) son escasas, al igual que la capacidad de respuesta de los padres a las necesidades emocionales de los hijos.

El estilo democrático ejerce control y posee un alto nivel de exigencias sobre sus hijos como el autoritario, pero se diferencia en que también presenta un alto nivel de comunicación y afecto. Busca el consenso en el establecimiento de las normas, las explica, anima a la negociación, poseen unos límites claros y exige su cumplimiento, pero se adapta a las características de los hijos y consideran sus necesidades. Ejerce un control-guía de las normas. Les anima al esfuerzo personal y a afrontar situaciones nuevas, siempre dentro de sus capacidades y teniendo en cuenta sus limitaciones.

El estilo permisivo es afectuoso y comunicativo, el nivel de exigencias sobre el desarrollo y madurez de sus hijos es bajo y no ejercen control sobre su conducta, permitiéndoles que sean ellos mismos los que regulen sus acciones así como las interacciones adulto-niño. Las dos categorías en que se divide este estilo, el indiferente o negligente y el indulgente se caracterizan porque su nivel de exigencia y control es bajo, pero mientras en el indulgente hay afecto y comunicación, en el negligente o indiferente hay frialdad, distancia y despreocupación por las necesidades de los niños, pudiendo adoptar tintes de un tipo de maltrato.

Además del estilo educativo, en el desarrollo de los hijos intervienen también otros factores: 

· características personales de los hijos. · Momento evolutivo. · Contexto social y cultural de la familia.

Pero el estilo educativo familiar más eficazmente contribuye al desarrollo de los hijos es el democrático por dotarle de mayor competencia cognitiva, afectiva y social, protegiéndoles de los periodos evolutivos difíciles así como de conductas antisociales o adictivas.

ANEXO 5

Desarrollamos material psicoeducativo para instruir a los padres con herramientas conductuales básicas para afrontar la relación con sus hijos. Los temas elaborados y trabajados los nombramos a continuación.

1. Introducción a la paternidad positiva 2. Lo heredado y lo aprendido 3. Los reforzadores del comportamiento 4. Problemas de comportamiento 5. Cómo disminuir y eliminar comportamientos desadaptados

5. 1. castigo 5. 2. modelado 5. 3. extinción 5. 4. Tiempo fuera 5. 5. Establecimiento de normas y límites

6. Crear, aumentar y mejorar algunos comportamientos 7. aprendizaje por imitación 8. Golpes de genio, negativismo y agresividad 9. Puntos a recordar

CONFLICTOS FAMILIARES

· La ayuda a los padres · solución de problemas · Autoinstrucciones · Componentes de la rabia · Cascada bioquímica de la de ansiedad · Curva de hostilidad · Qué hacer y qué evitar en los momentos rabiosos · Aprender a criticar utilizando mensajes yo

ANEXO 6 Instrumentos para evaluar el protocolo

Utilizamos las siguientes herramientas que nos servirán para poder evaluar la intervención que estamos realizando.

· inventario de ansiedad Estado Rasgo de Spielberg STAI E-R

· ambiente interno de la família

· conducta de cumplimiento para evaluar el cambio de hábitos a partir de la intervención enfermera

· Conocimiento de la actividad prescrita que determina la magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y el ejercicio prescritos.

· cuestionario de elaboración propia para conocer a los padres, muy sencillo y concreto con el que conocemos si han leído la documentación que les damos, si hemos aclarado suficientemente las dudas planteadas, si están necesitando medicaciones tranquilizantes o de otro tipo a partir de la problemática con su hijo o si acuden a profesionales de la salud mental así como si requieren de baja laboral. También recogemos la edad, profesión y el número de hijos.