Consecuencias psicológicas y psicopatológicas del maltrato: Intervención desde atención primaria y salud mental.

Consecuencias psicológicas y psicopatológicas del maltrato: Intervención desde atención primaria y salud mental.

Díaz Curiel, J (*); Vázquez Burgos, M. I. (**)

(*) Doctor en psicología. psicólogo Clínico. Servicio de Salud Mental de Vallecas Villa. Centro de Salud Rafael Alberti. Área 1 Imsalud. Madrid.  

(**) Médico de familia. Centro de Salud Rafael Alberti. Área 1 Imsalud. Madrid.

PALABRAS CLAVE: Maltrato, Abuso sexual, Consecuencias psicopatológicas, Intervención en atención Primaria y Salud Mental.

Resumen

Se revisan las alteraciones y las consecuencias psicológicas y psicopatológicas a corto y largo plazo de niños y adolescentes que han sufrido malos tratos, negligencia y/o abusos sexuales en la infancia y la adolescencia. Según el momento evolutivo (0-3 años, primera infancia, edad escolar, preadolescencia y/o adolescencia) en el que se produce el Maltrato, las consecuencias psicológicas difieren. En los primeros años se puede dar Retraso del desarrollo motor, social, cognoscitivo y del lenguaje; Retraso del crecimiento y desviaciones en el desarrollo y déficits intelectuales. En la primera infancia y en edad escolar aparecen dificultades de aprendizaje y trastornos comportamentales. En la adolescencia, son frecuentes las conductas de huida del domicilio así como inicio de trastornos asociales. Las alteraciones psiquiátricas y psicopatológicas del Maltrato incluyen ansiedad, conducta agresiva, ideación paranoide, trastorno por estrés postraumático, trastornos depresivos y riesgo de actuaciones suicidas. El abuso sexual da lugar a una baja autoestima, depresión, trastornos disociativos y abuso de sustancias. Por lo general padecer malos tratos crónicos da lugar a conductas agresivas y violentas. Se analiza el factor de riesgo que supone el maltrato en la infantil para desarrollar conductas de maltratador en el futuro. Por último se pautan indicaciones y protocolos de actuación sobre las víctimas del maltrato para los profesionales de atención Primaria y Salud Mental.



"Lo que duele a las víctimas no sólo es la crueldad de quien abusa de ellas, si no el silencio de los que están a su alrededor y no dicen nada" (S. Schem. Monte Miseria).

Introducción

El maltrato y abuso sexual en la infancia se produce con mayor frecuencia en el contexto de la Violencia familiar, Violencia doméstica o Violencia en la intimidad. Otras formas de maltrato físico y/o psicológico aparecen en otros ámbitos como Instituciones escolares y Centros asistenciales (Menores, Acogimiento, Minusválidos) u otros grupos normalizados como las pandillas y asociaciones de niños y/o adolescentes.

La definición del maltrato infantil como: “Toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras que el niño se encuentra bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo (Convención de Derechos de los Niños, aprobada por la Asamblea de la ONU, el 20 de noviembre del 1989), tiene en cuenta no solo el maltrato físico sino los diversos tipos de maltrato tal y como podemos observar en la literatura reciente: 

1. Maltrato físico
2. Negligencia
3. Abuso sexual
4. Maltrato emocional
5. Mendicidad
6. Corrupción
7. Explotación laboral
8. Maltrato laboral
9. síndrome de Münchausen por poderes
10. Maltrato institucional

La investigación sobre las causas y consecuencias del maltrato ha evolucionado desde los modelos clínico-psiquiátricos iniciales de los años sesenta a otros de naturaleza interaccionista de causalidad múltiple y ecológicos, de carácter más integrador, que tienen en cuenta las características psicológicas del maltratador, del sistema familiar (pareja, hijo, hermanos), de la vida relacional y laboral y por último de las actitudes y representaciones sociales sobre los niños y su crianza en el medio cultural en el que se vive.  

En Abril 2005 el Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid, comentaba que las denuncias de maltrato infantil presentadas en su Organismo representan solo el 15% de casos totales de malos tratos. En la actualidad se carece de cifras fiables de la incidencia del maltrato en nuestro país y las denuncias que se presentan son la punta de un iceberg que oculta un gran número de casos que de momento siguen en el anonimato y el olvido. En el siguiente tabla se puede observar la distribución e incidencia de los diversos tipos de maltrato en por Comunidades Autónomas de España realizado en los años 90 (Saldaña, Jiménez y Oliva, 1995).

El análisis de las características personales, familiares y sociales de estos datos refleja:

1. Mayor frecuencia en niños que en niñas 2. En muchos casos se sufre al mismo tiempo varios tipos de maltrato 3. El maltrato físico es más frecuente en menores de 2 años, y el abuso sexual se da con mayor frecuencia a partir de los 9 años y sobre todo entre los 12 y 15 años.

En el estudio retrospectivo realizado por F. López y cols (1994-95) sobre una muestra de 2100 sujetos adultos de toda España, se destaca que el 20% fueron víctimas de abuso sexual en su infancia (15, 2% de los varones y 22, 5% de las mujeres), siendo más frecuente en el medio urbano que en el rural. El 88, 6% de los agresores son hombres, frente al 13, 9% de mujeres, con edades muy variables. El 40% de los casos los agresores eran de la misma familia o amigos, frente a un 40% no conocidos por la víctima y en un 20% donde se incluyen otras figuras familiares indirectas y miembros de instituciones educativas u otro de tipo de actividades en las que participe los sujetos maltratados.

Consecuencias Psicológicas y Psicopatológicas 

Partimos desde una triple visión:

1. La psicopatología evolutiva que integra el modelo bio-psico-social del enfermar.
2. Modelos que van más allá de las clasificaciones de enfermedades internacionales (DSM-IV y del CIE-10).
3. Manifestaciones del maltrato tanto a nivel conductual, social, cognitivo y emocional.

El síndrome del niño maltratado fue descrito por Henry Kempe, médico pediatra del hospital General de Colorado (USA), a principio de los años 60, tras observar en la sala de urgencias del hospital en un solo día a cuatro niños golpeados, de los que tres murieron por daños cerebrales. Tras la denuncia se realizaron estudios a nivel internacional que desembocaron en la descripción de este síndrome, referido al maltrato físico.  

Según los periodos evolutivos (primera infancia, primera etapa escolarización, edad escolar y vida adulta), las consecuencias psicopatológicas del maltrato son:

Primera infancia (0-3 años)

1. proceso de vinculación: ansiedad excesiva o rechazo al establecer los vínculos
2. Procesos psicosomáticos
3. ausencia respuesta ante estímulos sociales
4. Retraso y disarmonía en áreas madurativas

Primera etapa escolarización (3-6 años)

1. Rabietas/Inquietud/Hiperactividad
2. Comportamientos agresivos y/o retraimiento excesivo
3. Pasividad y escasa discriminación en las relaciones sociales
4. Búsqueda de contactos físicos “extraños” para su edad
5. Retraso disarmónico del lenguaje
6. Disminución capacidad atención
7. Inmadurez socio-emocional (“infantil” vs. “adulto)

Edad escolar (7-14 años)

1. Relaciones sociales escasas y/o conflictivas
2. Comportamientos compulsivos
3. Posibilidad de autolesiones, conductas suicidas o parasuicidas
4. Problemas de control esfinteriano
5. Dificultad en el manejo de la agresividad
6. Baja tolerancia a la frustración
7. Dificultades en el aprendizaje
8. Baja autoestima
9. Dificultades para resolución de situaciones conflictivas
10. Inmadurez emocional
11. Tendencia a la impulsividad/deficiente control de impulsos
12. Trastornos bulímicos

Vida adulta 

Se incrementa la probabilidad de presentar:

1. impulsividad, agresividad y tentativas de suicidio (en adultos con depresión mayor) (Brodsky y cols. , 2001)

2. ansiedad, abuso o dependencia del alcohol y comportamientos antisociales. Mujeres: depresión mayor y abuso de sustancias ilegales. Hombres: abuso de alcohol y distintos cuadros psicopatológicos (McMillan y cols. , 2001).

3. Trastornos conversivos (Roelofs y cols. , 2002)

4. Trastornos por dolor crónico y somatoformes (Kendall-Tackett, 2001)

5. síndrome de estrés postraumático (Kaysen, Resick y Wise, 2003)

6. Trastornos borderline de personalidad (McLean y Gallop, 2003)

7. Abortos espontáneos (Gajowy y Simon, 2002) 

En el Cuadro 1 se presentan las situaciones de riesgo psicosocial recogidas en la CIE-10, susceptibles aumentar las conductas de maltrato en la infancia y adolescencia. La presencia de 5 factores o más multiplica por 5 la probabilidad de presentar malos tratos en la infancia (Brown y cols. , 1998) (Fig. 1)

Estos factores de riesgo se pueden agrupar en las categorías siguientes: 

1. Socio-culturales: escasez de creencias religiosas, maternidad adolescente, bajo nivel cultural, ingresos económicos bajos, muerte o ausencia figura paterna, escaso soporte social, . . .

2. riesgo familiar: Dificultades de pareja, problemas salud madre, sociopatía padres, psicopatología figura paterna, autoestima baja madre, historia previa traumática padres, . .

3. Parentalidad: Escasa calidez de los padres, hostilidad hacia el hijo, embarazo no deseado, castigos inadecuados, . . .

4. Niño: Problemas físicos, dificultades embarazo y parto, minusvalía y discapacidad, dificultades temperamentales precoces, retraso mental, ansiedad de separación intensa.

Cómo influye el haber sido maltratado u acosado para convertirse en maltratador?

Analicemos con un poco de detenimiento el acoso escolar. Según refería recientemente Rojas Marcos en un artículo en El País, casi todos los perpretadores de violencia juvenil en los colegios tienen en común haber sido sometidos a acosamiento en su etapa escolar. Algunas cifras: el 71% de asesinatos cometidos en Institutos de Bachillerato entre 1974-2000 en USA, fueron protagonizados por jóvenes que habían sufrido acoso en los 6 meses previos, siendo las víctimas normalmente chicos y chicas pacíficos, tímidos, introvertidos y sobretodo, vulnerables, que muestran a menudo aspectos físicos, actitudes o hábitos diferentes a otros escolares. Y los acosadores, personajes inseguros, provocadores, que no desarrollan la capacidad de sentir compasión ante el sufrimiento ajeno.  

Es importante tener en cuenta que la frontera que separa a las víctimas de los futuros acosadores es muy pequeña, y aquél que fue víctima puede convertirse en un futuro no muy lejano en un acosador. Consecuencias a corto plazo de un matonismo persistente como la ansiedad, la fobia al colegio (por miedo e indefensión a acudir al mismo), aislamiento social, baja autoestima, depresión, dificultad en encontrar explicaciones a lo que ocurre, silencio (por sentimiento de inferioridad, vergüenza o impotencia), suicidio o conductas violentas hacia otros escolares antes de suicidarse, pueden cristalizar en patologías severas y crónicas a lo largo de toda la vida.  

La particularidad más común entre los adultos abusadores es el hecho de que ellos mismos fueron víctimas de abuso o de abandono en su infancia, esta “cadena repetitiva” de la violencia en la intimidad familiar, requiere situaciones de aislamiento social (comportamientos marginales o premarginales) y relacional para que se repita en el futuro con otras personas. Esto no predispone a un determinismo cerrado desde la condición de víctima al comportamiento de maltratador, ya que se puede intervenir psicoterapéuticamente para evitar la cristalización de esta patología.

En todo caso el rasgo que mejor identifica a las personas que ejercen este tipo de violencia es la ausencia de empatía (Teoría de la mente) que les incapacitan para vivenciar con afecto la vida de los pequeños. Muchas veces no se trata de personas más agresivas que la media, sino que han fracasado en la simbolización y abstracción de la cólera y la actúan y proyectan sobre sus propios hijos, compañeros de aulas, subordinados en el trabajo, enemigos, sin que aparezcan en muchos casos sentimientos de culpa, amparados en creencias y modelos culturales afines a su comportamiento. El mayor peligro para un niño es que este tipo de relación entre agresor y víctima se cronifique, y termine de corromper moralmente los cimientos de la futura personalidad de la víctima.

¿Se puede sobrevivir psicológicamente al maltrato?

Las víctimas del maltrato, al igual que toda víctima de situaciones traumáticas, ponen en funcionamiento mecanismos de defensa que les permite "sobrevivir" psíquicamente (en el inicio de la agresión y las semanas o meses posteriores) para paliar las consecuencias tanto cognitivas (procesos mnésicos) como emocionales a corto y largo plazo. El fracaso de los mecanismos de defensa da lugar a manifestaciones psicopatológicas como el síndrome de estrés post-traumático (TEPT), Reacciones de adaptación y trastorno por estrés agudo acuñados por la escuela Americana y presente en los diversas revisiones de los Diseases Statistical Mental (DSM) desde 1980. El TEPT coincidiría, en aquellos casos en los que tiende a cronificarse, con las neurosis traumáticas descritas clásicamente en la literatura y el síndrome del superviviente. A medio y largo plazo algunos desarrollan características de alexitimia secundaria (dificultad para reconocer y expresar las emociones), con inhibición y/o disminución tanto de las capacidades cognitivas como afectivas y Cambios de personalidad duraderos vinculados a la situación traumática

¿Es necesario perdonar y olvidar para resolver un duelo por la vivencia de una situación traumática? Rojas Marcos, refiere que el perdón no hace que se olvide la agresión, pero sí ayuda a explicarla y entenderla desde una perspectiva menos personal y más amplia, y aquellos que perdonan lo imperdonable (la agresión y el trauma) tiene mayores posibilidades de liberarse del pasado y volver a controlar razonablemente su destino. Thomas Szasc, refiriéndose al olvido y al perdón, señalaba “El tonto nunca perdona ni olvida; el ingenuo perdona y olvida; el sabio perdona, pero o olvida”.  

Los mecanismos de negación, ocultación y represión se mantienen a lo largo del tiempo, aunque a veces la necesidad y el deseo de exteriorizar lo que ha permanecido oculto, siempre que las condiciones sociales o psicoterapéuticas lo permitan, se hace ineludible como está ocurriendo en la actualidad en USA (cfr. El País, 12-4-05), donde muchos niños y niñas que sufrieron abuso sexual por parte de religiosos han decidido hablar tras años de silencio. Como señala P. Levi el recuerdo de un trauma, es en sí mismo traumático, ya que duele recordarlo. Pero rememorarlo a través de las palabras permite que el afecto reprimido se haga consciente, y posibilita una mayor integración de las víctimas con su pasado y con los acontecimientos traumáticos vividos. En este sentido el objetivo terapéutico en todo caso de maltrato debe permitir que la víctima reconstruya su identidad sin el peso traumático de la violencia que se ha ejercido sobre ella, sin el rencor constante de haber sentido en su piel el odio de otros, que en muchos casos han sido figuras relacionales importantes en el desarrollo de los niños y las niñas.

Las nuevas tecnologías (Internet y otras) posibilitan por un lado una mayor sensibilización social hacia el tema y un repudio a este tipo de conductas, aunque por otro lado permiten una difusión y conexión entre pederastas y perversos sexuales a través de la Web, cuyas víctimas, en muchos casos anónimas, no pueden recibir la ayuda que en casos conocidos damos desde nuestro ámbito sanitario. Afortunadamente en muchos países se legislan leyes nuevas encaminadas a la persecución y detención de estos nuevos abusadores del espacio virtual

Papel de los profesionales de la salud en el maltrato

Los profesionales de atención Primaria y Salud Mental han de tener una formación adecuada y específica que les permita la detección y seguimiento de las niñas y niños maltratados. El tratamiento debe incluir e integrar los aspectos pediátricos, sociales, legales, jurídicos y policiales, de investigación y de prevención. Los protocolos y Guías de actuación sobre Maltrato (Atención al maltrato infantil desde el ámbito sanitario; atención al maltrato infantil desde Salud Mental; protocolos de Salud Mental Infantil para la atención Primaria), que se llevan a cabo en diversas Comunidades Autónomas, constituyen un punto de referencia y de obligado conocimiento para todos los profesionales de la Salud.

Desde el ámbito de atención Primaria, es importante definir los comportamientos violentos que se intentan prevenir y formular métodos y mensajes preventivos específicos. Las estrategias preventivas deben comenzar con la planificación familiar y programas de promoción de desarrollo psicosocial en la primera infancia y continuar con programas dirigidos a pequeños entre 4-12 años, edad en la que existe la oportunidad de reforzar el desarrollo de actitudes altruistas como la compasión, la tolerancia, empatía, etc. Una vez que se ha detectado un problema de maltrato infantil se ha de intervenir lo antes posible para evitar los riesgos que supone el mantenimiento de la situación de maltrato a corto y largo plazo.

En Salud Mental (Cuadro 2), una vez que se ha detectado un caso de Maltrato, derivado desde atención Primaria u otros dispositivos (Servicios sociales, Educativos, Juez, etc. ) o en casos de pacientes en seguimiento que acuden por otros motivos, se recomienda el siguiente protocolo de actuación: 1) Evaluación psicopatológica y relacional de la familia y del proceso de desarrollo del niño (diagnóstico); 2) Rellenar la hoja de notificación de riesgo y/o maltrato; 3) Toma de decisiones en cuanto a separación o no del niño de su medio familiar e ingreso en algún servicio municipal o autonómico así como la comunicación al Juzgado de guardia, Fiscalía de Menores, Comisión de Tutela y Policía; 4) tratamiento en el que hay que priorizar la orientación terapéutica a la familia o al niño(a); 5) Coordinación con los Servicios Sociales y de Protección Infantil.  

Queremos terminar con unas palabras de Rojas Marcos en su libro “Las semillas de la violencia”: 

“Todos los seres humanos nacemos con las simientes de la bondad, la racionalidad, la tolerancia, la compasión y la generosidad, pero todos también venimos al mundo con las semillas del disparate, del odio, la xenofobia, la agresión y la crueldad. Dependiendo del medio, estos granos pueden mantenerse latentes o germinar con fuerza, pueden morir o florecer. Un axioma básico es que el amor engendra más amor y la violencia más violencia”.

Referencias bibliográficas

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Szasc, Th.

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