Maltrato infantil, abuso sexual, violencia intrafamiliar y el desarrollo de trastornos depresivos en la adolescencia y juventud.

Maltrato infantil, abuso sexual, violencia intrafamiliar y el desarrollo de trastornos depresivos en la adolescencia y juventud.

Hector Adolfo Montoya Padilla.

Universidad Antonio Nariño. Bogotá
Colombia

PALABRAS CLAVE: depresión, maltrato infantil, abuso sexual, violencia

página 1
 
[5/2/2004]


Resumen

ANTECEDENTES: Cada vez aumenta la incidencia de los trastornos depresivos y el maltrato infantil. Estudios han propuesto que el maltrato y abuso en la infancia genera, entre otras, alteraciones en el eje HHA, provocando anormalidades hipotalámicas e hipocámpicas, que en el adulto favorecerá el desarrollo de depresión y otro tipo de psicopatologías. Estudios imagenológicos estructurales y funcionales reportan anormalidades cerebrales en niños maltratados.

OBJETIVO: Entidades de alta prevalencia en Colombia son el maltrato (físico, negligencia, sexual, violencia intrafamiliar y psicológico) y el trastorno depresivo mayor, los autores buscan una asociación entre estas entidades y confirmar como una de las secuelas que genera el maltrato es la depresión y las conductas suicidas.

METODOLOGÍA: 156 estudiantes universitarios pertenecientes a una Facultad de Medicina de la Ciudad de Bogotá, previo consentimiento informado, resolvieron la escala de Zung, cumplieron criterios DSM IV para depresión, escala de ideación suicida, escala cognitiva, escala de maltrato infantil y violencia intrafamiliar. Se hizo un análisis bivariado y multivariado.

RESULTADOS: El 32. 1% de los participantes presentó criterios diagnósticos y escala de Zung positiva para depresión; hubo asociación significativa (p menor a 0. 05) con haber sufrido en la infancia violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual. También se encontró asociación con ideas de muerte, suicidas e intentos suicidas.

CONCLUSIONES: La prevalencia de trastornos depresivos es superior a la esperada; así mismo, hay asociación entre la violencia intrafamiliar, abuso y maltrato infantil con el desarrollo de trastornos depresivos, ideas de muerte y suicidas durante la adolescencia y la juventud.

Introducción

“A este monstruo le hemos dado un nombre genérico y espantador, que mucho dice, pero también que mucho oculta: violencia. Al igual que el minotauro cretense, ella es hija bastarda de nuestra mejor realeza. Producto de la unión incestuosa de la guerra con la política, de la injusticia con la intolerancia, del narcotráfico con la codicia y la miseria. Hemos intentado mantenerla guardada en el subsuelo, queriendo tapar el sol con las manos o esconder la basura bajo las alfombras.

Pero está allí, cada vez más poderosa, cada vez más voraz, cada vez más demandante. ”

La anterior cita corresponde al actual comisionado de paz colombiano, Doctor Luis Carlos Restrepo, Médico psiquiatra, perteneciente a su libro “Más allá del terror, abordaje cultural a la violencia en Colombia”, y aunque se centra en la violencia política, impresiona al mostrar como la violencia en Colombia es paralela a la misma nación, como pasa a través de las generaciones y como parece que no tendrá fin.
Ahora bien, son múltiples las hipótesis propuestas para explicar el nacimiento de la violencia en Colombia, su perpetuación, su paso a través de las generaciones; lo genético, lo ambiental, lo aprendido, lo sufrido, todas proponen algo novedoso, tal vez todas estas hipótesis son ciertas; pero, lo que al parecer es verdadero es que todas se quedan cortas. Los autores consideran que el acercamiento al entendimiento de la violencia solo es posible desde la complejidad y los análisis multifactoriales.

Y algo muy llamativo, diferente a la violencia política-social que se da en Colombia es la violencia intrafamiliar y la violencia contra los menores; violencia esta que junto a otros factores contribuye a incubar, fortalecer, fomentar y perpetuar las otras formas de violencia en Colombia, las que a su vez contribuyen de la misma manera a la violencia intrafamiliar, constituyendo entre todas un típico sistema complejo y reververante, que debe ser fiel a la organización propia de los sistemas caóticos.

La violencia intrafamiliar y el maltrato infantil genera serios impactos negativos sobre los menores testigos o víctimas; impacto que va más allá de lo simplemente psicológico (identificación con el agresor, trastornos por estrés postraumáticos, aprendizaje, condicionamientos, esquemas cognitivos) o lo social (cultivo de los antivalores, machismo, feminismo, psicopatía) sino que también ocasiona precisos cambios neurobiológicos que repercuten en la generación de psicopatologías durante la infancia, adolescencia y vida adulta (depresión, TEP, trastornos en la conducta, trastornos de personalidad, etc), psicopatologías que en muchos casos deforman la sublimación de los favorables instintos agresivos degenerando en conductas violentas contra si mismo o contra los demás, favoreciendo el mantenimiento de la violencia intrafamiliar y social, su perpetuación, paso a través de las generaciones; y que, junto a muchos más factores biopsicosociales llevan a la mayor degradación de la violencia típicamente humana como el terrorismo, la corrupción, el secuestro, la violación de los más elementales derechos humanos.

Desde luego no se puede afirmar de una forma lineal y simplista que la violencia intrafamiliar es la madre de la violencia en Colombia, las soluciones lineales con frecuencia son ciegas al contexto, pero sí construye violencia y es generada por la misma, formando un complejo, macabro, caótico sistema circular redundante.

La violencia intrafamiliar y el maltrato infantil no solo genera cambios psicológicos, enseñando a ser violento, no permitiendo la estructuración de un self cohesivo y un yo fuerte, sino que dentro de una permisividad genética conlleva a claros cambios neurobiológicos que predispondrán al niño a presentar alteraciones mentales en su adolescencia y vida adulta; muchas de estas alteraciones generan nuevamente violencia contra si mismo y/o violencia contra los demás, incluyendo las nuevas generaciones perpetuando el ciclo.
En el presente estudio los autores buscan una asociación significativa entre el desarrollar trastornos depresivos en la adolescencia y la edad adulta, y el haber sufrido maltrato infantil o haber presenciado violencia intrafamiliar. Hallazgos positivos serían el sustento para proponer estudios endocrinológicos, imagenológicos, histológicos y genéticos.

Antecedentes Teóricos

Maltrato Físico

Es importante resaltar que la verdadera magnitud del problema no se refleja en el número de casos reportado sen Medicina Legal, pues la amplia mayoría no se denuncian. Por ejemplo, el numero de dictámenes sexológicos durante los años 1996 a 1999 describe un constante ascenso, lo cual puede reflejar un aumento en la denunciad el delito y no un aumento en las agresiones. (2)
El número de agresiones es muy superiora las denuncias y este es un indicador muy difícil de medir; Knight refiere que en Estados Unidos se presenta una relación de una denuncia por cada cuatro a cinco delitos; en Sur África se habla de una denuncia por cada 20 delitos. (2) (6)
Así mismo, hay que tener en cuenta y descartar los casos de las llamadas “pseudomemorias o memorias impuestas” y los de “amnesia del evento abusivo”. (21)
Durante el 2001 fueron evaluados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INML y CF) 10. 921 casos de menores de edad agredidos físicamente por algún familiar, siendo una proporción cercana entre hombres y mujeres (mujeres en un 53% y hombres en un 47%). (19) Al igual que en los últimos cinco años, la población más afectada es la comprendida entre los 5 y los 14 años; la vulnerabilidad en los menores de cinco años no es observable en los registros de los lesionados pero si en los registros de muertes ocasionadas por maltrato, en las que la mayoría de casos se registró en este grupo de edad.
Durante el 2001 el padre y la madre continuaron siendo los principales agresores con 39% y 28% respectivamente, seguidos por un familiar a cargo del menor (20%) y el padrastro o madrastra (13%).
Referente al tipo de lesiones en los menores, el 84% fue golpeado con objeto contundente y cortocontundente; el 4% fueron lesionados con armas de fuego, armas cortopunzantes, quemaduras y químicos. (19)

Abuso sexual

El abuso sexual infantil es todo acto de tipo sexual (con o sin contacto) realizado a la fuerza, mediante engaños o sobornos, por una persona mayor a un niño, con diferencia de al menos cinco años con respecto a la víctima. Con contacto:

Comportamientos que involucran el contacto físico con la boca, pechos, genitales, ano o cualquier otra parte corporal de un niño con el objeto de satisfacer la sexualidad del agresor; este tipo de abuso incluye tanto el tocar y acariciar como la penetración genital, anal u oral.

Sin contacto: exhibición con fines sexualmente insinuantes, masturbación en presencia del niño, comentarios sexuales, llamadas obscenas, espiarlo mientras se viste o baña o mostrarle material pornográfico. (8)
Durante el 2001 se practicaron en Colombia 13. 352 dictámenes sexológicos por delito sexual. Tendiendo en cuenta que el delito sexual no denunciado probablemente es alto, este número es solo una parte de los acontecidos. Diferentes factores de tipo sociofamiliar, cultural, psicológico, podrían explicar la baja denuncia del delito sexual, especialmente sus condiciones de clandestinidad predominantemente y el gran desequilibrio de poder entre el agresor y la víctima, las cuales favorecen la impunidad y desestimulan a la víctima. (19) Durante el 2001 persiste el predominio de las víctimas femeninas (86. 2%) sobre las masculinas (13. 8%). El 84% de las víctimas femeninas eran menores de 18 años y el 89% de las víctimas masculinas eran menores de 18 años. (18)
De acuerdo al tipo de delito sexual, el 31% fue acto sexual abusivo, el 27% fue violación, el 13% correspondió a corrupción de menores y el 3% fue estupro; en el 26% de los casos no hubo información. Respecto a las víctimas menores de 15 años, el 82% de los agresores fue alguien conocido.

Cuadro clínico en menores maltratados

En diversos estudios se mencionan los efectos de presenciar el abuso o ser víctima de este; estos efectos se pueden describir en los siguientes aspectos (tomado de “Médicos por una sociedad libre de violencia”, hospital General de San Francisco. Building I, Room 300, San Francisco, California, 1998): (2)
Problemas de Conducta: Los niños pueden tener problemas resolviendo tareas, dificultades de concentración, de pasividad o de agresividad. También pueden mostrar comportamientos dependientes o hiperactividad; también pueden llegar a perder la autoestima y aprecio hacia la gente que les rodea.
Desarrollo tardío: Muchos de los niños tienen problemas de crecimiento físico.
Estrés relacionado con dolencias físicas: Muchos de los niños testigos de violencia o de abuso reflejan su sufrimiento quejándose de dolores de cabeza, dolor abdominal, insomnio y TEP.
Aislamiento: Los niños pueden tener miedo de llevar amigos o familiares a su casa, de jugar con ellos o de compartir.
Sentimiento de responsabilidad respecto a la agresión: Cuando el niño se siente responsable, tiende a complacer al agresor y a confortar a la víctima; cuando esto pasa, los niños asumen un rol de cuidadores, es decir, toman parte de la agresividad.
Bajo rendimiento académico: Desarrollan retardo respecto a la habilidad para concentrarse o para retener información.

Consecuencias neurobiológicas del maltrato infantil

Resultados del New York Longitudinal Study (Thomas A. & Chess S. , 1984) muestran que una significativa proporción de trastornos que se presentan en la infancia se perpetúan en la adolescencia y en la vida adulta, empeorándose en algunos casos, como en los trastornos afectivos. (13) (28) (29)
Pero los trastornos mentales del adulto no solo se pueden manifestar desde la niñez, sino que desde la infancia misma, dentro de una permisividad genética, la violencia y el maltrato conllevan a una estructuración neurobiológica que de una manera silenciosa va a facilitar la aparición de psicopatología en la adolescencia y la juventud. La psiquiatría moderna ha encontrado pruebas de que las experiencias tempranas del niño modelan la conducta del adulto. (34)
El estudio de Kendler KS. (Kendler KS. et al, 2002) realizado con mujeres deprimidas encuentra como factor asociado significativamente con depresión la presencia de núcleos familiares disfuncionales, junto a factores genéticos y otros medioambientales. (41)

Maltrato y Neurodesarrollo

El entendimiento etiológico de algunas enfermedades mentales necesitan que haya una integración entre neurodesarrollo, evento acontecidos durante la vida y psicopatología. (30)
Daniel Siegel (Siegel D. et al 1999) señala que al nacer, el cerebro es el más indiferenciado órgano del cuerpo y una masiva sinaptogénesis ocurre en los primeros tres años, la cual es principalmente guiada genéticamente pero necesita de un mínimo nivel de estimulación para que ocurra, por lo tanto, la maduración cerebral necesita de experiencias externas. (11)

Allan Schore (Schore A. , 1999) ha señalado que el trauma temprano está asociado con trastornos psiquiátricos subsecuentes, específicamente debidos a una alteración en el hemisferio cerebral derecho; el sugiere que el abuso y la negligencia son inhibidores del crecimiento cuando este es estimulado por las experiencias como es el caso de la maduración del hemisferio derecho infantil, especialmente en los dos primeros años de vida (presentándose muerte y/o excesiva poda neuronal); el crecimiento del hemisferio derecho está relacionado con la capacidad de afrontar activa y pasivamente las situaciones de estrés; por lo que las alteraciones en su desarrollo conllevaría a reacciones patológicas ante el estrés y la vulnerabilidad a psicopatología. (10)

Maltrato y neuroimagenología

Estudios neuroimagenológicos de menores con un TEP secundario a maltrato han reportado menores volúmenes cerebrales y en áreas del cuerpo calloso; las imágenes funcionales han mostrado una asociación del TEP infantil con disfunción cortical prefrontal medial. (20)
Ya Shin LM. (Shin ML. et al, 1999) había reportado anormalidades en el flujo sanguíneo del cíngulo anterior mediante PET en niñas con TEP por abuso sexual. (27) El estudio de Vythilingam M. (Vythilingam M. et al, 2002) comparó mediante MRI el hipocampo de mujeres sanas, deprimidas y deprimidas con antecedentes de maltrato infantil, reportando que el hipocampo izquierdo de las mujeres deprimidas y abusadas es un 18% más pequeño que el de las mujeres solo deprimidas y un 15% más pequeño que el de las sanas. (33)
El estudio de Posener JA. (Posener JA. et al, 2003) mediante técnicas de MRI y mapeo de alta dimensión reporta anormalidades en la forma del hipocampo en pacientes deprimidos, especialmente en el subiculum; un defecto específico en el subiculum podría generar los efectos extendidos a lo largo de neurocircuitos que presentan anormalidades en depresión. (43)
El estudio de Bremner JD (Bremner JD. , et al, 2003) en mujeres abusadas sexualmente en la infancia, mediante RMI y PET, reporta volúmenes inferiores en un 19% y alteraciones en la activación al realizar tareas propias del hipocampo. (45)

El trabajo de De Bellis MD. (De Bellis MD. et al, 2000) utilizando la resonancia nuclear espectroscópica (proton MRS) reporta alteraciones en la integridad del cíngulo anterior al encontrar disminuida la relación N-acetylaspartato / ceatinina en niños con TEP generado por maltrato; dicha alteración sugiere anormalidades metabólicas, pues la señal del N-acetylaspartato se considera un marcador de integridad neuronal; decremento en las concentraciones de N-acetylaspartato están asociadas con incremento en el metabolismo y pérdida neuronal en los menores con un TEP, lo que es respaldado por hallazgos previos en sujetos maltratados como bajos volúmenes cerebrales, cuerpo calloso de menor tamaño y aumento de los ventrículos. (26)

Maltrato y pruebas neuropsicológicas

El estudio piloto de Beers SR. (Beers ST & De Bellis MD, 2002) reporta que menores maltratados quienes desarrollan un TEP, al compararlos son un grupo control, presentan menor rendimiento en tareas cognitivas, especialmente aquellas relacionadas con la corteza prefrontal como razonamiento abstracto, funciones ejecutivas, atención y pruebas que evalúen funciones frontales. (20)

Experiencias negativas crónicas e intensas pueden llevar a cambios profundos en los mecanismos de procesamiento y almacenamiento de la información, originando trastornos en los recuerdos de los eventos traumáticos (fallas en integración y amnesia). (21)

Ahora bien, se ha encontrado que los hijos de padres deprimidos presentan más dificultades sociales, educativas, conductuales y vocacionales; esto puede tener las siguientes explicaciones neurobiológicas y psicosociales: a) genética, b) exposición fetal a alteraciones neuroendocrinas maternas asociadas con depresión, c) exposición a mayores estresares intrafamiliares por la depresión del padre, y d) exposición a las alteraciones cognitivas del trastorno de los padres; por ejemplo, EEGs de preescolares hijos de madres deprimidas muestran alteraciones frontales que se correlacionan con disminución de la empatía y otros trastornos en la conducta. (34)

Maltrato y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Diferentes estudios en humanos han replicado el hallazgo que demuestra un incremento en la sensibilidad del eje HHA luego del abuso físico/sexual; mujeres con depresión y antecedente de maltrato muestran incremento significativos en el cortisol plasmático y ACTH como respuesta a eventos estresantes sociales, contrario a la reacción de deprimidos sin antecedente de maltrato ante el mismo estímulo, sugiriendo que el maltrato en la infancia genera anormalidades en el eje HHA; por lo tanto, incrementos repetidos de CRH y cortisol en la infancia junto a persistente hiperactividad y sensibilidad del HHA en la adultez pudiendo dañar áreas cerebrales como el hipocampo. (33)
Mediado por una estimulación crónica del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), sistema de respuesta ante el estrés, se genera un mal funcionamiento de los circuitos de serotonina, de noradrenalina o de ambos favoreciendo la depresión. Los malos tratos, el abuso y el abandono infantil no solo activan la respuesta ante el estrés, sino que inducen además una hiperactividad de las neuronas hipotalámicas intensificando la síntesis de factor liberador de corticotropina que induce la secreción hipofisiaria de hormona adrenocorticotropa (ACTH), la que a su vez induce a la suprarenal libere cortisol; estás responden ante el estrés y se sobreexcitan en los deprimidos.

Si la hiperactividad neuronal del niño persiste en el adulto, estas células hipersensibles reaccionarían enérgicamente incluso ante una situación de moderado estrés. Este efecto, al producirse en personas predispuestas para la depresión pueden desencadenar respuestas neuroendocrinas y de comportamiento características del trastorno depresivo. Ratas privadas de cuidados mostraron elevación de la concentración de CRF (y de sus receptores), ACTH y cortisol; así mismo, al tratarlas con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se lograba una normalización del eje HHA. (22) (25)
Las alteraciones neurobiológicas inducidas por deprivación maternal necesitan de un tiempo específico de deprivación para desarrollarse; roedores neonatos que se separan de sus madres por 4 a 6 horas durante el primer mes presentan incrementos normales de ACTH como respuesta ante el estrés, pero durante su vida adulta la respuesta del eje es normal; sin embargo, aquellos que fueron separados de sus madres durante 24 horas presentaron la misma respuesta del ACTH pero durante su vida adulta presentaban un incremento significativo en la respuesta del eje ante eventos estresores; así mismo, dichos roedores presentaban un incremento en la expresión de CRF mRNA en el núcleo paraventricular del hipotálamo, además de probables alteraciones en sistemas noradrenérgicos como el locus ceruleus, disminución de actividad GABA (incluyendo decrementos en receptores GABA) y en la función de opioides endógenos. Así mismo, la deprivación maternal en algunos casos ha sido asociada con decrementos en la concentración de 5-HT en el hipocampo dorsal y corteza prefrontal. (34)

Así mismo, estrés maternal durante el embarazo se ha asociado con cambios conductuales y cognitivos en roedores y primates; posiblemente por alteraciones inducidas en la organización del SNC del feto a través del HHA de la madre. (34)

Maltrato e Hipocampo

Eventos estresantes durante la vida han sido frecuentemente asociados con episodios depresivos; elevados niveles plasmáticos de cortisol y déficit en memoria mediada por el hipocampo (izquierdo o bilateral) se asocian al trastorno depresivo mayor unipolar; así mismo, el estrés psicosocial crónico y la administración de cortisol inhibe la neuirogénesis del gyrus dentado y causa atrofia o remodelación de las dentritas apicales de las neuronas piramidales de la región CA3 del hipocampo.

Menores volúmenes del hipocampo han sido reportados en algunos pacientes con trastorno depresivo unipolar, hallazgo similar se ha reportado en víctimas de maltrato infantil durante la infancia, asociado a alteraciones funcionales en el eje HHA; otros estudios reportan alteraciones en el tamaño del hipocampo en mujeres con historia de trauma infantil y trastorno límite de la personalidad; el estudio de Vythilingam M. (Vythilingam M. et al, 2002) comparó mediante MRI el hipocampo de mujeres sanas, deprimidas y deprimidas con antecedentes de maltrato infantil, reportando que el hipocampo izquierdo de las mujeres deprimidas y abusadas es un 18% más pequeño que el de las mujeres solo deprimidas y un 15% más pequeño que el de las sanas. (33)

Evidencia paraclínica reporta que elevados niveles de CRF en LCR se asocia con progresiva pérdida de neuronas CA3 hipocámpicas; dicho incremento de CRF ha sido reportado en roedores que sufren separación de sus madres, (34) primates maltratados y humanos con TEP; los elevados niveles de CRF tienen un efecto neurotóxico en el hipocampo en trastornos relacionados con el estrés. (33)

Estudios en animales han mostrado que el estrés en la infancia se asocia con alteraciones en el hipocampo, área que juega un rol crítico en el aprendizaje y en la memoria. El estudio de Bremner JD (Bremner JD. , et al, 2003) en mujeres abusadas sexualmente en la infancia, mediante RMI y PET, reporta volúmenes inferiores en un 19% y alteraciones en la activación al realizar tareas propias del hipocampo. (45)

El estudio de Posener JA. (Posener JA. et al, 2003) mediante técnicas de RMI y mapeo de alta dimensión reporta anormalidades en la forma del hipocampo en pacientes deprimidos, especialmente en el subiculum; un defecto específico en el subiculum podría generar los efectos extendidos a lo largo de neurocircuitos que presentan anormalidades en depresión. (43)

Maltrato y lóbulo frontal

Estudios neuroimagenológicos de menores con un TEP secundario a maltrato han reportado menores volúmenes cerebrales y en áreas del cuerpo calloso; las imágenes funcionales han mostrado una asociación del TEP infantil con disfunción cortical prefrontal medial. (20)

Maltrato y psicopatología

El abuso sexual genera depresión en el paciente y secuelas psíquicas, generación de desesperanza y trastorno por estrés postraumático (TEP). (5) (44)

Así mismo, se ha detectado en adultos, que cuando niños sufrieron un trauma severo y prolongado, la presencia de un TEP en comorbilidad con otros trastornos como depresión mayor, ansiedad generalizada, trastornos somatomorfos y disociativos. (15) (21)

Desde luego hay que tener en cuenta que junto al evento traumático hay factores genéticos que también intervienen en la estructuración de un TEP y otras psicopatologías, ya sea directamente o a través de una personalidad susceptible. (40)

El abuso sexual en niños se ha asociado con abuso de drogas y alcohol, trastornos de la personalidad, esquizofrenia y trastornos afectivos. (6) (30) El impacto del abuso sexual en el niño parece depender de la gravedad del contacto (penetración vaginal, anal u oral), la edad de la víctima, la relación con el agresor, el apoyo ofrecido por los padres y el uso de la fuerza de coerción. (6)

En adultos se ha observado una gran variedad de problemas clínicos en personas víctimas de delitos sexuales, persistentes hasta años después, entre ellos: ansiedad severa, ataques de pánico, depresión, disfunción sexual, enfermedades psicosomáticas, falta de concentración, desórdenes del sueño y de la alimentación, sentimientos de ira, humillación y culpa. (6) (30) (32)

El estudio de Kaplan SJ (Kaplan SJ. et al, 1998) reporta que el abuso físico es un factor facilitador de psicopatología, especialmente depresión unipolar, trastornos en la conducta, abuso de drogas y cigarrillo. (9)

El estudio de Brodsky B. (Brodsky B. et al, 1995) encuentra una asociación entre maltrato infantil (incluido el sexual), trastorno límite de personalidad, experiencias disociativas y de automutilación. (18) El estudio de Kenneth R. Silk (Silk KR. , et al, 1995) y de McLean LM. (McLean LM. , et al, 2003) reporta una asociación significativa entre la duración del abuso sexual y el desarrollo de un trastorno de personalidad límite, especialmente cuando se trató de incesto. (17) (44)

El estudio de Roelofs K. (Roelofs K. et al, 2002) reporta una asociación significativa entre los trastornos conversivos (especialmente síntomas seudoneurológicos y pseudocrisis convulsivas) y la presencia de antecedentes de maltrato físico, abuso sexual y experiencias incestuosas. (32)

Otros estudios reportan que el abuso sexual infantil en niñas se asocia significativamente con mayor presentación de trastornos psiquiátricos como trastornos en la alimentación, (31) trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de somatización y trastorno límite de la personalidad. (22)

Maltrato y el desarrollo de depresión

Paulatinamente se ha señalado el rol del maltrato infantil y las situaciones adversas en la infancia en el desarrollo de un trastorno Depresivo Mayor. Estudios han mostrado una asociación entre negligencia, antipatía, abuso físico y sexual con el desarrollo de un trastorno depresivo mayor en los siguientes tres años; así mismo, la asociación se ha descrito principalmente con depresión de tipo endógeno. (24)

El estudio de Levitan RD. (Levitan RD. et al, 1998) reporta una asociación entre maltrato infantil (físico y/o sexual) con el desarrollo de depresión en los años posteriores, especialmente del tipo de depresión caracterizada por síntomas neurovegetativos inversos (aumento del apetito, ganancia de peso e hipersomnio)
El estudio de Kendler KS. (Kendler KS. et al, 2002) realizado con mujeres deprimidas encuentra como factor asociado significativamente con depresión la presencia de abuso sexual en la infancia, junto a factores genéticos y otros medioambientales. Así mismo encuentra asociación entre abuso sexual infantil y pobre nivel educativo posterior y abuso de sustancias. (41)
El estudio de McHolm AE. (McHolm AE. , et al, 2003) realizado en una comunidad con mujeres deprimidas, reporta que un cuarto de ellas refiere gestos suicidas y más de la mitad han experimentado ideación suicida; asociándose mucho más la ideación suicida con el abuso sexual infantil. (47)

El mal funcionamiento de los circuitos de serotonina, de noradrenalina o de ambos favorece la depresión mediando a través de una estimulación crónica del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), sistema de respuesta ante el estrés. Los malos tratos, el abuso y el abandono infantil no solo activan la respuesta ante el estrés, sino que inducen además una hiperactividad de las neuronas hipotalámicas intensificando la síntesis de factor liberador de corticotropina que induce la secreción hipofisiaria de hormona adrenocorticotropa (ACTH), la que a su vez induce a la suprarenal libere cortisol; estás responden ante el estrés y se sobreexcitan en los deprimidos.

Si la hiperactividad neuronal del niño persiste en el adulto, estas células hipersensibles reaccionarían enérgicamente incluso ante una situación de moderado estrés. Este efecto, al producirse en personas predispuestas para la depresión pueden desencadenar respuestas neuroendocrinas y de comportamiento características del trastorno depresivo. Ratas privadas de cuidados mostraron elevación de la concentración de CRF (y de sus receptores), ACTH y cortisol; así mismo, al tratarlas con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se lograba una normalización del eje HHA. (22) (25)
El aumento de los niveles de factor liberador de corticotropina (CRF), hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y cortisol son naturales en momentos de estrés agudos; esta hipersecreción suele ser transitoria, pero en momentos particulares de la infancia parece desencadenar una hipersecreción crónica de CRF y ACTH con hipertrofia adrenal y pituitaria; la hiperactividad crónica del eje HHA seguida al estrés parece estar mediada, al menos en parte, por cambios en la expresión de genes, como lo sugieren altos niveles de CRH mRNA en los núcleos de neuronas paraventriculares; la hipersecreción crónica crea una vulnerabilidad a desarrollar depresión en la vida adulta, ya sea directamente o por hipersensibilidad; diferentes estudios han corroborado anormalidades en el eje HPA e incrementos del CRH en personas deprimidas. El sexo femenino muestra mayor facilidad para desarrollar este tipo de alteración neuroendocrina, mayor sensibilidad al parecer mediada, al menos en parte, por estrógenos. . Seguramente todas estas modificaciones se dan dentro de una matriz genética que facilita la alteración. (22)

Otras anormalidades hormonales han sido asociadas a alteraciones del eje HHA en deprimidos; el estudio de Purba JS. (Purba JS. et al, 1996) reporta una hiperactividad en las neuronas productoras de oxitocina y argenina vasopresina en el núcleo paraventricular del hipotálamo en pacientes deprimidos. Estudios en animales han mostrado que la vasopresina producen una acción sinérgica sobre el CRH, el cual a su vez la produce sobre la oxitocina; todo este conjunto de anormalidades pueden contribuir al conjunto de alteraciones propias del síndrome depresivo. (49)

Maltrato y futuras conductas violentas

Según Sanmartín J. , director del Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia, el 80% de los violentos tienen sus orígenes en el medioambiente en que se desarrollaron; al nacer, la parte frontal del cerebro, mediadora en el comportamiento racional, está poco desarrollada; las experiencias que se tienen a edades tempranas modelan físicamente el cerebro de las personas, primando unos circuitos frente a otros e, incluso, generando circuitos nuevos, alterándolos o destruyéndolos; en un niño maltratado el estrés, miedo y violencia modifican el desarrollo cerebral. (23)

Picus J. , Neurólogo de la U. de Georgetown señala que un 80% de los delincuentes juveniles violentos y encarcelados en Estados Unidos sufrió maltrato físico o abuso sexual en su infancia. El estudio de Raine A. , refiere que al comparar la actividad frontal de convictos y ciudadanos comunes, se encontró disminuida. (23)

Metodología

Según la clasificación de Dankhe (1986), el presente estudio es correlacional ya que se buscará la asociación significativa entre dos o más variables, transversal y retrospectivo.

El estudio se realizó en 180 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Antonio Nariño. De los 180 estudiantes tomados inicialmente, 24 no cumplieron con los criterios de inclusión. Fueron 156 estudiantes de ambos sexos los que finalmente se incluyeron en el estudio.
Las siguientes son las pruebas aplicadas a todos los participantes incluidos: Criterios Diagnósticos de trastorno Depresivo Mayor por el DSM-IV; escala Autoevaluatoria de Zung para depresión; escala de maltrato infantil y violencia intrafamiliar; escala de ideación suicida; escala de estructuras cognitivas presentes, pasadas y futuras.

La información se clasificó en una base de datos Access XP® y el análisis estadístico se llevó a cabo con el programa Epi Info 2002 y SPSS 10®. La descripción se realizó mediante frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión. La correlación se realizó mediante t de student y ji2.

Resultados

Se incluyeron finalmente 156 estudiantes; 65 (41. 7%) son de género masculino y 91 (58. 3%) son de género femenino; el promedio de edad del total de la muestra fue de 21. 37 años (sd. : 5. 32, mediana de 20. 0 años, moda de 18. 0 años; el rango fue de 39 años comprendido entre los 15 años y los 53 años). El rango de edad más frecuente fue el comprendido entre los 21 a 25 años (n=58/37. 2%) seguido por el comprendido entre los 18 a 20 años (n=51/32. 7%). 17 estudiantes (10. 9%) refieren actualmente tener hijos; el promedio de hijos es de 1. 94 (sd. : 1. 30, mediana de 2, moda de un hijo).
50 estudiantes (32. 1%) fueron positivos para depresión de acuerdo a criterios del DSM- IV y Zung; 106 estudiantes (67. 9%) fueron negativos para una o ambas pruebas. El puntaje SDS de Zung (sobre 100) fue en promedio 46. 77 puntos (sd. : 12. 05, mediana de 44. 5, moda de 43, rango de 59 puntos comprendido entre 25 y 84). De los 50 individuos positivos para depresión, 24 (48. 0%) puntuaron para depresión leve, 20 (40. 0%) para depresión moderada y 6 (12. 0%) para depresión severa. En lo que hace referencia al “Espectro Tanático” se obtuvieron los siguientes resultados: 19 estudiantes (12. 2%) refieren presentar en la actualidad momentos en los que desearía no vivir; 17 estudiantes (10. 9%) en los últimos tres años han al menos una vez pensado en el suicidio; 62 estudiantes (39. 7%) al menos una vez a lo largo de su vida tuvieron ideas suicidas; 36 estudiantes (26. 1%) al menos una vez a lo largo de su vida tuvieron un gesto o intento suicida; 62 estudiantes (39. 7%) recuerdan haber tenido durante su infancia o adolescencia deseos de no estar vivos; 54 estudiantes (34. 6%) recuerdan haber tenido durante su infancia o adolescencia pensamientos suicidas; 34 estudiantes (21. 8%) manifiestan haber tenido durante su infancia al menos un gesto o intento suicida.

12 estudiantes de sexo masculino (18. 5%) y 38 estudiantes de sexo femenino (41. 8%) fueron positivos para depresión de acuerdo a criterios del DSM- IV y Zung; la correlación sexo/depresión fue significativa (p=0. 00211). El puntaje SDS de Zung (sobre 100) para el sexo masculino fue en promedio de 43. 32 puntos (sd. : 9. 33, mediana de 43. 0, moda de 41, con un rango de 46 puntos comprendido entre 28 y 74); mientras que para las estudiantes fue en promedio 49. 23 puntos (sd. : 13. 16, mediana de 49. 0, moda de 43, con un rango de 59 puntos comprendido entre 25 y 84); la correlación sexo/SDS Zung fue muy significativa (p=0. 000637 para el total de la muestra y p=0. 037 entre solo individuos deprimidos).

Referente al “espectro tanático”, 14 estudiantes de sexo masculino (21. 5%) en algún momento de su vida han considerado seriamente la posibilidad de suicidarse mientras que 48 estudiantes de sexo femenino (52. 7%) en algún momento de su vida lo han considerado; la correlación sexo/prevalencia histórica ideación suicida es muy altamente significativa (p=0. 0001). 7 estudiantes masculinos (10. 8%) y 21 femeninos (31. 9%) han intentado al menos una vez en su vida el suicidio; la correlación sexo/prevalencia histórica intento suicida es significativa (p=0. 0482).

Fue altamente significativa la correlación sexo/espectro tanático infantil para ideas de muerte (m=17, f=45, p=0. 0033), ideas suicidas (m=12, f=42, p=0. 00033 e intentos suicidas infantiles (m=7, f=27, p=0. 00481). El promedio de edad del primer intento suicida infantil fue para el sexo masculino a los 14. 57 años (sd. : 2. 70) con una edad mínima de 11 años; la causa más frecuente para el intento suicida infantil masculino fue la “violencia entre los padres (n=4)”; el promedio de edad del primer intento suicida infantil femenino fue a los 14. 77 años (sd. : 2. 92) con una edad mínima de 11 años; la causa más frecuente para el intento suicida infantil femenino fueron “conflicto con los padres “ (n=13) y “violencia entre los padres” (n=10); la correlación sexo/edad del primer intento suicida infantil no fue significativa (p=0. 31).

Referente a la violencia intrafamiliar y al maltrato infantil se encontró en la población masculina: 27 participantes (41. 5%) refieren haber sufrido y presenciado episodios de violencia verbal y física entre sus padres que aun hoy recuerdan con angustia; 9 participantes (13. 8%) refieren haber sufrido maltrato por negligencia; 18 participantes (27. 7%) refieren haber sufrido maltrato psicológico; 7 participantes (10. 8 %) refieren haber sufrido maltrato físico; 11 participantes (16. 9%) refieren haber sufrido abuso sexual; En general, 33 participantes de sexo masculino (50. 8%) sufrieron algún tipo de maltrato infantil o vivieron episodios graves de violencia intrafamiliar. En la población femenina los hallazgos fueron: 52 participantes (57. 1%) refieren haber sufrido y presenciado episodios de violencia verbal y física entre sus padres que aun hoy recuerdan con angustia; 24 participantes (26. 4%) refieren haber sufrido maltrato por negligencia; 28 participantes (30. 8%) refieren haber sufrido maltrato psicológico; 7 participantes (7. 7 %) refieren haber sufrido maltrato físico; 20 participantes (22. 0%) refieren haber sufrido abuso sexual; en general, 58 participantes de sexo femenino (63. 7%) sufrieron algún tipo de maltrato infantil o vivieron episodios graves de violencia intrafamiliar. La correlación entre sexo y las diversas formas de maltrato infantil no fue significativa.

El grupo de estudiantes se divide entre quienes presentan depresión (por DSM-IV y Zung) y quienes no, arrojando los resultados a continuación expuestos: 50 estudiantes (32. 1%) fueron positivos para depresión de acuerdo a criterios del DSM- IV y Zung; 106 estudiantes (67. 9%) fueron negativos para ambas pruebas. El promedio de edad de los estudiantes actualmente deprimidos fue de 20. 36 años (sd. : 3. 50; mediana de 19 años y moda de 18; el rango fue de 14 años comprendido entre 16 y 30 años); el promedio de edad en los no deprimidos fue de 21. 84 años (sd. : 5. 94, mediana de 20 años y moda de 20; el rango fue de 39 años comprendido entre 15 y 54 años); no hubo diferencias significativas en el promedio de edad (p=0. 1).

Nueve (18. 0%) de los estudiantes positivos para depresión tienen hijos, en un promedio de 1. 22 (sd. : 0. 44, con un rango entre uno y dos) y ocho (7. 5%) de los estudiantes negativos para depresión tienen hijos, en un promedio de 2. 75 (sd. : 1. 49 con un rango entre uno y cinco); la correlación entre depresión/tener hijos fue significativa (p=0. 05).

La correlación entre depresión actual/prevalencia histórica de intentos suicidas es muy altamente significativa (p=0. 0001). Los motivos más frecuentes para considerar el suicidio son: “Depresión” (n=8/16. 0%) y “problemas familiares” (n=13/26. 0%).

En quienes consideran el suicidio, los principales motivos para no realizar intentos suicidas son: “no causar dolor a los padres” (n=14/28. 0%) y “miedo a la muerte” (n=5/10%).

Referente al “espectro tanático infantil” los resultados obtenidos fueron: 34 estudiantes actualmente deprimidos (68. 0%) refieren que durante la infancia o adolescencia desearon intensamente morir, mientras que 28 estudiantes actualmente no deprimidos (26. 4%) refieren que durante la infancia o adolescencia desearon intensamente morir; la correlación depresión actual/ideas de muerte infantiles fue muy altamente significativa (p=0. 0001).

31 estudiantes actualmente deprimidos (62. 0%) y 23 estudiantes actualmente no deprimidos (21. 7%) refieren que durante la infancia o adolescencia consideraron el suicidio; la correlación depresión actual/ideas suicidas infantiles fue muy altamente significativa (p=0. 0001).

21 estudiantes actualmente deprimidos (42. 0%) y 13 estudiantes actualmente no deprimidos (12. 3%) refieren que durante la infancia o adolescencia intentaron suicidarse al menos una vez; la correlación depresión actual/intentos suicidas infantiles fue muy altamente significativa (p=0. 0001). El principal motivo para intentar suicidarse en la infancia fue “Problemas familiares y violencia entre los padres” (n=12/24. 0%).

Referente a la violencia intrafamiliar y al maltrato infantil se encontraron los siguientes hallazgos 37 participantes actualmente deprimidos (74. 0%) y 42 participantes (39. 6 %) no deprimidos refieren haber presenciado episodios de violencia verbal y física entre sus padres que aun hoy recuerdan con angustia; la correlación depresión actual/violencia entre los padres fue muy altamente significativa (p=0. 0001). 9 participantes deprimidos (18. 0%) y 8 participantes no deprimidos (7. 5%) refieren haber tenido que trabajar durante su infancia o adolescencia; la correlación depresión actual/menor trabajador fue significativa (p=0. 05).

18 participantes actualmente deprimidos (36. 0%) y 15 participantes no deprimidos (14. 2%) refieren haber sufrido maltrato por negligencia; la correlación depresión/maltrato por negligencia fue muy significativa (p=0. 0018). 27 participantes actualmente deprimidos (54. 0%) y 19 participantes no deprimidos (17. 9%) refieren haber sufrido maltrato psicológico; la correlación depresión/maltrato psicológico fue muy altamente significativa (p=0. 0001). 9 participantes del grupo actualmente deprimido (18. 0 %) y 5 participantes de los no deprimidos (4. 7 %) refieren haber sufrido maltrato físico; la correlación depresión/maltrato físico fue significativa (p=0. 006).

19 participantes actualmente deprimidos (38. 0%) y 12 participantes no deprimidos (11. 3%) refieren haber sufrido abuso sexual en su infancia; la correlación depresión/abuso sexual fue muy altamente significativa (p=0. 0001). En general, 40 participantes deprimidos (80. 0%) sufrieron algún tipo de maltrato infantil o vivieron episodios graves de violencia intrafamiliar; en los 50 participantes el promedio de combinación de tipos de maltrato fue de 2. 18 (sd. : 1. 47); 51 participantes no deprimidos (58. 1%) sufrieron algún tipo de maltrato infantil o vivieron episodios graves de violencia intrafamiliar; en los 106 participantes el promedio de combinación de tipos de maltrato fue de 0. 92 (sd. : 1. 15). La correlación depresión actual/maltrato infantil de cualquier tipo fue muy altamente significativa (p=0. 0001); así mismo, entre más formas de maltrato mayor frecuencia de depresión actual (p=0. 00016).

14 de los estudiantes actualmente deprimidos (28. 0%) y 13 de los no deprimidos (12. 3%) refiere al menos haber tenido un episodio de maltrato físico, sexual o verbal con su pareja; la correlación depresión actual/maltrato hacia la pareja actual es significativa (p=0. 0153).

12 de los estudiantes actualmente deprimidos (24. 0%) y 9 de los estudiantes no deprimidos (8. 5%) refieren haber sido al menos una vez maltratados física, sexual o verbalmente por su pareja actual; la correlación depresión actual/maltrato por pareja actual es muy significativa (p=0. 00808). Así mismo, el grupo de deprimidos actualmente presenta mayor consumo de alcohol (p=0. 0122) y ocasional de SPAs (p=0. 0402).

91 (58. 33%) estudiantes reportan que durante su infancia sufrieron al menos una forma de maltrato (violencia intrafamiliar, negligencia, violencia psicológica, violencia física o sexual). El promedio de edad de este grupo fue de 21. 42 años (sd. : 5. 95); 33 (36. 3%) fueron de sexo masculino y 58 (63. 7%) fueron de sexo femenino; no se encontró diferencia significativa en la correlación maltrato/sexo (p=0. 1053). 13 (14. 3%) de los individuos maltratados tienen hijos; con un promedio de 2 (sd. : 1. 47; rango de 4 entre 1 y 5).

Referente al tipo de maltrato en los estudiantes maltratados, la distribución por frecuencias fue: 79 estudiantes (86. 8%) refieren haber presenciado episodios de violencia intrafamiliar que aun recuerdan con angustia; 15 (16. 5%) han tenido que trabajar durante su infancia o adolescencia (p=0. 00806); 33 (36. 3%) cumplen criterios para maltrato por negligencia; 46 (50. 5%) cumplen criterios para maltrato psicológico; 14 (15. 4%) cumplen criterios para maltrato físico; 31 (34. 1%) refieren abuso sexual o violaciones en su infancia o adolescencia. En promedio cada uno de estos individuos sufrió 2. 22 formas de maltrato (sd. : 1. 12).

De los 91 estudiantes maltratados, 40 (44. 0%) presentan criterios actuales para trastorno depresivo mayor según DSM IV y la escala de Zung también es positiva para depresión; de los 65 estudiantes NO maltratados, 10 (15. 4%) presentan criterios actuales para trastorno depresivo (DSM-IV y Zung); la correlación maltrato infantil/depresión actual fue muy altamente significativa (p=0. 00016). El puntaje SDS-Zung para los estudiantes maltratados en su infancia fue en promedio 49. 62/100 (sd. : 13. 20; rango de 59 puntos comprendido entre 25 y 84); el puntaje SDS-Zung para los no maltratados fue en promedio 42. 78/100 (sd. : 8. 87; rango de 41 puntos comprendido entre 28 y 69); la correlación maltrato infantil/puntaje de Zung actual fue muy altamente significativa (p=0. 0001); así mismo, se encontró una correlación significativa entre maltrato infantil/depresión actual moderada (p=0. 00209) y maltrato infantil/depresión actual severa (p=0. 0034).

Referente al “espectro tanático”, 50 estudiantes maltratados (54. 9%) y 12 estudiantes no maltratados (18. 5%) refieren haber tenido ideas suicidas estructuradas al menos una vez en algún momento de su vida; la correlación maltrato infantil/prevalencia histórica de ideas suicidas fue muy altamente significativa (p=0. 0001).

30 estudiantes maltratados (33. 0%) y 6 estudiantes no maltratados (9. 2%) refieren haber tenido al menos un gesto o intento suicida en algún momento de su vida; la correlación maltrato infantil/prevalencia histórica de gestos suicidas fue muy altamente significativa (p=0. 00052

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