Abordaje cognitivo-conductual y familiar de los trastornos de alimentación.

Abordaje cognitivo-conductual y familiar de los trastornos de alimentación.

Alfonso Pérez-Poza; Manuel Corbera; Marta Alda.

Servicio de psiquiatría. hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza(España).

Resumen

Las alteraciones del comportamiento alimentario se están incrementando notablemente en los últimos años, siendo motivo de gran preocupación para los profesionales y científicos que trabajan en psiquiatría. En la actualidad, parece evidente que tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa son trastornos multicausados en los cuales convergen en múltiples factores. Esta situación nos hace considerar tanto los factores biológicos como cognitivos conductuales o familiares. Nosotros porponemos un abordaje dialéctico de modificación de la conducta alimentaria, reestructuración cognitiva, fundamentalmente de la imagen corporal así como un abordaje del trastorno de la imagen corporal que completamos con una intervención de orientación sistémica sobre la estructura familiar.



Terapia cognitivo conductual en TCA

Aunque el tratamiento de este tipo de cuadros debe ser multidisciplinar, el enfoque psicológico y más concretamente, la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser una de las terapias más efectivas (1)
Se ha intentado la modificación conductual aislada, pero los resultados son muy escasos comparados con la cognitivo conductual por lo que no se recomienda su aplicación como forma única de tratamiento (2)

El tratamiento, con ya se ha dicho, debe ser multidisciplinar pero no existe consenso sobre cual es el momento más adecuado en el curso de la enfermedad para la aplicación de una u otra terapia o qué tipo de pacientes se beneficiarían más de cada una de ellas. Desde el punto de vista cognitivo-conductual, se debe actuar a nivel de las conductas alimentarias y purgativas, buscando que función tienen las mismas en el paciente e intentando encontrar nuevas formas de afrontamiento ante las dificultades de la vida diaria (3)

Hay que tener en cuenta que en fases graves de la enfermedad los pacientes son bastante refractarios al tratamiento y a provocar cambios a nivel cognoscitivo, por lo que se deberá iniciar con otro tipo de terapias (psicoterapia de apoyo o sesiones psicoeducativas), hasta recuperar algo de peso.

El objetivo de esta terapia es buscar cambios en las conductas, creencias, actitudes y emociones distorsionadas de los pacientes, y que estos cambios sean duraderos en el tiempo. Hay que tener en cuenta que deben ser tratamientos a largo plazo ya que las recaídas aparecen con frecuencia.

Estos pacientes presentan una importante resistencia al cambio ya que las conductas que presentan les permiten disminuir la ansiedad que les provoca el afrontamiento de los problemas de la vida diaria, por lo que al modificar estas conductas puede aumentar esta ansiedad, así que se deben intentar buscar alternativas para reducirla.

Para utilizar correctamente el modelo cognitivo-conductual se debe aplicar el esquema antecedentes-conducta-consecuencia, ya que el buscar aisladamente cambios en la conducta no tiene buenos resultados a largo plazo. Se debe buscar el compromiso y la colaboración del paciente, ya que sólo se cambian las conductas si se tiene libertad para hacerlo, la dificultad estriba en la dificultad de colaboración que presentan, por lo que se debe hacer especial hincapié en esto.

Este tipo de terapias se puede realizar en distintos ámbitos: Hospitalización completa, hospital de día y tratamiento ambulatorio; la elección de uno u otro dependerá de la gravedad de la sintomatología y el apoyo familiar del que se disponga. En los primeros momentos se debe dejar en manos de la familia el control de las comidas, sin dejarle al paciente que tome ninguna decisión al respecto.

Lo primero que se busca es la mejoría física, ya que sino no se obtienen los resultados esperados en las actuaciones posteriores; para esto se suele utilizar la terapia conductual mediante refuerzos no punitivos, haciendo un contrato entre el paciente, la familia y el terapeuta.

Una herramienta útil para valorar el cuadro son las hojas de autorregistro, para buscar nexos de unión entre los pensamientos, las emociones y las respuestas que éstos le provocan. De esta manera se identifican las situaciones problemáticas que llevan al paciente a desarrollar estas conductas (muchas veces son respuestas a problemas de relación o emocionales) y se actúa sobre ellas.

Para disminuir las conductas patológicas como puedan ser los atracones, el ejercicio físico excesivo y las conductas purgativas se debe realizar un análisis funcional de las mismas identificando estímulos antecedentes, las consecuencias obtenidas y la búsqueda de soluciones alternativas. También es útil la utilización de la exposición con prevención de respuesta; en el caso de los atracones se debe exponer al paciente a los alimentos pero sin permitirle que los coma, hasta que disminuya su ansiedad, y en el caso de las conductas purgativas, dejarle que coma todo lo que quiera y evitando después el vómito.

Para conseguir que todos los cambios obtenidos se mantengan en el tiempo se deben realizar técnicas de reestructuración cognitiva actuando sobre los pensamientos distorsionados y las creencias irracionales, como por ejemplo, el pensamiento dicotómico (la existencia de alimentos “buenos” y malos”), la sobregeneralización, . . .

Como forma de que la paciente tome conciencia de estas distorsiones se realizan hojas de registro en las que se anota la situación, el sentimiento, el pensamiento que presentaba, el pensamiento más realista y el resultado tras pensar de forma más realista.
Para buscar respuesta alternativas que disminuyan la ansiedad se debe aplicar el entrenamiento en resolución de problemas: definir el problema, buscar las posibles soluciones, ver la viabilidad de las mismas, considerar las consecuencias de estos cambios a corto y largo plazo, tomar la decisión entre todas las opciones y evaluar los resultados.

Otro problema al que se enfrentan y sobre el que se debe actuar es la tendencia al aislamiento por el miedo a la interacción social que presentan; para esto se suelen utilizar las siguientes técnicas con buenos resultados: 1)La inoculación de estrés, se imagina la situación que produce ansiedad buscando alternativas de respuesta, al inicio el sólo imaginar la situación crea ansiedad, pero poco a poco va disminuyendo. 2)Exposición en vivo, empezando por las situaciones que ha puntuado como menos estresantes, practicando técnicas de relajación para disminuir la ansiedad.

Es importante potenciar la capacidad para expresar las emociones en estos pacientes, ante lo que muchas veces presentan importantes dificultades, deben reconocer las emociones que preceden a las conductas patológicas, siguiendo el esquema anteriormente descrito de situación, emoción, pensamiento y respuesta, intentando con esta técnica buscar alternativas más sanas a las emociones y pensamientos que presenta ante las situaciones que encuentran como estresantes.

A nivel familiar también se puede actuar mediante la terapia cognitivo conductual para intentar mejorar las relaciones interpersonales entre los diversos miembros de la familia, utilizando técnicas de reestructuración cognitiva, role-playing y ensayo conductual.

Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria desde la terapia familiar sistémica

ANOREXIA NERVIOSA

Multicausalidad de la anorexia

En la aparición de la anorexia nerviosa intervienen múltiples factores causales, en ocasiones complejos de determinar y por tanto difíciles de tratar. Estos factores son (7):

* Factores predisponentes:
• A escala individual:
– Dificultades para el funcionamiento autónomo, para establecer una identidad propia y acceder a la separación, lo cual se manifiesta en situaciones en que la persona carece de orientación concreta por parte de sus progenitores o cuando se ve expuesta a situaciones en las que hay nuevas demandas.
– trastorno en la autopercepción del tamaño corporal y de los estados afectivos internos y viscerales.
– Nivel de inteligencia normal o normal-alto.
– personalidad premórbida: es una característica difícil de establecer, por cuanto puede tratarse de una psicopatología previa o bien de una psicopatología derivada de parecer la enfermedad. Sí se han establecido unos rasgos comunes en las pacientes anoréxicas: gran necesidad de aprobación externa, tendencia a la conformidad, falta de respuesta a las necesidades internas, perfeccionismo y escrupulosidad. Estos rasgos dan lugar a: expectativas personales muy altas, gran necesidad de complacer y acomodarse a los deseos de los otros para afianzar una autoestima muy vulnerable.

• A escala familiar: característicamente, padres muy ambiciosos, preocupados por el éxito y la apariencia externa.
M. Selvini (8) habla también de alianzas encubiertas, alternancia de la culpabilización, fallo en la resolución del conflicto y distorsiones en la comunicación.
S. Minuchin (9, 10) se refiere a la tendencia de las familias a apoyar la expresión somática de los conflictos, definiendo un perfil de las familias psicosomáticas, caracterizado por:

1) Aglutinamiento (proximidad e intensidad): fronteras difusas entre subsistemas, con lo que cualquier pequeño cambio repercute en todo el sistema. El espacio vital del individuo se pierde con frecuencia, resultando en una diferenciación pobre de la percepción de sí mismo y de los demás miembros del sistema familiar.

2) Sobreprotección: cualquier señal de estrés en los seres queridos es rápidamente detectada, dando lugar a prontas respuestas de cuidado y protección. Se retrasa el desarrollo de la autonomía individual y el adecuado desempeño de los hijos. También el paciente designado siente la responsabilidad de proteger a su familia, con lo que frecuentemente se produce un aumento de los síntomas.

3) Rigidez: la familia se comporta como un sistema cerrado, empeñándose con tenacidad en mantener el estado de las cosas y resistiéndose a adoptar cambios para el desarrollo. Esto da lugar a un limitado repertorio de respuestas interpersonales y a una negación de la necesidad de cambio en el sistema familiar.

4) Falta de resolución de conflictos: escasa tolerancia a los factores estresantes por las características previamente citadas. Son evitadores y negadores del conflicto. Los problemas no se resuelven nunca, cualquier abordaje de ellos da lugar a interrupciones típicas y cambios de tema.

5) Participación del paciente designado en los conflictos familiares: el hijo se encuentra en una situación de triangulación, coligado de forma estable con un progenitor en contra de otro.

* Factores precipitantes: No suele haber uno únicamente, y con frecuencia no se puede identificar ninguno en particular. Como denominador común de la repercusión del evento para el individuo está el vivirlo como amenaza de pérdida de autocontrol y/o como amenaza/pérdida real de la autoestima. Lo que finalmente actúa como detonador puede ser una separación o pérdida, la alteración del equilibrio familiar, la aparición de nuevas demandas del contexto o una enfermedad física previa.

* Factores de mantenimiento: Se postulan diversos factores como mantenedores de la situación:

• síndrome de inanición: hace referencia a cambios psicofisiológicos y de personalidad que aparecen por una situación sostenida de hambre: irritabilidad, ansiedad, dificultad de concentración, introversión social, preocupación por sí mismos, depresión, humor lábil, indecisión, pensamiento obsesivo, conductas compulsivas (conductas de acopio de comida), perturbaciones del sueño y pérdida de interés sexual. En el caso concreto de la paciente anoréxica, se añaden temores respecto de la comida y del aumento de peso, hiperactividad, distorsión de la imagen corporal y capacidad para controlar el apetito. De persistir la falta de ingesta, la evolución a la cronicidad conlleva aislamiento social y pérdida de intereses, alejamiento de las amistades y déficit de autoestima (que la paciente intenta contrarrestar mediante esfuerzos en autocontrol por la dieta).

• Vómitos: “solución” al problema (le permiten comer y permanecer delgada).

• Fisiología gastrointestinal: llega a una situación de vaciamiento gástrico retardado y de estreñimiento crónico, con sensación de saciedad.

• Percepciones corporales: pueden ser causa o consecuencia.

• Factores cognitivos: el pensamiento se torna egocéntrico, concreto y dicotómico (no hay lugar para valores intermedios).

• Factores predisponentes no resueltos. Conflictos familiares centrados en la maduración y autonomía.

* Factores socioculturales: El uso de mensajes contradictorios en temas de salud y alimentación favorecen este tipo de cuadros. El tratamiento en este ámbito deberá enfocarse en la tarea preventiva.

En conclusión, con el objetivo puesto en iniciar un tratamiento psicoterápico podemos hacer las siguientes consideraciones:

- Un programa terapéutico que no incluya una dieta estricta puede contribuir a la sensación de descontrol.

- Un abordaje psicoterapéutico que no dé prioridad a el aumento de peso para anular los efectos de la inanición puede fracasar.

- El tratamiento en el ámbito familiar resulta imprescindible, al menos en las fases iniciales dad la negación de la enfermedad por parte de la paciente.
En cualquier caso, la intervención deberá ser PRECOZ, INTEGRAL (médico y terapeuta familiar) y ESPECIALIZADA.

Abordaje Terapéutico De La anorexia Nerviosa Desde La Perspectiva Sistémica

No existe una teoría de la patogénesis de la anorexia nerviosa aceptada universalmente, por lo que la multicausalidad parece ser de acuerdo generalizado. El abordaje según el pensamiento sistémico ofrece ciertas ventajas en este tipo de pacientes (8). Dadas las características de las familias de pacientes anoréxicos expuestas anteriormente al considerar los factores predisponentes, es lógico concluir que cuando un paciente se encuentra afecto de anorexia nerviosa, todo el sistema familiar sufre las consecuencias. No se trata de considerar a la familia como origen de la enfermedad, sino como factor capaz de aliviar los síntomas y promover soluciones aunque también capaz de reforzar la enfermedad. Así, el abordaje sistémico aporta la posibilidad de ampliar el foco desde un paciente identificado como portador de la enfermedad y único miembro necesitado de ayuda, llevándolo hasta el sistema familiar afecto por la situación, ofreciendo la posibilidad de aprovechar los recursos terapéuticos que posee la familia y perpetuando una serie de modificaciones que favorezcan el futuro desarrollo y adaptación de la familia incluso después de finalizar la terapia.

En estudios comparativos de eficacia entre el tratamiento individual y el sistémico, se observó que éste último es un modelo de tratamiento poderosamente eficaz en pacientes en que la enfermedad debuta a los 18 años o antes y tienen menos de tres años de evolución, siendo más eficaz que la terapia individual al menos a corto plazo.

El pensamiento sistémico concibe a la familia como un sistema biopsicosocial, cuya identidad excede a la mera suma de sus miembros individuales. Como organización busca una estabilidad y al mismo tiempo debe promover el cambio y el crecimiento a través, entre otras cosas, del desarrollo individual de sus miembros y de asegurar la presencia de afecto, intimidad y respeto mutuo. El sistema familiar se puede dividir en subsistemas conyugal (el de los esposos como pareja), parental (el de los esposos como padres), filial ( el de los hijos en relación a sus padres) y fraterno (el de los hijos como hermanos). Entre estos subsistemas deben existir unas fronteras y unas jerarquías, adaptables a cada momento evolutivo de la familia. El sistema será funcional cuando las jerarquías sean adecuadas y las fronteras se establezcan con claridad pero con flexibilidad. El foco de atención del terapeuta sistémico en las familias con un miembro anoréxico se dirigirá inicialmente a determinar qué frontera está más afectada.

Los objetivos en el abordaje sistémico de la familia deberán ser:

- Abordaje y control del trastorno alimentario en sí.

- Modificación de la estructura familiar con el fin de establecer límites adecuados al momento evolutivo, haciendo especial hincapié en el adecuado establecimiento de fronteras entre subsistemas.

- Recuperación del potencial evolutivo del sistema familiar para lograr una funcionalidad adecuada, expresada en la posibilidad de realizar los procesos de separación y autonomía de forma correcta.

De forma esquemática, los pasos a seguir por el terapeuta sistémico al iniciar las sesiones de terapia con la familia serán:

· Establecer un sistema terapéutico constituido por la familia y el equipo terapéutico (terapeuta, co-terapeuta y supervisor).

· Ya en la sesión, crear una relación de empatía y confianza, cooperación y trabajo mutuo, recogiendo información de las características, problemas y consecuencias relacionados con los problemas de la alimentación. Establecer las líneas básicas del tratamiento.

· Evaluar de forma sistémica el trastorno alimentario.

· Establecer una alianza terapéutica de colaboración entre padres y terapeutas, generando un clima de esperanza y confianza en la colaboración mutua. El enfoque inicial se dirige a pautas de control alrededor del trastorno alimentario y, posteriormente, al desarrollo de pautas más adaptativas a nivel de interacciones entre los miembros, responsabilizando e implicando a los padres en la terapia como factor privilegiado de curación y motor de cambio y evitando en todo momento la culpabilización.

· Ayudar a establecer límites definidos entre subsistemas que faciliten la autonomía, el derecho a la intimidad y la individuación. Se llevarán a cabo entrevistas individuales con la paciente desde el comienzo de la terapia y de forma paralela a las entrevistas familiares, contextualizadas como el derecho y la necesidad de la paciente a desarrollar un espacio íntimo e individual para lograr la resolución de sus problemas.

· refuerzo de los subsistemas:

- Subsistema parental, para lograr mayor capacidad ejecutiva y cohesión.

- Subsistema conyugal, con el fin de conseguir mayor centralización en ellos mismos como individuos y como pareja, capaces de fijarse nuevos objetivos de vida.

- Crear o recuperar cohesión en el subsistema fraternal.

· Establecer límites flexibles y adecuados a las relaciones intergeneracionales con las familias de origen.

· Facilitar la expresión y resolución de conflictos para promover mayores niveles de diferenciación e individuación, favoreciendo una comunicación más clara y positiva.

· Estimular relaciones sociales fuera del sistema familiar.

· Promover la independencia y responsabilidad del subsistema filial (el paciente y sus hermanos) buscando la disminución de las conductas de sobreprotección.

· Posibilitar un mayor grado de flexibilidad en las relaciones, que faciliten los cambios de relación que demanda la edad adolescente, concretado en un permiso para una mayor apertura al mundo externo de la familia y, dentro del sistema familiar, en un mayor respeto hacia un espacio íntimo individual.

Todo el proceso citado se llevará a cabo por etapas, habitualmente a lo largo de varias sesiones.

BULIMIA NERVIOSA

Etiología

El origen de la afección bulímica permanece desconocido. En él parecen interactuar factores a nivel biológico, psicológico y sociocultural.

Abordaje Terapéutico De La bulimia Nerviosa Desde La Perspectiva Sistémica

El estilo de abordaje en el caso de una paciente que padece bulimia nerviosa es similar al visto para el caso de la paciente anoréxica. Los objetivos terapéuticos dan lugar a las diferentes etapas del tratamiento:

1) Establecer una alianza terapéutica: Suelen ser pacientes con dificultad de adhesión al tratamiento, con lo que establecer tempranamente una relación de confianza y un encuadre claro de trabajo debe ser un objetivo fundamental.

2) Revertir la sintomatología bulímica y los métodos de purga, mediante técnicas como inicio de un régimen alimentario, registro diario y horario de ingesta, etc.
Además, en esta etapa:

a) Explorar hábitos alimentarios en otros miembros de la familia.

b) Explorar otras áreas en que la paciente se haya mostrado competente en instrumentar mecanismos de control y disciplina.

3) Profundizar los cambios iniciados en las etapas anteriores, teniendo como objetivo la consecución de una mejor autonomía y la prevención de recaídas.

También en el caso de la bulimia nerviosa, el concurso de la familia posibilita el empleo de importantes recursos terapéuticos y la posibilidad de prolongación de cambios positivos.

Conclusión

El tratamiento cognitivo-conductual es semiestructurado, orientado al problema y más dirigido al presente y al futuro que al pasado. Tiene más en cuenta los factores y procesos que mantiene el trastornos alimentario que a los que tuvieron una influencia previa. Es didáctico, es decir, pretende aumentar y clarificar el grado de conocimientos que las personas que sufren dichos trastornos tienen respecto a la comida, el acto de comer, la repercusiones de la ingesta en el peso corporal y noción de belleza. Esta terapia promueve el autocontrol, la responsabilidad del cambio recae en el paciente. El paciente debe saber motivar, apoyar y comprender. Los objetivos del tratamiento son restablecer unos hábitos de ingesta adecuada y reducir la insatisfacción con la imagen corporal mediante entrenamiento en percepción corporal correcta, es decir, se les va a entrenar en valorar correctamente la amplitud de cada una de las partes de su cuerpo y realizar una desensibilización sistemática tanto en áreas corporales concretas como de situaciones que producen sentimientos negativos con la apariencia física (11, 12).

El tratamiento sistémico se centra en las relaciones familiares. El pensamiento sistémico concibe a la familia como un sistema biopsicosocial, cuya identidad exceda a la mera suma de sus miembros individuales. Se busca modificar la estructura familiar con el fin de establecer límites adecuados y recuperar el potencial evolutivo del sistema familiar para lograr una funcionalidad adecuada, también es función primordial examinar las posibles ganancias secundarias del trastorno para el paciente (8).

En conclusión, nosotros sugerimos una terapia dialéctica basada por una parte en las técnicas cognitivo-conductuales para controlar la ganancia de peso, su mantenimiento y reestructuración cognitiva de la imagen temporal y la terapia familiar sistémica para examinar las interacciones y límites entre los miembros de la familia así como las posibles ganancias secundarias del trastorno para el paciente.

Bibliografía

1. Garner D, Garfinkel P. Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. Guilford, Nueva York. 1985
2. Fairburn CG, Norman PA, Weoch S, et al. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long terms effects of three psychological treatments. Arch gen Psychiatry. 1995; 52: 304-312
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4. Calvo R. terapia cognitivo conductual en adolescentes con TCA. Revista de psiquiatría y psicología del niño y del adolescente, 2002; 1(2): 55-73
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6. Chinchilla A. anorexia y bulimia Nerviosas. Nuevas Generaciones en neurociencias. Ediciones Ergon, 1994
7. Rausch-Herscovici C, Bay L. anorexia nerviosa y bulimia: amenazas a la autonomía. Buenos Aires: Paidós, 1990.
8. Selvini-Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. Muchachas anoréxicas y bulímicas. Barcelona: Paidós, 1999.
9. Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic families: anorexia Nervosa in Context. Cambridge (Mass. ): Harvard University Press, 1978.
10. Stierlin H, Weber G. ¿Qué hay detrás de la puerta de la familia? Barcelona: Gedisa, 1990.
11. Raich R. anorexia y Bulimia: Trastornos alimentarios. Madrid: Ed. Pirámide, 1999
12. Raich R. Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo. Madrid: Ed. Pirámide, 2001