Dialogo creativo en contexto de drogodependencias: Collages y cuentos como apertura relacional frente a la linealidad del síntoma.

Dialogo creativo en contexto de drogodependencias: Collages y cuentos como apertura relacional frente a la linealidad del síntoma.

Fuentes-Pila JM (1); Pereira R (2).

(1). Director del Instituto Cántabro de Conductas Adictivas;  
(2). Director de la escuela Vasco Navarra de terapia Familiar.

Resumen

INTRODUCCIÓN: Una vez sofocados los aspectos neurobiológicos de la patología adictiva en términos de desintoxicación, el enfoque sistémico relacional debe permitir, al menos, diluir el síntoma droga en torno a las narrativas emergentes, alternativas, que favorezcan movimientos terapéuticos de apertura y soluciones nuevas, y por ende, creativas entre los miembros del sistema familiar. Se presenta en este trabajo la aplicación de técnicas creativas (collage y devolución terapéutica en forma de cuentos o metáforas) en contexto de intervención en drogodependencias desde un enfoque sistémico-relacional.  

OBJETIVOS 

1. -Presentar la técnica del collage en el trabajo de pareja en el contexto de conflicto de drogas, como co-construcción de un intercambio creativo-reflexivo con el terapeuta, así como la devolución creativa tras la discusión del collage.  

2. -Analizar los resultados de una serie de casos (n=25) y su evolución antes y después del trabajo de coparticipación creativa en el espacio terapéutico.  

METODOLOGÍA.

Estudio descriptivo de serie de casos con 25 parejas que demandan asistencia por problemas de drogas en un miembro de la pareja/familia. Se aplica técnica creativa del collage realizada por la pareja, en combinación con la devolución creativa en forma de cuento o metáfora por parte del terapeuta, tras el análisis compartido del collage.  

RESULTADOS:De los 25 casos estudiados, 10 han sido dados de ALTA, en ausencia del síntoma droga (ausencia de consumo). El resto (n=15) se encuentran en la actualidad en terapia, después de haber desarrollado la técnica anteriormente expuesta. -Todas las parejas (100%) realizaron el trabajo creativo del collage en el tiempo establecido y ninguna opuso dificultades para el desarrollo de la tarea.  

CONCLUSIONES: Desde nuestra experiencia clínica, y teniendo en cuenta las limitaciones en cuanto a lo reducido de la muestra, consideramos que la técnica expuesta parece favorecer la apertura hacia caminos terapéuticos alternativos que desplazan el síntoma droga, permitiendo visualizar otros planos relacionales que, pudiendo presentar disfunción, también pueden mostrar potencialidades para la resolución de los problemas de cada miembro de la familia, así como del sistema en su conjunto.



Introducción

El abordaje clínico de las drogodependencias continúa siendo uno de los asuntos, cuanto menos molesto desde el punto de vista de la Salud Pública. Han pasado más de 25 años desde que comenzara a vertebrarse un discurso social, primero observacional, sobre el comportamiento de determinados sujetos y sus nuevas pautas de comportamiento asociadas al consumo de drogas, hasta generar una representación social que desembocó en la profunda alarma social de los años 80. La consecuencia inmediata, la creación del Plan Nacional sobre drogas en 1985, como una respuesta socio política primero, asistencial con el tiempo, que ha dirigido los modelos y cambios de modelos en España, frente al “problema de la droga”. Un problema, el de las adicciones, que ha ido evolucionando en el metacontexto de la complejidad del mundo en el que vivimos, y que se hace presente con diferente potencia e implicación para la vida de las personas en sus propios escenarios de vida sin más respuestas que las generadas desde determinados ámbitos de poder (políticos, sanitarios, medios de comunicación, etc. ).  

Las personas, en esta complejidad, tienden a hacer de su propia visión del mundo un molde más sencillo, con la finalidad de poder entenderlo y actuar en torno al marco social de referencia de una u otra manera. Y a partir de una serie de simbolizaciones, las personas “reconstruyen” el mundo (Berger y Luckmann, 1976). Pero esta reconstrucción y todas sus consecuencias, se nos aparecen muchas veces a nosotros mismos como cosas objetivas e independientes de nuestra intervención. Esto ocurre en relación a muchos fenómenos sociales, entre los que se encuentra el “problema de la droga” (Romaní et al, 1995).  

La linealidad del síntoma droga

Hablar de adicción supone buscar explicaciones a una constelación de síntomas, de comportamientos, de respuestas comportamentales que parecen instalarse bajo la dirección de la presencia de la droga en la vida de la persona. Racionalizar desde la neurobiología las traducciones comportamentales en presencia y ausencia de la droga que desarrolla la persona afectada, ha supuesto años de investigación y reflexión sobre la poderosa tendencia al consumo compulsivo en determinadas personas.  

Se han publicado ya en español, diferentes trabajos que profundizan sobre diferentes aspectos del sustrato neurobiológico de las adicciones (Palomo et al, 2001) y sobre la importancia clínica de determinados sistemas cerebrales en el desarrollo de la adicción (Beninger et al, 1997), que favorecen el interés de la industria farmacéutica en una disfunción o patología hasta ahora rechazada por compleja y sin dianas farmacológicas que favorecieran la “certeza clínica” de recuperación.

El estudio psicosocial del fenómeno de las drogodependencias supone también un alejamiento de las bases emocionales, relacionales y simbólicas que pueden subyacer en el comportamiento adictivo, como un viaje exploratorio autorregulador de estados de sufrimiento emocional o construcción de una realidad alternativa. Factores macrosituacionales, como la legislación sobre el uso de drogas o el coste económico del consumo y el tratamiento (MacCoun, 1993; DuMouchel et al, 1985) y una lectura psicoeducativa de los factores microsituacionales, como lo son los determinantes familiares (García Pintado, 1992) en relación con las pautas de aprendizaje de los hijos frente al consumo de los padres, o la presión grupal, como elemento promotor del consumo experimental de drogas (Comas, 1985), dan cobertura a la propia linealidad del conflicto droga-individuo-contexto.

Las representaciones sociales que sobre el fenómeno de las drogodependencias se han ido vertebrando a lo largo de los últimos 25 años, han dado lugar a diferentes formas de entender las adicciones, así como de intervenir ante la demanda asistencial. Siguiendo a Megías (Megías et al, 2000), las representaciones sociales serían el conjunto sistemático de valores, nociones y creencias que permiten a los sujetos comunicarse y actuar, y así orientarse en el contexto social en el que viven, racionalizar sus acciones, explicar eventos relevantes y defender su identidad. Estas representaciones definen un conocimiento compartido de todo grupo acerca de algo, bajo la forma de “una teoría del sentido común” y, en este sentido, estarían en la base de la opinión pública.  

Consideramos, que en el fenómeno de las drogas, existe un cierto grado de alienamiento intelectual en la comunicación intrafamiliar, debido a una necesaria permeabilidad exigida por los discursos sociales sobre lo que debe ser la línea maestra socioeducativa en la interacción padres-hijos. Medios de comunicación, criterios sociopolíticos de educación, derechos y responsabilidades de los padres frente a los hijos, se hacen cada vez más rígidos, limitando la libre organización de los sistemas familiares en cuanto al desarrollo de límites, vínculos, reglas y contenidos comunicacionales.

Los medios de comunicación juegan un papel determinante en las nuevas representaciones sociales que la sociedad elabora sobre el fenómeno de las drogas.  
La drogodependencia es un hecho central en las noticias difundidas por los medios de comunicación. La etiqueta de drogadicto es todavía imprecisa, con un aura de conflicto social que repercute ampliamente en el imaginario familiar, en la propia definición que la familia tiene de sí misma, a la hora de interpretar los nuevos usos de drogas (Rekalde, Romaní, 2002).

En la actualidad, estamos en disposición de interpretar en clave de complejidad, la demanda asistencial en los dispositivos de abordaje clínico de drogodependencias, con cambios sustanciales respecto a la urgencia y al tipo de demanda presentado, que favorece la codificación sistémico-relacional del conflicto. El etiquetaje marginal, de urgencia desmedida presentado en un principio bajo la larga sombra de la toxicomanía vinculada exclusivamente a la heroína, polarizó las intervenciones desde el maximalismo abstinencial (Comas, 2001). Los Programas de reducción de Daños, que favorecieron un movimiento socio sanitario en sentido contrario al exclusivamente asistencial, poniendo el énfasis en los procesos de evitación de la exclusión social, así como en la escucha activa de las necesidades de los usuarios de drogas (GRUP IGIA, 2000; Mino, 1994) abrieron un debate en España que todavía permanece en la amalgama de dispositivos asistenciales dependientes de políticas autonómicas con perfiles de intervención muy diferentes en muchos casos.

La demanda asistencial, pues, se ha vuelto más compleja, debido a la presencia de patología dual, así como de peticiones de ayuda relacionadas con la dependencia a nicotina (Fuentes-Pila et al, 2005; Fuentes-Pila, Pereira, 2005), alcoholismo de larga evolución, dependencia a cocaína, a drogas de síntesis e incluso a cannabis, en consumidores de larga evolución, o bien en jóvenes en proceso de desvinculación que son vinculados a los servicios asistenciales por parte de sus progenitores.

Demandas más inespecíficas, en las que el modelo lineal de interacción droga-cerebro, para dar explicación a los cambios comportamentales, afectivos y relacionales, parece quedar limitado, tanto en las explicaciones etiopatológicas como en los modelos de intervención clásicos de intervención en drogodependencias – modelo Transteórico de Cambio, prevención de Recaídas- (Prochaska JO, DiClemente CC, 1983; Prochaska JO, Prochaska JM, 1993; DiClemente CC, 1993; Diclemente CC, Prochaska JO, 1982; Marlatt GA, 1993; Bandura A, 1986).

Apertura sistémico- relacional en los problemas de drogas

Desde nuestro modelo de intervención aceptamos la complejidad como uno de los elementos de inicio de los procesos de cambio, desde una demanda asistencial que nos indica la petrificación de un grupo humano unido por vínculos, compromisos, afectos, lealtades y objetivos comunes. Así pues, la demanda nunca es individual. En el imaginario del terapeuta debe abrirse la perspectiva sistémico relacional con el objeto de explorar la envergadura del síntoma, el poder estabilizador o desequilibrante del mismo ante situaciones de crisis de la familia. Escuchar la voz de la familia supone entender ésta como “un conjunto de elementos en interacción en el cual la modificación de uno de ellos, desencadena una modificación en los demás” (Bertalanffy L, 1976). Escuchar la demanda asistencial en términos relacionales, supone, además, atender a las claves comunicacionales de las personas implicadas, así como entender las puntuaciones alteradas en la comunicación por el síntoma droga. Diferentes aspectos comunicacionales son relevantes, desde la teoría de la comunicación humana (Watzlawick P, 1981), para desactivar el poder del síntoma droga en beneficio de procesos de apertura alternativos que favorezcan cambios que afecten a todo el sistema.

La urgencia es una de las premisas en la demanda asistencial por problemas de drogas, dando esplendor al síntoma que es capaz de inducir una profunda disfuncionalidad en la aparente evolución funcional del sistema. Y en este escenario, ya terapéutico, la confusión es favorecedora del cambio. La confusión (Whitaker CA. , Bumberry WM, 1991) se convierte en un elemento real de deconstrucción, de desaprendizaje, para activar procesos de aprendizaje, de construcción de una nueva realidad enunciada sin las premisas del síntoma droga.  

El acercamiento al paciente identificado debe realizarse, en muchas ocasiones, buscando los caminos que señalizan sintomatología encubierta, más allá de las señales que delimitan el conflicto en el territorio de uno de los miembros de la familia. Es desde esta posición horizontal entre la familia y el terapeuta, desde la que puede comenzarse un proceso de relativización de las disfunciones producidas por la adicción, favoreciendo la posibilidad de establecer, desde las narrativas presentes, aquellas escritas con la pluma de la droga, narrativas alternativas, desdibujadas en el inconsciente al hacerse consciente solo la drogodependencia y sus dramáticas consecuencias. Nuestro objetivo, en algún momento de la terapia puede ser desmitificar el poder de la sustancia sobre la vida del paciente, sobre la narrativa familiar.

La intervención del terapeuta debe dejar suficiente espacio para generar autonomía en el proceso de descubrimiento de una realidad en ausencia de droga, es decir, una realidad no toxicomanígena. Whitaker lo expresa con una sencilla metáfora en la relación terapeuta- paciente, comparándola con la del entrenador y sus jugadores (Whitaker C. , Ryan M. O. , 1992), impulsando a éstos aumentar su resistencia física y usarse a sí mismos de una manera plena, con rendimientos que quizás ellos mismos no imaginan en sus constructos autolimitantes.
La configuración jerárquica de la familia, entendida desde el modelo estructural (Minuchin S, 1979), permite explorar las realidades internas del sistema familiar, así como el funcionamiento o disfuncionalidad de los subsistemas constitutivos, el juego relacional entre los diferentes miembros, así como la existencia de alianzas o coaliciones que dificultan el desarrollo funcional de todos y cada uno de los miembros de la familia.

La intervención sistémico relacional en este contexto, puede tener dificultades en los primeros pasos por diferentes motivos:

1. -Demanda asistencial urgente, expresada en la mayoría de las ocasiones por un familiar del paciente identificado.

2. -El síntoma droga tiene una presencia imponente, que limita, como si de una densa cortina de humo se tratase, la posibilidad de visualización de la danza relacional de la familia.

3. -La demanda asistencial tiene como base la petición de cambios de orden 1. Cambiar, eliminar el síntoma, para que nada cambie, lo cual genera retroactivamente la inercia del síntoma hacia el propio sistema al desestabilizarse en ausencia de la patología y de los roles de los miembros del sistema en torno al núcleo de conflicto.

Una vez sofocados los aspectos neurobiológicos de la patología adictiva en términos de desintoxicación, el enfoque sistémico relacional debe permitir:

1. -Explorar el sistema relacional en el que se ha producido la sintomatología adictiva, así como las puntuaciones relacionales disfuncionales que ha generado.

2. -Redefinir la presencia de la droga en términos relacionales, con el objeto de desplazar el foco de conflicto hacia otras áreas emergentes del sistema familiar.

3. -Desetiquetar al PI como chivo expiatorio, corresponsabilizando a los miembros de la familia en el proceso de cambio del sistema, a través de los cambios de los miembros del sistema.

4. -Diluir el síntoma droga en torno a las narrativas emergentes, alternativas, que favorezcan movimientos terapéuticos de apertura y soluciones nuevas, y por ende, creativos entre los miembros del sistema familiar.

De la familia a la pareja. En busca del diálogo creativo

El paciente identificado es, en ocasiones, la sombra de un conflicto encubierto.
Un hombre alcohólico, padre de familia acompañado de su mujer. Un hijo, paciente identificado, acompañado de sus padres y sus hermanos, un joven con problemas de cocaína acompañado de su pareja y de los padres de él, unos padres que solicitan consulta en ausencia del hijo, PI en el imaginario educacional de los padres.  

Podemos entender, a través de la comunicación entre los miembros de la familia, situaciones que petrifican los cuadros de familia, en los que la presencia de la droga puede favorecer el estrechamiento de determinados vínculos entre uno de los cónyuges y el hijo, paciente identificado en potencia. Determinados tipos de organización familiar podrían obstaculizar inconscientemente por parte de alguien, los intentos del hijo de realizar un auténtico desarrollo adolescente y de “asumir la responsabilidad adulta de sí mismo” (Selvini M, 1984).

La familia con hijos adolescentes, en proceso de individuación o bien en puertas de la desvinculación de su familia de origen, corre el riesgo de que se vea atrapada en las peleas conyugales encubiertas que se ven favorecidas por la interpretación que hace el hijo de dichas disputas en la sombra, sintiendo la responsabilidad de establecer el andamiaje para evitar el derrumbamiento del “piso de arriba”.

Pero también puede ocurrir que el nivel conyugal no sea capaz de dar la suficiente flexibilidad a los intentos de diferenciación de un hijo, viéndose en dificultades para generar una “base segura” (Bowlby J, 1990).

Dos historias de vida, dos narrativas en ocasiones contadas desde la voz de las familias de origen, se encuentran en un momento de su proceso de desvinculación, de exploración del mundo más allá de los límites de la familia de origen. A partir de este momento, pueden establecerse con claridad los principios básicos de la configuración de ese nuevo territorio emocional que es la co-construcción de la relación de la pareja, aquello que se inspira en los anhelos, fantasías, deseos, modelados, prejuicios, creencias y mitos que configuran las expectativas de cada uno de los cónyuges. Los hijos pueden aparecer como suscriptores del contrato inicial, como supervisores del mismo a medida que las exigencias de la estructura interna del nuevo sistema van aumentando su complejidad. Y la pareja se encuentra enredada en tareas y funciones que dificultan la retroalimentación del espacio de intersección entre dos mundos en interacción, quedando al servicio de los requerimientos filiales. Y en este impás, con frecuencia, en las familias se asiste a una subversión de las jerarquías tradicionales (Madanes et al, 1980), debilitadas por coaliciones entre miembros de distintas generaciones (Haley, 1980), con el consiguiente empobrecimiento de la relación de pareja, punto de referencia crítico para la nutrición emocional de los hijos (Linares JL, 1996).

Focalizar la atención sobre el subsistema pareja, puede permitir vislumbrar el síntoma droga como un regulador de la pareja conyugal (Stanton MD, Todd T, 1986), dando, a su vez, funcionalidad al síntoma. Es por ello, que desde nuestro trabajo clínico hemos comenzado a trabajar segregando progresivamente “subsistemas pareja”, más allá de la intervención con el paciente identificado, sea este o no, parte de la pareja diana pues, indirectamente, desde el poderoso núcleo relacional de la misma, observamos que existen lecturas soterradas de carácter emocional, afectivo, que estando atascadas, favorecen el predominio del síntoma como factor homeostático del sistema en su conjunto.

Explorar la presencia del síntoma en el espacio relacional de la pareja, puede ser un primer paso para generar la apertura hacia posibles soluciones en una danza relacional entre la unidad pareja y el terapeuta. Caillé ha definido este “espacio” como el absoluto, el modelo que constituye esta relación. “Los cónyuges están fascinados por la pareja que escenifican y el espectáculo los transforma individualmente, como sucede en todos los buenos espectáculos” (Caillé, 1992). Es por lo que el autor se refiere al absoluto de la pareja como una obra de arte por naturaleza, no un objeto utilitario.

Whitaker expresa como característica más importante de un matrimonio, que se trata de una especie “de psicoterapia de persona total a persona total que dura toda la vida. Un proceso de cambio en el que los esposos tienen la responsabilidad y la oportunidad de intercambiar algunos de sus derechos, privilegios y capacidades individuales por la oportunidad de pertenecer a una pareja, que es más poderosa que cualquiera de los dos” (Whitaker C. , Ryan M. O. , 1992).

En los conflictos de drogas, lo interesante, lo deslumbrante, es el síntoma droga, independientemente del nivel de afectación que esté generando en la relación de pareja y, por ende, en el sistema familiar, afectando en muchos casos a las familias de origen que, habiendo escuchado “el sonido del campanario”, acuden alarmadas a apagar un fuego que consideran afecta a todo el tejido familiar. Lo interesante, desborda por todos lados a lo verdadero (Schlanger, 1983). Robert Neuburger, en su libro “Lo irracional en la pareja y en la familia”(Neuburger, 1988), define la pareja como una institución, añadiendo que la pareja debe proteger su intimidad institucional, no solo en los intercambios con miembros de otras instituciones, sino también a través de las diferentes pertenencias familiares y profesionales de las dos personas que lo integran. La relación de pareja es descrita por Sternberg como un triángulo configurado en sus vértices de manera equidistante por tres elementos de base: intimidad, pasión y compromiso (Sternberg, 1989).

Trabajar con el subsistema pareja supone también desarticular parcialmente la cohesión del síntoma droga enredando a todo el sistema familiar. Es por eso que, a partir de este momento, la terapia puede adquirir una nueva luz, si existe una predisposición terapéutica a la activación simbólica de los lados fuertes de la pareja, redescubriendo, cuando no reinventando una realidad en ausencia del síntoma, incluso aunque puntualmente quiera hacerse sitio en la terapia mediante los deslices (consumos puntuales) que no deben hacernos perder nuestro nuevo punto de referencia: La relación de pareja.

Invitar a la pareja a un intercambio creativo en la terapia es situarla en un nivel simbólico. Relativizar los dictados de la razón, inundada por el discurso sintomático, facilita la exploración de las partes “inconscientes” de la relación, aquellas que han quedado ocultas y que han permitido que el tercero relacional, la droga, se consolide como organizador de la danza de la pareja. Determinados sucesos, afectos, emociones, pueden permanecer bajo el umbral de la consciencia (Jung, 1964). La aceptación de la capacidad creativa de la pareja en la búsqueda de una definición de su absoluto, de su relación, permite un acto reflexivo, emotivo, expresado y sedimentado en el contexto de terapia que da libertad al terapeuta a la participación narrativa de una historia emergente. Abrimos la puerta a la oportunidad de una danza creativa.  

La creatividad puede definirse de manera simple como la capacidad de hacer que exista algo nuevo para la persona (Storr, 1972). Para Winicott vivir de forma creadora es un estado saludable, mientras que el acatamiento es una base enfermiza de la vida (Winnicott, 1972). Jung escribe, respecto a este extremo: “la actividad creadora de la imaginación libera al hombre de la esclavitud del nada más que y lo eleva al status de uno que juega. Como dice Schiller, el hombre es completamente humano solo cuando juega” (Jung, 1931).

Es el collage la forma en la que se invita a la pareja a definir su propia relación durante un tiempo determinado, prefijado, elaborando un lenguaje sin palabras, un lenguaje analógico definido como la capacidad de representación a través de imágenes para captar la complejidad de los hechos naturales, en contraposición al lenguaje digital, el de las palabras (Caillé, 1991).

Es necesaria la expresión creativa de la relación, en el sentido que ambos determinen a través de su nueva forma de comunicación, para que se produzca un encuentro creativo entre el observador de la obra y los artífices de la misma. Y en ese encuentro, se movilizarán emociones, sensaciones, que serán vividas por el terapeuta sin interpretación en dicho encuentro, en el momento de presentación de la misma. La pareja podrá expresar, reír, llorar, explicar…Pero no es la hora del terapeuta. Será la sedimentación emocional de las imágenes, de la historia simbólica narrada, la que proporcione el material para la elaboración de una tercera historia. La primera, puede haber quedado lejos, o estar presente, en la sombra, bajo el signo del síntoma. La segunda historia es la que emerge desde la creatividad expresada mediante el lenguaje simbólico de la pareja. La tercera, corresponderá a la historia contada desde la percepción, que no la interpretación terapéutica, obtenida de la “obra de arte de la pareja”. Inspiradora de una narración en la voz de un tercero que no interpreta, que crea una tercera posibilidad, con posibles puntos de encuentro, de coincidencia…O no.

Son muchos los autores sistémicos que han utilizado la escritura para activar procesos de cambio. De Shazer utilizaba una fórmula original para combatir paradójicamente las ideas obsesivas: escribir, leer y quemar (De Shazer, 1985). Más cercanos al planteamiento que presentamos en este trabajo, Penn (Penn, 1991; Penn, 2001) y Penn y Frankfurt (Penn, Frankfurt, 1994) añaden la escritura a la conversación terapéutica para crear nuevas narrativas descubriendo nuevas voces. Como dice Bruner (Bruner, 1990), quien lee, lo hace en un momento diferente de cuando las cosas ocurrieron y también de cuando fueron narradas; y ello convierte lo escrito en una narrativa inventada.

Nuestras cartas se configuran en el marco del encuentro creativo entre el observador de la obra y los autores de la misma. Son historias en forma de breves cuentos, leídas en otro momento en otro tiempo al del encuentro. Y se convierten en un presente que se entrega a la pareja, por ser los activadores de dicho acto creativo.  

Objetivos

1. - Describir la técnica de creatividad compartida, collage-cuentos, en el contexto de terapia de adicciones.

2. - Presentar las diferentes formas de demanda asistencial y la segmentación del subsistema pareja.

3. -Presentar una serie descriptiva de casos y analizar los resultados preliminares

4. -Presentar un ejemplo sobre el trabajo desarrollado con la técnica presentada

Metodología

Estudio descriptivo de serie de casos con 25 parejas que demandan asistencia por problemas de drogas en un miembro de la pareja/familia. Se aplica técnica creativa del collage realizada por la pareja, en combinación con la devolución creativa en forma de cuento o metáfora por parte del terapeuta, tras el análisis compartido del collage.

Pautas sistemáticas de intervención clínica

1. -Exploración diagnóstica de la demanda asistencial desde un enfoque sistémico relacional.

2. -Valoración de la necesidad de corregir los síntomas abstinenciales en caso de existir, dependiendo del cuadro adictivo.

3. -Des etiquetar al PI como chivo expiatorio, corresponsabilizando a los miembros de la familia en el proceso de cambio del sistema, a través de los cambios de los miembros del sistema.

4. -Redefinir la intervención en función de los conflictos ocultos por el síntoma, trabajando sobre los “subsistemas pareja”.

5. -Desarrollar la técnica “collage v. s. cuento-metáfora” en la 4 sesión de tratamiento.

6. -Trabajar sobre las narrativas emergentes, alternativas al discurso lineal descrito por el síntoma droga.

7. -Tiempo medio de intervención: 20 sesiones espaciadas por 15 días.

8. -Despedida ritual: El equipo terapéutico devuelve el collage a la pareja y/familia enmarcado, como recuerdo de su trabajo creativo simbólico- emocional.

Desarrollo de la técnica

*El collage se convierte en una herramienta constructiva, facilitadota de la redefinición de la relación de pareja, que viene descrita por las propias narrativas de cada uno de los miembros de la pareja.

*Los lados fuertes de la pareja han dado paso a la angustia, a la rigidez comportamental en torno al síntoma droga, que se convierte en el eje del “tío vivo” familiar.

*La elaboración del collage se desarrolla durante 15 días aproximadamente (el tiempo entre sesión y sesión), sin tener en cuenta el tipo de adicción que se presenta. Más allá de que el paciente identificado sea miembro de la pareja, se propone, en la 3-4 sesión de pareja la elaboración de un acto creativo conjunto.  

Elementos claves en el desarrollo de la técnica:

1. - Se trata de un trabajo creativo conjunto al que serán completamente ajenos los restos de los miembros de la familia. Nadie podrá opinar sobre los elementos que se exponen en la cartulina.  

2. -Ninguno de los dos actores podrá opinar verbalmente sobre lo que el otro está expresando. Se trata de activar un lenguaje analógico-simbólico que tiene como objetivo plasmar la relación de pareja a través de los recuerdos, de las narrativas de vida de cada uno de ellos.

3. -Tendrán que elegir una cartulina en cuyo color tendrán que estar de acuerdo. Quedará expuesta en un lugar de fácil acceso para ambos. No tendrán que elaborarlo a la vez, sino cuando cada uno lo considere oportuno.  

4. -Podrán utilizar cualquier cosa, objeto, pinturas, recuerdos, recortes, telas…Todo lo que se les ocurra.

5. -Al finalizar el trabajo, tendrán que llegar a un segundo acuerdo: EL título. El collage tendrá un título, al igual que lo tienen la mayoría de las obras de arte.  

6. -El compromiso de desarrollarlo se establece en la sesión en la que se propone la tarea. En caso de aceptarse dicho compromiso, traerán el trabajo realizado en la fecha propuesta. De no traerlo, no habrá sesión.

7. -En la sesión se expone el trabajo y es, en este momento, cuando se expresan los sentimientos surgidos en la elaboración, las dificultades, las interacciones, pero fundamentalmente, los lados fuertes de la pareja. Los elementos positivos que les hace definirse como pareja.

8. -Compartimos la obra durante la sesión y se evocan las emociones sugeridas en el terapeuta.  

9. -El collage permanece en el centro. En la siguiente sesión el terapeuta realiza una devolución emocional sobre aquello que ha sentido, que ha imaginado durante la interacción, utilizando también elementos relacionales de anteriores sesiones, pero teniendo como base el collage. La devolución tiene forma de relato breve y con el permiso de la pareja el terapeuta la lee en voz alta. Después se la entrega.

10. -Este momento, posterior a la lectura es de alta intensidad emocional para todos, pues la pareja siente la voz de su vida en tercera persona, sintiendo la cercanía de las palabras que están escuchando, haciendo más posible el cambio, más real desde la abstracción inicial.

11. -El collage se les devuelve enmarcado como recuerdo de la terapia cuando esta llega a su fin.

Modalidades de presentación de la demanda asistencial.

5 casos:

Padres del PI, PI (Cocaína/alcohol), esposa del PI (parejas sin hijos)
-Separación de subsistemas
Trabajo sobre el collage: 
PI y esposa

1 caso: 
Padre del PI, hermana (médico del PI), PI Casado, con un hijo de 6 años
Convocatoria Familiar: Padre, madre, paciente identificado y esposa, 3 hermanos del PI.
-Separación de subsistemas:
Trabajo con la familia del PI (menor de los hermanos)
-Trabajo del collage: PI y esposa

7 casos:
PI y esposa (alcoholismo)
Convocatoria familiar: Pareja e hijos 
Trabajo del collage: PI y esposa 

2 casos:
PI Ausente. Padre y madre
Trabajo del collage: Padre y madre

10 casos:
PI, padre y madre (cocaína)
Convocatoria familiar:
Padre, madre, PI y hermanos si los hubiera
Trabajo de collage:
Padre y madre

Resultados

-De los 25 casos estudiados, 10 han sido dados de ALTA, en ausencia del síntoma droga (ausencia de consumo). El resto (n= 15) se encuentran en la actualidad en terapia, después de haber desarrollado la técnica anteriormente expuesta.

-Todas las parejas (100%) realizaron el trabajo creativo del collage en el tiempo establecido y ninguna opuso dificultades para el desarrollo de la tarea.

-En todos los casos se ha producido una apertura hacia otros conflictos encubiertos, movilizando recursos y potencialidades de los miembros de la pareja, permitiendo una mayor complejidad y una mayor capacidad en la búsqueda creativa de soluciones.

Conclusiones

-Desde nuestra experiencia clínica, y teniendo en cuenta las limitaciones en cuanto al escaso número de sujetos estudiados, consideramos que un enfoque sistémico relacional permite la exploración del significado sintomático de la conducta del paciente en el seno del sistema familiar, así como la traducción comunicacional no verbal del síntoma, permitiendo intervenciones encaminadas a la desactivación del poder de la sustancia en el seno del sistema de relación.

-La segmentación o fragmentación del sistema focalizando la acción sobre el “subsistema pareja”, parece tener un efecto benefactor en la exploración de la realidad de la relación de pareja, que trabaja disipando el poder del síntoma droga, generando nuevas expectativas respecto al proceso de cambio.  

-La técnica expuesta parece favorecer la apertura hacia caminos terapéuticos alternativos que desplazan el síntoma droga, permitiendo visualizar otros planos relacionales que, pudiendo presentar disfunción, también pueden mostrar potencialidades para la resolución de los problemas de cada miembro de la familia, así como del sistema en su conjunto.  

-Las personas muestran alternativas en la redefinición de su alianza conyugal frente a los problemas inicialmente presentados, así como capacidad creativa, evocadora y receptiva a las nuevas narrativas emergentes en la voz de un tercero.

-Consideramos que los resultados son interesantes, siendo necesarias series más amplias de parejas, así como grupos control para conocer la eficacia de la intervención, y un posterior seguimiento a largo plazo para conocer la evolución de los cambios generados.

Algunos ejemplos reflexivos:

A. Pareja que acude a consulta por dependencia nicotín- tabáquica de ambos. La mujer sufre además TBP. Intervención creativa sobre la pareja. 40 años el marido, 39 la mujer, ambos abogados. Dos hijos, uno de 7 años, el pequeño de 4 años. Dificultades organizativas en su rol parental.  

El trabajo creativo abre la posibilidad de trabajar sobre un conflicto de pareja latente desde hace 8 años, col roles disfuncionales, simetría extrema en la relación, así como legados transgeneracionales inhibidores del crecimiento de la pareja.

La terapia de dependencia a nicotina favoreció la necesidad de evidenciar sus conflictos de manera progresiva, hasta llegar a la elaboración de una demanda asistencial vinculada a problemas de pareja.

ALTA TERAPÉUTICA

B. Familia que acude a consulta por consumo compulsivo de cocaína de su hijo de 24 años. Acuden el padre, la madre, el hijo y la novia de éste, con la que sale desde hace 8 años, integrada profusamente en la familia de origen del PI. Intervención creativa sobre el PI y su novia.  

Triangulación del PI, existiendo dificultades de desvinculación y definición de una relación de pareja con autonomía. La presencia del síntoma droga favorecía la sobreprotección por parte de la madre, así como la aglutinación del sistema familiar en torno al síntoma.

El trabajo creativo permite abrir un proceso de individuación y desvinculación progresiva del PI. Su relación de pareja (noviazgo) es entendida por las respectivas familias de origen como una relación de compromiso (matrimonial), generando una aglutinación de un sistema pareja emergente en el sistema de la familia de origen del PI. Reorganización estructural del sistema familiar.  

ALTA TERAPÉUTICA

D. Pareja que acude a consulta por un problema de cannabis de su hijo de 29 años que vive en el domicilio familiar. Intervención creativa sobre la pareja. Padre de 63 años, economista. Madre de 58 años, enfermera. El PI es el menor de 3 hermanos, único varón.

Redefinición de la demanda asistencial. DE “No sabemos cómo ayudar a nuestro hijo” A “Quisiéramos ayudarnos a nosotros mismos”. La intervención creativa permite la apertura hacia narrativas olvidadas con base emocional positiva, que favorece el reencuentro de la pareja después de 35 años de matrimonio.

ALTA TERAPÉUTICA

F. Familia que acude a consulta por un problema de consumo compulsivo de cocaína de un hijo de 25 años que vive en la casa familiar. Tienen otra hija de 22 años. Intervención creativa sobre los padres del PI

La intervención creativa permite el trabajo de pareja de los padres del PI, liberando a éste de su posición equilibrante de dicha relación. Reajuste de la relación de pareja a través de su historia afectiva. Facilitación del proceso de desvinculación de los dos hijos.

ALTA TERAPEUTICA.

Un ejemplo equipado

F. Familia que acude a consulta por un problema de consumo compulsivo de cocaína del hijo mayor, de 25 años, que vive en la casa familiar y trabaja desde hace varios años en la panadería de sus padres. Tiene una hermana de 22 años, qua ha finalizado los estudios de Magisterio y está estudiando Psicopedagogía. Madre sobreprotectora, que muestra gran angustia, padre periférico, aunque participativo en la terapia. Primera entrevista: Madre, padre, PI y hermana.
Segregación del subsistema pareja (padres). Dificultades comunicativas, limitaciones afectivas en el seno de la relación, excesiva distancia relacional entre ambos. La pareja al servicio del síntoma, ajenos a la resolución de sus problemas de pareja.

4 sesión de pareja. La intervención creativa permite el trabajo de pareja de los padres del PI, liberando a éste de su posición equilibrante de dicha relación. Reajuste de la relación de pareja a través de su historia afectiva. Facilitación del proceso de desvinculación de los dos hijos.

Collage realizado por la pareja

Carta, devolución

Queridos José y María:

He observado durante largo tiempo el fresco de emociones que me habéis presentado, con el que me habéis regalado.

La vida parece ser un viaje en la penumbra, un largo viaje lleno de sorpresas, de expectativas, de incertidumbres, de miedos. Pero la emoción surge en cada momento cuando el amor se expresa en toda su intensidad.

El pan. Los artesanos más nobles durante cientos de años, fueron los panaderos. Trigo, agua, sal. Naturaleza y vida. El sostén primario, fruto del esfuerzo, de las manos artesanas, del deseo de compartir, de perdurar. El pan no cambia. La fórmula del pan es como la del amor. Invariable, presente, emocionante, nutritiva. El pan acompaña, el pan nos alimenta, nos adorna, nos da la base para otros alimentos, nos protege. Mientras hay pan hay vida.

La historia nos da los nombres de los héroes. Pero los héroes son anónimos. Son personas con maravillosas y cruentas historias de supervivencia, de esperanzas, de anhelos. Una maravillosa historia de amor. Eso es lo que me habéis mostrado. En sí misma, esta historia es una metáfora, un precioso cuento, una deliciosa poesía. Una jaula de hierro atrapaba a aquella joven deseosa de conocer, de sentir, de explorar la vida, de descubrir a las personas. Una mujer que vivía cercana a los demás, que deseaba expresarse, sentirse viva, anclada al servicio de su propia familia. Y dos intensos ojos azules, rodeados de timidez, de ternura, invadieron su espacio, sus emociones… Y la huída fue alocada. Escaparon aquellos dos jóvenes en busca de su libertad. Apasionados, llenos de esperanzas, de ilusiones. Pero las lealtades juegan un importante papel en nuestras vidas. Las familias son poderosas redes.

En ellas se genera la pertenencia, los apegos, las bondades y sacrificios. En su seno se vertebran las traiciones, las conspiraciones, el poder, la sumisión.  

Aquel hombre de ojos transparentes solo deseaba velar por el amor de aquella mujer. Y por amor la ofreció el sudor, el trabajo, el sacrificio de trabajar, y trabajar, de combatir por algo en lo que creía, por un oficio que amaba. Y mientras él trabajaba y sentía las embestidas del resentimiento, de la envidia, mientras soportaba la voz de la familia, nacieron dos hijos. Una dulce y encantadora jovencita y un precioso niño de ojos azules. Y pasaron los años. El horno seguía encendido cada noche. Nadie sabe como aquella pareja conseguía sacar adelante a sus dos hijos, cuando escaseaba el trabajo, o cuando aquel horno tenía que dar de comer a demasiadas bocas. Días, meses, años, pasaron a través de sus vidas, de sus corazones. Y el hijo, aquel Apolo, aquel narciso altivo, orgullo de su padre, fue creciendo y mostrando todas sus capacidades. Su fortaleza, su ingenio, su humor, su bondad, su sentido del humor…Apolo ocupó un puesto relevante en el olimpo de aquella familia. El tiempo, el esfuerzo, los cuidados a aquellas criaturas, abrieron una brecha emocional entre los padres de aquella patria, de aquel pequeño país- familia que fundaron con tanto esfuerzo. Se convirtieron entonces en mandatarios de sus respectivas responsabilidades. Y mientras el padre trabajaba duro, la madre ayudaba en el horno y criaba a sus hijos, cuidaba de ellos… La complicidad perdida con el padre… Ay, los padres. Padres que se acercan y se alejan de los hijos.  

Padres que sueñan con hijos mejores que ellos, que tengan todo aquello que ellos no pudieron tener…Padres que alimentan las capacidades de sus hijos intentando señalarles con todo el amor del mundo el camino correcto…Pero el camino se abre ante nuestros pasos, y nuestros pasos son fruto de nuestros sueños. O al menos, así debería ser, para no convertirnos en esclavos de las voces de nuestros ancestros. Y Apolo cobró la forma de un joven dios, de una divinidad que se encontraba cómoda en el medio de la relación parental. Los padres comenzaron, sin darse cuenta, a olvidar que eran una pareja de enamorados y se encontraron sirviendo, alimentando las vanidades, deseos y necesidades de la divinidad.  

Un hijo- padre, un hijo con poder, un hijo con un poder que no sabía como utilizar. Una madre devota de aquella creación nacida del amor. Sentir la cercanía del hijo suponía sentir la presencia de aquel amor, ahora petrificado por el eterno calor del horno.

Y el dios Apolo, deseoso de saber como era el mundo de los mortales, saltó de la nube con sus pies alados…Y entre ninfas y sátiros encontró a la diosa cocaína, atractiva, elegante, sensual, todopoderosa…”Ven conmigo y te enseñaré todos los placeres de la vida y del cielo…” y el joven, creyendo estar por encima del bien y del mal, prendado de aquella belleza casi irreal, danzó, bebió de sus placeres.

Mientras cada noche, volaba de vuelta a su lecho en el olimpo de su cuna. Y la diosa cocaína le pedía cada día, nuevas muestras de su amor, de su devoción, de su sumisión. Le pidió el cuidado de su madre, la lejanía de su padre, incluso le sugirió una noche entre susurros: “Róbales a tus padres su amor y entrégamelo como prueba de tu lealtad hacia mí”.  

Temeroso, el joven lo intentó. Se acercó más a su madre. Su madre preocupada, se acercó más a su hijo, y el padre quedó lejano, triste, impávido, sin saber cual era su labor, su papel en aquella nueva y extraña representación teatral que la vida les había dado. Pero la magia de los dioses es una quimera. Y la diosa cocaína, un día enseñó su aspecto más tenebroso. Su antes, bella silueta comenzó a consumirse entre arrugas y grietas, su dentadura perfecta se desprendía de sus encías sangrantes y las cuencas que antes albergaron aquellos dos ojos verdes, ahora estaban vacías. Apolo intentó huir aterrado, pero una cadena invisible le unía a aquella arpía que al sentir el tirón en su muñeca soltó una macabra carcajada… Solo el amor liberará de las cadenas a Apolo. Pero no el amor incondicional. El amor que le vio nacer, el amor que le nutrió en su infancia, el amor que dimana de las altas montañas como un fresco manantial, más allá de las laderas en las que habita el niño. Es el amor de la pareja el que libera las lealtades, el juego perverso de cuidados, de incapacidades en las que los seres humanos nos acomodamos.

Todo el amor que habéis expresado en la cartulina es un amor presente. Un amor que guardasteis como maravilloso tesoro en la caja de los recuerdos, en la caja mágica, para hacerlo salir de golpe, entero, alejado de las voces de la familia, del sufrimiento, del esfuerzo. Habéis hecho un gran trabajo como padres. Y eso solo es posible cuando se hace un gran trabajo como pareja. Y aunque haya existido distancia, silencio, tristeza, angustia, ambos erais conscientes de que en vuestro libro, aquel que escribisteis juntos, están las páginas más bellas de vuestras vidas. Ahora habéis abierto la Caja de Pandora.  

Dejad que los vientos se mezclen, como si de una fórmula mágica se tratase. Dejad que la brisa os acaricie las mejillas y respirad el aire puro de vuestra madurez. Apolo necesita encontrar su Olimpo. Necesita escribir su propio libro, empezar a guardar sus propios tesoros en su cofre particular. La distancia emotiva, la presencia lejana, la sonrisa confiada de unos padres, hace que el hijo tenga que asumir la responsabilidad de esa confianza. Y esa confianza se traduce en libertad. Y la libertad, en la capacidad para dar las gracias, pedir perdón y sentirse restituido a través del esfuerzo que él tendrá que hacer por conquistar sus dominios.

Creo que Apolo necesita hacerse adulto para poder reír y llorar como un hombre. Para entender que su vida no es la de sus padres. Necesita respetarse a sí mismo, descubrir su soledad, a las personas que le quieren…Y volver a casa por Navidad.

Muchas gracias a los dos por este precioso tesoro lleno de amor.  

José María

Evolución:

Después de esta intervención se mantuvieron 4 sesiones más de pareja, así como la terapia individual de su hijo, con 2 sesiones de familia de control.

-Los padres se han distanciado del problema de adicción de su hijo. Sintiéndose identificados en muchos de los aspectos del cuento (algunos de los cuales habían sido expresados en la narrativa oral) han sido capaces de trabajar sobre su propia relación de pareja aceptando que la crianza ha finalizado.

-El padre se irguió y resurgió deseoso de recuperar su sitio, ocupado por la sombra alargada de su hijo. La relación entre el padre y el hijo ha mejorado.

-El hijo (PI) se fue de casa a vivir a otro pueblo, asumiendo la responsabilidad de sí mismo, de su propio proyecto de vida. Dejó de consumir cocaína.

-Hace pocos meses, hemos sabido que los padres, van a ser abuelos…Y el hijo padre.

Referencias bibliográficas

Bandura A. Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1986.  

Beninger RJ, Palomo T, Archer T. Estados patológicos de la dopamina. Ed. CYM. Madrid: Fundación cerebro y mente, 1997.

Berger PL, Luckmann T. (1976). La construcción social de la realidad. Buenos Aires, Amorrortu, 1976

Bertalanffy L. teoría General de los Sistemas. Ed. Fondo de Cultura Económica, México. 1976.

Bowlby J. Una base segura. Barcelona. Paidós. 1990

Bruner J. Acts of meaning, Cambridge, Harvard University Press, 1990 [trad. Cast. Actos de significado, Madrid, Alianza Universidad, 1991]

Caillé P. Families et therapeutes. Lecture systémique d´une interaction, París, ESF, 1985, 2ª edición 1991.

Caillé P. Uno más uno son tres. La pareja revelada a sí misma. Ed. Paidós, Barcelona, 1992

Comas D. El uso de drogas en la juventud. Madrid. INJUVE, 1985

Comas D. La percepción social de los problemas. En: Autores varios. La evolución de los problemas de drogas 1986-2001. Madrid, 2001, FAD.

De Shazer S. Keys to solution in brief therapy, NY, Norton, 1985. [trad. Cast. Claves para la solución en terapia breve; Ed. Paidós, Barcelona, 1986]

DiClemente CC. Motivational interviewing and the stages of change. In: Miller WR and Rollnick S. eds. Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behaviors. New York, Guilford Press, 1993.

DiClemente CC, Prochaska JO. Self-change and therapy change of smoking behavior: A comparison of processes of change of cessation and maintenance. Addictive Behaviors, 1982; 7:133-142

DuMouchel W, Williams A, Zador P. Raisining the alcohol purchase age: Its effects on fatal motor vehicle crashes in 26 states. Washington: Insurance Institute for Highway Safety, 1985

Fuentes-Pila JM, Calatayud P, López E, Castañeda B. La entrevista motivacional: llave del proceso de cambio en la dependencia nicotín-tabáquica. Trastornos Adictivos, 2005; 7:153-65

Fuentes-Pila JM, Pereira R. Abordaje clínico del tabaquismo desde un enfoque sistémico- relacional. Interpsiquis, 2005; (2005)

GRUP IGIA. Documento marco sobre reducción de daños. Barcelona: Conferencia de Consenso. 27-29 abril 2000

Haley J (1980) “Tratamiento de la familia”. Cerdanyola, Toray, 1986

Jung C. Man and his symbols. Trad. Castellano: El hombre y sus símbolos. Ed. Carat, Barcelona, 1976.  

Jung C. The Aims of Psychotherapy. Collec. Wks, vol 16, Londres, 1931

Linares JL. identidad y Narrativa. La terapia familiar en la práctica clínica. Ed. Paidós. Barcelona, 1996

MacCoun RJ. Drugs and the law: A psychological analysis of drug prohibition. Psicol. Bull, 1993; 113:497-512

Madanes C, Dukes J, Harbin H (1980). “Family ties of heroin addicts”. Arch gen Psichiatry, 37: 889-894

Marlatt GA. LA prevención de recaídas en las conductas adictivas. Recaída y prevención de recaídas. Ed. neurociencias. CITRAN. Barcelona, 1993

Megías E, Comas D, E